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Anamnese Criança WORD
Anamnese Criança WORD
Data:
Quem trouxe a criança:_
Frequencia do atendimento: Data/hora:
1. Identificação
Nome:
Idade: Sexo:
Local e data de nascimento:
Cidade: Telefone:
Escola:
Escolaridade: Período escolar
Nome do professor:
Observações:
2. Dados familiares
Nome do pai:
Grau de instrução: Profissão
Idade: Naturalidade: Estado civil:
Nome da mãe:
Grau de instrução: Profissão
Idade: Naturalidade: Estado civil:
Religião dos pais:
Observações:
Outros filhos
1
3. Queixa ou motivo da consulta
Por quê?
Quem indicou a clínica?
4. Antecedentes pessoais
4.1. Gestação
Doenças durante a gestação
Condições de saúde da mãe durante a gravidez
Houve algum episódio marcante durante a gravidez?
2
5. Desenvolvimento
5.1. Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?
Observações:
5.2 Alimentação
A criança foi amamentada? Até quando?
Como é sua alimentação?
É forçada a se alimentar?
Come sem derrubar a comida?
Recebe ajuda na alimentação?
Observações:
5.3 Sono
A criança dorme bem?
Como é seu sono? (agitado, tranqüilo)?
Fala dormindo?
3
É sonâmbulo?
Range os dentes?
Dorme em quarto separado dos pais?
Com quem dorme?
A criança acorda e vai para a cama dos pais?
Observações:
5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?
É lento para realizar alguma tarefa?
Veste-se sozinho? Toma banho sozinho?
Calça-se sozinho? Sabe dar nó nos calçados?
É desastrado?
Pratica esportes? Quais?
Rói unhas? Chupa o dedo?
Tem outra mania ou tic?Qual?
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?
Observações:
6. Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?
Já repetiu a serie alguma vez? Por quê?
4
Tem dificuldade em leitura e escrita?
É irrequieta na escola?
Em que circunstâncias?
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?
7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:
Observações:
8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? De quem?
Como foi?
Tem curiosidade sexual?
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?
Observações:
9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?
Faz amigos com facilidade?
Adapta-se facilmente ao meio?
Como é o relacionamento da criança com os pais?
E com os irmãos?
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?
5
Quem as usa?
Quais as reações da criança frente a essas medidas?
Observações: