Nien) Cece "Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres” “Afio de la Lucha Contra la Conupcin y a Impunidad” DECLARACION JURADA DEL POSTULANTE. PROCESO: CAP 2023 - 0003 CONVOCATORIA: SUPERVISOR DE PEAJE Il Yo DIEGO ALFREDO LAZARO DIAZ, Identificado con DNI / C.E. N° 70788983, con domicilio en PASAJE PERU 128 ZONA URBANA PEDREGAL BAJO - HUARAZ HUARAZ ANCASH Declaro bajo juramento: 1 LESTA INHABILITADO ADMINISTRATIVA YIO JUDICIALMENTE PARA CONTRATAR CON EL ESTADO? No 2 TIENE IMPEDIMENTO PARA SER POSTOR 0 CONTRATISTA CONFORME ALO PREVISTO EN EL No [ARTICULO 11 DE LALEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO VAL ARTICULO 4° DEL DECRETO. ‘SUPREMO N° 075-2008-PCM? 3 LPERCIBE OTRO INGRESO POR EL ESTADO? No 4 JESTAINCURSO EN LAS PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES SENALADAS EN EL DECRETO No ‘SUPREMO N° 019-2002-PCM? 5 cTIENE ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES? No © {ME ENCUENTRO INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES CONTRA SERVIDORES No ‘CIVILES-RNSSC? 7. ME ENCUENTRO INSCRITO EN EL REGISTRO DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS — REDAM? No 8 {ME ENCUENTRO INSCRITO(A) EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES - No REDERECI? 9 ME ENCUENTRO INSCRITO(A) EN OTROS REGISTROS CREADOS POR LEY QUE IMPIDAN No CONTRATAR CON EL ESTADO? 10 ;TENER CONDICION DE DISCAPACIDAD, SEGUN LEY N‘209737 No ‘1 {SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS, SEGUN LEY 292487 No 12 ¢SUFRE DE ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES 0 INFECTO-CONTAGIOSAS? No 19 ;TIENE CONFLICTO DE INTERESES CON EL MTC, PROVIAS NACIONAL YIO SECTOR No ‘TRANSPORTES? 14 :TIENE CONYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTES HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSAGUINIDAD Y No ‘SEGUNDO DE AFINIDAD, QUE OCUPEN CARGOS DE FUNCIONARIOS 0 LABOREN EN EL SECTOR PUBLICO? Firmo la presente declaracion, de conformidad con lo establecido en el articulo 42 de la Ley N° 27444, Ley de Procedimientos Administrativo General Lima, 15 de marzo de 2023, Firma BIEGO ALFREBO LAZARO DIAZ