PROVIDENCIA OF. DE PARTES Fecua: 13 ENE 207) i de Salud RegiohValpargiss ‘GESTIONAR ‘cONOGIMENTS SRE DASALUD ‘caai ‘OPTO, ASESORIA JURIDICA PTO. COMUNICACIONES PTO, ADMINISTRACION YFINANZAS ‘DPTO. GESTION INVERSIONES ‘CONTROL GESTION INTERNA ¥ COORD CALIDAD PTO. SALUD POBLICA CCOMPINNREGIONAL AUDITOR DAU = ORS (OF PROVINCIAL ACONCAGUA ‘OF PROVINCIAL PETORCA (OF PROVINCIAL ISLA DE PASCUA (OF PROVINCIAL SARANTONIO (OF. PROVINCIAL MARGA MARCA (OF PROVINCIAL QUILLOTA (OF TERRITORIAL VALPARAISO (OF TERRITORIAL VIRA DEL MAR LABORATORIO AMBIENTAL VINADEL MAR [UNIDAD DE EMERGENCIAS V DESASTRES (OBSERVACIONES: Dsp Ca) DAs Ce see ‘aeOFICINA DEE 4138 ‘Salud Pai _Subsecretar 38°C) «5 Disnea Tos © Diarrea 0 Cefalea cc Nauseas 0 Mialgia 1 Asintomatico | 1 Otro. éCuslles)?: ‘Comerbilidades © Cardiopatia crénica G Inmunodepresion G Enf. neurologica crénica__ 3 Enf. cardiopulmonar ‘© Enf. pulmonar crénica 0 Obesidad co Enf. renal crénica GHipertensién arterial 0 Enf. hepatica crénica 9 Otro. éCual(es)? u Diabetes a Asma 2 Ninguno Tabaquismo: No asi Embarazo No DSi. Semana de gestacion: © No aplica Tratamiento antibidtico ONO ecules)? asi Fecha de inicio: Hospitalizacién No asi| Fecha de hospitalizacion Formato dd/mm/oooa Ingreso a UCI/UTI No ast No aplica Fecha de egreso hospitalario Formato dd/mm/oaoa DAlta Motivo de egreso (solo 1G Fallecido hospitalizados) a Transferido No aplica 4. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: Ultimos 16 dias previos al inicip de sintomas Viaje internacional No ast Viaje nacional No ast Fecha de salida Formato dd/mm/aaaa Fecha de retorno Formato dd/mm/acaa Si Viaje internacional "S”™ 1 3. Pais(es) visitado(s) 2 4 3. 5. Si Viaje nacional "Si" 1 3. Regién(es) visitado(s) 2 4 3 5. Lugares de alto riesgo vi 1 Piscinas 5 Ow. éCualles)? 2 Centro termal Jacuzzis Spa Descripcién del tipo de expo: 5. ANTECEDENTES DE LABORATORIO [Fecha toma de muestra | Formato dd/mm/aaoo [Tipo de muestra DAntigeno urinario 1 Hisopado nasofaringeo 1 Aspirado nasofaringeo Otro, écusl? Técnica de laboratorio Fecha envio de muestraFormato dd/mm/aaaa Resultado 1 Positivo, 1 Negativo 1D Indeterminado cPendiente Fecha de resultado Formato dd/mm/aaaa 6. CLASIFICACION DEL CASO Etapa clinica 1B Sospecha ‘3Confirmado 7. IDENTIFICACION DE EXPUESTOS A LA FUENTE Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono: Nombre: Teléfono:Anexo 2: Formulario 82 de Envio de Muestras Clinicas B2 - Formulario de Envio muestras clinicas PRE N° Registro: R6.211.00-013 Versi: 0 Informacién del Paciente Put Direecion: Nombres: Region pelido Paterno: Cudad/Locatidad: ] Apel Mateo comune: Sex © Fenenino_O)vascaine Telefon Fecha Nacimiento: [_— ] ia Mes [_] Ato Previn Exod Atos Datos de la Procedencia Eb Profesional pean Responsable: Diacxne Correo Laboratorio: Region Fono Laboretoric: Cuded/Locaided Fox Laboratori Comuna: Senco de Salut Direccién de Despacho “ipo de Despachor [Enso relia de Parte Dieccion tae Regio: Correo Laboratorio: Cudad/Locaidod | Fae Laboratorio: Examen Solicitado examen SeLECcIONe Antecedentes de la Muestra Fecha de obteneion ec ls Fecha de obten ia es []a%0 Fecha orviosrcit [—]om |] Hore de obtencién ‘observacones: Tipo de Muestra: N° Muesta Original: Antecedentes Clinicos/Epidemiologicos Dingéstic Cinco Fecha inicio de one Dia [Mes ‘Ao Antecedentes Epidemiolégico: a Seleccione si bce teitad| corresponde a un Grote: lessens N10 Grote! [ Especitique Otro: To de Paciente: [sciecsiene Instrucciones 1L Recepcion Lunes a Jueves de 8 216 hrs. Vernes de 8 215 brs. 2 Bl transporte debe realizarse segin Normative de transporte de muestrasISPCH. : 3. fn caso de dices consultar a Unidad de Recepcion de Muestras,tonots6-2)257551870 Seccién Bacterspogie (66-225755421-25755433 Correo Electronce belinica@ispchalInstractone da tLenado jo centro del Subdopartaranto Sunidades, etc) ro, congeldo, temperatura ambiente, pH cdo, pH alina, sn peservantes, et} manos (RSA E153 midasy plats coc 2 (tbmalas deshicratadas para nies menores de 12 meses para primera muestra macat 2 asl (Ry 8 signed al nombro del aa na coda entregado/ervado poral rombre, fecha y fa dl responsable del envio dela musta, aque informacién de interés prala eject del ani conrespeto alas En obcervacones ecuerde que para anise de etiquetado rutrcionaly de acuerdo a RSA, 1 isi mirobolgicol muestrs equivale ane unidades do un ism (0 errno insite, SP na sera responsable de as dcutades on