PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km. 13,5 No. 20 Katapang Kode pos 40971 Telp. (022) 589 1895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

NOMOR SURAT : B/800/ /III/ 2022/ PKM-KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter menerangkan bahwa ,

Nama : Dewi Santi Nurhayati

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 09-04-1981
Alamat : Kp. Katapang Kulon Rt.004 Rw. 007 Desa Katapang
Pekerjaan : Mengurus Ibu Rumah Tangga

Telah menjalani Isolasi mandiri sesuai pedoman SE.HK.02.01/MENKES/18/2022. Pada saat ini

dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Katapang, 24 Maret 2022

Mengatahui, atas nama
Dokter Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Katapang

dr. Mia Siti Hikmayanti dr. Enda Nurlinda Siregar

NRP.87332040702022 NIP. 196510222002122001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km. 13,5 No. 20 Katapang Kode pos 40971 Telp. (022) 589 1895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN

NOMOR SURAT : B/800/ /III/ 2022/ PKM-KTP

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter menerangkan bahwa ,

Nama : Tika Nova Sari

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 08-06-1995
Alamat : Kp. Muara Ciwidey RT 003 RW 004 Desa Cilampeni
Pekerjaan : Karyawan PT. Indomarco Prismatama

Telah menjalani Isolasi mandiri sesuai pedoman SE.HK.02.01/MENKES/18/2022. Pada saat ini

dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Katapang, 25 Maret 2022

Mengatahui, atas nama
Dokter Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Katapang

dr. Mia Siti Hikmayanti dr. Enda Nurlinda Siregar

NRP.87332040702022 NIP. 196510222002122001