FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

CURSO:
ENDODONCIA

DOCENTE:
DANIEL SUAREZ NATIVIDAD

TEMA:
COMPLICACIONES QUE SE PRESENTAN DURANTE EL TRATAMIENTO
ENDODONTICO

INTEGRANTES:
MONTENEGRO RAMIREZ RUBEN PEDRO
 INTRODUCCION
Durante el tratamiento endodóntico pueden suceder diversos accidentes y complicaciones íntimamente
relacionados; que van desde el conocimiento de la anatomía radicular para acceder a la cámara pulpar,
pasando por la preparación biomecánica de los conductos con una adecuada conformación y el sellado de los
mismos a través de la obturación. Durante el acceso a la cámara pulpar, pueden suceder perforaciones
coronales que comuniquen el espacio de la cámara pulpar con el tejido subyacente, incluso el piso de la cámara
puede ser afectado, sino se tiene un conocimiento acertado de la conformación de la cámara pulpar. Durante
la preparación biomecánica la lista de posibles errores se alarga, las perforaciones laterales, falsas vías,
escalones, transportaciones del conducto, separación de instrumentos; los cuales pueden repercutir
grandemente con el pronóstico de la pieza debido a que dependiendo de la gravedad del error impedirá el
adecuado debridamiento de restos orgánicos e inorgánicos dentro del canal radicular. No solo una adecuada
instrumentación va a garantizar un conducto libre de bacterias, ya que esto debe ir acompañado de una buena
irrigación que permita la adecuada desinfección y lubricación del canal radicular; sin embargo, el uso de
irritantes de manera inadecuada puede ocasionar reacciones indeseables durante el tratamiento, como
edemas, enfisema y/o tumefacción. El irrigante de elección es el Hipoclorito de Sodio debido a su propiedad
bactericida y solvente orgánico; por ésta razón al pasar a los tejidos periapicales puede provocar reacciones
como necrosis del tejido circundante. 9 Una adecuada preparación del canal se observara en una buena
obturación que respete los límites anatómicos del canal radicular; sin embargo siendo esta la última fase en el
tratamiento radicular, no le resta importancia, debido a que se debe lograr una adecuada conformación
hermética para evitar la filtración de la parte coronal a los tejidos periapicales. Dentro de los errores más
frecuentes encontramos la subobturación, sobreobturación y la sobreextensión. El tratamiento de elección
para cada uno de estos accidentes será elegido de acuerdo a la gravedad y pronóstico de las piezas dentarias.

Durante el tratamiento de endodoncia pueden suceder distintos tipos de accidentes, en algunas ocasiones
imprevisibles, debidas a la falta de precaución y destreza del operador, que podemos denominar accidentes
de procedimiento.1 La mayor parte de estos accidentes pueden ser evitados si aplicamos una metodología
adecuada, basada en el conocimiento de los diferentes pasos a realizar durante el tratamiento de conductos.
Los diferentes accidentes pueden ocurrir desde un diagnóstico incorrecto, así como durante la apertura
cameral, preparación biomecánica, irrigación y obturación de los conductos radiculares.
 II.1. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE EL ACCESO
CAMERAL.

El acceso coronal es el acto operatorio que expone la cámara pulpar, con la finalidad de
proyectar la anatomía interna de la cámara pulpar sobre la superficie del diente. Este acto
operatorio permite el acceso al interior del diente por medio de la remoción del techo de
la cámara pulpar, así como de la realización de desgastes compensatorios y de
extensiones complementarios (forma de conveniencia) con el propósito de obtener una
vía directa, amplia y sin obstáculos hacia la entrada o las entradas de los conductos
radiculares.2

Es importante resaltar que cualquier error que sea cometido en esta fase nos llevará a
cometer sistemáticamente errores en las siguientes fases, con el consecuente fracaso del
tratamiento endodóntico.

Los fracasos más comunes en el acceso cameral los clasificaremos en:

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries.

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio de la cámara pulpar y

alsistema de conductos radiculares.
II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular debido a presencia de coronas,
restauraciones amplias, giroversiones, variaciones anatómicas.

II.1.1. Fracaso en identificar y eliminar la caries:

La necesidad del retiro total de la caries y restauraciones apunta hacia un tratamiento

aséptico y al establecimiento de estructuras sólidas para evitar complicaciones
posteriorescomo contaminación salival, fracturas de restos dentarios o de restauraciones
que puedan ser impulsados hacia el interior del conducto, desgastes excesivos e
innecesarios que puedan llevar a la pérdida de nuestro punto de referencia anatómico o
a la pérdida del diente.

II.1.2. Fracaso en establecer un acceso adecuado al espacio de la

cámara pulpar y al sistema de conductos radiculares.

Por lo general los espacios de la cámara pulpar se localizan en el centro de la corona.

Muchos dientes sometidos a múltiples procedimientos de restauración a lo largo del
tiempo presentan una respuesta pulpar a estas irritaciones. Esto se ve reflejado en una
reducción de la cámara pulpar y en la formación de nódulos pulpares los cuales dificultan
un acceso adecuado y hacen difícil la ubicación de los conductos radiculares los cuales
pueden inducir a errores como perforaciones en el piso de la cámara pulpar y desgastes
excesivos en las paredes del diente con o sin perforación de estas.

Las complicaciones, como fallas en la localización de la cámara pulpar o del conducto

radicular, perforación radicular en el área cervical o en la furcación, desgaste del piso
pulpar o de las paredes o ambas y excesiva destrucción de los tejidos dentarios debido a
una apertura amplia innecesaria; pueden resultar en pérdida de tejido dentario o pueden
requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de cirugía correctiva. Por
éstarazón es esencial una evaluación completa del diente a tratar antes del inicio del
tratamiento y el acceso debe realizarse de una manera cuidadosa .3
II.1.3. Fracaso en reconocer el eje del conducto radicular debido a
presencia de coronas, restauraciones amplias, giroversiones,
variaciones anatómicas.

Antes de comenzar con el acceso cameral debemos realizar una completa inspección
clínica y radiográfica de la anatomía del diente para determinar las relaciones anatómicas
de la corona con la raíz y el ángulo de la raíz en el arco, ya que de no considerar estas
podrían ocurrir perforaciones.

Los errores en la identificación de los conductos (por ejemplo confundir el conducto

mesiolingual con el mesiovestibular) constituyen un problema frecuente

La dificultad de localizar un conducto puede llevarnos a un desgaste excesivo con altas

posibilidades de perforación.

Otro error común es dejar pasar por alto algún conducto.

Las piezas dentarias con presencia de coronas, talladas, giroversadas nos pueden
inducir al error de no seguir el eje longitudinal de la raíz, por lo cual es recomendable
realizar la apertura del acceso cameral sin aislamiento absoluto.

II.2. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA PREPARACION

BIOMECÁNICA

La preparación biomecánica (PBM) del conducto radicular es el conjunto de

procedimientos clínicos que tienen como objetivo la limpieza, desinfección y conformación
del conducto radicular. Su ejecución, por consiguiente, exige del operador una máxima
responsabilidad y rigor en la ejecución en cada uno de los pasos del proceso.4

La limpieza del conducto comprende la remoción total del contenido de éste. Esto significa
el retiro de todos los fragmentos de pulpa viva o en descomposición, bacterias, toxinas,
sangre, exudados, tejido cariado, restos de material de obturación, así como detritus.4
La conformación del conducto radicular es un conjunto de maniobras clínicas que tienen
como objetivo proporcionar al conducto radicular una forma conveniente para recibir el
material de relleno garantizándonos una obturación eficiente y segura. Este resultado será
alcanzado mediante el uso de instrumentos endodóncicos y por irrigación- aspiración. La
finalidad de este paso es:

- Modelar el conducto en forma conoide.

- Mantener el estrechamiento apical.

- Mantener la posición espacial del foramen.

- Preparar un tope apical.4

Para realizar una correcta PBM y de esta manera prevenir la ocurrencia de accidentes y
complicaciones debemos tener en cuenta algunas consideraciones tales como:

- Acceso adecuado, directo y sin interferencias.

Fig.- 1. Fotografía de zona de desgaste para un acceso directo al conducto

radicular.(Cortesía de Raúl Villanueva.)
- Utilizar puntos de referencia conocidos y reproducibles, manteniendo una
referencia anatómica estable.

- Los topes de referencia no deben moverse, ni intercambiarse entre

instrumentos, de manera que estos permanezcan siempre firmes y seguros.

Fig.3.- Fotografía de tope de silicona. (Cortesía de Raúl

Villanueva.)

- Emplear ángulos radiográficos constantes.

- Utilizar una irrigación y recapitulación constantes durante los

procedimientosde limpieza y conformación.

- Utilizar los instrumentos secuencialmente.

- No forzar apicalmente los instrumentos.

- Utilizar los instrumentos en conductos húmedos.

- La PBM de conductos curvos se realiza con instrumentos de menor calibre

queen conductos rectos.
 En conductos curvos, los instrumentos deben curvarse antes de realizar la PBM.

Fig.3.- Fotografía de instrumento precurvándose. (Cortesía de Raúl Villanueva.)

- Reconocer las zonas de peligro y seguridad.

- Utilizar soluciones quelantes en conductos estrechos o calcificados.

- No forzar un instrumento trabado en el conducto.

Durante la preparación biomecánica se utilizan diferentes instrumentos dentro del sistema

de conductos, que pueden fracturarse y quedar atrapados en las paredes del conducto.
El sistema de conductos puede estar bloqueado también por materiales de obturación,
como conos de gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos.5

El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los escalones y las

deformaciones en la anatomía del conducto, se crean más que todo en conductos curvos,
cuando el tamaño apical de la preparación final del conducto es demasiado grande.6

Los principales accidentes y complicaciones durante la preparación biomecánica los

podemos clasificar en:
 II.2.1. Pérdida de la longitud de trabajo.

La pérdida de la longitud de trabajo durante la limpieza y la conformación es un error de

procedimiento común y frustrante. El problema no solo puede apreciarse en las
radiografías de conductometría con la lima en el interior del conducto o cuando la lima en
la zona apical es corta para la longitud de trabajo intencionada o inicial. Suponiendo que
existe un conducto limpio y seco con una conformación y tallados adecuados, el
restablecimiento de la longitud del conducto resulta agotador, tedioso y, a menudo,
desesperanzador.7

A) Bloqueo del sistema de conductos.

Un bloqueo es una obstrucción en un sistema de conductos previamente permeable, que

impide el acceso a la constricción apical o tope apical. Las causas comunes de
los bloqueos son inclusiones de virutas de dentina, detrito tisular, materiales de
restauración, bolitas de algodón, puntas de papel.7

Para solucionar este problema debemos utilizar un instrumento de menor calibre pero
rígido para perforar a través de la obstrucción causada por materiales de restauración
temporal o detrito dentinario. En caso de materiales de consistencia más dura debemos
crear un espacio entre el objeto y la pared para de esta manera sobrepasarlo e intentar
retirarlo con la ayuda de limas Hedstrom. Los agentes quelantes son de gran ayuda en
ésteprocedimiento.

B) Formación de escalones.

La causa principal de las desviaciones de la anatomía del conducto radicular se debe

generalmente a la preparación excesiva, producida por el uso de instrumentos demasiado
grandes, a la sobreutilización de instrumental más pequeño en la porción apical curva del
conducto o a no precurvar los instrumentos en conductos curvos. Estas alteraciones en
la anatomía del conducto pueden dividirse en: formación de escalones, desplazamiento
en laregión apical, obliteración del conducto y perforaciones por desgaste.8
Un escalón es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conductoradicular,
que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud detrabajo. El
instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina, pudiendo
provocar una perforación .9

Fig.4.- Fotografía donde se muestra un escalón (Cortesía de Raúl Villanueva.)

C) Separación de instrumentos en el conducto.

La fractura de un instrumento dentro del conducto radicular durante el tratamiento

endodóntico no es un incidente poco común; en varios estudios retrospectivos revisados
10
por Hülsmann y Schinkel , la evaluación de radiografías indicó que la frecuencia de
fragmentos de instrumentos remanentes en el conducto estaba entre el 2 y 6%, aunque
solo provoca un fracaso del 1% de los tratamientos.11

Pese a la angustia que la rotura de un instrumento nos puede causar, lo importante es

informar adecuadamente al paciente de la situación, tratar de resolver el problema. De
la
destreza del operador unido a una serie de precauciones que debemos tener en cuenta
dependerá en gran medida que el porcentaje de accidentes sea el mínimo.

Durante los procedimientos de preparación de los conductos radiculares, la potencial

fractura de un instrumento siempre está presente. Cuando esto ocurre, provoca
inmediatamente frustración, desesperación y ansiedad. Muchos odontólogos asocian
"instrumentos rotos" con limas, pero este término también puede ser aplicado a puntas de
plata, fresas Gate Gliddens y léntulos. 12

Aunque la rotura del instrumental puede ser consecuencia de un defecto de fabricación,

la causa más habitual es el empleo inadecuado del instrumental por parte del
odontólogo,que fuerza el instrumento o prolonga su uso más allá de su vida útil. Estas
situaciones suelen poder evitarse. Sin embargo, con el advenimiento de la
instrumentación mecanizada con limas de níquel titanio, ha habido un aumento en la
incidencia de fracturade instrumentos.12.

Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de un instrumento, se van

deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven
sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos.13

En el año 1969, Grossman 14 estableció una guía para la prevención de la fractura de los
instrumentos utilizados en los conductos radiculares y señaló que cuando se acepta el
retode tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de
fracturar un instrumento; entre sus recomendaciones cita las siguientes:

1. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo tanto, no

sedebe ejercer fuerzas de torque excesivas.

2. Los instrumentos deben examinarse antes y después de su uso para evaluar

quelas estrías estén regularmente alineadas.

3. Los instrumentos de pequeño diámetro como limas (#10 a la #25) no

debenusarse más de dos veces.
 4. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes de
dentina, favoreciendo su fractura.

5. Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin saltar un calibre.

6. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento

operatorio, ya que su acumulación retarda el proceso de corte y predispone a
la fractura.

7. Todos los instrumentos deben usarse en conductos húmedos, para facilitar

elcorte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente químico.

Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman et al.9 al

establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos deben desecharse y
cambiarse por otros nuevos, entre ellas señalan:

1. Defectos como áreas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en las estrías
delinstrumento.

2. El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy común
enlos instrumentos de pequeños diámetros). Un mayor cuidado debe tenerse
con los instrumentos de níquel-titanio ya que se fracturan sin avisar, por lo
tanto deben evaluarse constantemente.

3. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados

oenroscados.

4. Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.

5. Cuando se observa corrosión del instrumento.

6. Cuando los instrumentos de compactación tienen las puntas defectuosas o

sehan calentado demasiado.

Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable, sin
embargo existe un límite en la cantidad de flexión que estos instrumentos pueden soportar
y cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión
o
fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el
de las de acero inoxidable.

Martín et al. 15señalan que, aún cuando los fabricantes de instrumental rotatorio de níquel-
titanio recomiendan revisarlos constantemente en busca de defectos que pudieran
alertaral usuario de una posible fractura, estos instrumentos pueden romperse sin avisar,
es decir, sin que haya algún defecto o deformación permanente visible previa a la fractura.

Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la preparación

biomecánica en el interior del sistema de conductos, surge la pregunta ¿qué hacer?
Autores como Lasala 13 y Ruíz et al.16, refieren, que se han planteado diversas soluciones
dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se encuentra el instrumento
dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al
momento en que ocurrió la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final
de la preparación biomecánica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación,
donde el conducto todavía contiene tejido pulpar 13.

Glickman et al.9 refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que
bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto.
Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados
debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando
sobrepasar el segmento fracturado.

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto en donde se fracturó el

instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo, sobrepasarlo, englobarlo en el
material de obturación y tratamientos alternativos como la cirugía periapical.13

Hulsmann17 refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de

factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del
conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina.
 Recientemente, Hulsmann et al.10 evaluaron la influencia de varios factores en el éxito o
fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron que el éxito fue
mayor; a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%); b)cuando el fragmento se
encontraba en el tercio coronario de la raíz; c)cuando el instrumento se fracturó antes
dela curvatura de la raíz; d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e) cuando el
instrumento es un ensanchador o un léntulo más que cuando es una lima Hedström. Por
otra parte, establecieron como factores anatómicos favorables a los conductos rectos y a
los dientes monoradiculares.

Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta instrumentar

lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeño grosor y agentes quelantes,
de manera de ensanchar el conducto para facilitar su remoción. Si no es posible su
remoción, posterior a la realización de la preparación biomecánica del sistema de
conductos, se obturará dejando el instrumento en el interior del conducto.18

Autores como Ruiz et al.18 y Walvekar et al.19 establecen que se puede extraer una lima,
si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre ella; se
debetener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un movimiento brusco
puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación. Igualmente, se puede
extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström en distintos lados del instrumento
fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con
limas tipo Kfinas. Contrariamente, Lovdahl et al.20 refieren que las limas Hedström no
pueden enganchar instrumentos de acero y por lo tanto no funcionan en la remoción de
instrumentos fracturados, léntulos o fresas Gates Glidden.

A.1.)Factores que influencian la remoción de un instrumento fracturado.

Según Suter, en 97 casos estudiados el 50 % de los instrumentos fracturados se producen

en raíces mesiales de molares inferiores, el 25 % en raíces mesiales superiores, el 10 %

en
premolares, 7 % en raíces distales de molares inferiores y palatinas superiores y el 8 %

endientes anteriores.21

10
Hülsman y Schinkel en 1999 realizaron un estudio donde 105 dientes con 113

instrumentos fracturados fueron considerados para ser removidos por medio del empleo

de varias técnicas e instrumentos (entre los más usados estaban el sistema canal finder,

ultrasonido e instrumentos manuales en conjunto con el uso de agentes quelantes),

encontrando que los siguientes factores influyen en el índice de éxito en cuanto a la

remoción de instrumentos fracturados:

-Tipo de instrumento: los instrumentos de níquel-titanio por su mayor flexibilidad y

elasticidad son más difíciles de extraer que los de acero inoxidable.10 La remoción de

limas K, escariadores y léntulos tuvo más éxito que la de las limas Hedströem, debido

asu forma (léntulos) y la forma de fractura (limas K y escariadores); ya que las limas

Hedströem generalmente se fracturan al rotarlas dentro del conducto, quedando en

contacto íntimo con la dentina, no dejando espacio para ser sobrepasadas a diferencias

de las otras que por su sección triangular o rectangular que dejarían al menos un pequeño

espacio para ser sobrepasados.22

Las fresas Gates Glidden facilitan enormemente el pre-ensanchamiento en la preparación

biomecánica permitiendo el adecuado ingreso al sistema canalicular, necesitan utilizarse

en movimientos con ligera presión y fuerza adecuada. Por su diseño que consta de un

vástago largo, la fractura de este instrumento generalmente ocurre en el tercio cervical

o
medio lo que permite su fácil extracción incluso con una pinza; pero si esto sucede en el

tercio apical, su extracción es muy complicada.23

-Longitud del instrumento: los fragmentos mayores de 5mm reportaron mayor índice de

éxito.

-Grado de curvatura: la mayor incidencia de fracaso se presentó en curvas muy

marcadas. Se considera como curvas muy marcadas desde los 35° a más.

-Localización del fragmento: los instrumentos localizados antes de la curvatura

presentaron mayor éxito en su remoción que los que se encontraban en la curvatura o

después de la misma.

Ruddle 22 señala que el potencial de remover de forma segura un instrumento fracturado

va a estar guiado por factores anatómicos, entre ellos el diámetro, longitud y curvatura del

conducto, y a su vez este potencial va a estar limitado por la morfología radicular,

incluyendo dimensiones circunferenciales, grosor de dentina y profundidad de la

concavidad externa.

Otro factor importante a considerar es el tipo de material del instrumento fracturado, por

ejemplo, las limas de acero inoxidable tienden a ser más fáciles de remover que las de

níquel-titanio.12 Estas últimas tienden a fracturarse de nuevo durante su remoción con

ultrasonido, presumiblemente debido al incremento de la temperatura y a la vibración.12

Adicionalmente, las limas rotatorias de níquel-titanio por lo general se fracturan a nivel

de la curvatura de conductos estrechos, y por su movimiento rotacional, tienden a

atornillarse e impactarse en las paredes del conducto. 23

Quizás el factor más importante para la exitosa remoción de instrumentos fracturados

esel conocimiento, entrenamiento y competencia en la selección de las mejores técnicas

y tecnologías desarrolladas y probadas actualmente. Es importante saber que ningún

método de remoción producirá el resultado deseado en todas las ocasiones y que la

remoción exitosa con frecuencia requiere paciencia, perseverancia y creatividad. 12

Hülsman y Schinkel10 consideraron como éxito el retiro del instrumento o sobrepasar el

mismo, y obtuvieron un índice de éxito general de 68%.

22
Otro estudio realizado por Ward et al. , utilizando técnicas más modernas propuestas
12
por Ruddle , reportaron un índice de éxito general de 73% para la completa remoción

del instrumento fracturado in vivo.

Suter et al.23 evaluaron el índice de éxito para la remoción de instrumentos fracturados

usando ultrasonido, microscopio y en ocasiones empleando técnicas de retiro por

microtubos, logrando la remoción del 87% (n= 84) de los fragmentos en un total de 97

casos. Estos autores registraron el tiempo requerido para el retiro del instrumento

y consiguieron que el índice de éxito disminuya a medida que aumenta el tiempo del

tratamiento. Esto puede estar relacionado con fatiga del operador o al sobre

ensanchamiento del conducto debido a la abrasión ultrasónica, lo cual puede

correspondera un mayor riesgo de perforación. La dificultad del caso también puede

explicar lareducción del índice de éxito. Por lo expuesto anteriormente concluyen que

los intentos
de remover instrumentos fracturados de los conductos no deben tomar más de 45-60min.;

y recomiendan que transcurrido ese tiempo sean consideradas otras opciones de

tratamiento.

A.2) Pronóstico según su ubicación:

Antes de retirar el instrumento hay que valorar la ubicación en donde este se encuentra

enrelación al ápice, la anchura del tallo del instrumento, grado de ensanchamiento del

conducto radicular, y el estado de los tejidos periapicales. Cuando ocurre la fractura de

uninstrumento el clínico tiene la opción de dejar el fragmento en el conducto o intentar

removerlo quirúrgica o no quirúrgicamente. Varios factores deben ser considerados antes

de tomar alguna decisión.1

a). Tercio Coronario: con el empleo de limas y agentes quelantes facilitará en múltiples

ocasiones la liberación del instrumento fracturado, permitiendo la adecuada

conformacióny obturación del canal.1

Fig.5.- Fotografía de fractura de un instrumento en el tercio coronal. (Tomado

delservicio de Post Grado de la Universidad Cayetano Heredia.)
b). Tercio Medio: la fractura de un instrumento en el tercio medio condiciona un

pronóstico menos favorable, sobre todo si no se logra sobrepasar el instrumento durante

laconformación.1

c) Tercio Apical: la fractura de un instrumento podría tener un mejor pronóstico si se

logra obliterar dicho tercio o condensando gutapercha alrededor de él. Si el instrumento

sobrepasa el tercio apical y no logramos resultados positivos al intentar retirarlo por

medios no quirúrgicos, el tratamiento indicado incluirá una cirugía apical, eliminando en

fragmento vía intraoperatoria o empujando hacia coronal con el consiguiente sellado con

materiales biocompatibles como el e MTA (Mineral Trioxide Aggregate). 1

Fig.6.- Fotografía de diente seccionado donde se observa un instrumento fracturado en

eltercio apical. (Cortesía de Raúl Villanueva.)

A.3) Técnicas para el retiro de instrumentos fracturados:

Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar cuidadosamente las

radiografías preoperatorias en diferentes angulaciones horizontales y a las que revelen el

grosor de las paredes de dentina.11, 21

"No debe intentarse ningún método de remoción antes de obtener acceso a la porción

coronal del fragmento". Las limas se rompen con mayor frecuencia en los 3 a 5mm

apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente presente el mayor grado de

curvatura. Típicamente la cabeza del fragmento se encuentra a nivel del tercio medio y

apìcal. Afortunadamente, un acceso radicular en línea recta hasta ese nivel, generalmente

puede ser creado. 10

1.- Pinzas especializadas:

Existen diversos tipos de pinzas como por ejemplo la de Steiglizt, pinza mosquito o

31/2Hartman. La pinza de Steiglizt presenta unas puntas muy finas con mayor posibilidad

de doblarse. Las otras pinzas suelen ser más útiles ya que suelen presentar conicidad

gradual de los extremos que permite la separación de estos para agarrar el instrumento

metálico.
 Fig. 7.- Pinza Peet para pernos (derecha) y pinza Steiglitz (izquierda). (Tomado

de Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdhal PE. Solución de problemas en

endodoncia.Prevención, identificación y tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier

Mosby; 2007.)7

2.-Técnica de la plataforma

11
En la extracción de instrumentos rotos el primer paso es el acceso coronal. Ruddle

recomienda usar fresas de tallo largo a alta velocidad para crear un acceso recto a

todoslos orificios del conducto radicular, en especial al orificio que contiene el instrumento.

El segundo paso es el acceso radicular, si este es escaso, se deben emplear limas

manualesde pequeño a gran tamaño coronal al instrumento, creando de este modo un

espacio suficiente donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden (GG). Estas

fresas son empleadas en forma de pinceles para maximizar la visibilidad del

instrumento, creandoun túnel con su mayor diámetro en el orificio del conducto y el menor

hacia el instrumento. Las fresas GG deben limitarse a la porción recta del conducto.10

Ademáseste abordaje remueve cualquier barrera de dentina que impida el pasaje coronal

del instrumento una vez que se ha aflojado.24

 11
Si se requiere mayor acceso lateral a la porción coronal del instrumento, Ruddle

recomienda modificar las fresas GG aplanado su punta y crear una "plataforma de

acceso". Esta plataforma proporciona el área de trabajo necesaria para realizar los

siguientes procedimientos adicionales. Cualquier intento de llevar a cabo un

procedimiento de extracción sin una plataforma adecuada complicará considerablemente

el procedimiento. Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta fácil limpiar los

restos y mejora considerablemente la capacidad del odontólogo para diferenciar detalles

finos.12 Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG cuyo diámetro

transversal máximo sea ligeramente mayor al del instrumento visualizado, la punta de

esta fresa se modifica cortándola con un disco de carborundum, perpendicularmente a su

eje longitudinal a nivel de su diámetro transversal máximo, creando una verdadera fresa

de corte lateral. La fresa GG modificada se hace girar a 300 rpm, se lleva con suavidad

hacia el interior del conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente con la porción

coronal del instrumento. 11,15

Fig.8.- Fotografía de fresas Gate Gliddens (Cortesía de Raúl Villanueva.)

Es importante que el acceso radicular se realice de modo que el conducto sea

pre- ensanchado y conformado idealmente a un tamaño no mayor al cual se hubiese

preparado si ningún instrumento obstaculizara el mismo.

Tras establecerse la plataforma, habrá que limpiar y secar la preparación. Dado que los

restos están compuestos por material orgánico e inorgánico, se recomienda aplicar doble

irrigación. Se introduce hipoclorito de sodio caliente en la cavidad pulpar y en el conducto

radicular. Utilizando un terminal ultrasónico UT-4A o UT-4B, se activa la solución

empleando el nivel de potencia más bajo y el menor contacto posible. El terminal

ultrasónico se desplaza rápidamente sobre la plataforma y la cabeza del instrumento. En

este caso, el único objetivo consiste en activar el hipoclorito sódico y potenciar la

disolución del componente orgánico residual. Tras lavar el conducto radicular con suero

salino estéril, se repite el mismo procedimiento utilizando EDTA. El EDTA disolverá el

componente inorgánico del residuo y creará una plataforma básicamente libre de capa

residual. Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el conducto radicular con

suero salino estéril; en el aclarado final, se utiliza alcohol etílico al 100%. Dado que la

visibilidad depende de que el conducto esté seco, cualquier nivel de humedad

comprometerá la capacidad de visualización. El enjuagado con alcohol etílico al 100% es

vital para secar correctamente el conducto radicular y el área de la plataforma.15

Antes de realizar cualquier técnica para eliminar el instrumento, es recomendable colocar

bolitas de algodón en los otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del fragmento

en otro conducto radicular .11, 24

 3) Empleo del ultrasonido:

La primera opción para remover un instrumento fracturado es el empleo de instrumental

ultrasónico. Se selecciona el instrumento ultrasónico, según la profundidad a la que se

encuentra el fragmento y el espacio disponible. Este instrumento se activa a la potencia

mínima y se utiliza en seco, para obtener una visión constante de la punta funcionando y

del instrumento roto. El instrumento seleccionado se mueve ligeramente alrededor del

instrumento en sentido contrario de las agujas del reloj. Esta acción ultrasónica expulsa

el polvo de dentina y trepana unos pocos milímetros coronales alrededor del instrumento.

Por lo general durante el uso del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse,

desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave acción de palanca con la punta entre la

limay la pared del conducto, en ocasiones el instrumento "salta" del interior del mismo.10,
11

Fig.9. - Aparato Ultrasónico (Tomado de Suter B. A new method for retrieving silver

points and separated instruments from root canals. J Endodon 1998; 24(6)446-

8.)21
Fig.10.- Puntas para ultrasonido (Tomado de Suter B. A new method for retrieving silver

points and separated instruments from root canals. J Endodon 1998; 24(6)446-8.)21

La mayoría de los instrumentos de acero inoxidable y carbón se desplazan en dirección

coronal si se establece alrededor de ellos un plano de socavamiento de 1,5-2 mm y a

continuación se activa el fragmento con energía ultrasónica.15

Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor del instrumento fracturado,

debido a falta de visión o a restricciones anatómicas, limas manuales pequeñas en

conjunto con quelantes acuosos o viscosos pueden emplearse para sobrepasar

parcialmente o por completo el fragmento y tratar de removerlo.10 Se puede irrigar

alternado el hipoclorito de sodio con peróxido de hidrógeno, ya que la efervescencia

creada puede desalojar el instrumento haciéndolo flotar coronalmente.25

Los fragmentos del instrumental de níquel-titanio suponen un reto especial para el

odontólogo. Debido a las propiedades termodinámicas del níquel-titanio, la vibración

ultrasónica de estos instrumentos produce un rápido calentamiento y una desintegración

espontánea del metal. De ahí que el procedimiento de socavamiento se deba llevar a cabo

con gran precisión con el fin de no contactar con el metal. Una vez completado este último,

se puede extraer el fragmento reduciendo el nivel de potencia ultrasónica al mínimo e

intentando hacer vibrar en sentido coronal el fragmento expuesto; para ello es preciso

aplicar agua con el fin de reducir al mínimo la acumulación de calor. La irrigacióncon agua

durante la vibración impide la visibilidad, con lo cual la extracción de fragmentos de

instrumentos de níquel-titanio resulta más difícil que la de instrumentos de acero

inoxidable, que no precisan irrigación con agua. Otra situación clínica se presenta cuando

se intenta remover una lima de níquel-titanio que se encuentra localizada parcialmente en

la curvatura del conducto, en ese caso la cabeza del instrumento se encuentra situada

contra la pared externa, aún después de realizar procedimientos de trepanación

ultrasónica. Aún cuando el instrumento se afloja, el ángulo formado entre el conducto

ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con frecuencia evita su remoción.10

Ward et al.25 realizaron una investigación para evaluar el uso de la técnica ultrasónica

para remover instrumentos rotatorios de níquel-titanio fracturados de conductos curvos y

estrechos simulados (bloques de resina) y de dientes extraídos (conductos mesiolinguales

de molares inferiores). Estos autores encontraron que la técnica propuesta por Ruddle26,

uso de puntas ultrasónicas, realizando una plataforma de acceso combinadas con el

usodel microscopio quirúrgico, fue exitosa y segura cuando alguna parte del instrumento

fracturado estaba localizada en la porción recta del conducto. Cuando el fragmento estaba
localizado completamente en la curva, el índice de éxito disminuyó significativamente y

con frecuencia ocurrió gran daño al conducto. Estos mismos autores reportaron los

resultados del empleo de esta técnica in vivo en 24 casos de fractura de instrumentos de

níquel titanio, encontrando que estos resultados eran similares a los de su estudio in vitro.

Todos los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel de la misma fueron removidos

mientras que sólo un fragmento de nueve localizados después de la curva pudo

serremovido.27

1 2 3

Fig.11.- Muestran en secuencia el desgaste circunferencial realizado por la punta de

ultrasonido alrededor del instrumento fracturado (Tomado de: Ruddle J. C.
Nonsurgicalretreatment. J Endod. 2004; 30(12): 827-45.)

Souter y Messer 28 evaluaron en un estudio in vivo e in vitro las complicaciones asociadas

con la remoción de instrumentos fracturados empleando la técnica ultrasónica. Estos

autores removieron fragmentos de instrumentos a tres niveles diferentes (tercio coronal,

medio y apical) de conductos mesiolinguales de molares inferiores humanos extraídos.

Registraron para cada grupo el índice de éxito, frecuencia de perforaciones y la dureza

de la raíz. Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el instrumento ocurrieron

únicamente cuando el fragmento se encontraba alojado en el tercio apical. La resistencia

a la fractura disminuyó significativamente mientras más apical se encontraba el

instrumento. En una revisión de 60 casos clínicos realizada por los autores, encontraron

similares índices de éxito en la remoción y de perforaciones. Por lo anteriormente

expuesto, concluyen que la remoción de instrumentos fracturados en el tercio apical de

conductos curvos no debe intentarse de manera rutinaria.

4) Métodos de remoción por microtubos

Si el fragmento no se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la vibración

ultrasónica, después de realizar la técnica descrita anteriormente, se puede seleccionar

una microsonda para asir el fragmento y eliminarlo mecánicamente.11,15

Existen varios métodos de remoción por microtubos, diseñados para trabar

mecánicamente el instrumento fracturado. Sin embargo, debemos comprender que la

mayoría de esos métodos requieren con frecuencia una excesiva remoción de dentina y

a menudo resultan inefectivos. Para el clínico que considera estos métodos de remoción,

es importante el diámetro exterior del dispositivo. Este diámetro indica cuan profundo

puedeintroducirse el dispositivo dentro del conducto de una manera segura.11

La mayoría de estos métodos surgieron antes de la introducción del microscopio,

instrumentos ultrasónicos mejor diseñados y nueva tecnología innovadora. De hecho, las

técnicas tradicionales y algunos métodos nuevos, aun cuando resultan exitosos, debilitan

de forma peligrosa la raíz.11 Entre ellos tenemos al kit de Masseram, Instrumental

Cancellier Instrument Removal System (IRS).

4.a) KIT MASSERAN: es un método clásico que ha sido empleado por mas de cuarenta

años diseñado especialmente para remover objetos metálicos del conducto radicular 12 ,

con un éxito del 73 % y 44% en remoción de instrumentos en dientes anteriores y

posteriores respectivamente.29

Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son empleadas para preparar el

espacio alrededor de la porción coronal del objeto, y dos extractores tubulares que miden

1,2 y 1,5mm en su diámetro exterior, estos son introducidos en el espacio creado

sujetando mecánicamente el objeto. El extractor consiste en un tubo en el cual un

embolo o pistónse atornilla, al apretar el tornillo, la parte libre del instrumento es atrapada

entre el emboloy la superficie interna saliente del tubo.24 Existen varios reportes de buenos

resultados coneste kit, sin embargo, existen limitaciones en la aplicación de esta técnica.

Las fresas y extractores son rígidos y relativamente grandes, y el establecer un acceso

en línea recta hasta el objeto con frecuencia requiere una remoción considerable de

dentina radicular, y riesgo de perforación.30 Ruddle 12

señala que el uso seguro de esta

técnica debe limitarse generalmente a conductos amplios en dientes anteriores.

Fig.12.- Kit Masseran (Tomado de Kulandaivelu, Arum et al. Retrieval of separate

instruments using Masserann technique. J Conserv Dent 2008. 11 (1): 42-45.)30

Fig.13.-Secuencia de la utilización del Kit Masseran (Tomado de Kulandaivelu, Arum et

al. Retrieval of separate instruments using Masserann technique. J Conserv Dent 2008.

11(1): 42-45.)30
4.b) INSTRUMENTAL CANCELLIER: Esta técnica requiere 2 milímetros de fragmento

expuesto. El instrumental Cancellier consiste en una serie graduada de cánulas que

pueden unirse a un portacánulas roscado manual. Hay que estimar el perímetro

aproximado del fragmento expuesto y seleccionar la cánula Cancellier del tamaño

adecuado. Debe elegirse una cánula que permita un máximo nivel de contacto entre ella

y el instrumento con el fin de aplicar pegamento cianoacrílico sobre el extremo distal del

instrumento Cancellier mediante una lima manual. El instrumento Cancellier se coloca a

continuación sobre el fragmento expuesto del instrumento roto y se mantiene en posición

mientras el ayudante aplica una gota de monómero de metilmetacrilato a lo largo del

instrumento Cancellier y dirige el monómero a lo largo del instrumento Cancellier.

Después de fraguar el pegamento, se desenrosca el portacánulas manual de la cánula y se

aplica una suave presión coronal para extraer el fragmento roto. El socavamiento, la

medición y la aplicación del instrumento Cancellier se llevan a cabo a gran aumento.15

Fig.14.-Instrumento de Cancellier (Tomado de Suter B, Lussi A, Sequeira P.

Probabilityof removing fractured instruments from root canals. Int Endod J. 2005

Feb;38(2):112- 23.)24
4.c) INSTRUMENT REMOVAL SYSTEM (IRS): esta opción constituye un granavance para

la recuperación de instrumentos fracturados y alojados en las zonas mas profundas del

conducto radicular. El IRS esta indicado cuando los esfuerzos con ultrasonido no resultan

exitosos, y puede emplearse para retirar instrumentos rotos alojados en la porción recta

del conducto o parcialmente en la curvatura.

Este sistema está formado por microtubos de diversos tamaños con fiadores a modo de

cuñas. El microtubo posee un mango pequeño para aumentar la visión, y su extremo distal

esta fabricado con un ángulo de 40 grados biselado y una ventana lateral. Antes de utilizar

el IRS, se deben realizar los pasos descritos anteriormente, acceso coronal y radicular, y

exponer con el uso de instrumentos ultrasónicos 2 a 3mm del fragmento, o si es posible

un tercio de su longitud total. Luego se selecciona la microcánula que pueda deslizarse

pasivamente dentro del conducto y sobre el instrumento expuesto. Se introduce la

microcánula, en los casos de curvaturas del conducto, la porción larga del extremo

biselado se aplica a la pared externa del conducto para recoger el extremo del instrumento

roto y guiarlo hacia el interior de la luz. Luego se introduce el tornillo a través del

extremo abierto del tubo y se desliza hacia abajo hasta que entra en contacto con el

instrumento. El fragmento se engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en el

sentido de las agujas del reloj. La rotación progresiva afirma y con frecuencia desplaza la

cabeza de la lima rota a través de la ventana de la microcánula. 11

 Fig.15.-Se muestran los elementos del sistema IRS, que consta de microtubo y
tornillo. (Tomada de Ruddle J C.Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004;
30(12):827-45)26

Fig.16.- Muestra la forma de utilización del sistema IRS. Una vez logrado el acceso, se
introduce el microtubo (A y B), a través del cual se desliza el tornillo hasta el
instrumentofracturado (C). De esta forma se engancha y extrae del conducto (D).
(Tomado de RuddleJ C. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004; 30(12): 827-45)26
 Fig.17.- Caso clínico que muestra la remoción de un instrumento fracturado con el
sistema IRS. (Tomado de Ruddle J C. Nonsurgical retreatment. J Endod. 2004;
30(12):827-45.)26

Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz (Moyco, Union
Broach, York, Penn) para la remoción de instrumentos fracturados, Lovdahl et al.30refieren
que a pesar que las mismas funcionan en contadas ocasiones, no las recomiendan, ya
que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estrías de la pinza no
están diseñadas para atrapar el fragmento.

En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France), Lovdahl et al.30

lo recomiendan principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos, aunque
puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos fracturados. Contrariamente,
Hulsmann17 refiere que con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y
nopuede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.

Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que fase de la

preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento.
Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor diámetro, por lo
que es posible suponer que ya se había realizado la preparación biomecánica completa,
si este fuera el caso se procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando
realizarun sellado adecuado de la porción apical.16,18
Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas, siendo preciso
mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no es buena, presentándose
sintomatología o mala cicatrización del tejido periapical se debe acudir a una cirugía
periapical.16, 18

En cuanto al pronóstico Crump et al.33 basados en los resultados de su estudio,

concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda aumentar el riesgo a
unfracaso, no es un factor determinante hacia el mismo; por lo tanto, generalmente la
fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronóstico.

Por su parte, Torabinejad32 refiere que el pronóstico depende de la magnitud del conducto
no desbridado ni obturado en sentido apical. El pronóstico mejora cuando se fractura un
instrumento de mayor diámetro en la fase final de la limpieza y preparación del sistema
de conductos cerca de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han
sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del foramen apical. De
igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para la posible realización de
un procedimiento quirúrgico.

B. DESVIACIONES DE LA ANATOMIA NORMAL DEL CONDUCTO.

B.1. Deformación Apical del Conducto (Zipping)

La deformación apical (zipping) se refiere a la deformación o a la transposición de la

porción apical del conducto. En estas situaciones el foramen apical tendera a presentar n
aspecto de lagrima o elíptico y trasportarse desde la curva original del conducto. La
eliminación excesiva e irregular de la dentina en la parte coronal y en el tercio apical puede
dar como resultado perforaciones de las raíces.7
 Fig.18.- Deformación Apical del Conducto. (Tomado de Gutmann JL, Dumsha TC,
Lovdahl PE. Solución de problemas en endodoncia. Prevención, identificación y
tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

Una vez producida la deformación apical, esta no puede modificarse; en consecuencia, el

tratamiento reside principalmente en la obturación del conducto que se ha deformado.
Cuando se ha producido esta deformación de la zona apical del conducto y no hay indicio
de que exista una perforación radicular apical o lateral, puede utilizarse cualquier técnica
de obturación sin embargo, es preferible utilizar técnicas que reblandezcan la gutapercha.

B.2. Desgarro (stripping) o perforación lateral de la pared:

El desgarro se refiere a un adelgazamiento de la pared radicular lateral con una eventual

perforación.

El desgarro se debe principalmente a una instrumentación exagerada de las zonas

mediorradiculares de determinados dientes, habitualmente molares, que presentan raíces
yconductos curvados.

Los cortes transversales de estas zonas medioradiculares evidencian que la porción más
voluminosa de la estructura radicular se sitúa en el lado opuesto a la parte interna de
la
curvatura, sin estar centrada en la dirección de la curvatura radicular. El limado hacia esta
región más voluminosa con una menor presión hacia la zona interna de la curvatura o en
dirección a la zona externa de la curvatura (limado anticurvatura) impedirá una eliminación
excesiva de estructura dental.7

Fig.19.- Perforación Lateral de la Pared. (Tomado de Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl
PE. Solución de problemas en endodoncia. Prevención, identificación y tratamiento. 4a
ed.
Madrid: Elsevier Mosby; 2007.)7

El tratamiento de esta complicación es idéntico a cualquier tipo de reparación de

perforación

C) PERFORACIONES

Las perforaciones pueden diagnosticarse por el repentino surgimiento de hemorragia en

elconducto o por su persistencia después de retirado el tejido pulpar, Por la exploración
clínica; por el aspecto radiográfico, por constatación de lesión lateral .33
Las alternativas para el tratamiento de las perforaciones comprenden los métodos no
quirúrgicos y los métodos quirúrgicos, siendo la primera opción, siempre que sea posible,
la no quirúrgica.34

Dentro de los factores que influyen en el pronóstico de las perforaciones podemos

mencionar:

1. Ubicación con relación a la cresta ósea.

2. La condición clínica de la pulpa dentaria.

3. La extensión.

4. La presencia de bolsa periodontal.

5. El tiempo transcurrido entre la perforación y el tratamiento.

6. La compatibilidad biológica y capacidad de sellado del material de obturación.

Fuss et al. refieren que una perforación pequeña se asocia usualmente a menor
destrucción tisular e inflamación y es más fácil de sellar; por lo tanto, la cicatrización es
más predecible, y el pronóstico mejor.35

Autores como Seltzer et al., Fuss et al. consideran que el factor que influye con mayor
importancia en el pronóstico es la ubicación de la perforación; la cercanía de la perforación
con el surco gingival puede favorecer la contaminación de la misma con bacterias. Por lo
tanto, una zona crítica es a nivel de la cresta ósea y del epitelio de unión.35

Las perforaciones reparadas inmediatamente se asocian a un mejor pronóstico.36

Tabla 1. Clasificación y tratamiento de las perforaciones

INTRAÓSEA EXTRAÓSEA

Localización Opción de Tratamiento Localización Opción de Tratamiento

Piso de la Pasta de Ca(OH)2 + Piso de la Sellado con Ionómero de

cámara coronaria MTA + Ionómero de cámara coronaria Vidrio y/o Resina
vidrio Compuesta

Tercio Cervical Extrusión dentaria/ Tercio Cervical Sellado con Ionómero de

Aumento de la corona (Resección Vidrio y/o Resina
clínica / Pasta de Gingival dado el Compuesta
Ca(OH)2 + MTA + Tratamiento
Ionómero de vidrio Periodontal)

Tercio Medio Pasta de Ca(OH)2 o Tercio Medio Sellado con Ionómero de

MTA + Obturación con (Resección Vidrio y/o Resina
cemento de Ca(OH)2 y Gingival dado el Compuesta
cono de gutapercha Tratamiento
Periodontal)

Tercio Apical Obturación con cemento

de Ca(OH)2 y cono de
gutapercha
 Tomado de: Estrela C. Ciencia Endodóntica. 1ra ed. Brasil: Artes Médicas; 2005.34

II.3. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES DURANTE LA IRRIGACION:

La complejidad del sistema de conductos radiculares hace necesario la utilización de

soluciones irrigantes para complementar la preparación biomecánica de los conductos,
ya que estas pueden acceder a zonas inaccesibles para la preparación biomecánica.

A) Importancia de la Irrigación

- Actuar como lubricante y agente de limpieza durante la preparación biomecánica,

- Remover microorganismos, productos asociados de degeneración tisular y restos

orgánicos e inorgánicos.

- Penetrar en zonas inaccesibles a la preparación biomecánica.

Fig.20.- Fotografía donde se observa la correcta manera de irrigar durante

untratamiento de conducto. (Tomado del servicio de Post Grado de la
Universidad Cayetano Heredia).
Se han usado diversas soluciones de irrigación en la preparación quimiomecánica del
sistema de conductos radiculares; entre ellas, la solución salina, el peróxido de hidrógeno,
el alcohol y el hipoclorito de sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de
ellas puede causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales.37

Entre las soluciones más utilizadas se encuentra el hipoclorito de sodio que tiene baja
tensión superficial, razón por la cual se difunden de manera rápida por las superficies
duras con las cuales entra en contacto. Aquí se mezclan con el contenido del conducto
radicular, actuando sobre materia orgánica viva, en descomposición o descompuesta
desnaturalizando las proteínas y transformándolas en aminoácidos hidrosolubles de más
fácil eliminación. Podemos concluir que los hipocloritos son excelentes solventes de la
materia orgánica, buenos antisépticos por su contenido del ión cloro.4

Cualquier solución irrigantes, independientemente de la toxicidad, tiene la posibilidad de

ocasionar problemas cuando experimenta extrusión a los tejidos periradiculares.

Dentro de las principales causas de extrusión de soluciones irrigantes podemos

mencionar:

- Inyección forzada de la solución irrigante.

- Irrigación con la aguja atrapada dentro del canal.

- Irrigación de dientes con foramen apical grande.

- Reabsorción apical.

- Ápice inmaduro.

B) Sintomatología después de una infiltración accidental con

hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales:

- Dolor severo inmediato.

- Edema de los tejidos blandos cercanos.

- Sangrado profuso desde el interior del conducto radicular.

- Sangrado intersticial profuso con hemorragia de la piel y de la mucosa

(equimosis).

- Posible infección secundaria.

- Anestesia reversible o parestesia.38

Fig.21.- Paciente presenta edema producido por infiltración de hipoclorito

desodio. (Tomado del servicio de Post Grado de la Universidad Cayetano
Heredia).
C) Terapia después de una infiltración accidental con hipoclorito de sodio en los
tejidos periapicales:

- Información al paciente de la causa y de la severidad de la complicación.

- Control del dolor: anestesia local, analgésicos.
- En casos severos: referir al hospital.
- Compresas frías extraoral para reducir la inflamación.
- Después del 1er día: compresas tibias y frecuentes enjuagatorios tibios para
laestimulación de la circulación sistema local.
- Llamadas de control diario.
- Antibióticos: no obligatorio, solo en casos de alto riesgo o evidencia de
unainfección secundaria.
- Antihistaminicos: no obligatorio.
- Corticoesteroides: no obligatorio.38

Fig. 22.- Paciente con lesión ulcerosa con exposición de hueso debido a una
infiltraciónde Hipoclorito de Sodio. (Tomado del servicio de Post Grado de Endodoncia
de la Universidad Peruana Cayetano Heredia).
Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del NaOCL en los tejidos vitales
que rodean el diente que está siendo tratado; seguida de una respuesta inflamatoria del
organismo.

Este tipo de accidentes puede prevenirse mediante:

1. Revisión meticulosa de la historia médica del paciente, en cuanto a alergias a

productos de limpieza que contengan cloro; y su posterior referencia a
especialistas para la realización de algunas pruebas de sensibilidad.

2. Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de la misma a los

niveles más superiores del conducto y facilitar el acceso a los dientes
posteriores.

3. Usar del dique de goma.

4. Evitar el uso excesivo de presión dentro del conducto cuando se aplica la

solución.

5. Oscilar la aguja de adentro hacia afuera del orificio del conducto; para asegurar
que la misma se encuentre libre.

6. Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocación del irrigante

dentro del sistema de conductos radiculares.

7. Asegurarse de que la aguja se encuentre bien adaptada a la jeringa, para

prevenir su separación accidental e irrigar accidentalmente los ojos del
paciente.39

Mehra et al.40 reportaron un caso donde se formó un hematoma facial posterior a la

inyección inadvertida de hipoclorito de sodio en los tejidos periapicales. Este caso requirió
la hospitalización del paciente, la administración de antibióticos vía endovenosa, la
realización de múltiples incisiones quirúrgicas bajo anestesia general para facilitar la
descompresión del hematoma y la colocación de un drenaje por 2 días.
D) Enfisema de Tejidos:

El enfisema de tejidos o subcutáneo, se define como la presencia anormal de aire a

presión, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales son áreas limitadas por
tejido, que en condiciones no patológicas son sólo espacios potenciales. El enfisema
puede presentar complicaciones por la destrucción de los tejidos, debido al movimiento
de los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares hacia los tejidos
periapicales o debido a una infección secundaria.41 Puede observarse radiográficamente
y casi siempre es indicativo de condiciones serias como: ruptura traqueal o esofágica y
ruptura bronquial o neumotórax .20

El enfisema subcutáneo durante el transcurso del tratamiento de conductos es producido

por la combinación de varios factores:

1. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del ápice o en la raíz

deun diente; permitiendo el paso del aire a los espacios potenciales.

2. Irrigación inadvertida de los tejidos subcutáneos con irrigantes productores

deoxígeno, bajo presión.

3. Uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva protección,

paraprevenir el paso del aire, al área quirúrgica.

4. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar la visibilidad.42

En los procedimientos endodónticos, la complicación ocurre como resultado de una

irrigación copiosa con peróxido de hidrógeno, pudiendo crear la presencia anormal de
aire atrapado en los tejidos; el oxígeno liberado por el peróxido de hidrógeno, puedellevar
restos o gases hacia el hueso adyacente a través del foramen apical o a través deuna
perforación inadvertida en la pared del conducto.42 De cualquier modo, también
puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar émbolos en diversas partes del
cuerpo; incluyendo la circulación coronal y cerebral.42
El principal signo clínico del enfisema subcutáneo es la rápida inflamación de la cara y a
veces del cuello. La extensión del edema casi siempre cruza la línea media. Además, se
puede observar eritema, entumecimiento del área y en la mayoría de los casos, la
crepitación es desencadenada por la palpación.42

El dolor es variable y usualmente de corta duración; algunas veces sólo se siente una
pequeña molestia o sensación de presión. Cuando el cuello se encuentra involucrado hay
un malestar general con dificultad para tragar.42

El enfisema subcutáneo producido por el tratamiento endodóntico, puede durar de días a

semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la región del cuello. En
radiografías de tejidos blandos se observa distensión de los mismos. Los signos
posteriores del enfisema subcutáneo que se pueden presentar 1 a 2 horas después del
accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crónico.42

Se debe establecer un diagnóstico diferencial con una reacción alérgica, hematoma y un

edema angioneurótico. La reacción alérgica es más rápida y las manifestaciones en la
piel preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El hematoma se forma
rápidamente sin la presencia de una decoloración inicial. En el edema angioneurótico,
áreas de edema circunscritos precediendo una sensación de quemazón, pueden
presentarse en la piel y las mucosas 4La crepitación es patognomónica del enfisema, por
lo tanto es fácil de distinguir del angioedema .Si ocurriera un enfisema subcutáneo existen
algunas opciones de tratamiento, aunque ninguna ha sido probada científicamente.42

1. Suspender el tratamiento de conductos.

2. Tranquilizar al paciente.

3. Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforación, paso de aire a

lostejidos, paso de peróxido de hidrógeno.

4. Si hubo paso de peróxido de hidrógeno, irrigar suavemente el área con

aguadestilada, a través de la puerta de entrada.

5. Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestésicos locales en las áreas

 apropiadas.

6. Si la inflamación no pareciera estar relacionada con un enfisema

subcutáneo,considerar una reacción alérgica y tratarla apropiadamente.

7. Considerar la prescripción de antibióticos; porque la introducción de aire

puedeincluir microorganismos.

8. Considerar la prescripción de analgésicos; porque podría haber distensión de

lostejidos algunos días después.

9. Si hay dificultad para respirar o tragar; y ésta no pareciera estar relacionada

conestados de ansiedad, considerar opinión médica.42

La infección representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser

medicado profilácticamente con antibióticos; en algunos casos, no siempre son efectivos
los antibióticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infección localizada.42

Durante el tratamiento endodóntico, son muchos los factores que podrían contribuir a la
producción de un enfisema subcutáneo y el mejor tratamiento es la prevención durante
procedimientos convencionales y quirúrgicos. La complicación no es peligrosa y el
odontólogo general y el endodoncista deberían conocer las diferentes posibilidades de
tratamiento para la resolución de este tipo de accidente.42

II.4. ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO

DE CONDUCTOS DURANTE LA OBTURACIÓN:

El objetivo de la obturación es evitar la filtración de la restauración coronal hacia el

foramen apical y tejidos perioradiculares de una potencial infección bacteriana través de
un llenado del conducto radicular.43

Los limites anatómicos del espacio pulpar son la unión dentino-cemento en apical y la
cámara pulpar coronalmente. Sin embargo el debate persiste en que lo ideal es límite
apical en la obturación radicular.43
La unión dentino-cemento se encuentra entre 0.5 a 0.7 mm de la superficie externa del
foramen apical, como claramente ha sido demostrado por Kuttler44 y este es el principal
factor que limita el material de obturación radicular.

Existen dos situaciones relacionadas con el sobrepaso de material de obturación fuera

del límite más aceptado actualmente y uno con la deficiencia de material:

II.4.1. Sobreextensión:

Se define como la extensión del material de obturación solido o semisólido a través del
foramen apical y comúnmente implica que el espacio del conducto radicular no ha sido
obturado adecuadamente; generalmente va presidida de un sobreinstrumentación.45

Cuando esto se produce existe una respuesta inflamatoria por parte de los tejidos
adyacentes sin embargo el avance hacia un proceso de reparación se obstruye debido a
la presencia de una percolación de fluidos tisulares ricos en proteínas, los cuales nutren
de substratos a las bacterias residuales, continuando con el proceso infeccioso
concluyendo con el fracaso del tratamiento endodóntico.46

Fig. 23.- Secuencia radiográfica donde se observa una sobrextención en la obturación.

(Tomado del servicio de Post-Grado de Endodoncia de la Universidad Cayetano
Heredia).
 II.4.2. Sobreobturación:

Se define como la extensión de material de obturación sólido o semi-sólido a través del

foramen apical, sin embargo implica que el espacio del conducto radicular ha sido
obturado adecuadamente.45 Según Ingle, es la total obturación del espacio del canal
radicular con exceso de material extruido fuera del foramen apical.43

La presencia de un sobreobturación conlleva a una respuesta inflamatoria más severa

debido a la baja biocompatibilidad y alta toxicidad de los materiales de obturación, sin
embargo el adecuado sellado permite condiciones adecuadas para que el proceso
de sobreobturación se lleve a cabo. La sobreobturacion asociada a la extrusión de
cemento sellador ocasiona una respuesta inflamatoria inmediata, aguda y transitoria,
debido a la baja biocompatibilidad de ellos produciendo un deño químico hacia los tejidos
periapicales. Sin embargo pueden perpetuarse en caso de que el irritante no sea
eliminado, lo cual puede suceder en el caso de algunos cementos selladores que poseen
liberación sostenida de componentes tóxicos como el eugenol. Diversos estudios reportan
la presencia de células inflamatorias crónicas, linfocitos y células plasmáticas, junto a
fibroblastos que conforman una barrera que encierra los irritantes. Además se ha
demostrado que cuando se utilizan cementos a base de Oxido de Zinc- Eugenol, es poco
probable obtener un cierre apical completo con cemento reparativo, sin embargo es
frecuente encontrar la formación de un tejido cementoide delgado, y localizado cerca del
foramen apical, pero nunca en contacto con el cemento sellador.47 La respuesta inicial del
tejido periapical a todos los cementos a base de Oxido de Zinc - Eugenol, será de tipo
inflamatorio; pero a medida que los cementos alcanzan su fraguado final, tiene lugar la
reparación celular, a menos que el cemento siga degradándose y liberando uno o más de
sus componentes tóxicos. Aunque se observan más zonas de necrosis que otros
cementos, incluso cuando la extensión dentro de los tejidos es mínima, aunque cabe
destacar que lostejidos finalmente cicatrizan en la mayor parte de los casos.48

Ocasionalmente el proceso inflamatorio puede ser mantenido aunque no exista la

presencia de microorganismos.46
La reacción de los tejidos periapicales está asociada con la instauración de un proceso
inflamatorio crónico posterior al proceso agudo por la presencia de un factor extrínseco
como la gutapercha ocasionando una reacción a cuerpo extraño. Histológicamente se
caracteriza por la presencia de un infiltrado de células tipo macrófagos, células gigantes
linfocitos y células plasmáticas. También puede haber mastocitos y eosinófilos. Refleja
una reacción persistente. Además, destrucción tisular, Inducida por las células
inflamatorias e intentos de reparación por sustitución del tejido lesionado por tejido
conjuntivo, cuyo principal objetivo es encapsular el agente irritante.46

49
Frank señala que a veces puede impulsarse inadvertidamente el material de
obturaciónmás allá del límite apical, terminando en el hueso perirradicular, en el seno
paranasal, en el conducto mandibular o incluso sobresaliendo a través de la lámina
cortical.

Gutmann et al.50 establece algunas causas que pueden producir la sobrextensión y la

sobreobturación cuando se utiliza la compactación vertical o lateral, entre éstas:

1. Sobreinstrumentación de la constricción apical, resultando en la ausencia

deuna matriz apical de dentina.51

2. Errores durante la preparación biomecánica como desplazamiento en la

zonaapical (zip), perforaciones, desgastes.

3. Fuerzas excesivas en la compactación

4. Excesiva cantidad de sellador

5. Empleo de conos principales pequeños o mal adaptados.

6. Penetración excesiva del instrumento para la compactación

7. Cualquier combinación de las anteriores

Para prevenir una sobreobturación, Frank49 refiere que debe prestarse atención especial
a los detalles; las longitudes de trabajo exactas y el cuidado para mantenerlas. La
modificación de la técnica de obturación también es preventiva, sobre todo en pacientes
jóvenes con sistemas de conductos radiculares más amplios o en dientes con resorción
apical. Igualmente se recomienda limitar las fuerzas de compactación y adaptar de
manera adecuada el cono principal.50

Manisali et al.52 reportaron un caso de sobreobturación con pasta de yodoformo que se

resorbió 4 días después del accidente. La sobreobturación abarcó desde el segundo
premolar inferior izquierdo hasta el ángulo de la mandíbula. En una radiografía
panorámica se observó intacto el conducto dentario inferior, por lo cual se sospechó que
la pasta se encontraba a nivel del trabeculado óseo.

Gatot et al.51 reportaron un caso de sobreobturación por gutapercha termorreblandecida

inyectada y concluyeron que con estas nuevas técnicas de obturación se requiere
demenor tiempo para realizar el procedimiento, el material se adapta al conducto y sus
irregularidades y se necesita

Autores como Gutmann et al.50 señalan que en los casos de sobrextensión con la técnica
de compactación lateral, el material de obturación puede retirarse del foramen siempre y
cuando el cemento no haya endurecido; si este ha endurecido puede retirarse empleando
49
solventes y limas Hedström. Por su parte Frank refiere que es muy difícil el retiro del
material sobrextendido; muchas veces al intentar removerlo se romperá y el fragmento
quedará suelto en el tejido periapical; igualmente en los intentos por retirar una
sobrextensión con limas Hedström y solventes puede empujarse el material hacia
elperiápice.

Metzger et al.53 proponen una técnica para la remoción de gutapercha sobrextendida, en

lacual inicialmente se reblandece la gutapercha con xilol y se remueve hasta 2 a 3 mm
del ápice, posteriormente la gutapercha restante que se encuentra sólida se engancha y
se remueve lentamente con una lima Hedström que se coloca entre 0,5 y 1 mm. fuera del
foramen apical.

13 49
Lasala y Frank refieren que aún cuando se sabe que una sobreobturación significa
una demora en la cicatrización periapical, en los casos de una buena tolerancia clínica
es
recomendable observar la evolución clínica y radiográfica hasta 24 meses. Si el material
sobreobturado es muy voluminoso o si produce molestias, se podrá recurrir a la cirugía
periapical.

Torabinejad33 refiere que el pronóstico depende del grado de sellado que se consigue, la
cantidad y la biocompatibilidad de los materiales extruidos y de la reacción del huésped.

La incorporación de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento de

conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de obturaciones
anómalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la longitud de trabajo del
conducto durante todo el procedimiento de instrumentación, y en segundo, obtener
radiografías durante las fasesiniciales de la obturación para permitir medidas
correctivas si es lo indicado.49

II.4.3. Subobturación:

Es otra complicación durante la obturación que está relacionada a la falta de sellado de

la porción apical debido a una mala determinación de la longitud de trabajo, obliteración
delconducto por compactación detritus, o por mala elección del cono maestro.

Es un accidente de procedimiento que consiste en la obturación lejos de la longitud de

trabajo determinada con la conductometría, condicionando en muchas ocasiones un
fracaso endodóntico, al quedar residuos orgánicos dentro del conducto.
Fig.24.- Radiografía periapical donde se observa una deficiente obturación. (Tomado del
servicio de Post Grado de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia).

La existencia de una barrera natural dentro del conducto, la creación durante la

conformación canalicular da un stop artificial corto, la falta de ajuste exacto de la punta
de la gutapercha maestra o la falta de penetración del material de obturación hasta la
longitud de trabajo previamente determinada con las causas más frecuentes de la
subextensión.

II.4.4. Fractura Vertical:

La fractura vertical constituye uno de los problemas diagnósticos más complejos y

frustrantes, obligándonos generalmente, una vez que conseguimos su diagnóstico, a la
extracción de la pieza dentaria, si ésta es unirradicular, o a la hemisección y
radiculectomía en piezas multirradiculares.1

Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases del tratamiento:
instrumentación, obturación, por efectos de la oclusión y colocación de pernos. Tanto en
la condensación lateral como en la vertical, el riesgo de fractura es alto cuando se ejerce
demasiada fuerza durante la compactación.49

13
Lasala refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de los conductos,
la exagerada preparación biomecánica de los conductos y como causa desencadenante,
la intensa o inadecuada presión en el momento de la compactación.
Fig.27.- Fotografía donde se observa fractura vertical de molar. (Tomado del servicio de
Post Grado de Endodoncia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia).

III. CONCLUSION:

En base a la revisión bibliográfica realizada en este trabajo podemos concluir que el

conocimiento de cada una de las etapas que constituyen parte del tratamiento
endodóntico, así como el respeto a las normas y recomendaciones establecidas en la
literatura constituyen los factores que impedirán la ocurrencia de complicaciones.

Sin embargo los accidentes siempre pueden ocurrir y es necesario que el profesional esté
capacitado para poder enfrentarlas y lograr superar estos de la mejor manera basado
enlos procedimientos científicos preestablecidos.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Rodríguez Ponce A. Endodoncia Consideraciones Actuales. 1ra ed.

Caracas Venezuela: Editorial Actualidades Medico Odontológicas
Latinoamerica,C.A. ; 2003

2.- Leonardo MR. Endodoncia. Tratamiento de Conductos Radiculares.

Principales Técnicas y Procedimientos. 1ra ed. Sao Pablo: Arts Médicas
Latinoamericanas; 2006.

3.- Moreinis SA. Avoiding perforation during endodontic access. J Am Dent

Assoc. 1979; 98:707-12.

4.-Villena H. Terapia pulpar.1ra Ed. Lima: Universidad Peruana Cayetano

Heredia; 2001.

5.- Walvekar SV, Al&endash;Duwain Y, Al-Kandasi AM, Al Quond OM.

Unusual foreign objects in the root canal. J Endod. 1995; 21(10):526-7.

6.- Frank R. Percances endodónticos: su detección, corrección y prevención.

En: Ingle JI, Bakland LK, editores. Endodoncia. México. McGraw-Hill
Interamericana, 1996:856-76.

7.- Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE. Solución de problemas en

endodoncia. Prevención, identificación y tratamiento. 4a ed. Madrid: Elsevier
Mosby; 2007.

8.- Walia H. La gestion du "stripping" ou déchirure radiculaire. Approche

thérapeutiqueet pronostic. Revue D'odonto-stomatologie 1999; 28(4):243-7.

9.- Glickman GN. Problems in canal cleaning and shaping. En: Gutmann JL,
Dumsha TC, Lovdahl PE, Hovland EJ, editors. Problem solving in
endodontics. Missouri. Mosby, 1997:91-121.