SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

UUD 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
=============================================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya

memegang teguh dan mengamalkan Pancasila sebagai Dasar Negara, dan
UUD 1945, mempertahankan dan memelihara Keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

saya bersedia dituntut apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar.

…..,, ……………. 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai

……………….