PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

KECAMATAN TEUPAH SELATAN

DESA LABUHAN JAYA
Jalan Devayan Batu Berlayar No...Kode Pos 23895

Labuhan Jaya, 28 Agustus 2018

Nomor : 470/ 128 /2018 KepadaYth.
Lamp : 1 (satu) eks. Bapak Bupati Simeulue
Hal : Permohonan Pencairan Dana c/q Kepala BPKD Kab. Simeulue
ADD Triwulan III Di -
Sinabang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAKMUR
Jabatan : Kepala Desa Labuhan Jaya
Alamat : Desa Labuhan Jaya KecamatanTeupah Selatan

Dengan ini mengajukan bantuan keuangan kepada Bapak berkenan

kiranya menyetujui Pencairan Alokasi Dana Desa ( ADD ) Triwulan III
dari Pemerintahan Kabupaten Simelue Tahun Anggaran 2018 Kepada
Pemerintah Desa Labuhan Jaya Sebesar Rp. 77.606.750,00 (Tujuh
Puluh Tujuh Juta Enam Ratus Enam Ribu Tujuh Ratus Lima Puluh
Rupiah)

2. Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut kami lampirkan:

 Pemohonan Pencairan Dana Persumber Dana ditujukan Kepada

Bupati Simeulue cq Kepala BPKD Kabupaten Simeulue.
 Dokumen APBDes beserta lampirannya
 Kwitansi penerimaan Bermaterai 6000 Persumber Dana
 Surat PernyataanTanggung jawab Mutlak Bermaterai 6000
 Rincian Penarikan Dana
 Foto Copy Rekening Koran (giro)
 Foto Copy Sk Kepala Desa dan Bendahara Desa serta BPD
 Foto Copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa

3. Demikian permohonan kami ajukan,atas perkenan Bapak menyetujui

Pencairan Dana tersebut kami ucapakan terima kasih

Hormat Kami
Kepala Desa Labuhan Jaya

MAKMUR

Tembusan :
1. Bapak Kepala DPMD Kabupaten Simeulue
2. Bapak Camat Teupah Selatan
3. Arsip