SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NASHRA MARDHIYAH

NIK : 1308176810840003
Tempat, tanggal lahir : Tapus, 28 Oktober 1984

Agama : Islam
Alamat : Jorong Sentosa,Tapus Timur, Nagari Padang Gelugur, Kecamatan
Padang Gelugur, Kabupaten Pasaman , Provinsi Sumatera Barat
Nomor Telp./Handphone           : 082392469752

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Rahmad Wasi Siregar
NIK : 1308172003870003
Tempat, tanggal lahir : Tapus, 20 Maret 1987

Agama : Islam
Alamat : Jorong Sentosa,Tapus Timur, Nagari Padang Gelugur, Kecamatan
Padang Gelugur, Kabupaten Pasaman , Provinsi Sumatera Barat
Nomor Telp./Handphone : 085263413722

Hubungan dengan pelamar      : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi
yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tapus, 5 Januari 2023

Suami Pelamar

(RAHMAD WASI SIREGAR ) ( NASHRA MARDHIYAH )

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NASHRA MARDHIYAH
Tempat, tanggal lahir : Tapus, 28 Oktober 1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Tadris Bahasa Inggris
Alamat : Jorong Sentosa,Tapus Timur, Nagari Padang Gelugur,
Kecamatan Padang Gelugur, Kabupaten Pasaman ,
Provinsi Sumatera Barat
Nomor Telp./Handphone : 082392469752

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tapus, 5 Januari 2023

(NASHRA MARDHIYAH )
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NASHRA MARDHIYAH
Tempat, tanggal lahir : Tapus, 28 Oktober 1984
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Tadris Bahasa Inggris
Alamat : Jorong Sentosa,Tapus Timur, Nagari Padang Gelugur, Kecamatan
Padang Gelugur, Kabupaten Pasaman , Provinsi Sumatera Barat
Nomor Handphone : 082392469752

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Tapus, 5 Januari 2023

(NASHRA MARDHIYAH )
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: NASHRA MARDHIYAH
Tempat, tanggal lahir: Tapus, 28 Oktober 1984
Agama: Islam
Kewarganegaraan: Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Tadris Bahasa Inggris
Alamat : Jorong Sentosa,Tapus Timur, Nagari Padang Gelugur, Kecamatan Padang
Gelugur, Kabupaten Pasaman , Provinsi Sumatera Barat
Nomor Handphone: 082392469752

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenaganAhli Pertama Guru
Bahasa Inggris.Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Tapus, 5 Januari 2023

(NASHRA MARDHIYAH )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NASHRA MARDHIYAH
Tempat, tanggal lahir : Tapus, 28 Oktober 1984
Agama : Islam
Alamat : Jorong Sentosa,Tapus Timur, Nagari Padang Gelugur, Kecamatan
Padang Gelugur, Kabupaten Pasaman , Provinsi Sumatera Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat  atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tapus, 5 Januari 2023

(NASHRA MARDHIYAH )