PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS PAKA INDAH

Alamat : Kompleks Perkantoran Desa Paka Indah, Kec. Oheo, Kab.Konawe Utara
OHEO

SURAT RUJUKAN
No: 445/ /PKM-PI/ SR / /2023

Yth. TS. Dokter Ahli :

Di RS:………………………………………………………………/Poliklinik……………................

Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan/Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita:
Nama : ……………………………………………………………
Umur : …………………….. Jenis Kel : Laki-laki/Perempuan
Alamat : …………………………………………………………….
NOMOR BPJS

Pada Pemeriksaan Kami Mendapatkan:

Anamnesa:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Tanda Vital : TD : / mmHg P :

S : ⁰C N :
Diagnosa Sementara:
…………………………………………………………………………………………………………….
Terapi Obat Yang Telah diberikan:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

TindakLanjut :

…………………………………………………………………………………………………………….
Atas bantuan dan perhatian TS diucapkanTerima Kasih

Paka Indah, 8 2023

PENGIRIM

……………………….....
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS PAKA INDAH
Alamat : Kompleks Perkantoran Desa Paka Indah, Kec. Oheo, Kab.Konawe Utara
OHEO