JURNAL PRAKTIKUM

PELAYANAN RESEP DAN DISPENSING II

Nama Mahassiwa :
Praktikum Ke :
Paraf Dosen :

Prodi DIII Farmasi

Poltekkes Kemenkes Bengkulu
 FORM SKRINING RESEP
A. PersyaratanAdministratif
Resep
No Uraian
Ada Tidak
1 NamaDokter
2 SIP Dokter
3 AlamatDokter
4 TanggalPenulisanresep
5 Paraf/ tandatangandokter
6 NamaPasien
7 AlamatPasien
8 UmurPasien
9 Jeniskelaminpasien
10 Beratbadanpasien
11 Namaobat
12 KekuatanObat
13 JumlahObat
14 Aturanpakai
15 Informasilainnya yang jelas
Kesimpulan :Reseptersebutlengkap/tidaklengkap
Reseptidaklengkapkarena …………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Cara pengatasanhaltersebut ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
B. KesesuaianFarmasetis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1 Bentuksediaan
2 Stabilitasobat
3 Inkompatibilitas
4 Cara pemberian
5 Jumlahdanaturanpakai
C. Dosis
DosisLiteratu
No NamaObat DosisResep Kesimpulan Rekomendasi
r
1
2
3
4
5

PerhitunganDosis :
D. PertimbanganKlinis
No Kriteria Permasalahan Pengatasan
1 IndikasiObat
2 Kontraindikasi
3 InteraksiObat
4 Duplikasi/ Polifarmasi
5 Alergi
6 Efeksamping

Kesimpulanskriningresep :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E. PenyiapanObat
KekuatanSediaan yang Obat yang
No NamaObat DosisResep
ada disiapkan/ diambil
1
2
3
4
5
6
F. Etiket

G. SalinanResep
H. Informasi yang diberikan

Obat Informasi yang diberikan

DaftarPustaka