PROGRAM STUDI NERS STIKES KJP
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
Hari/Tgl. : Senin,21 juni 2020
A. Data Biografi
1. Nama : Tn. M
2. Jenis kelamin
3. Golongan darah
4. Tempat & tanggal lahir
5. Pendidikan terakhir
6. Agama
7. Status perkawinan
8. Tinggi badan/berat badan
9. Penampilan
10. Alamat
11. Orang yang mudah dihubungi: Anak
12. Alamat & telepon
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
Inisial Klien: Ny . K
:L/P
: O / A / B / AB
: Pekaloa , 22 maret 1957
: SD/SLTP/SLTA/ DI/ DII/ DIII/ DIV/ S1/ S2/S3
: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu/LL
: Kawin / Belum / Janda / Duda (Cerai : hidup / mati)
: 158 cm 40 kg
: Rapi,bersih Ciri-ciri tubuh : tinggi, Kulit putih , kurus
: Jl.Baharuddin Lopa no.14,Desa pekaloa
: Jl.Baharuddin Lopa no.14,Desa pekaloa
65 60
63
 Keterangan :

= laki laki = perempuan

= meinggal = pasien

= garis oernikhan = garis keturunan

C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : Ibu Rumah Tangga
2. Alamat pekerjaan : - , jarak dari rumah - km
3. Alat transportasi : tidak ada
4. Pekerjaan sebelumnya : tidak ada jarak dari rumah- km
5. Alat transportasi : tidak ada
6. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : sumber pendapatan
berasal dari anak anaknya yang bekerja
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Type tempat tinggal : permanen 15 x 6
2. Jumlah kamar : 5 kamar Jumlah tingkat : 1 tingkat
3. Kondisi tempat tinggal : bersih ,rapi ,dan terawatt
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki = 2 orang / Perempuan = 4 orang
5. Derajat privasi : .........................................................................................
6. Tetangga terdekat : saudara kandung ( Adik)
13. Alamat dan telepon :Jl.Baharuddin Lopa no.23,Desa pekaloa
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobby/minat : Masak, berkebun
2. Keanggotaan dalam organisasi : mengikuti kegiatan Posyandu Lansia
 3. Liburan/perjalanan : klien jarang bepergian, tapi biasa anak anaknya
basa brlibur di tempt tempat terdekat dan biasanya berkebun
F. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : perawat jaraknya 1 km
2. Rumah sakit : rujukan lebih lanjut jaraknya 25 km
3. Klinik : jarang jaraknya 7 km
4. Pelayanan kesehatan di rumah : kadangkala ada perawat dan bidang yang
dating untuk memeriksa TD danasam urat
5. Makanan yang dihantarkan : tidak ada
6. Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : mandi dan olahraga
7. Lain-lain : klien biasanya pergi berkebun

G. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : klien mengikuti majlis taklim tiap hari jumat
2. Yang lainnya : tidak ada
H. Status Kesehatan
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :
Klien mengatakan setahun ini keadaannya baik baik saja selama masih minum obat
asam urat. Klien mengatakan ia juga mengkonsumsi obat obatan herbal untuk
membantu perawtaan asam urat.

2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :

Kien sudah menderita gout artrtis sejak 4 tahun yang lalu. Setahun sebelumnya,pasien
seirng mengkonsumsi makanan yangm memicu kadar asam urat tinggi,nmun pasien
acuh tak acuh pada ksehatan.setelah setahun tersebut pasien sering mengalami nyeri
sendi yang berkepnjangan yang kadangkala membuat ia tidak bisa tidur. Anak
anaknya mengantarnya ke puskesmas untuk memeriksa kadar asam urat yang mana
kadar usam klien 10. Sejak saat saat itu pasien mengkonsumsi obat asam urat dan
mengikuti posyandu lansia setiap bulannya

3. Keluhan utama : Nyeri

a. Provokative/paliative : agen cedera biologis / makanan tinggi asam
b. Quality/quantity : menusuk nusuk
c. Region : ulu hati kadangkala sampai ke kepala
d. Severity Scale : 6.
 4. Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
Bersumber dari jurnal yang telah di telaah saya mencoba memberikan
penatalaksanaan dengan makan sedikit tapi seirng untuk mencoba mengurangi nyeri
hati yang di rasakan oleh klen sebelum mengkonsumsi obat obatan yang biasa ia
minum. Klien menerima dengan baik proses implementasi yang kami berikan. Klien
berpikir untuk melakukan hal yang sama untuk meredakan nyeri karna klien mrasa
sudah capek untuk mengkonsumsi obat obat dari dokter

5. Obat-obatan
No Obat Dosis
1 Antacid 3 x 1 (pagi ,siang malam hari)
2 Omeprazole 2 x 1 ( jika di butuhkan)
3 Vit bcomplex 2 x 1 9 pgi dan malam)
4 Natrium diclofenat Jika nyeri dating

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru)

a. Tetaus, difteri : tidak tahu
b. Influensa : tidak tau
c. Pneumovaks : .tidak tau
d. Lain-lain : ...................................................................................................
7. Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan : asam mefenamat
b. Makanan : makanan asam
c. Faktor lingkungan : tidak ada
8. Penyakit yang diderita
( ) Hipertensi ( ) Rheumatoid ( ) Asthma ( ) Dimensia

Lain-lain : sebutkan Dispepsia ( ketika makan makanan asam)

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari (ADL)

1. Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G
2. Oksigenasi : normal , pasien tidak sesak
 3. Cairan & elektrolit : air mineral 2 botol tiap hari (Aqua kemasan botol)
4. Nutrisi : baik , porsi makan habis
5. Eliminasi : baik ,7 kali tiap hari, BAB : 1-2 kali sehari
6. Aktivitas : klien dapat beraktivitas tanpa di bantu oleh keluarga
7. Istirahat & tidur : baik dan normal
8. Personal hygiene : klien mandi s2 kali sehari,dan gosok gigi 3 kali sehari
9. Seksual : -
10. Rekreasi : klien biasanya pergi berkebun
11. Psikologis
a. Persepsi klien : baik,
b. Konsep diri : baik
c. Emosi : baik,kadangkala tidak stabil
d. Adaptasi : baik
e. Mekanisme pertahanan diri : baik, pasien rutin mengikuti posyandu lansia
J. Tinjauan Sistem
 Keadaan umum : ................................................................................................
 Tingkat kesadaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Stuport / Coma
 Skala Koma Glasgow : Verbal = 5 Psikomotor = 6 Mata = 4 Total = 15
 Tanda-tanda vital : Pulse = 78x/i mmHg Temp = 36,5RR = 22x/i Tensi =
120/90 mmHg

1. Kepala
Keadaan kepala baik,beruban, tidak ada benjolan,bersih

2. Mata, telinga, hidung

Mata : Simetris, kongjungtiva tidak anemis , tak ada eksudat

Telinga : simetris, tidak ada serumen,bersih, terdapat serumen sedikit,

pendengaran baik

Hidung : simetris , penciuman tidak terganggu,tidakda peradangan , tidak ada

pernapasan cuping hidung

3. Leher
Tidak pmbesaran kelenjar tiroid

4. Dada & punggung

 Dada nampak simetris, tidak ada lesi,trdapat retraksi dada, tidak ada jejas,baik

Punggung baik,tidakad lesi,tidak ada jejas ,tidak ada benjolan

5. Abdomen & pinggang

Abdomen : distend ,tidak ada pembengkakan,tidak lesi,tidak ada nyeri tekan,tidak
ada bising usus berlebih

Pinggang : baik,tidak ada nyeri tekan,tapi kadangkala nyeri ketika bekerja terlalu
berat

6. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas bawah :-

Ektrmitas atas : tidak ada edema,tidakada gangguan,terdapat lesi pada tangan

seb kiri post KLL 2 bulan lalu

7. Sistem immune
Baik ,pasien merasa sehat krena rutin konsumsi supplement vit dan kadangkala
konsumsi obat obatan herbal

8. Genetalia
Tidak di kaji

9. Sistem reproduksi
Baik

10. Sistem persyarafan

Pasien biasa merasa lupa (pikun)

11. Sistem pengecapan

Baik,tidak ada gangguan

12. Sistem penciuman

Baik,tidak ada ganggun

13. Tactil respon

Baik, tidak ada gangguan

K. Status Kognitif / Afektif / Sosial

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Terlampir
 2. Mini-Mental State Exam (MMSE)
Terlampir
3. Inventaris Depresi Beck
Terlmpir

4. APGAR keluarga
Terlampir

L. Data Penunjang
1. Laboratorium
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. Radiologi :
…………..........................................................................................................................
3. ECG :
………….………............................................................................................................
4. USG :
………..............................................................................................................................
5. CT-Scan :
…......................................................................................................................................
6. Obat-
obatan: .............................................................................................................................
............

.............., ................. 2019

Mahasiswa

(Yuliana )
 Analisis Data

Hari / Tgl. : senin , 22 juni 2020 Inisial Klien : Ny K

No Data Diagnose keprawatan
1 Ds : Nyeri akut
 Klien mengatakan nyeri ulu hati, masuk
angin dan merasa sakit pada bagian ulu
hati sampai kepala
 Klien mengatakan rasa nyeri yang
dirasakan terkadang mengganggu
aktivitasnya.
Do
 Klien nampak meringis
TD : 130/100
N ; 98 x/i
P : 22x/i
S ; 36,5
 Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
 Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
 Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
 Klien mengatakan skala nyeri 6 (S)
 Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

2.  Klien mengatakan memiliki penyakit Ansietas

Gastritis atau peningkatan asam
lambung
 Saat ini Ny K masih mengkonsumsi obat
gastritis secara rutin.
 Klien mengatakan sering terbangun
pada malam hari jika ingin BAK sampai
3 kali.
 Klien mengatakan tidak pernah tidur
siang, karena tidak bisa tidur pada saat
siang hari.
 Klien mengatakan mengalami susah
tidur, gelisah, tetapi tidak banyak
pikiran.
Do :
 Klien tampak tidak tidur di waktu siang
hari.
TD :130/100 mmHg
N : 78 X/ I
S : 36,4 C
P : 22X / I
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari / Tgl. : 22 JUNI 2020 Inisial Klien : Ny. K

No Diagnose Tujuan /kriteria Intervensi Rasional

hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. lakukan 1.Mengetahui
berhubungan dengan tindakan selama 2 pengkajian skala nyeri
agen cedera biologis kali kunjungan nyeri secara secara berkala
yang di tandai rumah di komorehensif 2. untuk
dengan : harapakan nyeri 2. mengkaji ttv mnegetahui
Ds klien dapat hilang 3. pantau kadar sskala nyeri
 Klien dan terkontrol asam urat secara bertahap
mengatakan 1.melaporkan 4. ajarkan teknik 3. mengetahui
nyeri ulu hati,
masuk angin dan bahwa berkurang non 4. memberikaan
merasa sakit dengan farmakologi efek nyaman
pada bagian ulu
managemen nyeri ( kompres pada pasien
hati sampai
kepala 2. mampu hangat ) 5. menurunkan
 Klien mnegenali skala 5. kolaborasi nyeri pada Ulu
mengatakan rasa
nyeri yang nyerI pemberian hati
dirasakan 3. Menyatakan terapi obat
terkadang rasa nyaman
mengganggu
aktivitasnya. setelah nyeri
Do berkurang
 Klien
nampak
meringis
TD : 130/100
N ; 98 x/i
P : 22x/i
S ; 36,5
 Klien
mengatakan
nyeri dirasakan
saat terlalu
banyak
melakukan
 aktivitas (P)
 Nyeri terasa
seperti
mencengkram
(Q)
 Klien
mengatakan
nyeri di tengkuk
(R)
 Klien
mengatakan
skala nyeri 6 (S)
Nyeri yang
dirasakan hilang
timbul (T)
2.  Klien Setelah di lakukan 1. kaji tanda tanda 1.untuk
mengatakan kunjungan rumah vital mengetahui ttv
memiliki
penyakit salaam 2 x 2. kaji tingkat secara berkala
Gastritis atau kunjungan di mobilisasi pasien 2. untuk memberi
peningkatan
harapkan pasien 3.bantu klien rentang gerak
asam lambung
 Saat ini Ny K melakukan rentan untuk melakukan lebih pada pasien
masih gerak secara aktif mobilisasi 3. untuk
mengkonsumsi
obat gastritis 1. klien meningkat 4.motivasi klien memberikan
secara rutin. dalam aktivitas untuk melakukan pergerakan
 Klien fisik aktivitas normal terkontrol pada
mengatakan
sering terbangun 2. menegerti 5. kolaborasi pasien
pada malam hari tujuan dari pemberian obat 4.ntuk mmberi
jika ingin BAK
imobilisasi semnagat pada
sampai 3 kali.
 Klien 1. keadaan pasien
mengatakan 5 memebantu
tidak pernah
menurunkn nyeri
tidur siang,
karena tidak bisa
tidur pada saat
siang hari.
 Klien
mengatakan
mengalami susah
tidur, gelisah,
 tetapi tidak
banyak pikiran.
Do :
 Klien tampak
tidak tidur di
waktu siang hari.
TD :130/100
mmHg
N : 78 X/ I
S : 36,4 C
P : 22X / I
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Inisial Klien : Ny. K

Hari 1 , 22 juni 2020 pkl 16.00
Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan Jam
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan
berhubungan dengan 22 juni 2020 nyeri secara masih meras nyeri
agen cedera biologis 16.00 komorehensif sudah berkurang
2. Mengkaji ttv O : klien nampak
3. Memantau keadaan lumayan membaik
Pasien TD : 110/ 60 mmHg
4. Mengajarkan teknik non N : 88 x/ i
farmakologi ( kompres S : 36,5 C
hangat ) P : 22 x/ i
5. Penatalasanaan
pemberian terapi obat
Ansietas 22 juni 2020 1. Mengkaji TTV S; klien mengatakan S;
berhubungan dengan 16.00 2. Mengkaji tingkat klien mengatakan
penyakit kecemasan pasien cemasnya agak
3. Melakukan berkurang setelah
penyuluhan tentang makan sedikit
tekhnik relaksasi O : klen nampak dan
otot progresif mebmbaik
kepada klien TD : 110/ 60 mmHg
4. Melatih klien N : 88 x/ i
untuk melakukan S : 36,5 C
tekhnik relaksasi P : 22 x/ i
otot progresif
5. Mengevalusi
tekhnik relaksasi
otot progresif yang
dilakukan oleh
klien
No Diagnose Tanggal / jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut 23 juni 2020 1. Melakukan S : Klien mengatakan

berhubungan pengkajian nyeri nyeri sudah
Pkl 16.30
dengan agen secara berkurang
cedera biologis komorehensif O : klien nampak
2. Mengkaji ttv membaik
3. Memantau kadar TD : 120/ 60 mmHg
asam urat N : 88 x/ i
4. Mengajarkan S : 36,5 C
teknik non P : 22 x/ i
farmakologi
(kompres hangat )

2 Hambatan 23 juni 2020 1. Mengkaji tanda S; klien mengatakan

mobilitas fisik tanda vital sudah bisa
Pkl 16.30
berhubungan 2. Mengkaji tingkat beraktivits lumaya
dengan nyeri mobilisasi pasien baik
persendian 3. Membantu klien O : klen nampak
untuk melakukan berjalan dengan baik
mobilisasi TD : 120/ 60 mmHg
4. Memotivasi klien N : 88 x/ i
untuk melakukan S : 36,5 C
aktivitas normal P : 22 x/ i
 INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck

Nama klien : Ny K Tanggal : 22 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur :63 tahun TB / BB : 155 cm / 45 kg
Agama : islam Suku : bugis toraja Gol. Darah : o
Tahun pendidikan : - SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : jl. Baharudding Lopa No.40, Desa Pekaloa

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bhagia dimana saya tak dapat menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri).
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada mereka
3
semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan
2
pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yan gbaik.
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan saya dan
2
ini membuat saya tampak tua atau tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anorekisa
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya.
Penilaian
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 -7 Depresi ringan.
8 - 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : screening depressed patients in family practice (1972)
 MINI – MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
(Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang) ? 2020 , musim
5  4
hujan , tanggal tidak tau , hari senin , bulan 6 (juni)
Dimana kita : (negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah sakit) (lantai) ;
5  5
Indonesia, Sulawesi Selatan, luwu timur ,Di rumah , Tegel
Registrasi
Nama 3 objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
 3
3 untuk setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajarii
ketiganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan : Lantai , Batu, Pulpen
Perhatian dan kalkulasi
Seri 7's. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja "kata" ke belakang.
Angka 15 kurang 3 dst ..
2. 12
5 3. 9
 4
4. 6
5. 2
6. 0

Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran.
 Lantai , batu , pulpen
Bahasa
Nama pensil dan melihat (2 poin)
a. Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda
tersebut):
Lantai
b. Minta klien untuk mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi
c. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
9
 9 2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
d. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai
satu poin).
“tutup mata anda”
e. Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.
Klien dapat menulis
 25 Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan:
Dari ke 6 poin yang diajukan, klien mendapatkan skor 30 yang artinya klien tidak memiliki
gangguan kognitif.
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial
Lansia

Nama klien : Ny K Tanggal : 22 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur :63 tahun TB / BB : 155 cm / 45 kg
Agama : islam Suku : bugis toraja Gol. Darah : o
Tahun pendidikan : - SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : jl. Baharudding Lopa No.40, Desa Pekaloa

No
Uraian Fungsi Skor
.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-
1 teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu Adaption  2
menyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
Partnershi
2 membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan  0
p
masalah dengan saya.
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
3 mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas atau Growth  2
arah baru.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
4 mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-emosi Affection  1
saya, seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
5 Resolve  2
menyediakan watu bersama-sama.

Penilaian :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab;
1. Selalu : skor 2
2. Kadang-kadang : skor 1
3. Hampir tidak pernah : skor 0

21
 INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

Nama klien : Ny K Tanggal : 22 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur :63 tahun TB / BB : 155 cm / 45 kg
Agama : islam Suku : bugis toraja Gol. Darah : o
Tahun pendidikan : - SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : jl. Baharudding Lopa No.40, Desa Pekaloa

Skor Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
B
tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C
fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai, C, D, E atau F.

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis, nasi, sayur,
lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali
sehari
Jumlah: secangkir
kecil

22
 Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari satu 15 Mandiri
tempat ketempat lain
4 Personal toilet (cuci 5 Frekuensi: 3x
muka, menyisir
rambut, gosok gigi).
5 Keluar masuk toilet 5 Frekuensi: 2-3 kali
( mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
meyiram)
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan dipermukaan 10 Setiap ingin
datar melakukan sesuatu
misalnya mengambil
minum atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 10 Baik tapi harus pelan-
pelan
9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: padat
11 Kontrol Bladder 10 Frekuensi: 6x sehari
(BAK) Warna: kuning
12 Olah raga/ latihan 10 Klien mengikuti
senam yang diadakan
PSTW saat pagi hari
13 Rekreasi/ pemanfaatan 10 Jenis: rekreasi keluar
waktu luang 1 tahun sekali dari
bpstw/hanya duduk
saja kadang
mengobrol dengan
teman.
Keterangan:
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Setelah dikaji didapatkan skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

23
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

Penilaian Ini Untuk Mengetahui Fungsi Intelektual Lansia

Nama klien : Ny K Tanggal : 22 juni 2020

Jenis kelamin : L/P Umur :63 tahun TB / BB : 155 cm / 45 kg
Agama : islam Suku : bugis toraja Gol. Darah : o
Tahun pendidikan : - SD .......... SLTP .......... SLTA .......... PT
Alamat : jl. Baharudding Lopa No.40, Desa Pekaloa
Sko
No
r Pertanyaan Jawaban
.
+ -
Hari Senin Tanggal (tidak
1 Tanggal berapa hari ini?
tau) Tahun 2020
2 Hari apa sekarang ini?  Senin
3 Apa nama tempat ini?  Desa pekaloa
Berapa nomor telepon anda?
4 Dimana alamat anda? Jl. Baharuddin Lopa no 32
(Tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5 Berapa umur anda?  64 tahun
6 Kapan anda lahir?  Tidak tau
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?  Joko widodo
8 Siapa presiden sebelumnya?  Susilo Bambang yuodoyono
9 Siapa nama kecil Ibu anda?  Edaa
 17
Kurangi 3 dari 20 dan tetap 14
10 pengurangan 3 dari setiap angka baru, 10
semua secara menurun? 7
4
 Jumlah kesalahan total  3

Keterangan:
1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual ringan

24
3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila < 1 kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas.
Bisa dimaklumi bila > 1 kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang sama.

25
 SKOR NORTON

(untuk menilai potensi dekubitus)

Nama penderita : Ny L Skor
Aspek yang Dikaji Score Nilai

Kondisi fisik umum

 Baik 4
 Lumayan
3 3
 Buruk
 Sangat buruk 2
1
Kesadaran
 Komposmentis 4
 Apatis
3 4
 Sopor
 Koma 2
1
Aktivitas
 Ambulan 4
 Ambulan dengan bantuan
3 4
 Hanya bisa duduk
 Tiduran 2
1
Mobilitas
 Bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas
3 3
 Sangat terbatas
 Tidak bisa bergerak 2
1
Inkontinensia
 Tidak 4
 Kadang-kadang
3 4
 Sering inkontinensia urin
 Inkontinensia urin dan alvi 2
1

26
 Score 18

Kategori skor:
16-20 : Kecil sekali/tidak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

27
 SCREENING FAAL

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH

1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN

DIRENTANGKAN KEDEPAN

2 BERI TANDA LETAK TANGAN I

3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH

SELAMA 1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE
DEPAN

4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG

5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI :

USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH

1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI

2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH

( 3 METER) KEMBALI DUDUK DI KURSI, UKUR WAKTU DALAM
DETIK.

28
 INTERPRETASI :

• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS

• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT

• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY

• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS

a. Pengkajian Skala Resiko Jatuh dengan Postural Hypotensi

Reach Test (FR test) Hasil
Mengukur tekanan darah lanisa dalam tiga posisi Diperoleh hasil pengukuran
yaitu: dalam tiga posisi pada Ny. K
a. Tidur sebagai berikut:
b. Duduk a. Tidur : 130/70 mmHg
c. Berdiri b. Duduk : 140/90 mmHg
Catatan jarak antar posisi pengukuran kurang c. Berdiri : 140/90 mmHg
lebih 5 – 10 menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn M diperoleh hasil skoring total = 20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Tn. M memiliki resiko jatuh mengingat usia Tn M juga sudah semakin
tua dan kemunduruan fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang di derita.

b. Fungsional reach test (FR Tests)

Reach Test (FR test) Hasil

1. Minta lansia untuk menempel ditembok 1. Lansia dapat berdiri sendiri tanpa
2. Minta lansia untuk mencondongkan bantuan / mandiri.
badannya ke depan tanpa 2. Hasil pemeriksaan diperoleh < 6
melangkahkan kakiknya. ichi (5,5 inchi)
3. Ukur jarak condong antara tembok
dengan punggung lansia dan biarkan
kecondongan terjadi selama 1 – 2
menit.
KESIMPULAN
Dari hasil skoring pada Tn M diperoleh hasil skoring total = 5,5 inchi, maka dapat
dikatakan bahwa Tn M memiliki resiko jatuh.
C. The Time Up Ana Go (TUG Test)
Berdasarkan pengkajian, didapatkan data bahwa Klien masuk dalam kategori
varable mobility yaitu dengan jumlah score 24 detik.

29
30
 MORSE FALL SCALE

Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

31
32