FORMA N°

IABN-081 (FP-02-0-18)

+
OFERTA DE SERVICIOS FECHA:

A. IDENTIFICACIÓN

A.1 APELLIDOS NOMBRES A.2 CÉDULA DE IDENTIDAD

A.3 NACIONALIDAD A.4 SI ES NATURALIZADO INDIQUE: A.5 LUGAR DE NACIMIENTO (PAÍS, ESTADO)
FECHA:
VENEZOLANO

EXTRANJERO N° DE GACETA OFICIAL:

A.6 FECHA DE NACIMIENTO: A.7 EDAD: A.8 SEXO: A.9 ESTADO CIVIL: A.10 TRABAJA SU CÓNYUGUE EN LA

MASCULINO SOLTERO DIVORCIADO VIUDO ADMINISTRACIÓN PÚBLICA

FEMENINO CASADO UNIDO

ORGANISMO

A.11 DIRECCIÓN HABITACIONAL: TELF:

A. 12 OTRA DIRECCIÓN DONDE LOCALIZARLO: TELF:

B. EDUCACIÓN B.1 EDUCACIÓN FORMAL ESPECIALIDAD FECHAS

ÚLTIMO AÑO GRADUADO
INSTITUTO O LOCALIDAD DESDE HASTA APROBADO
SI
B.1.1 PRIMARIA ESTUDIAND
O
NO

B.1.2 EDUC. MEDIA SI

CICLO BÁSICO
DEL 1ER AL 3ER AÑO ESTUDIANDO
NO

B.1.3 EDUC. MEDIA

CICLO DIVERSIFICADO
SI
DEL 4TO AL 5TO Ó ESTUDIAND
6TO AÑO O
NO
SI
B.1.4 EDUC. SUPERIOR
TÉCNICO SUPERIOR
ESTUDIANDO
UNIVERSITARIO NO
SI
B.1.5 POST GRADO
ESTUDIANDO

NO

2. CURSOS TOMADOS: (ADIESTRAMIENTO EN SERVICIO, CAPACITACIÓN)

DENOMINACIÓN INSTITUCIÓN, LOCALIDAD DURACIÓN FECHA

TOTAL HORAS

3. TÍTULOS O CERTIFICADOS OBTENIDOS:

B.5 IDIOMAS QUE CONOCE UD. ADEMÁS DEL
ASOCIACIONES TÉCNICAS O PROFESIONALES (DENOMINACIÓN N° DE NSCRIPCIÓN)
CASTELLANO
BIEN BIEN

BIEN BIEN
C . DAT OS OCUPA CIONA LES
C .1 CA RGOS DES EMPE ÑA DOS E N ORGANIS MOS O EMPR ESAS, E MP EZ ANDO POR E L Ú LT IMO C A RGO ACT UAL:

DESDE HASTA
NOMB RE DE L A E MP RE SA U ORG ANI SMO: CARGOS:
SUELDO M A M A

TLF:

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOST RABAJOS: MOT IVO DE RETI RO:

DES DE HAST A
NOMB RE DE L A E MP RE SA U ORG ANI SMO: CARGOS: M A
SUELDO M A

TL.F:

MOT IVO DE RET IRO:

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOSTRABAJOS:

SUELDO DESDE HASTA

NOMB RE DE L A E MP RE SA U ORG ANI SMO: CARGOS:
INICIAL FINAL M A M A

TL.F:

MOT IVO DE RET IRO:

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOSTRABAJOS:

DESDE HASTA
NOMB RE DE L A E MP RE SA U ORG ANI SMO: CARGOS:
SUELDO M A M A

TL.F:

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOSTRABAJOS: MOT IVO DE RET IRO:

C .3 FE C HA DE INGRES O A LA AD MINIST RACIÓN P ÚBLI CA

C.2 T IENE CE RT IFIC ADO D E C ARR E RA, IN DIQUE EL NÚ ME RO
MES _ __ _______ _ ____ A ÑO

C .4 T IEMPO DE S ER VICIO EN LA ADMI NIST RACIÓN PÚB LIC A C .5 T IENE UD. EXP E RIENCIA DOCE NT E
ESPE CIFIQ UE NIVEL
A ÑOS ME SES

I
[) -DAT OS SOCIOECONÓM I COS

D.1 T IPO DE VIVI ENDA QUE H ABIT A:

CASA QUINTA AP ARTAME NT O HOTEL O PENSIÓN HA BITACI ÓN VIVI ENDA RÚST ICA OT RA
D .2 T ENE NCIA D E L A VIVIE NDA: D3.- MONT O SI NO ES CUBIERT O TOTALMENTE POR UD.
MENS UAL QUE SE I NDI QU E LA C A NT ID AD QUE APORT A
PAGA POR LA
P ROP IA O PAG A DA P ROP IA PAGA N DO ALQ UI LADA G RA T UI T A VI VE ND A

D .4 S ENALE El N ° DE PE RS ONAS QUE I NDI QUE EL I NGRES O B RUT O: SU S UELDO ME NS UA L + I NGRESO ME NS UA L (S UE LD O) DE

COMPONE N S U G RUPO FA MILIAR (S U L AS OT RAS PERSONA S QUE CONT RIBU YE N A S OST ENE R EL GR UPO FA MILIAR (S U
HOGAR) HOGAR)

D.5 DEP ENDIENT ES EN EL SIGUIE NT E OR DE N AS CE NDE NT E: CÓNY UGUE, DE SC E NDIE NT ES

FE C HA DE NA CIMIE NT O EDAD
NOMB RE Y A PELLIDOS SEXO PARENT ES CO (AÑO, ME S)

E. NOTA: ¿PADECE USTED DE ALGUNA ENFE RMEDAD? SI NO

DE S ER AFI R MAT IVA SU RESP UE ST A IN DIQUE CUÁL, Y SI SE EN CU ENT RA E N T RAT AMIE NT O:

F.- RE FERE N CIA S PE RSONALES: (IN DIQUE T RE S PE RSON AS QUE NO S EA N FA MILIAR ES)

APEL LID OS Y NOMB RE S DIRECCIÓN TELE FO NO

DE CL ARO Q UE LA I NFORMAC IÓ N Y D AT OS S U M INI S T RA D OS E N ES T A SOL I C IT UD S ON VE RDA DE ROS Y E XACT OS, Y AUT ORIZO LA
INVE S T IGA C IÓN DE ES T AS DECLA R AC IONES; C ONVE NGO EN Q UE S I SOY EMP LEA DO Y POS T E RIORME NT E S E LLE GARA A CO MP ROB AR
QUE H E INCURRI DO E N INEXA CT IT UD O FA LSE DA D EN L OS DAT OS AQU Í S UM INIS T RAD OS, EL L O SE C ONSI DE RA CO MO CA USA
JUST IFICA DA PA RA LA T ERMI NA CIÓ N DE L A RE LACIÓN LA BOR AL.
G. OBSE RV ACIONE S ( IN FO RMA CIÓN A DI CIONA L QUE QUIE RA E L SOLI CIT ANTE APORT AR)

-NO ES CRI BA EN ESTE ESPACIO (SÓL O PA RA USO DE LA OFIC INA DE PE RSONAL )

-QUI EN SUSC RIB E, J EF E D E LA OFI CIN A D E PERSONA L, CERT IFICA QUE L A INFORMAC I ÓN SEÑALA DA EN ESTE FOR MU LA RIO E ST Á
P LE NA ME NT E RE SPA LDAD A POR LO S DOCU MENT OS CORRESPON DIE NT ES.