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Revue du rhumatisme xxx (2017) xxx–xxx

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ScienceDirect
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Mise au point

Stratégies thérapeutiques dans le rhumatisme psoriasique夽

Julien Schemoul a , Cécile Poulain a , Pascal Claudepierre a,∗,b
a
Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, AP–HP, 51, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France
b
EA 7379, Epiderm E, université Paris Est Créteil, 94010 Créteil, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Historique de l’article : La prise en charge thérapeutique du rhumatisme psoriasique a connu de nombreuses évolutions ces
Accepté le 14 septembre 2017 dernières années comme en témoignent les mises à jour récentes des recommandations internationales
Disponible sur Internet le xxx du GRAPPA et de l’EULAR. Cette évolution dans les stratégies de prise en charge du rhumatisme psoria-
sique tient compte des études récentes qui mettent en avant l’importance d’une prise en charge précoce
Mots clés : et du contrôle rapproché de l’activité de la maladie. Ces nouvelles données nous imposent de repenser
Rhumatisme psoriasique le concept de prise en charge du rhumatisme psoriasique. Cette mise au point développe ces concepts
Spondyloarthrite
récents, expose et analyse les nouvelles classes médicamenteuses dont les cliniciens disposent depuis
Biomédicament
peu, et tente, lorsque cela est possible, de définir la place des unes par rapport aux autres, en tenant
compte du phénotype de l’atteinte rhumatologique et des atteintes extra-articulaires éventuellement
associées.
© 2017 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

1. Introduction le RP, avant de conclure sur la stratégie globale de prise en charge

Le rhumatisme psoriasique (RP) est un rhumatisme inflamma-
toire de la famille des spondyloarthrites pour lequel les avancés
thérapeutiques récentes sont nombreuses avec une mise à jour
récente des recommandations internationales de l’EULAR [1] et
du GRAPPA [2]. Les données des études prospectives américaine
[3] irlandaise [4], espagnole [5] et suédoise [6] ont souligné
l’importance des comorbidités notamment cardiovasculaires chez
les patients atteints de rhumatisme psoriasique et l’intérêt d’une
prise en charge rapide avec un objectif de type « treat to target »
(T2T) à l’instar de ce qui est connu dans la polyarthrite rhumatoïde.
Parallèlement, un des enjeux des nouvelles stratégies thérapeu-
tiques est de trouver quelle sera la place à accorder aux nouveaux
traitements du RP que sont le sécukinumab, l’ustékinumab et
l’aprémilast qui utilisent de nouveaux modes d’action : anticorps
anti-IL17A, anticorps anti-IL12/23 et inhibiteur de la phosphodies-
terase 4 (iPDE4) respectivement.
Nous verrons dans un premier temps les nouveaux concepts
de prise en charge du RP dans ses formes articulaires périphé-
riques essentiellement, puis nous ferons un tour d’horizon des
médicaments et approches non médicamenteuses disponibles pour
du RP.
2. Les nouveaux concepts de prise en charge du RP
2.1. La prise en charge précoce
La prise en charge précoce fait partie des nouveaux concepts de
prise en charge du RP. Le pronostic du RP est dépendant de la rapi-
dité de sa prise en charge initiale [7,8], car un retard de traitement
de seulement 6 mois aggrave le pronostic fonctionnel et structu-
ral de la maladie [9,10]. Ainsi, les médecins de premiers recours
(donc souvent les médecins généralistes) et les dermatologues ont
un rôle important dans cette prise en charge puisque de leur capa-
cité à dépister une atteinte rhumatologique chez les patients ayant
un psoriasis découle la précocité de prise en charge spécifique par
le rhumatologue et donc le pronostic de la maladie. Ainsi, il est
important pour le rhumatologue de collaborer au mieux avec ces
spécialistes ; des questionnaires sont proposés, et encore en cours
de validation pour aider au dépistage fiable et à l’aiguillage des
patients vers le rhumatologue [11].

2.2. L’approche « Treat To Target » (T2T)

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.11.001.
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais la réfé-
rence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : pascal.claudepierre@aphp.fr (P. Claudepierre).
L’approche T2T a été évaluée de façon dédiée par l’étude TICOPA
[12]. Cette étude, basée sur l’étude TICORA dans la polyarthrite rhu-
matoïde a inclus 206 patients ayant un RP répondant aux critères de
CASPAR avec des symptômes évoluant depuis moins de deux ans et

https://doi.org/10.1016/j.rhum.2017.09.013
1169-8330/© 2017 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société Française de Rhumatologie.

REVRHU-4907; No. of Pages 8

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naïfs de traitements de fond. La randomisation a porté sur le mode
de suivi et la prise en charge sur 48 semaines, avec dans le bras T2T
une visite toutes les 4 semaines avec intensification du traitement
suivant un schéma préétabli tant que l’état de Minimal Disease Acti-
vity (MDA) [13] n’était pas obtenu puis maintenu, tandis que dans
le bras prise en charge « classique » le suivi se faisait lors d’une visite
généralement au moins trimestrielle auprès du rhumatologue trai-
tant qui décidait seul des modalités de traitement. À la semaine 48,
le pourcentage de répondeurs ACR20, critère principal, était de 62 %
dans le groupe T2T versus 44 % (p = 0,019) dans le groupe « prise en
charge classique » [14]. Les différences étaient encore plus nettes
avec des critères de réponse plus stringents : 51 % des patients rem-
plissaient les critères ACR50 à S48 dans le groupe T2T versus 25 %
dans le groupe « contrôle classique » (p = 0,0004), ces pourcentages
passant respectivement de 38 et 20,5 pour l’ACR70 (p = 0,0026).
Les résultats structuraux étaient plus en retrait, n’atteignant pas la
significativité statistique, mais sur des populations ayant une très
faible progression radiographique. Cette étude a donc bien illustré
l’intérêt, au moins à un an et pour obtenir le contrôle clinicobio-
logique de la maladie, de cette stratégie de contrôle étroit avec un
objectif thérapeutique exigeant fixé dès la mise sous traitement.
2.3. Les comorbidités et la nécessité d’une prise en charge globale
En dehors des pathologies associées de la sphère de la spondy-
loarthrite, certaines comorbidités ont été montrées comme étant
indépendamment associées au RP, en particulier les affections car-
diovasculaires ou le syndrome dysmétabolique [15], mais aussi les
comorbidités associées au psoriasis cutané telles que : l’obésité [16]
le diabète [16,17], la stéatose hépatique [18] et la dépression [16].
Le clinicien doit être conscient de l’association de ces comorbidités
au RP, et il doit intégrer leur prise en charge dans une approche
multidisciplinaire.
3. Thérapeutiques médicamenteuses
3.1. Les traitements symptomatiques
3.1.1. Antalgiques et AINS
En l’absence de contre-indication les AINS sont généralement
le traitement de première intention du RP du fait de leur action
rapide sur les symptômes. Ils peuvent parfois être suffisants pour
contrôler les symptômes de la maladie. Cependant, leur effica-
cité doit être rapide et leur utilisation en monothérapie ne peut
dépasser 3 mois chez des patients présentant une forme active défi-
nie ainsi : patients atteints d’arthrite, et en particulier chez ceux
présentant de nombreuses synovites, une atteinte structurale, un
syndrome inflammatoire biologique ou des manifestations extra-
articulaires cliniquement significatives. Dans ce cas, un csDMARD
doit être instauré rapidement comme nous le verrons plus loin
[1]. Les AINS doivent être utilisés à dose minimale efficace pour
diminuer le risque de survenue d’effets secondaires [19,20]. Tous
peuvent être utilisés mais deux d’entre eux pourraient avoir une
place particulière : le naproxène, car il s’accompagne d’un risque
cardiovasculaire inférieur à celui des autres AINS, et les coxibs qui
provoquent moins de complications digestives hautes graves [20].
Lorsque les symptômes prédominent très nettement la nuit et au
réveil, il est pertinent de recourir à une forme d’action longue ou à
libération prolongée. La grande variabilité interindividuelle de sen-
sibilité à ces molécules doit amener le médecin à changer plusieurs
fois d’AINS en cas d’échec.
3.1.2. Infiltrations de dérivés cortisoniques
Les infiltrations de dérivés cortisoniques peuvent être un trai-
tement ponctuel d’une ou quelques arthrites ou de certaines
enthésites persistantes sous AINS ou malgré un traitement de
fond bien conduit [1]. Leur nombre doit être limité pour éviter
les complications liées au passage systémique des corticoïdes. La
nécessité de répéter les infiltrations traduit en général l’insuffisance
du traitement et la nécessité d’ajouter un traitement de fond syn-
thétique ou biologique suivant les cas.
3.1.3. Corticothérapie per os
La corticothérapie orale doit être utilisée avec prudence, à la
posologie minimale efficace lorsqu’elle est nécessaire, par exemple
à visée symptomatique transitoire en attendant l’efficacité d’un
traitement de fond chez un patient ayant une forme très active [1].
En effet la corticothérapie expose à de nombreuses complications,
d’autant plus si elle est prolongée, ainsi qu’à un éventuel rebond du
psoriasis à l’arrêt, même si la réalité de cet effet reste discutée.
3.2. Les traitements de fond
3.2.1. Traitements de fond synthétiques (csDMARDS)
3.2.1.1. Le méthotrexate (MTX). Il n’existe que trois études rando-
misées évaluant l’efficacité du MTX contre placebo, toutes ayant
retrouvé une absence de supériorité du MTX sur le placebo [21–23].
Cependant, 2 de ces études sont anciennes [21,22] et comprennent
des limites méthodologiques importantes, avec notamment des
effectifs très réduits : 37 patients [21], 21 patients [22]. Quant
à l’étude MIPA[23], qui a inclus 221 patients, elle n’a pas mon-
tré d’amélioration significative du critère de jugement principal
(réponse PsARC) chez des patients recevant jusqu’à 15 mg de MTX
par semaine (39 %) comparativement au placebo (27 % ; p = 0,063).
Cette étude ne peut cependant pas faire conclure définitivement à
une absence d’efficacité du MTX car il existe certains biais poten-
tiels comme la faible posologie du MTX administré (14 mg/semaine
versus 20–25 mg dans la vraie vie), une durée de 8 semaines de
titration du MTX et l’activité modérée de la maladie à l’inclusion
diminuant la possibilité d’observer un effet franc.
À l’inverse, des études non randomisées, de type « vraie vie »,
sont en faveur d’une efficacité symptomatique du MTX [24,25].
Il est également apparu dans le registre norvégien NOR-DMARD
que le maintien thérapeutique du MTX à 2 ans était de 65 % [26].
Plus récemment encore, des données issues de TICOPA montrent
qu’à 3 mois de traitement par le MTX en monothérapie, 40,8 % des
patients étaient répondeurs ACR20 et 22 % avaient atteint l’état de
MDA [27]. De plus le MTX a une efficacité sur le psoriasis cutané
bien établie [28]. Au total, le MTX est le traitement de fond de
première intention chez les patients atteints de RP avec un psoria-
sis cutané. Celui-ci doit être institué rapidement en cas d’atteinte
articulaire multiple, de lésion radiographique, de syndrome inflam-
matoire biologique ou d’atteinte de type dactylite [1]. En termes
de posologie maximale, il est souvent évoqué la dose de 0,3 mg/kg
par semaine, sans que ceci n’ait jamais été étudié. Retenons que
la posologie initiale est souvent de 15 mg/semaine, cette posolo-
gie devant être adaptée en fonction de la tolérance et de l’efficacité
jusqu’à une dose maximum de 25 mg/semaine. La voie parenté-
rale, en général sous cutanée, a une meilleure biodisponibilité et
peut être préférée où succéder à la forme per os [1]. La tolérance,
les précautions d’usage, la surveillance biologique de ce traite-
ment sont les mêmes que celles bien connues dans la polyarthrite
rhumatoïde.
3.2.1.2. Le léflunomide. Le léflunomide a démontré son efficacité
clinique sur l’atteinte articulaire du RP grâce à l’étude TOPAS [29],
randomisée contre placebo, qui montrait un taux de réponse PsARC
de 58,9 % sous léflunomide contre 29,7 % sous placebo (p < 0,0001).
Dans une large étude prospective de la « vraie vie » [29], 380 patients
sur 440 répondaient au critère principal qui était une réponse
PsARC à 24 semaines de l’introduction d’un traitement par léfluno-
mide. Son effet sur la dermatose apparaît cependant marginal [30].
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Notons que la tolérance de ce médicament, en particulier diges-
tive ou en termes de risque de survenue ou de déséquilibre d’une
hypertension artérielle, peut être un frein à sa poursuite.
3.2.1.3. La sulfasalazine. Plusieurs études randomisées ont montré
une efficacité clinique de la sulfasalazine supérieure à celle d’un
placebo dans le RP articulaire périphérique [31,32]. Ainsi, la sulfa-
salazine est elle aussi un csDMARD indiqué dans le RP, après avoir
éliminé un déficit en G6PD dans les populations à risque [1].
3.2.1.4. La ciclosporine. La ciclosporine n’a pas été étudiée en
monothérapie contre placebo. Son efficacité, bien établie dans le
psoriasis lui-même, a été suggérée dans le RP par des études
ouvertes [33,34] et une étude en double aveugle contre placebo en
association au MTX chez des patients résistants au MTX seul [33].
Ses effets secondaires ont limité son utilisation et développement.
3.2.2. Les traitements de fond biologiques (bDMARDs)
3.2.2.1. Anti-TNF˛. Les anti-TNF␣ sont utilisés maintenant depuis
le début des années 2000 dans le RP. Ils ont tous (adalimumab,
certolizumab pegol, étanercept, golimumab et infliximab) une
efficacité reconnue sur l’atteinte articulaire du RP (arthrites péri-
phériques, enthésites, dactylites), sur l’inflammation biologique
éventuelle, mais aussi sur une éventuelle atteinte axiale asso-
ciée ainsi que sur les manifestations extra-articulaires (psoriasis,
uvéites, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin — sauf
pour l’étanercept dans ce dernier cas —) [35]. Ils ont de plus une
action de ralentissement des dommages structuraux articulaires
[36]. Tout ceci se traduit par une amélioration de la qualité de vie
et de la fonction [37]. Il n’y a jamais eu d’étude comparative entre
ces molécules, il n’est donc pas possible de recommander une molé-
cule plutôt qu’une autre pour son efficacité. En revanche le choix
du traitement sera discuté avec le patient prenant en prenant en
compte le mode et le rythme d’administration de chaque produit
mais également la présence d’atteintes extra-articulaires et cer-
taines particularités de la vie du patient. Ainsi, l’existence d’une
MICI active ou d’uvéites répétées fera préférer un anticorps mono-
clonal [38]. Enfin, les biosimilaires semblent avoir le même profil
de tolérance et d’efficacité que les traitements de référence pour
un prix inférieur [39].
Malgré leur efficacité importante, les anti-TNF␣ connaissent
des échecs d’emblée chez environ 1/4 à 1/3 des patients, mais
également des échecs secondaires ou échappements ; certains
de ces échappements paraissent attribuables à des phénomènes
d’immunisation, mais d’autres restent mal expliqués. Les dosages
des anticorps anti-médicament et du taux de médicament dans le
sang peuvent aider le clinicien à gérer au mieux certaines situa-
tions de réponse incomplète ou d’échappement. Cependant, il
n’est pas encore établi que leur usage systématique améliore la
prise en charge des patients, et le coût de cette prise en charge,
comparativement à une attitude plus empirique de « rotation » de
biomédicament (au sein des anti-TNF␣ ou pour une autre classe de
biomédicament).
3.2.2.2. Les autres bDMARDs utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde.
Une étude randomisée contre placebo portant sur l’abatacept a
montré une augmentation significative du nombre de patients
(42 %) versus placebo (19 % ; p = 0,022) répondant au critère ACR20 à
6 mois, chez 170 patients ayant un RP actif [40]. D’autres études
sont en cours avec ce biomédicament. Les autres biomédicaments
utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde, telles que le tocilizumab
[41] ou le rituximab [42], n’ont fait l’objet que d’études ouvertes de
petite taille ou de cas isolés et n’ont donc pas de place aujourd’hui
dans le traitement du RP.
3
3.3. Les nouvelles thérapeutiques bDMARDS et petites molécules
Les posologies, modes d’administration, et fréquence
d’administration sont exposés dans le Tableau 1.
3.3.1. L’ustékinumab
L’ustékinumab est un anticorps monoclonal bloquant la sous-
unité p40 commune à l’IL-12 et l’IL-23. La démonstration de
l’efficacité clinique de l’ustékinumab dans le RP articulaire péri-
phérique repose sur 2 études de phase 3 (Psummit 1 et 2) [43,44]
(Tableau 2), aussi bien chez les patients naïfs d’anti-TNF␣ que chez
ceux en échec de ce traitement. Les résultats des 2 études poolées
ont de plus établi l’efficacité structurale du produit [45]. L’efficacité
clinique rhumatologique porte non seulement sur les symptômes
et signes articulaires mais également sur les enthésites et dactylites.
Elle a été constatée aussi bien en monothérapie qu’en associa-
tion au MTX. De plus, une analyse post-hoc des études de phase
3 poolées suggère fortement une activité également sur les symp-
tômes axiaux éventuellement associés [46]. Enfin, l’efficacité nette
du produit sur le psoriasis a été bien établie par plusieurs essais
thérapeutiques préalables [47,48]. Le profil de tolérance a été bon,
et il n’y a pas eu de complications majeures sous ustékinumab.
3.3.2. Le sécukinumab
Le sécukinumab est le premier agent anti-IL17 disponible dans
le RP articulaire périphérique mais également dans la SA. Il agit en
tant qu’anticorps monoclonal anti-IL-17A. Son développement cli-
nique l’a tout d’abord imposé comme un traitement très efficace
du psoriasis [49]. La démonstration de l’efficacité clinique du sécu-
kinumab dans le RP articulaire périphérique repose sur les études
FUTURE 1 et 2 [50,51] (Tableau 1), chez les patients naïfs d’anti-
TNF␣ et chez les patients ayant déjà reçu des anti-TNF␣ par le
passé. Le critère de jugement principal était là encore l’amélioration
du critère ACR20 à la 24eme semaine. Une réponse structurale a
également été observée chez ces patients.
La tolérance s’est avérée tout à fait satisfaisante même si l’on
note une augmentation des infections candidosiques muqueuses
bénignes régressant sous traitement oral. Sur l’ensemble des études
dans la SA et le RP ont été rapportés quelques cas d’exacerbations ou
d’apparition de maladies inflammatoires de l’intestin (MICI), affec-
tions dans lesquelles le développement de la molécule a d’ailleurs
été interrompu pour inefficacité. Une revue poolant les études
de développement en dermatologie et rhumatologie, rapportée à
l’EULAR 2016 [52] s’avère très rassurante quant au risque de MICI
de novo mais il conviendra bien sûr de bien suivre cet aspect dans
l’utilisation large en pratique quotidienne.
3.3.3. Aprémilast
L’aprémilast est une petite molécule de synthèse ou tsD-
MARDS, inhibiteur de la phosphodiesterase 4 (PDE4), qui module
l’expression du TNF␣, de l’IL 17, et de l’IL10 par le biais de l’AMPc.
L’efficacité de l’aprémilast a été mise en évidence dans les études
PALACE 1 à [53–56] (Tableau 2), la publication de PALACE 4 étant
encore attendue. L’étude PALACE 3 est la plus large d’entre elles,
développée chez des patients ayant reçu majoritairement aupara-
vant un ou plusieurs csDMARDs (76 %) voire des biomédicaments
(22 %), en association (65 %) ou non (35 %) à un autre csDMARD. Elle
a confirmé l’efficacité symptomatique de l’aprémilast en montrant
à la 16e semaine 39 % de répondeurs ACR20 (critère de jugement
principal) avec l’aprémilast 30 mg × 2/j, et 31,3 % pour 20 mg × 2/j
contre 18,9 % pour le placebo, (p < 0,05 % pour les 2 doses aprémilast
versus placebo). L’étude PALACE 4, semblable à PALACE 3 chez des
patients naïfs de csDMARDs, rapporte une efficacité plus modeste
de l’aprémilast chez ces patients (Tableau 2) [56]. L’efficacité de
l’aprémilast se maintient dans le temps, à 52 semaines le nombre
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Tableau 1
Mode d’administration et posologie des biologiques indiqués dans le rhumatisme psoriasique.

DCI Posologie Mode d’administration Fréquence

Etanercept 50 mg sc 1 par semaine

25 mg sc 2 par semaine
Adalimumab 40 mg sc 1 toutes les 2 semaines
Infliximab 5 mg/kg iv S0, S2, S6 puis toutes les 8 semaines
Golimumab 50 mg sc 1 toutes les 4 semaines
Certolizumab Pegol 200 mg sc S0, S2, S4 = 2 × 200 mg, puis 200 mg toutes les 2 semaines ou 200 mg × 2 toutes
les 4 semaines
Sécukinumab 150 mg sc Si psoriasis modéré à sévère ou échec préalable des anti-TNF : S0, S1, S2, S3 :
2 × 150 mg puis 150 mg toutes les 4 semaines
Sinon : S0, S1, S2, S3 : 150 mg, puis 150 mg toutes les 4 semaines
Ustékinumab 45 mg sc S0, S4 puis toutes les 12 semaines Pour les patients de moins de 100 kg
90 mg sc S0, S4 puis toutes les 12 semaines Pour les patients de plus de 100 kg

sc : sous cutanée ; iv : intraveineuse ; po : per os ; S : semaine.

Tableau 2
Principaux résultats d’efficacité des essais thérapeutiques récents dans le rhumatisme psoriasique (RPso), randomisés contre placebo.

Nom de l’étude Nombre de patients Ancienneté du CRP des patients à DAS28-CRP des Résultats du CJP (% Terme d’évaluation du
Molécule et RPso à l’inclusion l’inclusion (mg/L) patients à patients ACR20) CJP (semaines)
dosage(s) étudiés (années) l’inclusion versus placebo
(moyenne) (PCB)

PALACE 1 150 7,5 9,5 4,8 30 mg × 2/j : 39,8 % 16

Apremilast 20 mg × 2/j : 31,3 %
PCB : 19,4 %
PALACE 2 484 7,4 NC 4,6 30 mg × 2/j : 32,1 % 16
Aprémilast 20 mg × 2/j : 37,4 %
PCB : 18,9 %
PALACE 3 505 7,3 10,3 4,6 30 mg × 2/j : 41 % 16
Aprémilast 20 mg × 2/j : 28 %
PCB : 18 %
PALACE 4 527 NC NC NC 30 mg × 2/j : 32,3 % 16
Aprémilast 20 mg × 2/j : 29,2 %
PCB : 16,9 %
Future 1 606 NC NC 4,9 150 mg : 50 % 24
Sécukinumaba 75 mg : 50,5 %
PCB : 17,3 %
Future 2 397 NC NC 4,5 300 mg : 54 % 24
Sécukinumabb 150 mg : 51 %
75 mg : 29 %
PCB : 15%
Psummit 1 615 5,10 13,7 NC 90 mg : 49,5 % 24
Ustékinumabc 45 mg : 42,4 %
PCB : 46 %
Psummit 2 312 5,01 10,5 5,4 90 g : 43,8 % 24
Ustékinumabc 45 mg : 43,7 %
PCB ; 20,8 %

CJP : critère de jugement principal ; PCB : placebo ; NC : non communiqué. Toutes les différences entre les molécules étudiées et le CJP sont significatives.
a
Les patients des groupes sécukinumab recevaient une dose initiale en IV de 10 mg/kg puis également aux semaines 2 et 4 ensuite recevaient des doses sous cutanées de
75 ou 150 mg de sécukinumab
b
Les patients des groupes sécukinumab recevaient une dose SC de sécukinumab de 75, 150 ou 300 mg par semaine pendant 4 semaines puis une dose par mois à la même
posologie selon leur groupe.
c
Les patients des groupes ustékinumab recevaient une dose SC initiale de 45 ou 90 mg puis une dose à la semaine 4 puis une dose toutes les 12 semaines.

de patient atteignant le critère principal (ACR 20) est de 54,6 %
(PALACE 1), de 52,6 % (PALACE 2) et de 63 % (PALACE 3) [54,55,57].
La tolérance de l’aprémilast est apparue très satisfaisante dans
ces études, les effets secondaires les plus souvent rencontrés ayant
été des diarrhées, des nausées, des céphalées, et des infections res-
piratoires hautes. Une augmentation progressive de la posologie
est préconisée pour diminuer l’apparition des effets secondaires,
avant tout diarrhée, sous traitement. La prescription d’aprémilast
chez les patients avec des antécédents de dépression est à évaluer
avec précaution car 1 % des patients (vs. 0,8 % sous placebo) ont
présenté un syndrome dépressif, 0,3 % une dépression sévère, une
interruption de traitement pour dépression chez 0,2 % (vs. 0 % sous
placebo) des patients [58].
3.4. Les traitements en développement
D’autres « petites molécules » sont en développement très pro-
metteur, telles que le tofacitinib.
Au sein des bDMARDS, le sécukinumab est le premier agent
anti-IL17A disponible mais d’autres sont déjà en phase de dévelop-
pement avancé tels que l’ixékizumab, autre anticorps anti-IL17A
dont l’efficacité et la tolérance ont été récemment rapportées
[59] ou le brodalumab, anticorps anti-récepteur de l’IL17 [60] ;
l’ixékizumab est déjà commercialisé en France (Taltz*) dans
l’indication psoriasis. Des anticorps dirigés contre l’IL23 via sa sous
unité p19, tels que le guselkumab, sont également en développe-
ment.
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3.5. Les stratégies thérapeutiques de prise en charge du RP
La stratégie de prise en charge du RP est en pleine évolution
depuis quelques années. Cette évolution est possible grâce d’une
part à de nouveaux concepts (prise en charge précoce, treat to target,
contrôle rapproché) et l’apparition de nouveaux traitements. Cela
s’est traduit par l’actualisation très récente des recommandations
à la fois du GRAPPA (Fig. 1) et de l’EULAR (Fig. 2) et la décision de
l’actualisation à venir des recommandations de la SFR.
3.5.1. Traitement en fonction du phénotype de l’atteinte
rhumatologique
Dans tous les cas peuvent être proposés des traitements
médicamenteux comprenant en première ligne des anti-
inflammatoires non stéroïdiens, éventuellement suivis ou
accompagnés d’infiltrations de corticoïdes, et des traitements
non médicamenteux, comme la kinésithérapie.
Devant une atteinte articulaire périphérique prédominante, le
traitement de première intention reste les AINS éventuellement
associés aux injections locales. En cas d’échec (patient n’atteignant
pas la rémission ou au moins la faible activité de la maladie)
ou d’emblée devant une atteinte sévère (nombreuses synovites,
présence d’un syndrome inflammatoire biologique, atteinte struc-
turale) peuvent être proposés un csDMARD (MTX, sulfasalazine
ou léflunomide). Le csDMARD de référence est le MTX, tout par-
ticulièrement quand coexiste une atteinte cutanée ou unguéale.
Pour l’EULAR, en cas d’échec à 3–6 mois d’un premier csDMARD
et en l’absence de facteur de mauvais pronostic (moins de 5 arti-
culations douloureuses ou gonflées, atteinte non érosive, absence
de syndrome inflammatoire biologique, absence de signe extra-
articulaire notamment de dactylite), un deuxième csDMARD voire
Fig. 1. Schéma de traitement pour le rhumatisme psoriasique actif par le groupe de recherche et d’évaluation des traitements du psoriasis et du rhumatisme psoriasique
(GRAPPA) (d’après [2], avec l’autorisation de l’éditeur).
5
une association de csDMARDs peut être proposée pour une durée
de 3 à 6 mois. Si la « low ou minimal disease activity » n’est pas
obtenue avec ce(s)csDMARD, l’instauration d’un biomédicament
doit être discutée. Exceptionnellement, devant une forme d’emblée
très sévère, destructrice, le biomédicament, seul ou en association
pourra être envisagé d’emblée.
Comme rapporté plus haut, les bDMARDs qui ont fait la preuve
de leur efficacité dans cette indication sont les anti-TNF␣, un anti-
IL17 et un anti-IL12/23. Le recul est moindre avec ces deux derniers
types de molécules, ce qui explique qu’en règle générale le premier
bDMARD sera actuellement un anti-TNF␣ [1], bien que dans les
recommandations du GRAPPA ces trois molécules sont proposées
de façon équivalente [2]. En cas d’échec de ce premier bDMARD,
se discute de passer à un deuxième anti-TNF␣ ou de changer de
mécanisme d’action pour un anti-IL17 ou anti-IL12/23. L’intérêt de
la bithérapie csDMARD (en particulier MTX) plus bDMARD par rap-
port à la monothérapie bDMARD reste débattu : certains registres
tendent à démontrer l’intérêt de l’association MTX-anti-TNF␣ sur
le maintien thérapeutique, alors que d’autres non. L’intérêt semble
surtout exister avec l’infliximab, voire l’adalimumab, et ceci pour-
rait passer par une diminution de la fréquence d’immunisation
(anticorps anti-TNF␣) [61,62]. En revanche il n’a pas été démontré
d’amélioration plus importante des symptômes avec la bithérapie
[63].
La place de l’aprémilast est moins bien définie. En France, l’HAS
place l’aprémilast dans le traitement du RP actif chez les patients
adultes ayant présenté une réponse insuffisante ou une intolérance
à un traitement de fond antérieur, en association avec un csD-
MARD, lorsqu’une biothérapie n’est pas envisagée. Compte tenu
de l’absence d’étude sur l’effet structural de l’aprémilast, il paraît
en effet préférable devant une forme érosive ou en cas de facteur
G Model
ARTICLE IN PRESS
6 J. Schemoul et al. / Revue du rhumatisme xxx (2017) xxx–xxx

Fig. 2. Recommandations EULAR 2015 de prise en charge du rhumatisme psoriasique.

de mauvais pronostic, de faire appel aux bDMARDS dont l’effet
structural a été établi.
Des études comparatives entre ces nouvelles molécules, ainsi
que des études de stratégie thérapeutiques sont nécéssaires pour
définir la stratégie thérapeutique optimale.
Dans les formes à prédominance axiales, la stratégie de trai-
tement se rapproche de celle des spondyloarthrites axiales, à la
différence près qu’il faut bien entendu tenir compte de l’activité
de la dermatose dans les choix thérapeutiques, et que celle-ci
peut amener à aller rapidement au-delà des AINS. Comme les csD-
MARDs ne sont pas connus comme actifs sur les formes axiales,
on recourrera plus rapidement à un bDMARD, le plus souvent un
anti-TNF␣ encore aujourd’hui, puis si besoin un deuxième anti-
TNF ou un anti-IL17 (voire anti-IL12/23 en fonction des résultats en
attente). Notons une différence entre les recommandations EULAR
et GRAPPA à ce sujet, pour l’EULAR les anti-TNF alfa sont propo-
sés en première intention après échec des AINS, alors que pour le
GRAPPA sont proposées sur la même ligne anti-TNF, anti-IL17 et
anti-IL12/23.
Dans les formes enthésitiques isolées, les AINS sont le trai-
tement de première intention. Les anti-TNF␣ sont les seuls
biomédicaments à avoir démontré leur efficacité au cours
d’une étude randomisée dans cette indication [64]. La sul-
fasalazine ne semble pas être efficace dans cette indication
[2].
En cas d’atteinte enthésitique non plus isolée mais associée, le
sécukinumab, l’ustékinumab et l’aprémilast semblent avoir aussi
un intérêt puisqu’ils ont montré une diminution significative des
enthésites, en critère secondaire, dans chacune des études pivots
respectives [46,65,66].
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ARTICLE IN PRESS
J. Schemoul et al. / Revue du rhumatisme xxx (2017) xxx–xxx
En cas de dactylite isolée, les traitements proposés peuvent
être les csDMARDs ou les infiltrations locales de corticoïdes en
première intention. Même s’il n’existe pas d’étude dédiée aux dac-
tylites rebelles avec les bDMARDs, ces traitements peuvent être
envisagés dans ces situations, attitude soutenue par les critères
secondaires des études pivots. Les bons résultats de l’aprémilast
dans les formes avec dactylites (étude PALACE 4 non publiée) pour-
raient également permettre de proposer ce traitement avant d’avoir
recours aux bDMARD [67].
3.5.2. Traitement en fonction des pathologies associées
3.5.2.1. En cas d’atteinte cutanée associée. Le MTX peut être envi-
sagé d’emblée sur les RP avec atteinte cutanée associée si celle-ci
est invalidante ou étendue étant donné l’efficacité du MTX sur
le psoriasis cutané. En cas d’échec du MTX peuvent être envisa-
gés : en général un anti-TNF␣, voire l’aprémilast, les antiIL17 ou
antiIL12/23.
3.5.2.2. En cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique
associée. En cas de MICI associée, les AINS sont en général contre-
indiqués, ou ne peuvent pas constituer le « projet thérapeutique »
du RP. Pour contrôler le RP périphérique, on aura donc souvent et
rapidement recours à un csDMARD ou un bDMARD. Le csDMARD
« de référence » dans les MICI est l’azathioprine, mais cette molécule
ne peut être considérée à ce jour comme efficace dans le RP. Le
rhumatologue se tournera donc vers :
• si l’activité du RP et de la MICI est encore modérée, le MTX ou la
SZP ; la SZP a une AMM dans certaines formes de MICI, mais est
considérée comme d’efficacité modeste, le MTX n’a pas d’AMM
dans les MICI mais un certain niveau de preuve ;
• si l’activité du RP ou de la MICI est franche, vers un anti-TNF␣ ;
le choix ira alors plutôt vers un anticorps monoclonal surtout si
la MICI est active puisque l’étanercept n’est pas efficace dans les
MICI.
3.5.2.3. En cas d’uvéites associées. Des recommandations améri-
caines quant à l’utilisation des anti-TNF␣ dans les uvéites ont
été publiées en 2014, (le golimumab et le certolizumab, ne sont
pas inclus dans ces recommandations en raison du manque de
recul sur ces deux traitements à ce moment-là) [68]. Les anti-
TNF␣ semblant le plus efficace sont l’infliximab et l’adalimumab,
qui peuvent être considérés comme des traitements de seconde
intention des uvéites sévères et rebelles ou des uvéites à répé-
tition nécessitant régulièrement le recours à une corticothérapie
orale.
4. Conclusion
Les modalités thérapeutiques du rhumatisme psoriasique sont
en constante évolution du fait d’une meilleure connaissance de
l’évolution naturelle de la maladie et des avancées thérapeutiques
récentes notamment dans le domaine des biomédicaments. De
nouvelles études sont nécéssaires pour préciser la place de ces
médicaments dans l’arsenal thérapeutique actuel.
Déclaration de liens d’intérêts
JS et CP déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. PC a reçu des
honoraires de consultation d’Abbvie, Pfizer, Roche-Chugai Bristol-
Myers Squibb, MSD, UCB, Novartis, Janssen (moins de 10 000 $
chacun), et a été investigateur pour Roche Chugai, Sanofi Aventis,
Celgene, Pfizer, MSD et BMS.
7
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