2 >» GUIA DE PRACTICA CLINICA GPC ) * y ps PNenelrcls(el i > i) y ae be, _DIAGNOSTICO Y,TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL _— . ENEL ADULTO MAYOR \ Ua ry i® Bie saes Y. RECOMENBACIONES. CATALOGO! MAESTRO DE GUIAS DE PRACTICA CLINICa: TMSS23809 »Avenida Paseo de la Reforma No. 450, piso 13, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD YSOMIDARIDAD SOCIAL DIRECCION GENERAL MTRO. MIKEL ANDONI ARRIOLA PENALOSA DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS DR. JOSE DE JESUS ARRIAGA DAVILA UNIDAD DE ATENCION MEDICA DR. HECTOR DAVID MARTINEZ CHAPA ‘COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. EFRAIN ARIZMENDI URIBE ‘COORDINACION DE ATENCION INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL DR. LUIS RAFAEL LOPEZ OCANA ‘COORDINACION DE PLANEACION DE INFRAESTRUCTURA MEDICA LIC. DAVID BACA GRANDE. ‘COORDINACION TECNICA DE EXCELENCIA CLINICA, UNIDAD DE EDUCACION, INVESTIGACION ¥ POLITICAS EN SALUD DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA ‘COORDINACION DE POLITICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO ‘COORDINACION DE EDUCACION EN SALUD ENCARGADA DRA. NORMA MARGADALENA PALACIOS JIMENEZ ‘COORDINACION DE INVESTIGACIONEN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GOMEZ ‘COORDINACION DE PLANEACION EN SALUD DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO UNIDAD DE ATENCION PRIMARIA A LA SALUD. DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO. ‘COORDINACION DE ATENCION INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO ‘COORDINACION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DR. ROMEO SERGIO RODRIGUEZ SUAREZ ‘COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO DR. MANUEL DIAZ VEGA ‘COORDINACION DE CONTROL TECNICO DE INSUMOS DR. ARTURO VINIEGRA OSORIODurango 289-14 Colonia Roma Delegacién Cuauhtémoc, 06700 México, DF. Pagina Web: now imss.gob.mx Publicado por Instituto Mexicano del Seguro Social ‘© Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social “Derechos Reservados". Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Coordinacién Técnica de Excelencia Clinica Coordinacién de Unidades Médicas de Alta Especialidad Esta Gula de Practica Clinica fue elaborada con la participacién de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacion de! Centro Nacional de Excelencia Tecnolégica en Salud. Los autores se aseguraron que la informacién sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gula, declaran ‘que no tienen conflicto de interés y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacion y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones, Las recomendaciones son de caracter general, por lo que no definen un curso tnico de conducta en un procedimiento 0 tratamiento. Las recomendaciones aqui establecidas, al ser aplicadas en la practica, podrian tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clinica de quien las emplea como referencia, asi como en las necesidades ‘especificas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencién y la normatividad establecida por cada Institucién o area de prctica. En cumplimiento de los articulos 28 y 29 de la Ley General de Salud: 50 del Reglamento Interior de la Comisién Interinstitucional del Cuadro Basico y Catdlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se cestablece que las dependencias y entidades de la Administracin Publica Federal que presten servicios de salud aplicarén, para el primer nivel de atencién médica, el cuadro basico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos. as Tecomendaciones contenidas en las GPC con relacién a la prescripcién de férmacos y biotecnolbgicos deberdn aplicarse ‘con apego a los cuadros basicos de cada Institucién Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacién escrita, con fines de ensefianza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud, Queda prohibido todo acto por virtud de! cual ei Usuario pueda explotar © servirse comercialmente, directa indirectamente, en su totalidad 0 parcialmente, 0 beneficiarse, directa 0 indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imagenes, formas, indices y demas expresiones formales que sean parte del mismo, incluyendo la modificacién o insercién de textos 0 logotipos. En la integracién de esta Guia de Practica Cifnica se ha considerado integrar la perspectiva de género utlizando un lenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad Cniios y nifias, los/las jévenes, poblacién adulta y adulto mayor) y condicién social, con el objetivo de promover a igualdad y equidad asi como ‘el cespeto a los derechos humanos en atencién a la salud. Debe ser citado como: Diagnéstico y tratamiento de hipertensién arterial en el adulto mayor. Guia de Evidencias y Recomendaciones: Guia de Practica Clinica. México, IMSS; 2017 Disponible en: http./ /wivw imss.gob.mx/profesionales-salud/gpe http://worw.cenetec salud gob.mx/contenidos /gpc/catalogoMaestroGPC htmit Actualizacién: Total. ISBN en tramiteCine enue PC: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR COORDINACION, AUTORIA Y VALIDACION 2017 ereTey Teneo ‘Dr. Juan Coordinador de Programas Certificado por el Consejo Mexicano Fumbero __-Meinalntemayugs_ Mcgee Coonacon de edna tana y pr el Conse Medina Chavez y ‘Técnica de Excelencia Clinica __ Mexicano de Geriatria. AUTORIA nnédco asco a MA He CEtMeado pore Consejo Mencano Medco ascioalaUMAEHE SC Wccaintsray pel Cansee . . Mexicano de Geriatria. Dr.Jesis Aviio Medicina Interna Martinez Beltran Geriatria ss Dr. Guillermo Cardiélogo imss Médico adscrito a la UMAE, Certificado por el Consejo Mexicano Rodrigues Zavala Ecocarografisa HE Jasco, IMSS de Cardiologia y Ecocardograia, Dra. rma Erika Médico adscrito, Hospital Certfada por el Consejo Mecano Duran dela IMSS Generalde Zona No.2A, de Mecca tera y pore Consejo Fuente ‘CDMX, IMSS_ Mexicano de Geriatria. br. Salvador : ; Certcada pore Consejo Mexicano Medicina Interna Médico adsrito ala UMAE ‘amadeoFuentes vGeratra MSS HTO Puebia, IMSS cee Dare aco Médico adscrito, Hospital Certificada por el Consejo Mexicano Bra vaney _Mdidnalnternayyss_ Genera de Zona No.2. de Medina nterray por el Cansei a ‘DMX, IMSS- Mexicano de Geriatria, Dr. an Coordinador de Programas Certifiado pr el Consejo Mexicano Humberto ___‘Metnalnterna yyss pdicosCoordinacion de Medicina interna y pore Consejo Medina Chavez Y ‘Técnica de Excelencia "a Mexicano de Geriatria. Protocolo de Busqueda Dr.Juan = Coordinador de Pr Certficado por el Consejo Mexicano Humberto E Y IMSs Médicos. Coordinaci dde Medicina Interna y por el Consejo nberto , Geriatria oe ne y ‘Medina Chaver ‘Técnica de Excelencia Clinica Mexicano de Geriatr, Gula de Practica Clinica Dr. Luis os IMSS Jefe de Servicio adscrito ala Certificado por el Consejo Mexicano Antonio ae UMAE, HC CMN Siglo XxI, de Cardiologia. Asociacion Nacional Moreno RUzm Exeter ‘DMX, IMSS de Cardidiogos de México, Dr.Karimk _Cardidlogo- IMSS Médico adscrito. UMAEHE _Certificado por el Consejo Mexicano YarekJudrez —_Electrofisi6logo ‘CMI La Raza, CDMX,IMSS de Cardiologia. Asociacion Nacional Fee de Cardiélogos de México, Asociacién Europea de Cardiologia AUTORIA VERSION 2010 Mac Gregor Gooch J, Castafio Guerra RJ, Rodriguez Garcia RS, Bermudez Alarcén FJ, Camacho de Leén ME, Garcia Jiménez F, Valenzuela Flores AG, Vega Silva JP, Gonzalez Aceves EN.2b eee ete Ces INDICE Aspectos Generales Metodologiia nn. Casificacién Actualizacién del afio 2010 al 2017 7 Introduccién .. =] Justificacién. am i 10 Objetivo.. Preguntas clinicas, Evidencias y Recomendaciones Fisiologia cardiovascular en el envejecimiento Diagnéstico Tratamiento Criterios de Referencia y Contrarreferencia.. ANEXOS snr Diagramas de flujo Algoritmos. Cuadros o figuras de Gradacién Listado de Recursos. Tabla de Medicamentos Protocolo de Bisqueda........ Bisqueda de Guias de Practica Clinica, Bissqueda de Revisiones Sistematicas. Buisqueda de Ensayos Clinicos Aleatorizados y Estudios Observacionales**.... Escalas de Gradacion Cédula de Verificaci6n de Apego a las Recomendaciones Clave de la Guia de Practica Clinica... 59 Agradecimientos. Comité AcadémiSear EC enum 1. ASPECTOS GENERALES 1.1, Metodologia SiS eT recta Profesionales ‘dela salud Clasificacién me 16m CiE-10-(10pertensén Esencil Categoria de GPC. Niveles de atenclon e a enfermedad: Primer, segundo y tercer vel DiagnésticoyTratamiento. Mécicos Especiastas, Métis Generales, MécicosFamilares, Estuciantes. Cardiologia, Geriatria, Medicina interna. Usuarios potenciales Tipo de corganizacién —Dependencia de! instituto Mexicano del Seguro Socal desarroliadora Poblacignblanco Acuitos mayares de 65 afos. Hombre y Mujer Fuente de financiamiento J Gobiero Federal istituto Mexicano del Seguro Soca Intervenciones ClE-9MC. 89.0 Entrevista, consulta y evauacién dlagnéstica, 89.03 Entrevista y evaluacén descrita come global ‘actividades 59.39 Otras mediiones yeximenes no quiircos, 873 Rathografias 6 tejdosblandos del trax. Consideradas £9.52 Hectrocardiograma, Impacto esperade | Disminiciin de envoe o referencias a segundo nivel de atencién, fen salud Disminucion en el nimero de cansitassubsecuentes relacionadas con el padecimient. Disminicign del nimera de férmacos presrtos. Optimizar el uso de recursos fisicos y humanos en este padeciiento. Disminucién de a mortaliéad por hpertensién arterial Metodologia Delimitaciin del enfoquey aleances dela guia Elaboracionée preguntas eireas Bésqueda sstematca de la informacin (Guias de prctica cnca, revsiones sstemiticas, ensayos dics, estudios de pruebas dagnéstcas estutios observacionaes) Evaluacién dea clldad del evicencia ‘Arliss y extraccén dea informacion LHaboracion de recomendaciones yseeccin de recomendaciones clave Procesos de vatlacion verfeacionyrevisén Pualcacén en elCatalozo Maestro Biisqueda Métedos empleados para colectar y seleccionar evidencia sistemétiea dela Protocale sistematizade de busqueda: Algoritmo de bisqueda reproducible en bases de datos electrénicas, en centros Tnformacién —claboradores 0 complladores de guias, revisions sistemticas, ensayo clncos, estudios de pruebas iagnésticas, testudis observaconale en sitios Web espeialzados y bésqueda manual del iteratura Fecha de cere de protocol de bisqueca: mayo 2017. [Numero de fuentes documentaes utiladas. 147, GGuias selecionadas: 17 Revisionessistematicas: 14 Ensayos cnicosaleatorzados: 28 Pruebas diagnésticas:02 Estucios observaconales: 43 tras fuentes selecconadas: 43 Método Validacién por pares dlinicos {de validacién —Valicacon del protocoio de bisqueds:nstituto Mexicano del Seguro Soca Valicacién de a gla instituto Mexicana del Segura Socal CConficto Todos ls miembros dl grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflicts de interés. deinterés, Registro IMSS-235-09, ‘Aetualizacion Fecha de pubiicacién dela actualizac6n: 2017. Esta guia seré actwalizada nuevamente cuando exsta evidencia que asi lo determine o de manera programaca, los 3 a § af posterores ala publeacén dela actualzacin, } Para mayor informacién sobre los aspectos metedelégicos empleados en la construccién de esta Guia, puede drigir su correspondencia a la Coordinacién Técnica de Excelencia Clinica, con domiciio en Durango No. 289 Piso 1*, Col Roma, MExico, DF, CP. 06700, telffono 55533589,Heo anu Rca Coo EE Actualizaci6n del afio 2010 al 2017 La presente actualizacién refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta guia. De esta manera, las guias pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial 0 totalmente, o ser descontinuadas. A continuacién se describen las actualizaciones mas relevantes: 1. El Titulo dela guia: + Titulo desactualizado: Diagnéstico y Tratamiento de la Hipertensién Arterial en el Adulto Mayor y Situaciones Especiales + Titulo actualizado: Diagnéstico y Tratamiento de la Hipertensién Arterial en el Adulto Mayor 2. Laactualizacién en Evidencias y Recomendaciones se realizé en: Promocién de la salud Diagnéstico Tratamiento PronésticoTene a ese Rea Rea tarts t ly La modificacién de la piramide poblacional en nuestro pais debido al incremento de la poblacién envejecida, la disminucién de la tasa de natalidad y las politicas de salud, han provocado el aumento en la esperanza de vida, en la actualidad es de 73.4 afios para el hombre y 78.3 para la mujer (CONAPO, 2010). Para 2030 se espera que uno de cada seis habitantes sea mayor de 60 afios, multiplicado con ello la prevalencia de hipertensién arterial y otras enfermedades crénico- degenerativas. El incremento de adultos mayores hipertensos se ha elevado a una tasa porcentual aproximada del 60%. De esta manera, se sabe que aquellos normotensos a los 55 aiios, dos terceras partes de los hombres y una tercera parte de las mujeres desarrollaran hipertensi6n al llegar a los 70 aftos. Por lo anterior, se estima que para el 2050, alrededor de 20% de la poblacién mundial sera mayor de 80 afios y con ello ocurriré un incremento lineal en la prevalencia de hipertensién arterial (Kapoor P, 2013). La prevalencia de hipertensién en México se encuentra entre las mas altas, ya que la media mundial oscila en 26.4% (Kearney PM, 2005). En nuestro pais, segtin la Encuesta Nacional de Salud 2012, la prevalencia reportada de hipertensién arterial es de 31.5% y en adultos con obesidad se incrementa a 42.3% y con diabetes a 65.6%. Del 2006 al 2012 la tendencia de hipertensién arterial se ha mantenido estable tanto en hombres como en mujeres y la proporcién de individuos con diagnéstico previo no aumenté en los diltimos 6 afios. De los adultos diagnosticados con hipertensién arterial el 73.6% reciben tratamiento y menos de la mitad tienen la enfermedad en control (ENSANUT, 2012). Las hipertensién es mas frecuente conforme avanza la edad, ya que con el envejecimiento existe mayor actmulo de lipidos en las fibras de elastina de las arterias, lo que facilita el incremento de depésitos de calcio en estas; ademas se incrementa el grosor de la capa media arterial y existe hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas, lo que genera un aumento en la sintesis de colageno y de la actividad de las elastasas, ocurriendo como consecuencia la destruccién de la elastina e incrementando el indice colageno/elastina aumentando la rigidez de las arterias. Al perderse la elasticidad se transmite el volumen cardiaco directamente a la periferia aumentando la presién sistélica y provocando una brusca caida de la presién diastdlica (Meeks WM, 2002). Estas alteraciones vasculares son las responsables de la destruccién focal de nefronas evolucionando a nefroangioesclerosis. En los sujetos mayores de 80 afios puede afectarse hasta el 40% de los glomérulos. Con el tiempo también se pierde efectividad en el funcionamiento tubular con afectacién de la capacidad de reabsorcién tubular de glucosa y fosfato, asi como dificultad en el asa de Henle para retener el sodio y el potasio (Macfas-Nufiez, 1978). También en el adulto mayor se observa disminucién de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, los bajos niveles de renina provocan inadecuada respuesta a los diuréticos asi como a los cambios de posicién (Ayus JC, 2010). Asimismo, la noradrenalina plasmatica aumenta con la edad disminuyendo la sensibilidad del vaso sanguineo por pérdida de los receptores adrenérgicos; estos cambios son responsables de los cambios bruscos- de tensién arterial con los cambios posturales, la pérdida de pequefios volimenes plasmaticos y efectos inesperados con el empleo de los frmacos antihipertensivos Hipertensién arterial se establece con valores de tensién arterial sistélica igual 0 mayor de 140 mm Hg y tension arterial diastélica mayor o igual de 90 mm Hg, al menos en tres ocasiones endiferentes dias (Schoenenberger AW, 2014). Estos criterios son utilizados para el diagnéstico inicial en poblacién joven, de mediana edad y en adultos mayores (Mancia G, 2013). La etiologia de la hipertensién arterial es desconocida, sin embargo se considera el resultado de numerosos factores genéticos y ambientales que se combinan para provocar efectos en el sistema cardiovascular y en la estructura renal (Ramsay SE, 2015). Los factores de riesgo no modificables que independientemente estan asociados con hipertensién arterial sistémica esencial son: edad avanzada, historia familiar y la raza, de la cual, la raza negra es mas comin, grave y con mayores complicaciones a drgano blanco, le siguen los hispano- americanos, asiaticos y blancos (Ramsay SE, 2015, Forman JP, 2009, Wang NY, 2008). obesidad, dieta con alto contenido de sodio, consumo de alcohol en exceso, diabetes y dislipidemia, reduccién en el nimero de nefronas, enfermedad renal aguda o crénica, personalidad depresiva o depresién y en algunos estudios poblacionales tipo meta-andlisis la Geficiencia de vitamina D también parece estar asociada con un incremento en el riesgo de hipertensién, Basile J, 2015). Cabe sefialar que el proceso de envejecimiento se acelera con la coexistencia de enfermedades metabilicas y cardiovasculares y el riesgo de presentar estas enfermedades se incrementa con la edad, retroalimenténdose de manera negativa un proceso a otro. Es por ello que distintas condiciones como obesidad, resistencia a la insulina, inflamacién o cambios en la actividad del eje hipotalamo-hipéfisis-suprarrenal, incrementan el estrés oxidativo, y de esta forma la incidencia de enfermedad cardiovascular (Pant S, 2011, Wolk R, 2002). La hipertensién en el adulto mayor se asocia a enfermedad vascular cerebral, as{ como alteraciones en la estructura y funcién, perfusién y metabolismo cerebral por lo que es frecuente encontrar alteraciones en la funcién cognoscitiva. (Elias ME, 2014), Aunado a lo anterior, la coexistencia de hipertensién arterial con sindromes geriatricos como fragilidad, depresin y deterioro cognoscitivo, genera activacién de vias fisiopatologicas comunes como el estrés oxidativo, hipercatabdlismo, resistencia a la insulina, deficiencia de vitamina D que lleva a desenlaces adversos como la disminucién de la funcionalidad, institucionalizaci6n, caidas y muerte (Chen MA, 2015). La hipertensién arterial constituye un factor de riesgo directo para demencia, algunos estudios hablan también sobre la repercusién sobre la prevalencia de Enfermedad de Alzheimer. Asimismo la depresién se asocia a enfermedad cardiovascular y a factores de riesgo cardiovascular como hipertensién, diabetes, sobrepeso y habitos no saludables como el tabaquismo, consumo de alcohol, (Mejia-Lancheros C, 2014). En adultos mayores predomina la hipertensién sistélica aislada como resultado de la pérdida de elasticidad de los vasos con ateroesclerosis progresiva, por lo que la presién sistélica se incrementa, mientras que la presién diastdlica tiende a disminuir (Schoenenberger AW, 2014). Las complicaciones de la hipertensién arterial se relacionan con el grado de incremento de la tensién arterial y el tiempo de evolucién de la enfermedad; la hipertensién sistélica aislada se asocia con riesgo 2 a 4 veces mayor de presentar infarto al miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, disfuncién renal y mortalidad cardiovascular.Sse ur ECU on aE ad Los adultos mayores se benefician con el tratamiento farmacol6gico antihipertensivo al reducir la morbi-mortalidad cardiovascular, tanto si se trata de hipertensién sistélico-diastdlica o de hipertensién sistolica aislada (Staessen JA 2000). En otros estudios se encontré que en pacientes de 80 y mas afios disminuyé la incidencia de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular no mortal, mas no asi la mortalidad por estas causas (Gueyffier F, 1999). Es por ello que el inicio de tratamiento antihipertensivo oportuno y la valoracion geriatrica integral, permitiré disminuir las complicaciones cardiovasculares de la hipertensién arterial que condicionan la aparicion de sindromes geriatricos como inmovilidad, caidas, fragilidad, polifarmacia, deteriora cognoscitivo, demencia entre otros; situaciones que afectan la calidad de vida del paciente e incrementan el riesgo de mortalidad (Warwick J, 2015). EI diagnéstico y manejo en este grupo etario es complejo, lo que exige individualizar el tratamiento, debido a las diversas comorbilidades, cambios asociados al envejecimiento, reacciones adversas a farmacos y sindromes geriatrics (Warwick J, 2015), lo que nos obliga a ‘tomar consideraciones especificas en la atencién del adulto mayor (Kapoor P, 2013), motivo por el cual se decide realizar la presente Guia de Practica Clinica. 10Ce ate ee a eed La Guia de Practica Clinica Diagnéstico y Tratamiento de Hipertensién Arterial en el Adulto Mayor forma parte de las guias que integran el Catélogo Maestro de Guias de Practica Clinica, el cual se instrumenta a través del Programa de Accién Especifico: Desarrollo de Guias de Practica Clinica, de acuerdo con las estrategias y lineas de accién que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018 la finalidad de este catdlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clinicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gula pone a disposicién del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencién las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencién de estandarizar las acciones nacionales acerca de: + Describir las diferencias entre los criterios diagnésticos de hipertensién arterial en el adulto y el adulto mayor. + Reconocer las condiciones clinicas que influyen en el descontrol de la tension arterial. + Definir los criterios diagnésticos de hipertensién arterial en el adulto mayor. + Sefialar las medidas de tratamiento farmacolégico y no farmacolégico de + Especificar las recomendaciones para la prescripcién de los diferentes farmacos. Lo anterior favorecerd la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencién médica contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual constituye el objetivo central y la razon de ser de los servicios de salud.Oeste eg aed ret iets 1. {Cuales son los cambios asociados al proceso de envejecimiento que afectan al sistema cardiovascular y repercuten en la presentacién clinica y tratamiento de la hipertension? 2. {Cudles son los pardmetros para realizar el diagnéstico de hipertensién arterial en el adulto mayor? 3. {Qué aspectos especiales del adulto mayor se deben tomar en cuenta en el diagnéstico de hipertensién arterial? 4, {Cudles son las causas de hipertensién arterial secundaria prevalentes en el adulto mayor? 5. ¢Cémo se realiza la evaluacién clinica y paraclinica de la lesién a érgano blanco? 6, ¢Cudles la utilidad de la evaluacién del riesgo cardiovascular global en adulto mayor? 7. {Cuales son las medidas de tratamiento no farmacolégico utiles en la hipertensién arterial? 8, {Cudles son las recomendaciones especificas para la prescripcién y los efectos adversos mas frecuentes de los diferentes farmacos antihipertensivos? 9. {Qué condiciones clinicas influyen en la decisién para el i antihipertensivo? io del tratamiento 10. {Cudles son las consideraciones especiales en el tratamiento antihipertensivo del adulto mayor fragil? 11. {Cuales son los criterios de referencia y contrarreferencia entre los 3 niveles de atencién? 2Tene us ee Ec ae 2. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES Las recomendaciones sefialadas en esta guia son producto del andlisis de las fuentes de informacién obtenidas mediante el modelo de revisidn sistematica de la literatura. La presentacion de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacién disponible y organizada segtin criterios relacionados con las caracteristicas cuantitativas, cualitativas, de disefio y tipo de resultados de los estudios que las originaron Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guias utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala NICE, GRADE, AHA/ESC. Simbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guia: tvidencia G Recomendacién R | Punto de buena préetica En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacién, el numero o letra representan Ia calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacién, especificando debajo la escala de gradacién empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el afio de publicacién identifica a la referencia bibliografica de donde se obtuvo la informacién, como se observa en el ejemplo siguiente: EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO. En un estudio de serie de casos realizado por Delahaye en MUY BAJA, 2003, se evalué la utilidad del ultrasonido prenatal para el @000 diagnéstico temprano de craneosinostosis en fetos con GRADE factores de riesgo, determinado por la disminucién del Delahaye S, 2003 espacio de las suturas craneales; se documenté una sensibilidad de 100% y especificidad de 97% para el ultrasonio. 13Ror errr eee Peart nee te ee lenvejecimiento que repercuten en la presentacién clinica y manejo de la ieeaeuriaia EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO EI envejecimiento se caracteriza por una disfuncién progresiva de varios érganos. En el sistema cardiovascular 3 se presentan cambios estructurales y funcionales que NICE suelen provocar deterioro paulatino tanto en la enfermedad Karavidas A, 2010 cardiovascular manifiesta como en la oculta, Los cambios _fisiolégicos _cardiovasculares en el envejecimiento mas relevantes son: + Cambios estructurales en ventriculo izquierdo. © Hipertrofia o remodelado ventricular. Fy + Cambios estructurales valvulares. + Cambios en el sistema de conduccién. rice jn Karavidas A, 2010 * Cambios funcionales (en el ritmo cardiaco, funcién . sistdlica, funcién diastélica). ‘+ Cambios estructurales en vasos periféricos. «Cambios en la funcién endotelial. Los cambios vaivulares en el envejecimiento normal son: Go + La esclerosis/calcificacion valvular aértica que se ‘observa en 80% de los adultos mayores. Nice + Insuficiencia aértica secundaria la calcificacién de las valvas. Herz 2008) + Calcificacién det anillo mitral: es mas prevalente en Nassimiha D, 2002 ‘mujeres que en hombres Dentro de los cambios fisiolégicos en el sistema de conduccién encontramos: + Reduccién de las células marcapaso en el nodo sino- 3 atrial Nee + Incremento del depésito de tejido amiloide, adipos0 Y jana sq aoe colégeno en todo el sistema de conduccién, + Predisposicion a enfermedad del nodo sinusal, nodo AV y arritmias.(yee Renee MS Cen ag Los cambios funcionales en el sistema cardiovascular durante el proceso de envejecimiento son diversos, destacan: + Menor respuesta del ritmo cardiaco ante las situaciones de estrés. + Disminucién de la frecuencia cardiaca maxima durante elejercicio. 4 + Disminucién del gasto cardiaco. er + Disminucién de la capacidad aerébica. + Disminucién de la estimulacién del sistema nervioso simpatico sobre los receptores cardiovasculares. + Funcién sistélica: no se ve comprometida en el ‘envejecimiento normal. + Funcién diastélica: disminucién del llenado ventricular por retardo en la relajacién en consecuencia se incrementa la presién de llenado diastélico final Karavidas A, 2010 Los cambios en los vasos periféricos incluyen: + Arteriosclerosis. + Incremento en la presién sistélica por dicha rigidez arterial + Incremento en la presién de pulso (diferencia entre la tensién arterial sistélica y la diastélica). ‘+ Mayor resistencia vascular periférica. + Disminucién del volumen intravascular. + Increment de la presién de la arteria pulmonar. 3 NICE Laurent 5, 2006 Viachopoulos C, 2006 Alteraciones endoteliales asociadas al envejecimiento: * Disminucin de la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina. ‘+ Disminuye la biodisponibilidad del éxido nitric. + Incrementa la sensibilidad de las células endoteliales a 4 estimulos apoptdicos. NICE + Disminuye e! proceso de angiogénesis y la capacidad Brandes RP, 2005 regenerativa del endotelio. + Lapermeabilidad del endotelio es menor. + Incremento en la formacién de especies reactantes de ‘oxigeno (dario oxidativo). La desregulacién ortostatica es comiin en el envejecimiento lleva a hipotensién ortostatica asociada a la disminucién barorefleja, disminucién de la capacitancia venosa y aumento de la insuficiencia venosa. 3 NICE Seals DR, 2000 1sSeer Cee Hay cambios neuroendocrinos en el envejecimiento que pueden afectar la fisiologfa cardiovascular, dentro de los cudles se encuentran: + Disminucién de la renina plasmatica. + Desregulacién en la secrecién de epinefrina + Incremento de la actividad simpatica (por aumento en 4 los niveles de catecolaminas). NICE Intolerancia a la glucosa / Resistencia a la insulina, Wolk R, 2002 Disminucién de la hormona de crecimiento. Disminucién de las hormonas sexuales. Incremento en la secrecién de glucocorticoides. Disminucién de la respuesta a los barorreceptores alfa y EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO la fipertensién arterial _sistémica_ se define tradicionalmente como una tensién arterial sistlica (PAS) 3 140 mm Hg o tensién arterial diastélica (PAD) 90 mm Hg, NICE como promedio de 3 medi en 2.0 mas en visitas mé nes tomadas adecuadamente Setters B, 2017 De acuerdo al séptimo reporte de “Joint National Committee (JNC-7) el diagnéstico de hipertensién arterial sistémica, se basa en 2 mediciones “con técnica apropiada” en 2.0 mas visitas médicas: + Estadio 1: Tension arterial sistolica 140 a 159 mmHg 0 ra diastélica 90 a 99 mmHg. mice «Estadio 2: Tensi6n arterial sistélica 2160 mmHg o diastdlica = 100 mmHg. (Gianna aah El octavo reporte de la JNC no menciona recomendaciones diagnésticas, ya que siguen vigentes las definiciones del séptimo, Se debe realizar una historia clinica y un examen fisico completo y si est clinicamente indicado, pruebas complementarias en busca de dafio a érganos diana D identificar factores de riesgo cardiovascular, asi como los GRADE factores externos que puedan inducir o agravar la Dasgupta k, 2014 hipertensién dentro de las 2 primeras consultas. La segunda consuita debe programarse dentro de 1 mes.Es necesario que se realice una medicién precisa de la tensién arterial. Se requiere tener el tamafio adecuado del brazalete 0 “manguito” y el tipo de instrumento, hay que hacer énfasis en realizar mediciones repetidas antes de hacer el diagnéstico de hipertensién arterial En el adulto mayor, se recomienda realizar el diagnéstico de hipertensi6n arterial utiizando ia medicién de la tensién arterial en ambos brazos, con técnica apropiada, en dos 0 ms visita médicas. Se debe realizar la toma de tensién arterial con el paciente sentado y la espalda apoyada, después de un descanso de S minutos, usando un esfigmomanémetro calibrado 0 un dispositive automético validado. En el adulto mayor, por presentar variabilidad en la tensién arterial el diagnostico deberd basarse en el promedio de al menos 3 lecturas (descartando la primera y promediando las subsecuentes), en 3 visitas separadas durante un periodo de 4 a 6 semanas (siempre que la tensién arterial presente no sea = 0 >180/110 mm Hg). En caso de un paciente sin tratamiento antihipertensivo que presenta con caracteristicas de una urgencia o emergencia hipertensiva, debe diagnosticarse como hipertenso y requiere tratamiento inmediato, La tensién arterial sistélica medida en el brazo izquierdo y derecho debe ser “aproximadamente equivalente”, cuando existe una discrepancia de mas de 15 mmHg puede indicar enfermedad arterial periférica De acuerdo a los cambios fisiolégicos esperados con la edad, existe una marcada heterogeneidad funcional en la poblacién geriatrica, por lo que es necesario subdivisiones con fines de tratamiento. La guia Europea de manejo de hipertensién arterial sugiere la siguiente subdivision: + Adulto mayor de 65-79 aos, * Adulto mayor de 80 afios o més. La hipertensién sistélica aislada se define como la tensién arterial 2 140 mmHg de presién sistdlica y < 90 mmbg de presién diastélica. La hipertensin sistélica aistada se incrementa con la edad, es mas resistente a la terapia antihipertensiva, ademas de serla de mayor prevalencia en adultos mayores de 65 afios. OTS ecu EU ue Ray ic NICE Kithas PA, 2015 D NICE Chobanian AV, 2003 ig NICE Divisén-Garrote JA, 2016 c NICE Kithas PA,2015 D GRADE Dasgupta K, 2014 4 NICE Basile J, 2015 D NICE Mancia G, 2013 4 NICE James PA, 2014 Ostchega Y, 2007 Qe NICE Egan BM, 2014Se estima que la prevalencia de hipertensién sistélica aislada es de alrededor del 87% de los adultos mayores. Algunos estudios han demostrado que existe una variabilidad de la tensidn arterial sistélica durante las visitas médicas y de manera ambulatoria. La tensién arterial sist6lica_en promedio fue 21 mmHg més baja ambulatoriamente que en el consultorio mientras que la tensién arterial diastélica no varia mucho. Se recomienda evaluar en cada visita médica la presencia de hipertensién sistélica aislada por su alta prevalencia en adultos mayores. Se recomienda utilizar la misma técnica diagnéstica referida para diagnéstico de hipertensién arterial sistémica EI estudio SHEP demostré como factor de riesgo cardiovascular a la hipertensién sistélica aislada y a su vez que al controlar esta, mejores resultados cardiovasculares se obtenian. La hipertensién diastélica aislada se define como la tensién < 140 mmHg en presién sistdlica y > 90 mmHg en la presi6n diastélica, Para realizar el diagnéstico de hipertensién diastélica aislada se recomienda utilizar la misma técnica diagnéstica referida para diagnéstico de hipertensién arterial sistémica. Se diagnostica hipertensién de bata blanca cuando existe evidencia de elevaciones persistentes de la tensién arterial en consultorio arriba de 140/90 mmHg con registros diurnos de toma de presién en casa dentro de limites inferiores a 140/90 mmHg sin dafio a érgano blanco. La prevalencia de hipertensién de bata blanca en la poblacién de adultos mayores es del 5-15%. Durante la consulta médica se puede diagnosticar incorrectamente como hipertensién primaria esencial a elevaciones de la tensién arterial que ocurren bajo ciertas situaciones (p. ej. ansiedad) 0 debido a la “hipertensi6n de bata blanca’. Es por ello que para un diagnéstico mas preciso, se recomienda el monitoreo ambulatorio de la tensién arterial eee ner Es 3 NICE Reddy AK, 2014 D NICE Chobanian AV, 2007 3 NICE Reddy AK, 2014 4 NICE Chobanian AV, 2003 D NICE Chobanian AV, 2003 4 NICE Mancia G, 2013 2 NICE Jumabay M, 2005 ci NICE Setters B,2017Para diagnosticar hipertensién arterial sistémica, se puede utilizar la “determinacién domiciliaria de la tensién arterial” (realizada__con_—_mediciones__—secuenciales_ por paciente/familiar en domiciio) o utilizando “Monitorizacion ‘Ambulatoria de la Presién arterial” (MAPA), de acuerdo a las siguientes parametros diagnésticos: + Promedio de 24 horas > 130/80 mmHg. + Horas diurnas (en estado de despierto) promedio = 135/85 mmHg, ‘+ Horas nocturnas (en estado de dormido) promedio 120/70 mmHg, * Promedio = 135/85 mmHg en determinaciones domiciliarias repetitivas durante el dia. Durante la medicién ambulatoria de la tensién arterial de 2dhoras las lecturas realizan cada 15-30 minutos. Las mediciones se toman usando un brazalete sujeto al brazo del paciente, durante un dia laboral. Los pacientes deben mantener su actividad normalmente y extender su brazo sin cualquier tipo de movimiento durante las mediciones. Los periodos diurno y nocturno se establecen de acuerdo a la informacién provista por cada paciente. Al final de la grabacién de 24 horas las lecturas se descargan en una computadora para procesar y generar un informe. Para estimar la tensi6n arterial media para diferentes periodos de tiempo, las mediciones se promedian en tres intervalos de tiempo: durante el dia, de noche, y el total de 24 horas. Se considera exitosa en el caso de 280% de lecturas validas de tensién arterial sistélica y diastdlica El diagnéstico de hipertensién en el monitoreo ambulatorio de la tensi6n arterial es: + En el periodo de 24 horas: si las lecturas ambulatorias promedian 130/80 mmHg. + En la medicién de las presiones diurnas: si el promedio es mayor a 135/85 mmHg. + En la medicién de las presiones nocturnas: si el promedio es mayor de 120/70 mmHg, ya que en la noche durante los ritmos de suefio la tensién arterial tiende a disminuir. Por medio del monitoreo ambuiatorio de la tensién arterial de 24 horas, el diagnostico de hipertensién de bata blanca se hace con valores normales < 130/80 (durante el dia), <120-125/75 (noche), y promedio < 130-135/85 (24 horas) mmHg, pero con cifras elevadas en consultorio, En el caso de hipertensién de bata blanca el monitoreo de la tensién arterial ambulatoria en 24 horas es una estrategia costo-efectiva, ya que evita el tratamiento farmacol6gico y sus efectos adversos. eee ner Es D NICE Mancia G, 2013 3 NICE Divisén-Garrote J4,2016 Reynolds K, 2015, D NICE Setters B, 2017 3 NICE Reddy AK, 2014 Kithas PA, 2015 3 NICE Turner JR,2015En un subanalisis del estudio HYVET se inciuyeron 112 pacientes mayores de 80 afios con criterio por monitoreo ambulatorio para considerarse hipertensién de bata blanca y recibieron tratamiento con diurético tiazidico e ECA, encontrando una disminucién en la presentacién de desenlaces cardiovasculares similar a mostrada en el tratamiento para adultos mayores con hipertensién grado W. De momento no existe evidencia suficiente para recomendar e| tratamiento farmacoldgico en mayores de 80 afios con diagnéstico de hipertension de bata bianca sin dafio a érgano bianco demostrado o riesgo cardiovascular incrementado (mayor del 20% a 10 afios en escala de Framingham), por ser una poblacién susceptible a mayor mortalidad con la disminucién significativa de la tensién arterial, La pseudohipertensién es definida como una falsa lectura de tension arterial debida a arterioesclerosis, donde el ruido de apertura de la arteria calcificada es confundido con el primer ruido de Korotkoff. Frecuentemente presente en adultos mayores y es considerada con frecuencia como hipertensién resistente. La prevalencia estimada mediante analisis Doppler continuo es de 7%. Ante la sospecha clinica de pseudohipertensién mediante el signo de Osler (arteria radial palpable sin evidencia de pulso por la insuflacién del brazalete del esfigmo), la presencia de soplos braquiales o tensién arterial menor en extremidades superiores con respecto a extremidades inferiores, se sugiere la complementacién con Doppler continuo arterial para evitar la sobremedicacién de pacientes hipertensos que incluso se han clasificado como resistentes. Se considera hipertensién enmascarada a las cifras de tensién arterial significativamente mas elevada en casa que en el consultorio. Se considera diagnéstico, valores 2130/85 mmHg en el escenario ambulatorio con cifras menores en consultorio. La prevalencia en adultos mayores llega ser hasta del 16%. Enel estudio SKIPOGH basado en una poblacién de Suiza, la hipertensién enmascarada se asocié con edad avanzada, sexo masculino, tensién arterial alta normal y obesidad, Los adultos mayores tienen un factor de riesgo adicional, por el aumento de la variabilidad de la. tension arterial (relacionada con el aumento de la falla de los barorreceptores y de la rigidez arterial) 1+ NICE Bulpitt CJ, 2013 A NICE ‘Cushman WC, 2010 Denardo $), 2010 (INVEST) 2+ NICE Kleman M, 2013 ig NICE Kleman M, 2013 2+ NICE Cacciolati C, 2011 3 NICE Franklin SS, 2014ahto de hipertensién arterial en el adulto ma Se han correlacionado algunos factores clinicos 0 ambientales con hipertensién enmascarada: + Incapacidad para conciiar el suefio por mas de 6 horas. + Apnea del suefo. + Trabajar o vivir con alto grado de estrés. + Alta ingesta periédica de sal Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para incremento en la tensién arterial ambulatoria, cuando se sospecha de hipertensién enmascarada: ‘+ Sexo masculino. Obesidad. Ansiedad o estrés. Tabaquismo. Consumo de alcohol. EI estandar de oro para diagnosticar la hipertension enmascarada es el monitoreo ambulatorio de la tensién arterial en 24 horas. Aunque la determinacién domiciliaria de la tensién arterial también es un procedimiento alternativo titi sgnéstico positive de hipertensién enmascarada debe ser confirmado por e! monitoreo ambulatorio de la tension arterial en 24 horas antes de comenzar tratamiento antihipertensivo. Actualmente no se sugiere el tratamiento farmacolégico antihipertensivo en la poblacién de adultos mayores con diagnéstico de hipertensién enmascarada, por considerarse esta un estado no definido entre el paciente pre-hipertenso y el paciente normotenso verdadero con fluctuaciones por cuestiones ambientales. El monitoreo ambulatorio de la tensi6n arterial en 24 horas debe considerarse en las siguientes circunstancias: ‘+ No se llega al objetivo de control de la tension arterial a pesar del tratamiento antihipertensivo crénico. ‘Sintomas sugestivos de hipatensién. ediciones fiuctuantes en consultorio de la tensién arterial. En caso de existir duda el diagnéstico de hipertensién arterial, 0 se estd ante escenarios diagnésticos diferentes como hipertensién enmascarada 6 hipertensién de bata blanca, se recomienda utilizar la “determinacién domiciliaria de la tensién arterial" 0 “monitorizaci6n ambulatoria de la tensién arterial” de acuerdo a los pardmetros previamente descritos. 2+ NICE Fung MM, 2011 Drager LF, 2010 UzuT, 2012 D NICE Franklin SS, 2014 3 NICE Franklin $S, 2014 c NICE Franklin SS, 2014 i NICE Fung MM, 2011 Drager LF, 2010 Uzu T, 2012 c GRADE Dasgupta K, 2014 B NICE ‘McManus RJ, 2014 Kario K, 2014Sec eee Cem rrr et or eet rake en ee) CR eae eee EVIDENCIA / RECOMENDAC! ON La tensién arterial tiene un ritmo circadiano caracteristico; tiene un descenso noctumo, seguido de un aumento subito dela presién al amanecer. Los adultos normotensos tienen un descenso nocturno de 10-20%, mientras que en los adultos mayores tienen un descenso nocturno disminuido (conocidos como “non- dippers") y la probabilidad de que esto suceda aumenta con la edad, va desde 2.8 veces para el grupo de 30-60 afos hasta 5.7 veces para el grupo de 60-80 afios de edad. De acuerdo al descenso nocturno de la tensi pacientes pueden clasificarse como: ‘© "Dippers’: 70% de los individuos muestran un descenso de la tensién arterial por la noche. “Dippers” extremos. “Non-dippers': 30% de los individuos la tension arterial se mantiene similar al promedio durante el dia + “Dippers” inversos: la tensién arterial se mantiene similar al promedio durante el dia y de vez en cuando se eleva por encima del promedio diurno. Estos pacientes cursan con alto riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. arterial, los Debido a las variaciones de tensién arterial en los adultos mayores, la determinacién domiciliaria de tensién arterial, es una alternativa particularmente util para la toma de decisiones en el diagnéstico y tratamiento. En mayores de 85 afios la tension arterial sistdlica elevada confieren un menor riesgo de muerte a S afios comparados con pacientes con “presion normal” (ej. 120/70 mmHg). No se recomienda presiones arteriales sistolicas menores a 120 mmHg en mayores de 85 afios, debido al incremento en la morbi-mortalidad posterior al ajuste de comorbilidades como edad, sexo, estatus funcional, demencia, céncer y enfermedad cardiovascular. 22 NIVEL / GRADO 3 NICE Turner JR, 2015 3 NICE Turner JR, 2015 D NICE Reddy AK, 2014 2H NICE Denardo $), 2010 (INVEST) Molander L, 2008 Oates D, 2007 B NICE Denardo $3, 2010 (INVEST) Molander L, 2008 Oates D, 2007 ‘Messerli FH, 2006En adultos mayores de 80 afios, se recomienda mantener la presin sistélica en 150/80 mmHg como maximo pero no menor de 120 mmHg, ya que en estudios como SHEP, HYVET y MRC trial, estas cifras incrementaron el riesgo de evento cerebrovascular, infarto al miocardio y la mortalidad. EI estudio VALISH (Valsartan in elderly Isolated Systolic Hypertension) reporté que en los adultos mayores con una tensién arterial sistélica de entre 130-144 mmHg se asocié con una mayor reduccién en eventos cardiovasculares (enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular falla cardiaca, muerte cardiovascular) y en mortalidad por todas las causas al compararse con aquellos cuya tension arterial sist6lica fue mayor de14S mmHg o menor a 130 mmHg. La American Heart Association/American College of Cardiology/American Society, recomienda que en adultos con enfermedad arterial coronaria o con sindrome coronario agudo [a tensién arterial objetivo sea de acuerdo ala edad: «En pacientes de 80 aftos o menores, mantener por debajo de 140/90 mmHg. ‘*Sitienen mas de 80 aftos, mantener por debajo de 150/90 mmHg, EI Eighth Joint National Committee (INC 8) recomienda una tensién arterial objetivo en mayores de 60 afios de acuerdo ala comorbilidad: ‘+ Sin diabetes mellitus o enfermedad renal crénica mantener por debajo de 150/90 mmHg. ‘+ Con diabetes mellitus o enfermedad renal crénica mantener abajo de 140/90 mmHg. La American Society of Hypertension/ International Society of Hypertension recomend6 reducir la tensién arterial menor a 150/90 mmHg en mayores de 80 afios y menor a 140/90 mmHg en menores de 80 afios. Otros aspectos que se debe vigilar en adulto mayor y sobre todo en el frégil inciuyen la hipotensidn ortostatica € hipertensién ortostatica. Ya que aquellos pacientes que las presentan tienen un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. Se recomienda descartar hipotensién ortostatica (postural) en todo adulto mayor de 65 afios, y sobre todo en los que experimenten mareo 0 debilidad en la posicién de bipedestacién 0 a los cambios posturales abruptos. OTS ecu EU ue Ray A NICE Beckett NS, 2008 Messerli FH, 2006 1+ NICE Yano Y, 2017 S NICE Rosendorff C, 2015 cj NICE James PA, 2014 i NICE Weber MA, 2014 3 NICE ‘Materson 8),2016 c NICE Egan BM, 2014La hipotensién ortostatica clasica se define como una reduccién sostenida en la tensién arterial sistélica de al menos 20 mmHg 6 de al menos 10 mmHg de presién diastélica dentro de los primeros 3-5 minutos de pie o con la cabeza inclinada hacia un Angulo de 60 grades con o sin reproduccién de sintomas. Se estimé una prevalencia de 20% de hipotensién ortostatica en mayores de 65 afios. De 30% en mayores de 75 afos y de alrededor de! 50% en quienes viven en asilos. Las comorbilidades que tienen una influencia particular en la prevalencia de hipotensién ortostatica son: trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Parkinson (hasta $8%); diabetes (hasta 28%); e hipertensién (hasta 32%); En el adulto mayor se debe tener en cuenta la potencializacién de otros factores para hipotension ortostatica que con frecuencia acompafan al enfermo: ‘+ Efectos secundarios de medicamentos (nitratos y diuréticos, faérmacos dopaminérgicos, anticolinérgicos, __antidepresivos _triciclicos, bloqueadores alfa-1) Otros medicamentos antihipertensivos, ‘Anemia Pérdida de volumen (p. e}., deshidratacién, vomitos intensos o diarrea). Desacondicionamiento fisico. Infecciones (por ejemplo, infeccién del tracto urinario, neumonia. ‘+ Enfermedades sistémicas que involucran nervios aut6nomos (p. ej. amiloidosis, diabetes melitus, enfermedad de Parkinson), La presién de pulso se define como Ia diferencia entre la presién sistélica y la presién diastdlica. Se considera un parametro normal entre 40-50 mmHg, Conforme avanza la edad y con el envejecimiento, la tensién arterial sistolica se incrementa y la tensin arterial diastdlica disminuye, tanto en pacientes sanas como hipertensos, por lo que la presién de pulso también se increment, ‘Al momento del diagnéstico y durante las evaluaciones subsecuentes, se recomienda evaluar la presién de pulso ‘Ya que su elevacién es un factor de riesgo independiente para desenlaces cardiovasculares adversos (ej, muerte por enfermedad coronaria isquémica y eventos cerebro- vasculares). Sa gue u ae Eons 3 NICE Chisholm P,2017 3 NICE Reddy AK, 2014 Kithas PA, 2015 Chisholm P, 2017 3 NICE Chisholm P, 2017 D NICE Arnold AC, 2017 2+ NICE Pinto E, 2007 A NICE Staessen JA, 2000En los estudios SHEP, HYVET e INVEST, se demostré que la reduccién de la presién diastélica menor de 65mmHg, incrementa el riesgo de presentar evento cerebrovascular isquémico, infarto al miocardio, y en general, todos los desenlaces cardiovascularesadversos _incluyendo mortalidad No se recomienda disminuir demasiado la tensién arterial diastélica en adultos mayores debido a que ello conlleva a tn incremento de la presi6n de pulso, lo que ha demostrado mayor muerte cardiovascular. Para la presién sistdlica aislada en el adulto mayor los parametros a alcanzar no son tan estrictos. En el estudio ACCOMPLISH la meta fue una presién sistélica < 140 mmHg para los que tuvieran mas de 160 mmHg basal y de 150 mmHg para los que tuvieran mas de 180 mmHg basal; en el estudio SHEP la meta fue bajar 20 mmHg sila basal se encontraba entre 160-180 mmHg, pero si la basal era mayor a 180 mmHg la meta fue mantener la presién sist6lica menor 0 igual a 160 mmHg, Se recomienda en adultos mayores con hipertensi6n sistélica asilada disminuir al menos en 20 mmHg la presién sistélica de acuerdo a la basal pre-tratamiento. Sobre todo en pacientes fragiles mayores de 80 afios En subandlisis de estudios aleatorizados, y en meta-andlisis de estudios controlados aleatorizados se ha encontrado que en adultos mayores bajo tratamiento antihipertensivo ‘y/o que se controian factores de riesgo como hipertensién, la incidencia de deterioro cognoscitivo. y demencia disminuye comparada contra placebo o pacientes con mal control de factores de riesgo. Se estima que el tratamiento 1000 pacientes/afio por 5 afos previene 19 casos de demencia. La asociacién de hipertensién y envejecimiento puede llevar a escenarios adversos para el adulto mayor: * Disminucién en la cognicién y el desarrollo de demencia. + Disminucién de las capacidades fisicas (declinacién funcional) e incapacidad, + Laincidencia de caidas y fracturas perjuciciales. Se recomienda en todos los adultos mayores mantener metas de tratamiento antihipertensivo para prevenir deterioro cognoscitivo/demencia eee ner Es prey NICE Beckett NS, 2008 Protogerou AD, 2007 Messerli FH, 2006 A NICE Protogerou AD, 2007 Messerli FH, 2006 2+ NICE Jamerson K, 2008 Messerli FH, 2006 ‘SHEP Cooperative Research Group Prevention, 1991 B NICE Jamerson K, 2008 + NICE Norton S, 2014 Gifford KA, 2013 Levi-Marpillat N, 2013 Forette F, 1998 (syst-Eur) 3 NICE Buford TW,2016 A NICE Norton S, 2014 Gifford KA, 2013 Forette F, 1998 (syst-Eur)qT Geir een ae orn ere a ee ee ea eee ey Peraed EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO Se recomienda investigar causas comunes de hipertensién 5 secundaria en adultos mayores, como parte de la Nee evaluacin integral de un paciente con hipertensién de 60 gacy, mas afios. Y en caso de confirmarse desarrollar un plan de pated eo taF) tratamiento para dichas condiciones médicas. eae Se recomienda evaluar en busca de las causas médicas de hipertensién secundaria mas comunes en adultos mayores: + Enfermedad renal: primaria, aguda o crénica. + Hipertensién renovascular: la causa mas comin es la D enfermedad ateroescierosa (nefropatia isquémica), NICE + Sindrome de apnea-hipopnea obstructiva delsuefio. Basile J, 2015 + Enfermedad endocrina: hipotiroidismo, hipertiroidismo, Dedier J, 2002 hiperparatiroidismo. + Uso de farmacos analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Dentro de las causas médicas de hipertensién secundaria, en la poblacién de adultos mayores se encuentran los iD AINE, ya que reducen por si mismos el efecto de todos los zi NICE antihipertensivos (excepto calcio-antagonistas). ees Por lo que se recomienda evaluar particularmente cuando Pawson 1 2023, se utlizan de manera crénica (més de 7 dias o mis de 4 formanJP, 200 dias por semana o con dosis altas. Sin embargo, el ChanAT. paracetamol 0 dosis bajas de aspirina no se asocian a Pedier J, 2002 desenlaces cardiovasculares adversos. Se debera revisar y evaluar a otros farmacos descritos, como causas de hipertensién secundaria en adultos, mayores, como son: + Antidepresivos. + Glucocorticoides . + Descongestionantes nasales (fenilefrina, a seudoefedrina).. Pe esos Basile J, 2015 + Medicamentos para control de peso. + Estimulantes del SNC: metilfenidato, modafinilo. + Cafeina y alcohol. AINE. 26qT Geir een ae |ZCual es la utilidad de Ia evaluacion del riesgo cardiovascular global en el adulto Fira EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO El riesgo cardiovascular se define como la probabilidad de padecer un evento cardiovascular o cerebrovascular en un determinado period de tiempo que habitualmente se a establece en 5 0 10 afios y su estratificacién o nicer cuantificacién es fundamental para establecer la intensidad _p‘agostino RB, 2008 de intervencién, ia necesidad de iniciar 0 modificar . ‘tratamiento farmacolégico e incluso la periodicidad de las fas de seguimiento. La evaluacién de riesgo cardiovascular ha mostrado ser de Utilidad a los médicos de primer contacto para identificar a los pacientes que mas se benefician de terapias de prevencién primaria. 1+ NICE Sheridan SL, 2010 La evaluaci6n de riesgo cardiovascular mediante las escalas validadas tiene las siguientes ventajas: ‘+ Permite tener una evaluacién objetiva del riesgo cardiovascular con un lenguaje comin entre los diferentes profesionales de la salud + Toma en cuenta la naturaleza multifactorial de la 3 enfermedad cardiovascular. NICE ‘+ Aborda el problema de pacientes jévenes con bajo Piepoli MF, 2016 riesgo absoluto y multiples factores de riesgo: en este contexto las tablas de riesgo cardiovascular ayudan a ilustrar como la re-estratificacién de este grupo de pacientes los puede clasificar con alto riesgo. La evaluaci6n se estima con el célculo del riesgo absoluto global definida como la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un periodo de 10 afos a través de ponderar las variables consideradas como factores de riesgo. D NICE La implementacién efectiva para detectar a estos pacientes Viera AJ, 2010 en un escenario clinico depende de la disponibilidad de una herramienta adecuada, por lo que idealmente cada regién geografica deberia validar o recalibrar alguna escala ya elaborada.En una cohorte prospectiva multicéntrica validada para México conocida como “Globorisk” se _incluyeron pacientes de 40 a 84 afios con un seguimiento a 15 afios y se encontré en poblacién mexicana una prevalencia de alto riesgo del 16% para hombres y 11% para mujeres. Con estos datos se desarrollé una ecuacién de riesgo cardiovascular recalibrada con otros modelos como Framingham y SCORE que permitié establecer una adecuada correlacin de riesgo a 10 afios para poblacién mexicana, calficando como riesgo alto la probabilidad de evento mayor al 10%. (Ver Anexo 3.2 Cuadro 3A y 3B). En individuos mayores de 40 afios con alguno de los siguientes factores, se recomienda realizar una evaluacién del riesgo cardiovascular 0 escala de riesgo: + Historia de enfermedad cardiovascular a edad prematura (hombre menor de 55 afos y mujer menor de 65 afios). Hiperlipidemia familiar. Tabaquismo. Hipertensin, Diabetes melitus. Concentraciones de lipidos elevados. En individuos mayores de 40 afios se recomienda realizar la evaluacion sistematica del riesgo cardiovascular mediante el instrumento “Globorisk” ya que ha sido validado en poblacion mexicana (Ver Anexo 3.2 Cuadro 3A y 3B) Se recomienda repetir la evaluacién sistematica del riesgo cardiovascular cada S afios a las personas catalogadas con riesgo bajo en el abordaje inicial. La escala de Fragmingham estima el riesgo global para eventos cardiovasculares mayores como infarto al miccardio, muerte de causa cardiovascular. Se considera: ‘+ Riesgo bajo con <10% a 10 afios + Riesgo moderado de 10-20% + Riesgo alto >20%. Existe una fuerte influencia de la edad en todos los modelos de riesgo cardiovascular actuales, de tal manera que un adulto mayor sin comérbidos puede tener un riesgo cardiovascular global sobrestimado. 2H NICE Hajifathalian K, 2015 Nivel de Evidencia C Clase! ESC Piepoli MF, 2016 B NICE Hajifathalian K, 2015 Nivel de Evidencia C Clase! ESC Piepoli MF, 2016 2 NICE D'Agostino RB, 2008 D NICE Mancia G, 2013Sec eee Cem La evaluacién del riesgo cardiovascular global del aduito mayor debe incluir: + Historia familiar de enfermedades cardiovasculares y trastornos hereditarios del metabolismo de los lipidos. + Edad, género e historia de tabaquismo + Somatometria que incluya: Peso, talla, circunferencia de iG cintura, circunferencia de cadera e indice NICE cintura/cadera. D’Agostino RB, 2008 + Examenes de laboratorio que incluyan: Niveles de colesterol incluyendo colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y trigicéridos, glucosa de ayuno. + Examenes de _gabinete: Electrocardiograma de superficie para 12 d ‘Ademas de la evaluacién del riesgo cardiovascular global, se recomienda la bisqueda intencionada de dafio a érgano blanco y la coexistencia con algunos comérbidos de relevancia como lo son: enfermedad renal estadio 3* 0 menor, diabetes Mellitus 2 0 enfermedad cardiovascular establecida. jones, D NICE Mancia G, 2013 ETc EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO La presién de pulso (presién sistélica menos la presién diastélica) es altamente sugestiva de aterosclerosis con significancia clfnica. Un punto de cohorte igual o mayor de 60 mmHg en mayores de 60 afios, ha sido correlacionado con incremento en el grosor intima media de cardtida e hipertrofia ventricular izquierda 2 NICE Winston GJ, 2013 Se recomienda el escrutinio completo de dafio a érgano a blanco y la complementacién del riesgo cardiovascular Nice peal a todo paciente con presién de pulso mayor de 60 Wincron Gy 2013 La hipertrofia ventricular izquierda es una respuesta E | adaptativa a la sobrecarga crénica de presi6n que se 4 NICE Katholi E, 2011 convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de fibrilacién auricular, falla cardiaca diastélica, falla cardiaca sistOlica y muerte cardiaca sibita de 2 a 4 veces mas que en el paciente hipertenso con masa ventricular normal. Se recomienda realizar un electrocardiograma en reposo en ® todo paciente con hipertensién, en busca de datos nice compatibles con hipertrofia ventricular izquierda, fibrilacién - auricular, aritmias 0 enfermedad isquémica concomitante, Mancia G. 2013En adultos mayores de 65 afios con hipertensién arterial sistémica, el electrocardiograma ha mostrado utilidad para predecir hospitalizaciones por _insuficiencia _cardiaca descompensada. (Indice de Cornellt (HR: 1.32, IC:1.03- 1.69). “indice de Cornell: La suma de “R” en AvL + °S” en V3. Es positivo se es mayor a 20mm en mujeres 0 28mm en hombres). Se recomienda determinar el indice de Cornell? en el electrocardiograma, ya que ha mostrado utilidad para Predecir hospitalizaciones. por insuficiencia cardiaca en adultos mayores de 65 afios con hipertensién arterial sistémica, descompensada. (HR: 1.32, IC:1,03-1.69). El ecocardiograma debe ser considerado para confirmar alteraciones electrocardiograficas (cambios compatibles con hipertrofia ventricular izquierda, dilatacién auricular, 0 sospecha de enfermedad cardiaca concomitante) No se recomienda a realizacién de ecocardiograma de rutina a pacientes hipertensos asintomaticos en busqueda de cardiopatia hipertensiva. SI existe la sospecha de cardiopatia _isquémica concomitante se recomienda envid al especialista para realizar mayores estudios de estrés _ miocardico (ecocardiografia con estrés, resonancia magnética con estrés, gammagrama cardiaco con estrés, etc. La ateroesclerosis avanzada tiene un valor predictivo para eventos cardiovasculares fatales y no fatales, ademas esta asociada con una mortalidad al doble por eventos coronarios, cuando se compara con otros. factores cardiovasculares El escrutinio de ateroesclerosis asintomdtica o hipertrofia de la intima vascular puede realizarse con el uso de un ultrasonido doppler carotideo. Sin embargo solo se recomienda cuando existe alta sospecha de enfermedad arterial ateroesclerosa. Se recomienda utilizar el indice “tobillo-brazo” como parémetro clinico para detectar enfermedad arterial periférica, Se recomienda realizar la estimacién del filtrado glomerular en todo paciente con hipertensién, desde su primera visita y alo largo de su vigilancia médica. 30 2 NICE Almahmoud MF, 2015 c NICE Almahmoud MF, 2015 B NICE Chirinos JA, 2010 D NICE Mancia G, 2013 D NICE Mancia G, 2013 2+ NICE Fowkes FG, 2008 NICE Nambi V, 2010 A NICE Fowkes FG, 2008 A NICE Matsushita K, 2010qT Geir een ae La presencia de microalbuminuria (definida como presencia de albimina en orina con una concentracién de 30-300 mg/d) es considerada como un marcador temprano de nefropatia hipertensiva, con buena correlacién con el tiempo de evolucién de hipertensi6n y con la severidad de la misma. La presencia de microalbuminuria en paciente hipertenso sin diabetes concomitant incrementa la probabilidad de evento cardiovascular a § afios en 54%. Se recomienda la determinacién de proteinuria y/o microalbuminuria a los pacientes hipertensos con diabetes mellitus concomitante. La presencia de retinopatia hipertensiva grado | y Il de la clasificacién de Keith, Wagener y Barker (Ver Anexo 3.2 Cuadro 1) incrementa 2 veces la probabilidad de hipertrofia ventricular izquierda, aunque este hallazgo clinico puede perder especificidad en el adulto mayor, encontrandose hasta en el 15% de personas normotensas mayores de 40 afios. Los grados Ill y IV, son indicadores mas fidedignos de dafio a érgano blanco e incrementa hasta 2 veces mas la probabilidad de presentar un evento vascular cerebral Se recomienda realizar fondoscopia directa a todo paciente mayor de 65 afios, que presente hipertensién arterial acompafiado de disminucién de la agudeza visual, ya sea de larga evoluciOn o de inicio agudo. La fondoscopia no esta recomendada en pacientes con hipertensin leve y que no tiene Diabetes mellitus concomitante. 1+ NICE Schrader J, 2006 A NICE Matsushita K, 2010 2+ NICE van den Born BJH, 2005 B NICE van den Born BJH, 2005 NICE Mancia G, 2013 Las modificaciones en el estilo de vida mejoran la calidad de vida en pacientes con hipertensién, los cambios en la dieta y la pérdida de peso son igualmente importantes. 31 NIVEL / GRADO 2+ NICE Young DR, 2010La modificacién del estilo de vida tiene un efecto en la disminucién de la tensién arterial que puede ser equivalente a la monoterapia, sin embargo el principal problema a largo plazo es la poca adherencia a estas medidas. Se recomienda realizar modificaciones en el estilo de vida a todos pacientes con hipertension ya que suelen prevenir 6 tratar las formas leves de hipertensién al compararse con monoterapia en el aduito mayor. Las medidas no farmacolégicas que han mostrado reduccién en|as cifras tensionales son: Reducci6n y mantenimiento del peso. Actividad fisica regular. Dieta con alto consumo de vegetales y frutas. Dieta baja en grasas. Restriccién de sal ‘Consumo moderado de alcohol La pérdida de peso es importante para la prevencién y tratamiento de la hipertensién. Una pérdida de 5.1 kg se asocia a una reduccién de 4.4 mmHg en la tension arterial sist6lica y de 3.6 mmHg en la tensién arterial diastélica, La pérdida de peso no intencional, debido a condiciones médicas 0 la no relacionada a cambios en el patrén alimenticio, incrementa la mortalidad en adultos mayores, esto principalmente por la severidad de la enfermedad y no por la pérdida ponderal por si misma. La reduccién de menor a 5% peso corporal secundaria a cambios en la dieta y a la actividad fisica, no se ha relacionado con mortalidad en un seguimiento a 12 afios en adultos mayores con sobrepeso u obesidad. Entre los beneficios de la actividad fisica en el adulto mayor se encuentran la disminucién de factores de riesgo cardiovascular (tensién arterial, glucosa, lipides), pérdida de peso, disminucién del riesgo de cafdas, mejora la depresiény la funcién cognoscitiva Se debe recomendar la actividad fisica aerdbica de acuerdo al estado funcional del adulto mayor ya que disminuye la tensién arterial sistélica y diastélica, en promedio de 2 a 5 mm Hg y 1 a 4 mmHg, respectivamente. 2b eee ete Ces 2+ NICE Elmer JP, 2006 A NICE Appel LJ, 2003 Appel LJ, 2001 D NICE Mancia G, 2013 Aronow WS, 2011 pe NICE Neter, 2003 2+ NICE Wijnhoven HA, 2014 a NICE Shea MK, 2011 3 NICE Elsawy B, 2010 Clase lla ACC/AHA, Eckel RH, 2014DODO oO oo ahto de hipertensién arterial en el adulto ma En adultos mayores funcionales se debe de aconsejar actividad fisica aerdbica 3 a 4 veces por semana por un periodo mayor a 12 semanas. Cada sesién deberd de ser de intensidad de _moderada a vigorosa y ser de al menos 40 minutos. Para pacientes que se encuentran inactivos, se recomienda iniciar de manera lenta y_progresiva, en un lugar confortable por 30 minutos al dia. Si son incapaces de realizar la actividad por 30 minutos, se sugiere hacer sesiones de 10 a 15 minutos durante el transcurso del dia hasta completar los 30 minutos, En el adulto mayor fragil hipertenso, el ejercicio aerdbico debe de ser moderado, con recamendaciones cuidadosas acerca del equilibrio y la respiracién, con pequefios intervalos de movimientos que pueden ser caminar 5 minutos con una frecuencia de 3 veces por semana, con una duracién acumulada de 20 minutos antes de incrementar de acuerdo a tolerancia. En caso de no poder, se iniciara con ejercicios de resistencia o fortalecimiento. El correr, andar en bicicleta, saltar la cuerda y la nataci6n se consideran actividad fisica, sin embargo en el caso del adulto mayor de no poder realizar estos se sugiere caminar a paso ligero 0 actividades de jardinerfa. Se debe de individualizar la dieta de acuerdo a las referencias del paciente, los requerimientos caléricos adecuados y condiciones médicas concomitantes, La dieta DASH es efectiva como terapia de primera linea en el tratamiento de hipertensién arterial, disminuyendo en promedio 11.2 mmHg (146/85 a 134/82 mm Hg). Se recomienda la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) que hace hincapié en el consumo de vegetales, frutas granos enteros y que inciuye alimentos bajos en grasas saturadas, grasa total y colesterol: pescados, legumbres, aceites vegetales, nueces; limitando la ingesta de dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas; rica en proteinas y fibra asi como magnesio, potasio y calcio, En pacientes normotensos una reduccién de Sg/dia de ingesta de sal mostr6 una disminucién de 1-2 mmhg en la tensién arterial sistélica, alcanzando hasta 4-S mmHg en hipertensos. 33 Clase lla ACC/AHA, Eckel RH, 2014 D NICE Group Health, 2014 D NICE GilP, 2012 Punto de buena practica Clase! ACC/AHA Eckel RH, 2014 2 NICE ‘Moore TJ, 2001 Clase! ACC/AHA Eckel RH, 2014 3 NICE ‘Mancia G, 2013BE 8 Se recomienda una ingesta diaria de S a 6 g de sal en la poblacién general, debiendo tener cuidado en el adulto mayor ya que se incrementa su efecto sobre Ia tensién arterial, La reduccién de sodio en el adulto mayor no debe de ser muy estricta dado que hay predisposicién a presentar hiponatremia por los cambios asociados a envejecimiento: * Alteracién de la capacidad renal de diluci6n y de la reabsorcién renal de sodio, + Reduccién del agua corporal total + Disminucién del fiujo renal y de la tasa de filtrado glomerular. + Aumento de la secrecién del péptido natriurético auricular y de hormona antidiurética. ‘+ Disminucion de la actividad del eje renina angiotensina aldosterona. ‘+ Falta de supresion de fa hormona antidiurética en respuesta a estimulos osméticos 0 farmacologicos disminucién de la respuesta renal a la hormona antidiurética. Al asociar una reduccién en la ingesta de sodio con una dieta DASH se observé una mayor disminucién en la tensién arterial al compararse solo con la reduccién en la ingesta de sodio. La suplementacién de potasio, calcio y magnesio no est recomendada para la prevencién y tratamiento de hipertensién. La disminucién en el consumo de alcohol reduce la tensién arterial sistélica y diastélica en 4 mmHg y 2 mmHg, respectivamente. Se recomienda un consumo moderado de alcohol, no mayor a 20-30g de etanol/dia en hombres y no mayor a 10-20g de etanol/fa en mujeres. Se aconseja la suspensién del habito tabaquico a todos los fumadores para la prevencion de enfermedad cardiovascular (infarto al miocardio, evento cerebral vascular, enfermedad vascular periférica). OTS ecu EU ue Ray da ESH/ESC Mancia G, 2013 Punto de buena practica Clase! ACC/AHA Eckel RH, 2014 D NICE ‘Aronow WS, 2011 a NICE Xin X, 2001 da ESH/ESC ‘Mancia G, 2013 D NICE Mancia G, 2013Forays Sec eee Cem No hay evidencia que relacione el consumo de café con ‘cambios significativos en la tension arterial e hipertensi6n. arterial Se recomienda la automonitorizacién ha mostrado una reduccién significativa de 1.8 mmHg en tensién arterial sistOlica yde 2.5 mmHg en tensién arterial diastdlica. ere ee) CET cg ag eT a NICE Steffen M, 2012 A NICE Glynn L, 2010 EVIDENCIA / REC! OMENDACION EI tratamiento farmacolégico para la hipertensién arterial en la poblacién de adultos mayores ha mostrado un reduccion evento vascular cerebral (30%), enfermedad cardiovascular (23%) e insuficiencia cardiaca (64%) sin un incremento significative en la presencia de hipotension sintomatica. Se debe iniciar tratamiento antihipertensivo farmacolégico, a todos los pacientes 65-79 aflos con tensién arterial diastélica mayor o igual a 90 mmHg o sistdlica mayor 0 iguala 140 mmHg. En e! caso de adultos mayores de 80 afios solo se debe iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la tensién arterial sistélica sea mayor o igual a 160 mmHg, Se deberd iniciar y/o continuar tratamiento anti- hipertensivo en adultos mayores de 80 aftos cuando: + Tensién arterial sistdlica sea mayor a 160 mmHg. ‘+ Exista tratamiento previo establecido bien tolerado. + Se encuentre asociada a lesién a organo bianco, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular 0 renal establecida. + Riesgo cardiovascular en 10 afios mayor al 20%, No se recomienda la reduccién de la tensién arterial sistélica mas alla de los 130 mmHg en adultos mayores de 80 alos fragiles. 35 NIVEL / GRADO pary NICE Beckett NS, 2008 D NICE Aronow WS, 2011 D NICE Aronow WS, 2011 Mancia G, 2013 A NICE National Clinical Guideline Centre (UK), 2011 B NICE Benetos A, 2015Sec eee Cem EI control estricto de cifras de tensién arterial diastdlica menor de 65mmHg 0 sistélica menor de 120 mmHg en adultos mayores a 65 afios, con diabetes melitus, enfermedad renal establecida 0 enfermedad arterial coronaria se asocia a mayor mortalidad y niimero de eventos adversos. Pees NICE ‘Cushman W, 2010 (ACCORD) Denardo $3, 2010 (INVEST) Las metas de tratamiento antihipertensivo en adultos A mayores de 80 affos son: NICE + Mantener la tensién arterial sistélica entre 140-150 Cushman W, 2010 mmHg (ACCORD) ‘+ Mantener la tensién arterial diast6lica 66-90 mmHg. Denardo S, 2010 (INVEST) EI tratamiento antihipertensivo de inicio en adultos mayores debe cumplir con las siguientes caracteristicas: + Iniciar con un solo farmaco a la menor dosis eficaz. D + Se deberd ajustar gradualmente hasta la dosis maxima NICE sin que se presenten efectos adversos. ‘Aronow WS, 2011 ‘Solo se agregar un segundo antinipertensivo si una vez alcanzada la dosis maxima persiste con descontrol Cuando no se alcance el control de las cifras de tensién arterial siempre deben buscarse causas probables antes de Ja agregar un nuevo farmaco al tratamiento y éstas incluyen: ESH/ESC poca adherencia al tratamiento (polifarmacia), sobrecarga_Mancia G, 2013 de volumen e interacciones medicamentosas. Los férmacos considerados como primera linea de ‘tratamiento antihipertensivo en adultos mayores de 65 afios son: + Diuréticos tiazidicos. A * Bloqueadores de canales de calcio de accién NICE prolongada. ‘Cushman W, 2010 + Inhibidores de la ECA. (ACCORD) © ARAL Denardo S, 2010 (INVEST Se excluyen como primera linea de tratamiento los beta- bloqueadores y solo se consideran como adyuvantes en situaciones especiales. zCudles son las recomendaciones especificas para la prescripcion y los efectos Cee ar eee eee eased eee aa EVIDENCIA / RECOMENDACION NIVEL / GRADO El uso de diuréticos tiazidicos se ha asociado al desarrollo de reacciones adversas hasta en el 14.3%, siendo severas hae hasta el 1.8%, siendo hasta 3 veces més frecuente en wakam a, Jone adultos mayores con 5 comorbilidades. 36El principal efecto adverso relacionado al uso de diuréticos tiazidicos en adultos mayores es la hiponatremia, suele presentarse en el primer mes de tratamiento y sus principales factores de riesgo son: + Edad mayor a 75 afios. * Género femenino. + Hipopotasemia al inicio del tratamiento. Se recomienda determinar concentraciones de sodio y potasio sérico en adulto mayores tratados con diuréticos tiazidicos al inicio y al mes del tratamiento. Se debe monitorizar en adultos mayores que utilizan diuréticos tiazidicos los niveles de: glucosa, Acido trico, sodio, potasio y lipidos ya que el uso de éstos farmacos se ha relacionado a descontrol_metabélico_hiperuricemia, diabetes de nuevo inicio e hipercolesterolemia. Se recomienda estimar de la tasa de filtraci6n glomerular en pacientes bajo tratamiento con diuréticos tiazidicos sobre todo cuando se acompafia de hiperuricemia para ajuste de dosis o suspensién del farmaco. Los diuréticos de asa y los diuréticos antagonistas de los receptores de aldosterona solo tienen indicaciones especificas en aquellos pacientes con hipertension acompafiados de insuficiencia cardiaca o renal con sobrecarga hidrica El uso de bloqueadores de los canales de calcio para el control de la tensién arterial poseen las siguientes ventaja: + Han demostrado efectividad para prevenir eventos vasculares cerebrales. + Son farmacos de primera linea en hipertensién sistélica aislada que reducen la mortalidad global. + Son los medicamentos que menos tasa de abandono tienen, + Se asocian a menor presentacién de cuadro de angina y menos procedimientos de revascularizacién coronaria. + Son farmacos recomendados de primera linea de tratamiento en_guias intemacionales en pacientes mayores de 60 afios. OTS ecu EU ue Ray Prey NICE Barber J, 2015 A NICE Barber J, 2015, A NICE Furberg C, 2002 (ALLHAT) B NICE Iseki K, 2004 D NICE Mancia G, 2013 Aronow WS, 2011 Lt NICE Law MR, 2009 Williams B, 2006 ‘Meurin P, 2006ahto de hipertensién arterial en el adulto ma Se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio en aduitos mayores en las siguientes situaciones: Aterosclerosis asintomatica. Enfermedad arterial coronaria. Enfermedad arterial periférica. Antecedente o presencia de evento vascular cerebral, Demencia vascular acompafante. Enfermedad renal en etapa G3a. (Ver Anexo 3.2, Cuadro 4) * Contraindicacién 0 reaccién adversa para otro tipo de farmaco. A NICE Gelber RP, 2013 Watfa G, 2010 Se deben de tener en cuenta los siguientes efectos adversos con el uso de bloqueadores de los canales de calcio cuando se prescriban en adultos mayores: + Evitar indicarlos durante la noche, previo a recostarse ya que se asocian a reflujo gastroesofagico. FI « Vigilar salud bucal debido a que provocan hipertrofia Pace gingival acompafiandose de enfermedad periodontal YT ryian p, 2006 pérdida de piezas dentales. pear Food + fvitar indicarlos previo a la hora de dormir por la 7 ricturia/poliuria que pueden provocar sobre todo si hay, enfermedad prostatica. + Vigilar la presencia de edema o Giceras en presencia de insuficiencia venosa. ltt NICE FogariR, 2003, FogariR, 2007 Cuando se usan como monoterapia para el tratamiento de la hipertensi6n arterial los bloqueadores de los canales de calcio pueden producir edema de un 7.5 aun 34%. En casos en los que se presente edema de miembros inferiores cuando se trate con calcio-antagonistas se A recomienda agregar un inhibidor de la enzima convertidora mice de angiotensina o un antagonista de receptores de r angiotensina Ila dosis baja para reducir el edema, Evitar el © !9 Sierra A, 2009 Uso de diuréticos para tratar e! edema. 38Fl uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina Il para el control de la tensién arterial en adultos mayores tiene las siguientes ventajas + Reduce la mortalidad en pacientes con infarto al miocardio. + Disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. + Enlentece la progresién de enfermedad renal sobre todo ‘en pacientes con diabetes melitus. * Disminuye la nefroangioesclerosis. + Reducen la frecuencia de demencia en pacientes con ‘evento vascular cerebral. + Disminuyen el deterioro cognoscitivo. Se recomienda el uso de inhibidores de enzima convertidora de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina len aduttos mayores en las siguientes situaciones: + Pacientes con insuficiencia cardiaca. + Pacientes con disfunci6n sistdlica severa del ventriculo izquierdo. ‘+ Pacientes con hipertrofia del ventriculo izquierdo. + Pacientes que cursen con enfermedad renal sobre todo si se acompafia de microalbuminuria 0 proteinuria. Se deben tener en cuenta los siguientes efectos adversos con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/ antagonistas del receptor de angiotensina I: + Siempre iniciar a dosis bajas cuando la tasa de filtracién glomerular se encuentre por debajo de 45mi/min/1.73m*? + Pueden causar deterioro de la funcién renal cuando la tasa de filtraci6n glomerular esté por debajo de 30 mi/min/1.73m? y especialmente cuando se usan de forma concomitante con AINE, inhibidores de la COX-2 yen situaciones de hipovolemia. + Estén contraindicados ante sospecha de estenosis de la arteria renal. + Riesgo elevado de hiperpotasemia sobre todo bajo ‘consumo de suplementos con potasio o farmacos que disminuyan su eliminacién. + Se debe evaluar la filtracién glomerular al mes de iniciado el tratamiento y con los ajustes de dosis. + Se sugiere reduccién de dosis o suspensién temporal en las siguientes situaciones: ‘© Enfermedades que cursen con hipovolemia © Administracién de contraste intravenoso. © Preparacién intestinal para procedimientos diagnésticos o terapéuticos en colon. 2 an eect eee MCR e+ NICE James PA, 2014 PROGRESS, 2001 SOLVD Invest, 1991 CONSENSUS, 1987 Yusuf S, 2000 A NICE ‘Schmieder RE, 2007 Kunz R, 2008 Turnbull F, 2005 D NICE KDIGO, 2013Eluso de bloqueadores de receptores B- adrenérgicos en el tratamiento de la hipertensién arterial como monoterapia no tiene indicacién actual y solo se utilizaran como terapia adyuvante en: + Pacientes hipertensos con infarto agudo al miocardio, + Pacientes con cardiopatia isquémica. + Pacientes con insuficiencia cardiaca estable. En aquellos pacientes en los que se utilice como terapia adyuvante el bloqueador de receptores B- adrenérgicos deberan buscarse efectos adversos relacionados al farmaco como: Depresién. Disfunci6n sexual. Dislipideria. Alteraciones en la glucosa plasmatica El uso de agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos tienen utilidad limitada en adultos mayores y se han relacionado a un incremento en la presentacién de hipotensién ortostatica, caidas, insuficiencia cardiaca y evento vascular cerebral. EVIDENCIA RECOMENDACION El sindrome de fragilidad guarda una estrecha relacién con la hipertensién arterial asi como los factores de riesgo cardiovascular. La prevalencia de hipertensién arterial en adultos mayores fragiles es del 67.8%, en adultos mayores pre-fragiles 60.8% y en robustos del 49.2%, Por el momento no existen indicaciones claras y precisas sobre qué aspectos deben evaluarse, cuando iniciar o mantener el tratamiento antihipertensivo en el adulto mayor fragil y en aquellos mayores de 80 afios, En adultos mayores frégiles se recomienda sustentar las decisiones sobre el inicio y mantenimiento del tratamiento antihipertensivo tomando en cuenta las comorbilidades y monitorizando los efectos adversos relacionados al ‘tratamiento. qT Geir een ae A NICE Law MR, 2009 iG NICE Ringoir L, 2014 Weiss RJ, 2007 1+ NICE Furberg, 2002 (ALLHAT) 2 NICE Kang MG, 2017 Castrején-Pérez RC, 2017 Bastos-Barbosa RG, 2012 2a NICE Streit S, 2017 D NICE Kjeldsen SE, 2016En adultos mayores fragiles y en octogenarios se debe hacer tuna evaluacién sobre las presencia de fragilidad utiizando instrumentos validados asi como estimar el riesgo cardiovascular tomando en cuenta: Tabaquismo Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Lesin a 6rgano blanco (hipertrofia ventricular, proteinuria o deterioro dela funcién renal) Existen importantes efectos secundarios del tratamiento antihipertensivo que deben vigilarse especialmente en adultos mayores fragiles y en aquellos mayores de 80 afios los mas relevantes son: Hipotensién ortostatica. + Caldas. ‘+ Desequilibrio hidro-electrolitico. + Deterioro cognoscitivo. En adultos mayores de 80 afios que han experimentado una caida o tienen puntajes de alto riesgo para las mismas en las escalas de valoracién existe una alta probabilidad de lesiones {graves cuando se inicia el tratamiento antihipertensivo. Se recomienda la evaluacién del riesgo de caidas en adultos mayores de 80 afios para considerar el riesgo/beneficio de! inicio del tratamiento antihipertensivo en éste grupo de pacientes. La causa ms frecuente de hipotensién ortostitica en el adulto mayor es la inducida por farmacos, por lo que se recomienda realizar una historia completa de estos, incluyendo herbolaria y otros. La hipotensién ortostatica eldsica se caracteriza por: Disminucién de TAS >20 mmhg o TAD 210 mmhg en. los primeros 3 minutos de ponerse en bipedestacién. D NICE Kjeldsen SE, 2016 2a NICE Tinetti ME, 2014 e+ NICE Tinetti ME, 2014 B NICE Tinetti ME, 2014 D NICE Lanier JB, 2011 3 NICE Moya A, 2009qT Geir een ae En todos los adultos mayores a los que se les inicie o estén recibiendo tratamiento antihipertensivo, durante el examen fisico se debe evaluar la presencia de hipotensin ortostatica asi como las condiciones asociadas a ésta: Deshidratacién. Polifarmacia e interacciones de riesgo. Trastornos de la conducci6n auriculo-ventricular. Insuficiencia cardiaca. Diabetes mellitus. Enfermedad de Parkinson. Sepsis. Insuficiencia adrenal Falla autonémica pura. Atrofia sistémica miltiple. Con la finalidad de realizar intervenciones especificas 0 modificaciones en el tratamiento. Los pacientes con deterioro cognoscitivo o algin grado de demencia se encuentran en mayor riesgo de desarroliar sindrome de fragilidad asi como las complicaciones relacionadas al tratamiento antihipertensivo (hipotension ortostatica y caidas graves) debido a la pérdida de los ‘mecanismos de autoregulacién del flujo sanguineo cerebral. Se deben vigiiar as cifras de tensién arterial con la finalidad de realizar ajustes en el tratamiento en adultos mayores con deterioro cognoscitivo o demencia cuando se presenten: Caldas. Sintomas depresivos. Hipotensién ortostatica. Deterioro en las manifestaciones cognoscitivas. Deterioro en los sintomas psicologicosy conductuales. Criterios de Referencia y Contrarreferenc EVIDENCIA / RECOMENDACION En las clinicas médicas de primer nivel que no cuenten con la infraestructura suficiente para el cumplimiento de las recomendaciones de la presente guia, deberdn, en los términos de la regionalizacién de los servicios y los lineamientos delegacionales en la materia, referir al paciente para su atencién a otra unidad de mayor capacidad de resolucién, 42 D NICE Perimuter LC, 2013 2 NICE Robertson DA, 2013 Sonnesyn H, 2009 Qiu C, 2009 cg NICE van der Wardt V, 2014 NIVEL / GRADO Punto de Buena PracticaS a Se deberd referir a segundo nivel en las siguientes condiciones: ‘+ Pacientes con tensién arterial que no se controle a pesar de tratamiento agresivo con un minimo de 3 6 4 antihipertensivos. Pacientes inusualmente jévenes con hipertensién Pacientes con complicaciones crénicas por hipertensién (nefropatia, retinopatia, etc.). ‘Ante la sospecha de hipertensién secundaria el paciente debe ser referido a segundo nivel para evaluacion completa por el servicio correspondiente. Enviar a tercer nivel los pacientes con Hipertensién secundaria para completar diagnéstico y tratamiento en los ‘casos que no se cuente con el recurso tecnolégico o humano. 43 Punto de Buena Practica Punto de Buena Practica Punto de Buena PracticaSse nea ea Cees KEPT Cok ehh gramas de flujo ERMA eg ALGORITMO 1. ‘eMedicién dela TA>180/ 10mm tuna visita eMedicién de la TA>140/0mmHe. En 2visitas dstintas con -écnica adecuads Realizar registro ddomiciiario dela presién arterial 6 monitor ambulateria de la pr arterial( MAPA) 44¥ ¥ ¥ ¥ Identificar uss) ‘valuar comorbidos y Identificar barreras reversibles 0| factores de riesgo para la adherencia | cardiovascular ‘tratamiento Evaluardafioa ‘rgano blanco tratables de HTA ‘GARRERAS PTAA Iniciar tratamiento no farmacolégico como [AONERENCIA A TRATAWIENTO rmodificacién del estilo de vida, dieta ejercicio, Dati Vinal bajar de peso, reduccién de tabacoy alcohol asi ved spy Evaluacién del riesgo ‘eardiovascul (Framingham) [Adulto mayor de 65-79 anos y [Adulto mayor de 65-79 afos y ‘con riesgo cardiovascular con riesgo cardiovascular ‘Adulto mayor de80 afios ‘menor de 20% a 10afos mayor de 20%a 10 afios NO | Paciente sin Diabetes comorbidos metitus | | vascular cerebrala Paci nue NCg 'UADRO 1, CLASIFICACION DE RETINOP. TIA HIPERTENSIVA DE K BARKER, TTT NT) Grado! Ligera o modesto estrechamiento de las arteriolas de la retina con una relacién arteria vena 21:2 Gradoll Severo estrechamiento de las arteriolas retinianas (focal o generalizada), con una relacion arteria-vena <1:2 Grado It Exudados algodonosos bilaterales o hemorragias en forma de flama Grado IV Edema bilateral de nervio éptico ‘Tomado de: favors Optima <120 Normal 120-129 Alta normal 130-139 Hipertensién grado! 140-159 Hipertensién grado It 160-179 Hipertensiéng rado ll > 180 Hipertensién sistéliea —=140 aislada Oma eNO erT nN Sistolica Diastol <80 80-84 85-89 90-99 100-109 =o 290 ‘Clasificacin de hipertensién arterial. Tomado de guias Europeas de hipertensin arterial. 46(REE engeee Gaeene Cae en eS ICUADRO 3A. TARJETA DE EVALUACION DE RIESGO “GLOBORISK Presion arterial sistlica (mmHg) HOMBRES NO DIABETICO DIABETICO No FUMADOR, FUMADOR NO FUMADOR: FUMADOR 180 160 140 20 180 160 140 20 180 160 40 20 180 160 140 120 vwae sas Neus aed j 180 160 140 120 d soue ue pep3, 180 160 140 120 Pane wane vwae 180 160 40 20 9 Oo 2 180 160 140 120 new new new 180 160 140 120 EE oti 1 Ge Ge 16 Bee 193 ee 232 a 116 ee 1 ene 22 aw we 16 ew eee 103 Wee 232 we off 270 wn oof] 154 116 189 202 Colestero! total (mg/dl) mn 08 78 I SI BION MIS 47CION DE RIESGO “GLO! MUJERES NO DIABETICO DIABETICO No FUMADOR FUMADOR. NO FUMADOR FUMADOR. 380 ara 360 3 6 eee 40 2 Cana x0 P ae, 380 y Care 160 - 20 3 F Pe 140 [ong rarraer ae no [Zines E prayer aes) 130 7 8 9 EET wo 5 6 7 7 8 uo 4 4.5 5 6 |8 9 9 203.3444, eemenee 5 2/4 4 EUSTS) [es aE Pia 3344 (66789 8 9 20 2 25 7 i § wo 2 2 2 Mans! (4 MmeMGnZ) (mi7neaES reecetiey = EnoG2 2 2 2 ae Goeemceen Perera 510 2) a es ce cr ar TET “4 % 10 2 2 2 RCE EC .. 2 ey er aereereece °° © 8 voa a (alala) 2 2 2 [sits] GUase [elezemetmr © yo a a 2 2 2 SSU@4NS NS) GSTS) CECT Soa 17204 2 22344 38 345 6 7 Se & wo Bea 2 2 20 2 2 ee eee @ yo MEM 20202 (10am 2 2 Ge 2 2 2 el Gee 180 Daag 2 2233423 4.0 na 160 MM a4 402 2 213 2 2234 & 57 eee. 40 a2, |1 10g) 2 2 Gea) 2 2 el Ge 320 alae Ga 2; l; 10 GT) 22 2 160 110i) fae) 2 26a) Gy: 2 ee en ,. 40 aoa 4 gay 2 2 2 2 ee 220 Ma ten Go ae: 2 2 ee 380 a) ya) > 234 Ss sm 360 a ee 22 2-2 al Gea 4 140 aut wa al: 2 2 ae 220 aus oe ea 232386 S8a6 a6 S2a6 Colesterot total (mg/l) ms Oe 2 HN STK MMLOLES MIS ‘Tomado de: Hajfathalian K etal A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk):a pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 May; 3(5):339-55. 48Geese Renee gE Cnc ag 4, ESTADIOS DE LA ENFE Albuminuria. KDIGO Categorias, descripcién y rangos AL Az a3 Normalo Aumento Aumento FILTRADO GLOMERULAR (TFGe) ciiktiea || wail Categorias, descripcion y rangos (mi/min/.73m') Banners 30-300mg/g _>300me/g G1 Normal elevado 290 G2__Ligeramente disminuido 60-89 G3a_Leveamoderado descenso 45-59 G3b_Moderado a grave descenso 3044 a G4 Grave descenso 2 i GS fallarenal 5 a Estadios de la enfermedad renal crénica (ERC) de acuerdo a las guias “Kidney Disease: Improving Global ‘Outcomes (KDIGO), definidas mediante categorias de tasa de filtracién glomeular estimada (TFGe) y de albuminuria, para establecer niveles de riesgo. Verde: Bajo riesgo. Naranja: Alto riesgo. Rojo: Muy alto riesgo. Modificado de: Kidney Disease. Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD working grop. KDIGO 2012, clinical practtice guideline for the evaluation and management of chronic kidney desease, Kidney Int Suppl, 2013;3(1):1-150.De Sansa a eg RRP Ebb Tabla de Medicamentos Medicamentos mencionados en la guia e indicados en el tratamiento de Hipertensién arterial del Cuadro Basico y Catélogo de Insumos del Sector Salud: (010000. Ciortaicona Diwrética:25a Cada tableta| Hiponatremia,hipokalemia, Increment € efecto hipotensor _Hipersensibiidad a farmaco, 0561.00, 100 mg/cia. contiene: hiperglucemia hiperurice- de otros anthipertensivos, aura, nsuficiencia renal e ‘Antihipertensive: —Cortaidona SO ‘mia, hipercalceria. anemia aumenta osniveles plasmaticos_insufcienciahepStica 25a5Omp/dia _mg-Envase con ‘aplistica,hipersensblidad, de itio,isminuye su absorcién __Precauciones: Acalesis 20 tabletas. ‘deshidratacion concolestiamina metabéiia, gota, diabetes, trartornos hideoelectroticas, 010000. Hidrecoro- 25a 100me/ dia, Cada tableta Hipotensién ortastatica, Con antiipertensores se Hipersensiblidad al tarmaco, 2301.00 tazica ccontiene: sdarrea, eucopenia, incrementa el efectahipatensor. _cirosishepsticae insufciencia Higrociorotiaziéa ‘agranuoctosis,anemia___Con ahorradores de potasio rena\ Precauciones: Alcalosis 25mg. aplistica,impotencia, _disminuye ahipokalemia. ‘metabéiica, hipokalemia, Envase con 20 ‘Galambres, hiperuriceria, hiperuricemia, diabetes tabletae, hipergiucemia. ‘me tus, lupus ertematozo 010000. Amodipino Sa l0mgeada24 Cada tableta CCefaieafatiga,nausea, Con antihipertensives aumenta su Hipersensiblidad al farmaco, 211101, horas. contlene: Besate astenia, somnolencia, efecto hipotenser ancianos, date hepStico y 0 Maleate de ‘edema, palpitaciones y deficiencia de ia perfusion del amiodipino ‘mares. rmiccardio, Sme. (010.000. Captopri 25 aSOmecadas Cada tableta ‘Tos seca, dolor tordcico, | Diuréticosy otros antiiper= Hipersensiblidad a Captopril 0574.00, 012 horas contiene: proteinuria, cefaca, ‘tensvos inerementan su efecto insuficiencia renal, ‘Captopril 25 mg, disgevsia,taquicardia, _—hipotensor Los AINE isminuyen el inmunosupresién, hipotension,fatiga y efecto anthipertensivo. Con sales hiperpotasemia y tos crénica darrea. de potasio o diuréticos ahorradores de potasio favorecen lahiperpotasemia, 010000. Enalaprilo rica: 10 mgaldia Maleato de Cefalea, mareo, insomnio, _Disminuye su efecto con Contraindicaciones: 2501.00 lisinopri 0 —_yalustar de enalapril 10 mg 0 nausea, diarrea, exantema, _antinlamatorios no esterideos, _ Hipersensibiidad al farmaco. ramipril acuerdo ia Usinepr ‘angioedema y ‘on ltio puede acurririntaxicacién Precauciones: En pacientes con respuesta 10 mg o Ramipri agranuocitosis. cone metal os compiementos de dafo renal, abet, 10mg. potasioaumentanelriesgode _insuficienca ardiaca y hinerpotasemia, ‘enfermedad vasetlae. (010000. Losartin S0-100mgcada__Lorartin potssico Vertigo, hipatensién Fencbartita y cimetidina Hipersensibiidad al farmaco, 2520.00, 24horas, 50mg. lortostaticay erupciin _favorecen su biotransformacién ‘eutinea o¢asionales, 50Diagnéstico y tratamiento de hipertensién arterial en el 010000. Metoproel SO 400mgcada Tartrato de Bradicarcia y depresién de fa 057200, ao metoproiol actividad miocérdica con horas 100mg Aigitscos. Verapamilo 0 clorapromacina disminuyen su Profianis: biotransformacién heptica. Indametacina reduce e efecto hipotensor. Rifampicina y {enabarbital nerementan su biotransformar (010.000. Teimisartén 40-80 mg cada 24 Dorsalgia. darrea, Potencia e efecto hipotensor de 2540.00 horas. sintomas pseudogripales, otras anthipertensives.En dispepsia y dolor coadministracion con digoxina abdominal SL Hipersensbiidad farmace, ‘etardo en la conduccion| auricu o-ventrieular, Insuficenciacaraiacae infarto de miocardi. Precauciones: En afecciones, ‘obstructvas de las vias respiratorias y en cirrosis, hepatica Hipersensibidad a trmaco, ‘embarazo, actancla,patologia ‘bstructiva de las vias bares, insuiciencias hepiticas y/o TeoaEN TgSee Cie Re Men og Fe MOO OTe ey La biisqueda sistematica de informacién se enfocé en documentos obtenidos acerca de la tematica Diagnostico y Tratamiento de Hipertension Arterial en el Adulto Mayor. La busqueda se realizé en PubMed y en el listado de sitios Web para la busqueda de Guias de Practica Clinica. Criterios de inclusién: ‘+ Documentos escritos en inglés y espafiol. © Documentos publicados los Ultimos 10 afios. «Documentos enfocados diagnéstico y tratamiento. Criterios de exclusié ‘* Documentos escritos en otro idioma que no sea espajiol o inglés. WW a SOL SeTOT Ieee (Me (hM eM agelaa(re RO Talla Se realiz6 la busqueda en PubMed, utilizando los términos MeSh Hypertesion considerando los criterios de inclusién y exclusién definidos. Se obtuvieron 22 resultados, de los cuales se utilizaron 6 documentos, “Hypertension/diagnosis"[Mesh] OR "Hypertension/diet therapy"[Mesh] 21 documentos OR —"Hypertension/drug __therapy"[Mesh] OR — "Hypertension/ _ obtenidos como therapy"[Mesh] ) Sort by: Relevance Filters: Practice Guideline; Guideline; _ resultado de los published in the last 10 years; Humans; English; Spanish; Aged: 65+ years ‘cuales 7 se ilizaron demas se realiz6 la busqueda de GPCs en los sitios Web especializados enlstados a continuacién: #DE PT ALGORITMO DE BUSQUEDA | RESULTADOS | DOCUMENTOS. OBTENIDOS | UTILIZADOS Hypertension Hypertension and elderly Ee Soca Hypertension and elderly 3 E Nec Hypertension and Aged (65 to 180 1 79years) and (80 and over) NICE Hypertension 1 1 SIGN Hypertension and elderly 1 o Qustralian Clinical Practice \iypertension and elderly 2 ° NHS Evidence Hypertension and elderly 443 2 TOTAL 746 10 52Sec een p} Busqueda de Revisiones Sistematicas Se realizé la bsqueda en PubMed con el (los) término(s) MeSh Hypertesion considerando los criterios de inclusion y exclusion definidos. Se obtuvieron 283 resultados, de los cuales se utilizaron 14 documentos. Sean ‘Hypertension/diagnosis"[Mesh] OR “Hypertension/diet therapy"[Mesh] 283 documentos oR “Hypertension/drug. therapy"[Mesh] ‘OR obtenidos como “Hypertension/therapy"[Mesh] ) Sort by: Relevance Filters: Meta-Analysis; resultado ‘Systematic Reviews: Full text; published in the last 10 years; Humans: English; Spanish; Aged: 65+ years ‘Ademas, se buscaron revisiones sistematicas en los sitios Web especializados enlistados a continuacién: [tren eet) Ty Hypertension and elderly .4.3, BUsqueda de Ensayos Clinicos Aleatorizados y Estudios easel aad La busqueda se realizé en PubMed de ensayos clinicos aleatorizados (ECA) de acuerdo a los criterios definidos, utilizando el (los) término(s) MeSh Hypertesion. Se obtuvieron 1883 resultados, de los cuales se utiizaron 28 documentos. “Hypertension/diagnosis"[Mesh] OR "Hypertension/diet therapy"[Mesh] 1883 documentos “Typertenin/ tags tMes OR "Hypertension/diet therapy"[Mesh] _ obtenidos como ‘Hypertension/drug therapy"[Mesh] OR resultado Stivpertension therapy’ Mesh] ) Sort by: Relevance filters: Randomized Controlled Trial; Full text; published in the last 10 years; Humans; English; Spanish; Aged: 65+ years La busqueda se realizé en PubMed de estudios observacionales (cohortes, casos y controles, serie de casos y reporte de caso) de acuerdo a los criterios definidos, utiizando el (los) término(s) MeSh Hypertesion. Se obtuvieron 290 resultados, de los cuales se utiizaron 43 documentos. 53Eee ae eres “Hypertension/diagnosis"[Mesh] OR “Hypertension/diet 290 obtenidos como therapy"[Mesh] OR “Hypertension/drug therapy"[Mesh] OR resultado “Hypertension/therapy"[Mesh] ) Sort by: Relevance Filters: Observational ‘Study; Full text; published in the last 10 years; Humans; English; Spanish; ‘Aged: 65+ years, Para el desarrollo y sustento de la informacién utilizada en los apartados de introduccién y justificacién se realizaron una serie de bisquedas en los sitios Web del area clinica que se Presentan a continuacién: # DE DOCUMENTOS Saul ’ UTILIZADOS ‘www.gob.mx/conapo ‘ensanut.insp.mx www.UpToDate.com Google académico Total En resumen, en el desarrollo de este protocolo de biisqueda se obtuvieron un total de 3266, de los cuales se utilizaron 147 en la integracién de esta GPC. 54eee Conan eg cee ee ceed CUADRO 1. NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE** Ta i Meta-andlisis de gran calidad, RS de EC con asignaci ee ‘aleatoria con muy bajo riesgo de sesgos are aleatoria o EC con asignacién Meta-andlisis de gran calidad, RS de EC con asignacién aleatoria o EC con asignacién at aleatoria con bajo riesgo de sesgos Meta-andiisis de gran calidad, RS de EC con asignacién aleatoria 0 EC con asignacién L aleatoria con alto riesgo de sesgos* RS de alta calidad de estudios de cohortes 0 de casos-controles, con muy bajo riesgo de 2+ Confusién, sesgos 0 azar y una alta probabilidad de que larelacion sea causal Estudios de cohortes @ de casos-controles bien realizadas, con bajo riesgo de confusién, 2+ sesgos 0 azar y una moderada probabilidad de que la relacién sea causal = Estudios de cohortes 0 de casos y controle con alto riesgo de sesgo" Estudios no analiticos, come informe de casos y series de casos 4 COpinién de expertos GRADOS DE RECOMENDACION PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE) is TaetoN ‘Al menos un meta-anélisis, o un EC con asignacién aleatoria categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacién blanco; o una RS 0 un EC con asignacién a aleatoria o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, ue sea directamente aplcable a la poblacién diana y demuestre consistencia de las resultados. Un volumen de evidencia que incluya estudios calficados de 2++, que sean . directamente apicables ala poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o evidencia que pueda extrapoiarse de estudios calficados como 1++ 0 Lt Un volumen de evidencia que incluya estudios calficados de 2+, que sean directamente c aplicables a la poblacién objeto y que demuestren globaimente consistencia de los resultados, 0 extrapolacion de estudios calificados como 2++ > Evidencia nivel 3 0 4, o extrapolacién de estudios calficados como 2+, 0 consenso formal a Un buen punto de practica (BPP) es una recomendacién para la mejor préctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guia “Los estudios con un nivel de evidencia con signos =" no deberian utizarse como base para elaborar una recomendacién ‘Adaptado de Scottish interco|egjate Guide'ines Network *Nationa' Institute for Cinica’ Excelence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Deve'opment Methods-Chapter 7: Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manus 2009, 55ie ESR Recomendacién fuerte, evidencia de baja calidad 2A Recomendacién débil, evidencia de alta calidad Recomendacién abil, evidencia de moderada calidad 2c Recomendacién débil, evidencia de baja calidad Los beneficios superan claramente alos riesgos y desventajas 0 viceversa. Los beneficios superan claramente alos riesgos y desventajas 0 Los beneficios superan claramente alos riesgos y desventajas 0 Los beneficios se asemejan alos Fiesgos y las, desventajas. Laincertidumbre en Hay incertidumbre fen las estimaciones de beneficios, riesgos y las desventajas. Pueden ser similares, Ensayos cinicos aleatorizados sin imitaciones importantes o evidencia abrumadora de estudios observacionales Ensayos clinicos aleatorizados con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, fallas metodolégicas, inirectao imprecisa), 0 excepcionaimente fuerte evidencia de estudios cobservacionales. Estudios observacionales 0 series de casos, Ensayos clnicos aleatorizados sin imitaciones importantes o evidencia abrumadora de estudios ebservacionales, Ensayos clnicos aleatarizados con limitaciones importantes (resultado inconsistente, fallas metodolégicas, indirecta 0 imprecisa), 0 excepcionalmente fuerte evidencia de estudios cobservacionales. Estudios observacionales 0 series de casos nator Recomendacin fuerte, puede aplicar ala ‘mayoria de os pacientes en la mayoria, de cicunstancias. tra prueba es poco probable que cambien nuestra confianza enla estimacion del efecto Recomendacién fuerte, puede aplicar ala mayoria de los pacientes en la mayoria de circunstancias. Evidencla de mayor calidad, puede cambiar nuestra confianza en |a estimacién del efecto Recomendacién fuerte, puede apiicar ala ‘mayoria de los pacientes en la mayoria de circunstancias, Evidencia de mayor ‘calidad es muy probable que cambie ‘nuestra confianza en la estimacion del ‘efecto. Recomendacién débil, una mejor accién puede variar segtn as circunstancias 0 de los pacientes ‘0 de los valores sociales. Otra prueba es poco probable que ‘cambien nuestra confianza en la ‘estimacién del efecto Recomendacién débil, una mejor accién ‘puede variar segin las circunstancias 0 dde los pacientes ‘o de los valores sociales. Evidencia de mayor calidad puede ‘cambiar la evidencia de nuestra confianza ‘ena estimacin del efecto Recomendacién muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables. Evidencia de mayor calidad es probable que cambien nuestra confianza en la estimacién del efecto Adaptade de: Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, Schiller LR, Schoenfeld PS, Spiegel BM, Talley NJ, Quigley EM. An ‘evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome, American College of Gastroenterology Task Force on Iritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2009 Jan:104 Suppl 1:51-35. 56hipertension arterial en el adulto mayor CUADRO 3. GRADOS DE RECOMENDACION Y NIVEL DE EVIDENCIA DE LA EUROPEAN SOCIETY OF HYPERTENSION /EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESH/ESC). A Cuando hay miltiples ensayos clinicos aleatorizados o meta-anilisis. B Cuando hay un Unico ensayo clinico aleatorizado o estudios no aleatorizados. c Cuando hay consenso en la opinién de los expertos. oer: Rees Euee END ee clase Condicién en la cual existe evidencia en la que todos estan de acuerdo de que el ase tratamiento o procedimiento es benéfico, itil y efectivo. Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinién sobre Clase Il que el tratamiento o procedimiento sea benéfico, util y efectivo. Clase Ia _£\ mayor peso de la evidencia est a favor de su utilidad y eficac’ Clase Ib Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia Condicién en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es Clase itl _BeNé!co, sity efectivo y puede ser peigroso, Estudios de cohorte ocasos y controles ae bien conducidos con un bajo riesgo de confusién o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacién es causal ‘Adaptado de: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013 Ju;:34(28):2159-219 87CUADRO 4. APLICACION DE LA CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES Y NIVEL DE EVIDENCIA AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY (ACC) / AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). rea earn Chase IIT BENEFICIO MAYOR QUE | BENEFICIO MAYOR QUE _| BENEFICIO MAs 0 MENOS Nee Niro} RIESC RIESGO Pree ster ern [ Prueba CLASE/ eS Roa, ores Etter teatelt ° Sotibid Cae er reaizado o administado_| ES RAZONABLE real ca = Recomendacién: tratamiento o at ‘ procedimiento es itil o Miitiples poblaciones Foto Nivel A = Recomendacién a favor de! tratamiento 0 procedimiento siendo util o efectiva. \n de utlidad / eficacia poco establecida Mayor contradiccién en la ~Recomendacién: el procedimiento 0 tratamiento es no util o efectivo y cakiat Dace "alguna event pees pemied Sendo: deenayos _,suftlemteevidenca de tragcariademinipes 135/85 mmHg ]+ Horas nacturnas Cen estado de dormido) promedio 2 120/70 mms, [= _Promedio 2 135/85 mmiig en determinaciones domicilavia repetitvas durante el dia TNd ge recomienda presiones artriales sistolcas menores a 120 mmHg en mayores de 85 aos, debido a) incrementa en a morbimertaldad posterior a ajuste de comorbildades como edad, sexo, estatus funciona, [demencia, cincer y enfermedad cardiovascular. Tn adultos mayores de 60 afos, se recommienda mantener a presian stlca, en 150/80 mmig come méximo pera no mener de 120 mmHg. ya que en estudios coma SHEP, HYVET y MRC trial, estas eras inerementaron el riesgo de eventa cerebrovascular, infarto a miocardio ya mortaidad. Ta American Heart Acsoclabon/American Colege of Cardioogy/American Sockty, recommenda que en [adultos con enfermedad arterial coronaria o con sindrome coronaria agudo la tensién arteria objetivo sea diferente segn la edad ‘= Enpacientes de 80 anos o menores, mantener por debajo de 140/90 mmbig + _Sitienen més de 80 aos, mantener por debajo de 150/90 mmHg. TT Eighth Joint National Committee ONC 8) recomienda una tension arteria’OBjetvo en Mayores de 60 AOS de acuerdo aa comorbildad ‘= Sin diabetes melitus o enfermedad renal crénica mantener por debajo de 150/90 mmHg. = Con diabetes melitus o enfermedad renal cronica mantener abajo de 140/90 mmHg Se recomienda evalvar en busca de las causas médicas de hipertension secundaria mas communes }+ Enfermedad rena’ primaria,aguda o erica. J+ Hipertensién renovascular. la causa mis comin es la enfermedad ateroesclerasa (nefropatia| isquémica). }+ _Sindrome de apnea-hipoapnea obstructiva del suet. + Enfermedad endocrina:ipotiaidismo, hipertiridismo, hiperparatirodismo. = Uso de farmacos: Analgésicos an ‘Antidepresives. Glucocorticoides Descongestionantes nasales fenlefrina, pseudoefedrina), Eritropoyetina, Medicamentos para control de peso. Estimu antes de SNC: metifenidato, madafin. Cafeina y alcoho. lamatorios no esteroideos (AINE).eee eae nec Reon Bettina as medidas no farmaco\égicas que han mostrado reduccién en las cifras tensionales so: Reduccidn y mantenimiento de peso ‘Actividad Fisica regular. Dieta con alto consumo de vegetalesy futas Dieta baja en grasas. Restriccién de sa. Consume mogerase de alcoho! Th @ aduto mayor fragh hipertenso, el ejereico aerGbico debe de ser maderado, con recomendacianes cuidadosas acerca del equiibro y a respracién, con pequetios intervaios de movimientos que pueden ser [caminar § minutos. con una frecuencia de 3 veces por semana, con una duracién acumulada de 20 minutos [antes de incrementar de acuerdo a toleranca.En caso de ne poder, se iniiara con ejerccios de resistencia 0 ortalecimiente Se debe Iniciar tratamiento antihipertansiva Tarmaco dgico a todos os pacientes G5-79 afes can tensign arterial iastoica mayor o igual a 90 mmig osistdlca mayor o igual a140 mm Tne case de adu tos mayores de BO afos sole se debe inicar tratamvento anthipertanaive cuand a tension arterial sistica sea mayor o igual a 160 mmHg. Toe Farmacos considerados come primera lea de Watamiente anthipertensive en adultos mayares de 65 aos sa J+ Diuréticos iazidicas, = Broqueadores de canales de calcio de accién prolangada, + Inhibidores de la ECA, js ARAL Se excuyen come primera linea de tratamiento los beta-bloqueadares y solo se cansideran camo adyuvantes en situaciones especiales. Se debe monitorizar en adultes mayores que ulllzan durglicos tav/ices los rveles de: glucose, Sada uric, Sodio, potasio y ipidos ya que el uso de éstos farmacos se ha reacionado a descontro| metabolico hiperricemia, diabetes de nuevo inci e hipercolesterolemia Se recorvienda el uso de bloqueadores de os canales de calcio en adultos mayores en las siguientes situaciones. + Aterascerosis asintomética Enfermedad arterial coronaria Enfermedad arterial periférica ‘Antecedente presencia de evento vascular cerebral Demencia vaseu ar acampanante Enfermedad rena en etapa G3a. [5 _Contraindicacin oreaceién adversa para otro tipo de Farmaco, SE Fecomienda el uso de inhibidores de enzima convertidora de angjotensina/antagonistas de: receptor Ge angiotensina len adultos mayores en as siguientes stuaciones: + Pacientes con insufciencia cardiaca + Pacientes con disfuncionsisblca severa de! ventriculoizquierdo. + Pacientes con hipertrofia ce! venriculeizquerd, + Pacientes que cursen con enfermedad renal sobre todo si se acompafia de microabuminutia 0 proteinuria Taso de bloqueadores de receptores B adrendigicos en el Watamiento de la Ripertension arterial Coma rmancterapia no tiene indicacion actualy solo se utlizaran como terapia adyuvante en: J+ Pacienteshipertensos con infarto agudo a miocardio. = Pacientes con cardiopata isquémiea, _acientes con insuficiencia cardiaca estabee. Gee Total de cecomendaciones cumpidas (1) Total de recomendaciones na cumplidas (0) “Total de recomendaciones que no apican al caso evaluado (NAD [Total de recomendaciones que apican al caro evaluado [Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas () [Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO) 60into de hipertensién arterial en el 4, GLOSARIO ‘Actividad: Ejecucién de una tarea o de una accién Adulto mayor. En términos legales y convencionales la edad cronolégica se utiliza para fijar obligaciones y reconocer derechos. Asignar roles sociales y esperar comportamientos personales, hay practicas, experiencias y disposiciones legales. En nuestro pais se consideran adultos mayores a partir de los 60 afios de edad. Caida: Es un evento por el cual un individuo se precipita al piso con o sin pérdida del estado de alerta. Es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo contra su voluntad Calidad de vida: Condicién que resulta del equilibrio entre la satisfaccién de las necesidades basicas y la no satisfaccién de éstas, tanto en el plano objetivo (posibilidad del desarrollo completo de la personalidad) como en el plano subjetivo (satisfaccién por la vida y las aspiraciones personales). Segtin la OMS, es la percepcién que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y en el sistema de valores en los que vive y en relacién con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. ‘Comorbilidad: La existencia o la presencia de cualquier entidad distinta adicional durante el curso clinico de un paciente que tiene una enfermedad indexada bajo estudio. Contrarreferencia: Decision médica en la que se determina el envio de pacientes a un nivel de menor capacidad resolutiva para continuar su atencién médica, después de haber sido atendidos de un dafio especifico a la salud, la cual se realiza con base a criterios técnico médicos y administrativos, con el informe correspondiente de las acciones diagnésticas y terapéuticas realizadas y por realizar en la unidad referida, Demencia: se define como la presencia de un deterioro adquirido en la memoria, asociada a alteraciones en uno 0 mas dominios cognoscitivos. Depresién: Es un conjunto de signos y sintomas caracterizado por una tristeza profunda y por la inhibicién de las funciones psiquicas, a veces con trastornos neurovegetativos. Deterioro Cognoscitivo: Alteracién de varias funciones cognitivas en un grado superior del esperado para la edad, el estado de salud integral y el nivel cultural de la persona. Enfermedad vascular cerebral (EVC): sindrome caracterizado por el desarrollo de sintomas y signos secundarios a dafio vascular cerebral y que puede conducir a la muerte, recuperacién 0 secuelas en el paciente. Envejecimiento: Es un proceso normal asociado a una alteracién progresiva de las respuestas homeostaticas adaptativas del organismo que provocan cambios en la estructura y funcién de los diferentes sistemas y ademas aumentan la vulnerabilidad del individuo al estrés ambiental y a la enfermedad. 61