SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

=========================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya

Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

saya bersedia dituntut apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar.

……, ……………… 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai

……………………