6éme année Règles de prescriptions des psychotropes Dr H.

BOUCIF
U.M.C

Les psychotropes

• Les psychotropes agissent essentiellement au niveau des synapses et plus

spécifiquement sur les neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine,
noradrénaline…).

Classification
• Psycholeptiques : qui diminuent l’activité psychique en agissant sur la vigilance,
l’émotion et les troubles psychotiques

 Neuroleptiques: antipsychotiques (classique et atypique)

 Tranquillisants
 hypnotiques

• Psychoanaleptiques: Stimulent l’activités mentales et agissant sur la vigilance

soit sur la thymie
 Anti-dépresseurs
 Normo thymiques : Régulateurs de l’humeur (stabilisateur de l’humeur)
 Psychotoniques (nooanaleptiques)

• Psychodysleptiques: qui perturbent l’activité psychiques ne sont pas utilisés en

psychiatrie

Antipsychotiques classiques et atypiques

classification
• Antipsychotiques classiques: (haldol), (nozinon), chlorpromazine (largactil)

• Antipsychotiques atypiques: olanzapine (zypréxa), rispéridone (rispérdal),

aripiprazol(abilify), amisulpride (solian)

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 Indication
• Schizophrénies
• Psychoses chroniques non schizophrénique
• Psychoses aigus
• Troubles bipolaires (accès maniaque)
• Certains états confusio-oniriques
• Troubles du comportements chez l’enfants (déficience mentale, autisme…)
• Syndrome de gilles de la tourette

Contre-indications
• Maladies neurologiques
• Porphyries
• Glaucome à angle fermé et troubles urétroprostatiques
• Neutropénie, antécédents d’agranulocytose
• Hépatotoxicilté

Avant de prescrire poid pression arterielle prédiabete et QT

•
évaluer l’existence d’un pré-diabète (glycémie à jeun, cholestérol, LDL, HDL,
TG). Surveillance du poids au cours du traitement
• Prise de la tension artérielle
• Examen cardiovasculaire et si possible ECG (risque d’allongement du QT)
surveillance
Rechercher les effets secondaires: extrapyramidaux ( tremblement régidité
• injecter le valium ( à corriger par : réduire les doses et si besoin prescription
d’antiparkinsonien de synthèse ou tranquillisants
• Les effets indésirables neurovégétatifs (hypotension: heptamyl, constipation:
laxatifs, sécheresse de la bouche: sulfarlem S25…) DESHYDRATATION
• Effets endocriniens hyper prolactinémie
• Accidents hématologiques
• Et surtout le syndrome malin+++

Choix d produit
•
La mise en route d’un traitement par NAP, actuellement les antipsychotiques
atypiques à action prolongés(APAP) ne se conçoit qu’après une période où le sujet a
été traité par le même produit per os avec un résultat bénéfique.
•

• Indiqués chez les patients non observants

Monothérapie
• La monothérapie est la règle .

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• certains auteurs proposant l’association d’une benzodiazépine pour obtenir l’effet
sédatif.

Voix d’administration et posologie

• La règle est une administration quotidienne per os pour la plupart des produits, la
voie parentérale (IM) étant dictée par des raisons d’urgence ou de mauvaise
observance.

• posologie augmentation progressive si elle est inefficace.

Délai d’action
Si l’effet sédatif est précoce, l hallucination peut disparaitre au bout de qlq jour
• contrairement au delire

• . 2-3 semaine pour juger l efficacité du trt

Antidépresseurs
Classification
• Antidépresseurs tricycliques: clomipramine (anafranil), amitriptyline (laroxyl),
• Inhibiteurs de la recapture de la serotonine: sertraline (zoloft); fluoxétine (prosac),
paroxétine (déroxat)
• Inhibiteurs de la recapture de la serotonine et la noradrenaline: venlafaxine
(effexor)

Indication 06 E3 T3
• Troubles obsessionnels compulsifs TOC
• Troubles paniques
• Troubles anxieux généralisé
• Éjaculation précoce
• Enurésie et terreurs nocturnes
• Les états dépressifs
Contre indications:cardiaque02 epilepsie glaucome prostathypertrophié F.enceinte
• Surtout les Tricycliques:
• Blocs auriculo-ventriculaire (appareillage indispensable),
• Insuffisance coronarienne non équilibrée,
• glaucome à angle fermé,
• hypertrophie prostatique),
• Epilepsie
• Grossesse et femme enceinte QUI

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Effets secondaires
Tricycliques

• Effets cardiovasculaires : Troubles de la conduction bav aux dosesthérapeutiques,

et risque de troubles du rythme aux doses toxiques

• Hypotension orthostatique (par effet adrénolytique 1) et tachycardie réflexe.

• Effets anticholinergiques : Sécheresse de la bouche, constipation, dysurie,

rétention urinaire, trouble de l’accommodation convergence, tachycardie, confusion
(en particulier chez les personnes âgées)
Parfois on observe un tableau d’intoxication cholinergique qui constitue une
situation d’urgence médicale.
observe une agitation, une dysarthrie, une désorientation, troubles mnésiques,
•

des hallucinations et des convulsions lorsque le tableau est complet.

• Effets neurologiques : Sédation, confusion (effets anticholinergiques centraux) ;

excitation, insomnie, cauchemars, céphalées, convulsions (par abaissement du seuil
épileptogène), tremblement fin, dysarthrie.
• Autres : Nausées, vomissements, prise de poids,
troubles immuno-allergiques rashs cutanés, hépatites cytolytiquesoucholestatiques),
sueurs et bouffées de chaleur,
diminution de la libido, impuissance chez l’homme
Effets secondaires des inhibiteurs de la recapture de serotonine:
• Mieux tolérés que les antidépresseurs tricycliques. La plupart est dépourvu d’effets
anticholinergiques ou cardiovasculaires.
De manière générale, ils peuvent entraîner
des nausées (les plus fréquents), agitation, anxiété, insomnie,
akathisie ou syndrome extrapyramidal, hyponatrémies , troubles sexuels, syndrome
• de sevrage à l’arrêt.
Le syndrome sérotoninergique, rare mais grave il nécessite une hospitalisation en
urgence. Il se manifeste par des symptômes: digestifs (diarrhée) végétatifs
(sueurs, température, hypo ou hypertension, frissons, hyperthermie)
moteurs (myoclonies, tremblements, hypereflexie, rigidité)
neuropsychiques (confusion, agitation, hypomanie ou coma)

Règles de prescription
Bilan initial: surtout pour les ADTC: recherche d’antécédents ou de risques
cardio-vasculaire, ophtalmologique et urologique, des examens complémentaires ne
seront réalisés qu’en présence de signes d’appel. Un ECG doit être réalisé après 40
ans.

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Choix du produit
• Les ISRS sont les AD les plus prescrits actuellement, .
(Prozac®) possède une action psychostimulante plus marquée,
(Déroxat®) présente un profil d’action mixte.

• monothérapie: Les AD doivent être prescrits en monothérapie.

Des anxiolytiques ou des NLP peuvent leurs être associés, en particulier en début de
traitement où le risque suicidaire est le plus élevé (la levée de l’inhibition
psychomotrice intervenant avant la correction de l’humeur dépressive).

Voie d’administration et posologie

• Habituellement, la voie orale est utilisée. Cependant, dans certains cas en début de
traitement, on peut proposer une administration par voie parentérale (IVL cure
d’anafranil).
• Pour les ADTC, la dose initiale est de 25 à 50 mg/j en une prise le soir.
La posologie est augmentée de 50 mg tous les 3 jours pour atteindre une dose
moyenne de 150 mg/j,
à adapter en fonction de la réponse clinique et de la survenue d’effets indésirables.
• Les autres antidépresseurs sont prescrits dès le début du traitement à dose efficace(
souvent un comprimé par jour, dans certains cas deux a trois comprimés

Délai d’action et Surveillance

L’amélioration de l’humeur se fait en trois à quatre .
D’autres effets thérapeutiques, comme l’effet sédatif, sont plus précoces.

La surveillance doit porter sur les effets indésirables.

Lors d’un traitement au long cours par ADTC, il est prudent de réaliser, outre un
bilan clinique régulier, certains examens complémentaires comme un bilan
hépatique ou un ECG.
Correction des effets secondaires
Pour les ADTC :
Hypotension orthostatique : Heptaminol (Heptamyl®)
Sécheresse de la bouche : Anétholtrithione (Sulfarlem®) associé à une prise
abondante de boissons.
Tremblement : Propanolol (Avlocardyl®).
Constipation : régime riche en fibre, utilisation ponctuelle de laxatifs.
Rétention urinaire : α-bloqueurs.

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 Benzodiazépines et apparentés
Classification
Benzodiazépines(BZD):
• diazépam(valium), clorazépate dipotassique (tranxène) bon indiquation ,
prazépam(lysanxia), bromazépam(léxomil), lorazépam(témesta), alprazolam(xanax)
• Carbamates: méprobamate(équanil)

• Autres: hydroxyzine(atarx), buspirone(buspar)

indications
• Anxiété importante (crises d’angoisse)
• Troubles du sommeil (insomnie)
• Tremblements essentiels
• Sevrage alcoolique
• Syndromes extrapyramidaux
• Les états d’agitations
• Epilepsie ….

Contre indications
• insuffisante respiratoire sévère, une myasthénie. Le méprobamate est
contre-indiqué dans les porphyries.
• En cas d’antécédents connus de sensibilisation au produit.
• Les antihistaminiques H1 (hydroxyzine), sont contre-indiqués e cas de glaucome à
angle fermé et les troubles urétro-prostatiques (risque de rétention urinaire).
• Chez la femme enceinte, des malformations, essentiellement des fentes palatines,
ont été signalés, l’usage des benzodiazépines doit évité au cours du premier
trimestre. La même prudence est de mise en fin de grossesse du fait d’un risque de
syndrome d’imprégnation à la naissance (troubles respiratoires, apnée, hypothermie
et difficulté à la succion caractérisant le syndrome de l’enfant mou) voir d’un
syndrome de sevrage (agitation, convulsions)

Règles de prescription
Prescription d’une benzodiazepine à visée anxiolytique:
• Les benzodiazépines à demi-vie longue ont l’avantage de réduire le nombre de
prises mais entraînent un risque d’accumulation (et donc d’effets secondaires) plus
important. La voie d’administration habituelle est la voie orale. La voie
intramusculaire peut cependant être utilisée dans le domaine de l’urgence.
• La posologie est très variable d’un sujet à l’autre, la règle est de toujours prescrire
un anxiolytique à la posologie minimale efficace.
• Chez le sujet âgé, les benzodiazépines sont à éviter du fait d’une fréquence accrue
des effets secondaires et surtout aggravation des troubles mnésiques
• La durée du traitement ne doit pas dépasser 12 semaines
plus 1/2 vie est courte plus le risque de dépendance est
élevé
Prescription d’une benzodiazepine à visée hypnotique
Il convient de choisir initialement la dose la plus faible. Le choix du produit est
guidé par ses paramètres pharmacocinétiques.
• Ainsi, les benzodiazépines a demi-vie courte sont d’autant plus indiquées qu’il s’agit

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 d’une insomnie d’endormissement ou d’une insomnie occasionnelle (liée au décalage
horaire par ex).
• Les benzodiazépines à demi-vie intermédiaire ou longue sont à privilégier en cas
d’insomnie par rupture de la continuité du sommeil ou lorsque les prises se répètent
plusieurs jours de suite.
• Dans tous les cas, la prise doit avoir lieu immédiatement avant le coucher, leur
prescription doit être aussi brève que possible et limitée dans le temps.
• La durée de prescription des médicaments hypnotiques est limitée à 1 mois
• Les caractéristiques de certains produits majorant les risques d’amnésie avec
trouble du comportement et de dépendance, leur durée de prescription est limitée à
2 semaines (triazolam, flunitrazepam).
• Il y’a un risque de dépendances très élevé avec les BZD à demi vie courte

Thymo régulateurs ou stabilisateurs de l’humeur

• Médicaments psychotrope possèdant la capacité de réduire la fréquence ,
l’intensité, la durée des épisodes d’excitation maniaque et/ou de dépression
• Sels de lithium la plus éfficace mais pas comm
• Antiepileptique:dépakine ,acide valproique, carbamazépine, lamotrigine.

Sels de lithium
Indications:
• préventif :THymoregula et schizo-affectif et curatif de la manie et l’hypomanie
• contre-indications absolues :intolérance au gluten, grossesse et allaitement
Relatives: Insuffisance rénale, diurétiques, AINS, carbamazépine, IEC
• EII: (réversibles) digestifs : nausées, vomissements, diarrhées ;
psychiques : sédation, léthargie, obnubilation ;
neurologiques : tremblements des mains, états convulsifs, vertiges, rarement syndrome
serotoninergique

hypotonie musculaire ; prise de poids ; goitre isolé, hypothyroïdie (parfois

hyperthyroïdie) ;
accidents cardiaques : une dégénérescence myofibrillaire , hyperleucocytose avec
hyperneutrophilie et lymphocytopénie ; soif et polyurie : diabète insipide et
syndrome néphrotique ; manifestations cutanées : acnés ou éruptions acnéiformes,
ou psoriasiformes

Interactions médicamenteuses déconseillées:

AINS, Carbamazépine, diurétiques, IEC, NL à fortes doses
Avec prudence: ISRS, clozapine,méthyldopa
Maniement L’index thérapeutique du lithium: 0,5à1.2 mmol/l dose toxique est basse
• Surdosage: nausées, le tremblements, la soif et les troubles de l’équilibre
• En cas d’intoxication grave: perturbation de l’ECG, vertiges, troubles de la
vigilance, hyperréflexie puis coma vigile.
L’apparition de ces symptômes nécessite :
- l’arrêt immédiat du traitement
- alcalinisation des urines, diurèse osmotique (mannitol) et adjonction de chlorure de
sodium

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• les dosages sanguins sont effectués toutes les semaines pendant le premier mois,
puis tous les mois pendant le premier trimestre, puis tous les deux mois
• Examens à pratiquer avant le traitement :
Bilan rénal, test de G, FNS, ionogramme, glycemie, examen cardiaque et thyroidien
et EEG

La carbamazépine
• anticonvulsivant :Tégrétol®
• Trouble bipolaire, essentiellement les formes à cycles rapides
• indications :curatif et préventif, sédatif, antinévralgique et antidiurétique

• Effets indésirables fréquents :Au début du traitement (somnolence, vertiges,

troubles digestifs, sécheresse de la bouche, troubles de l’accommodation, diplopie.
Ces troubles disparaissent prf après réduction de la dose.
• Rares: Rash cutané, alopécie, leucopénies, thrombocytopénies, agranulocytose ;
Hépatite ; neutropénie, thrombocytopénie, agranulocytose et rarement anémie
(parfois mortelle) qui justifient un suivi hématologique au cours du traitement
• Syndrome de Stevens-Johnson ; troubles de la conduction cardiaque ; protéinurie.

• Contre-indications : BAV, hypersensibilité, ATCD d’hypoplasie médullaire, GAF,

adénome
• Interactions médicamenteuses: CI: IMAO carbamazépine; déconseillées :
Erythromycine, Oestroprogestatifs, les autre TR
• Maniement :activité thérapeutique 4 à 10mg/l. Les réactions toxiques plus 15mg/l.
Surdosage: 1 à 3 heures après la prise du médicament: symptômes neuromusculaires,
modifications de EcG, troubles de la conscience et cardio-vasculaires.

• Précautions d’emploi: affections hépatiques (bilan), Insuffisance cardiaque,

Personne âgée,un bilan hématologique préalable doit être fait puis une surveillance
régulière est poursuivie.
Grossesse: la nécessité de peser le bénéfice/risque (Hgie/vit k)
L’allaitement est contre-indiqué

valpromide et acide valproique

Depakine 200mg, 500, 500mg chrono et en solution
Justifié par les limites du lithium et tegretol
Valpromide plus actif et plus sédatif que acide valproique

• EII: hépathopathie, tble transit, thrombopenie, rare leucopénie ou anémie, ↑

fibrinogène et ↓ ammoniaque, confusion, alopécie et prise de poids, aménorrhée
• Intoxication: coma hypotonie nécessitant un lavage G et une diurèse osmotique
• CI: ATCD F/P d’hépatite, alcool, gsse et lait
Contre indiqué chez la femme en âge de procréation

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LAMOTRIGINE
• Anticonvulsivant de nouvelle génération indiquée essentiellement dans les
dépression récurrences dépressives chez le bipolaire
• Ses EII: cutanée et œdème de Quincke, vertige, céphalées et trouble de l’equilibre
LES Antipsychotiques atypiques
• Exp: Quétiapine , aripiprazol, risperidone, olanzapine sont des stabilisateur de l
humeur

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