BORANG PKL Giuta

BORANG PKC
1.
Tanggal 22/08/2022 POLI PAGI

Identittas Rantiyem/04017713/53 tahun
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian atas sejak 2 hari yang
lalu, pasien mengeluhkan terkadang terasa perut yang begah, tetapi
tidak ada keluhan mual dan muntah, keluhan juga tidak disertai demam.
Pasien mengaku makan tidak teratur dan sering makan makanan yang
Subject pedas. Pasien jarang minum kopi dan teh. Keluhan ini pasien rasakan
beberapa kali tetapi baru kali ini datang berobat untuk keluhan ini.
Pasien belum mengonsumsi obat apapun untuk meringankan keluhan
yang dirasakannya. Pasien mengaku memiliki Riwayat dm dan
hipertensi dan sampai saat ini masih minum obat rutin.
.TD: 186/97, nadi: 90x/menit, suhu 36,7
BB: 80 kg
Objective Abdomen: inspeksi dalam batas normal, palpasi: nyeri tekan regio
hipokondriaka kiri, perkusi: dalam batas normal, auskultasi: bising usus
dalam batas normal.
Assesment Dispepsia dan Hipertensi
Amlodipin 1x10 mg selama 10 hari
Antasida DOEN 3x1 selama 3 hari prn
Planning
Edukasi: makan yang teratur, kurangi makanan yang tinggi kadar
garam, kurangi makanan yang bersantan.
2.

Identittas Ny. Tasini/02385769/ 56 tahun
Pasien datang ke Poli Umum dengan keluhan tidak bisa BAB selama 2
hari. Pasien merasakan perutnya terasa penuh dan begah. Tidak disertai
Subject keluhan mual dan muntah. Pasien mengaku jarang makan buah-buahan
dan sayuran. Tidak ada keluhan tambahan. Pasien memiliki Riwayat
hipertensi tetapi obatnya sudah abis.
TD: 144/83, nadi: 90x/menit, suhu 36,7
Objective BB: 65 kg
Abdomen : BU(+) normal, Nyeri tekan (-)
Assesment Konstipasi dan Hipertensi
Bisakodil 1x5mg selama 3 hari
Amlodipin 1x10mg selama 30 hari
Planning Edukasi: Makan banyak buah-buahan dan sayur. Kontrol rutin untuk
hipertensi. Kurangi makan makanan yang banyak mengandung garam
dan santan.
3.

Identittas Ny. Ida Zahara/02388103/ 58 tahun
Subject Pasien datang ke Poli Umum dengan keluhan badan pegal-pegal serta
pusing sejak 3 hari yang lalu. Pusing yang dirasakan tidak berputar.
Pusing dirasakan nyut-nyutan tidak menjalar ke leher. Tidak ada
keluhan mual dan muntah. Tidak ada Riwayat hipertensi maupun
diabetes.
TD: 162/93, nadi: 89x/menit, suhu 36.9
Paru: vesicular, ronchi dan wheezing tidak ada.
Objective Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU(+) normal, Nyeri tekan (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-.
Assesment Headache dan Hipertensi
Parasetamol 3x500mg selama 3 hari prn
Vitamin B Kompleks 2x1 selama 5 hari
Amlodipin 1x10mg selama 10 hari
Planning
Edukasi: Kurangi stress dan istirahat yang cukup. Kurangi makan
makanan yang banyak mengandung garam dan santan. kontrol rutin
untuk hipertensi dan minum obat teratur.
4.
Tanggal 22/08/2022 Poli Pagi

Identittas
Pasien datang ke Poli Umum dengan keluhan kedua dengkul sakit sejak
2 hari yang lalu. Pasien mengatakan sering jongkok yang lama saat
mencuci. Pasien juga mengatakan sering mengangkat beban berat
Subject
seperti cucian. Nyeri dirasakan memberat ketika aktivitas pasien
meningkat. Pasien belum mengonsumsi obat apapun untuk meredakan
keluhan. Pasien tidak memiliki Riwayat hipertensi ataupun diabetes.
TD: 155/87, nadi: 89x/menit, suhu 37,4 C, rr: 18x/menit
Objective Status lokalis:
Knee: Hiperemis -/-, Edema -/-, Hangat -/-, Nyeri Tekan -/-
Assesment Dx: Osteoarhtitis Genu
Parasetamol 3x500mg selama 3 hari prn
Vitamin B kompleks 3x1 selama 10 hari
Planning Edukasi: Ganti posisi jangan menjongkok saat sedang mencuci, bisa
pake kursi kecil saat sedang mencuci. Hindari mengangkat beban yang
berat.
5.

Identittas Ny. Dedeh/04250355/38 tahun
Pasien datang ke poli dengan keluhan tangan kanan bengkak serta
terdapat bintil-bintil kecil berisi nanah di punggung tangan sebelah
kanan sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengaku nyeri dan teraba
panas serta sulit menggerakkan tangannya. Pasien mengeluhkan adanya
Subject
demam dan badan meriang sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku
sudah mengompres dengan kunyit tetapi keluhan tidak membaik dan
bintil-bintilnya semakin banyak dan melebar. Pasien memiliki Riwayat
diabetes dan rutin pengobatan.
Status lokalis:
Objective
Dorsum Manus Dextra: Hiperemis +, Pus +, Edema +, Nyeri Tekan +,
ROM terbatas
Assesment Furunkulosis
Planning Asam Mefenamat 3x500mg selama 3 hari
Parasetamol 3x500mg selama 3 hari jika demam
Amoksisilin 3x500mg selama 5 hari
Kloramfenikol salep dioleskan tipis-tipis dibagian yang bernanah
sebanyak 3 kali sehari.
Edukasi: jangan mengompres dengan kunyit atau bahan lainnya.
Antibiotik dihabiskan. Jaga kebersihan sekitar lesi.
6.

Identittas Nn. Risma Sari/04285705/21 tahun
Pasien datang ke poli umum dengan keluhan badan meriang sejak 1
hari yang lalu. Keluhan tidak disertai batuk dan pilek. Pasien juga tidak
Subject
mengeluhkan adanya mual dan muntah serta diare. Pasien mengaku
belum minum obat untuk mengatasi keluhan tersebut.
Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
Objective
Abdomen : BU(+)normal, Nyeri tekan (-), turgor abdomen baik.
Assesment Observasi Febris
Parasetamol 3x500mg selama 3 hari
Advis cek darah lengkap
Planning
Edukasi: Apabila demam tidak membaik selama 3 hari control ulang
untuk evaluasi dan cek darah lengkap.
7.

Identittas Ny. Taslimah/02384740/58 tahun
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian atas sejak 2 minggu
yang lalu, pasien mengeluhkan mual tetapi tidak muntah. Pasien
mengaku lemas, tidak demam. Pasien mengaku makan tidak teratur dan
Subject
sering makan makanan yang pedas. Pasien belum mengonsumsi obat
apapun untuk meringankan keluhan yang dirasakannya. Pasien
mengaku tidak memiliki Riwayat dm dan hipertensi.
Abdomen : BU(+)normal, Nyeri tekan epigastrium (+), turgor abdomen
Objective
baik.
Assesment Dispepsia
Planning Ranitidin 2x150mg jika mual
Edukasi: makan yang teratur, kurangi makan yang pedas dan asam.

Identittas Ny. Marwati/02384891/ 55 tahun
Subject Pasien datang ke poli umum untuk kontrol hipertensi karena obat habis.
Pasien mengeluhkan adanya nyeri ulu hati dan begah yang dirasakan
sejak 1 hari yang lalu. Keluhan tidak disertai mual dan muntah serta
demam. Pasien mengaku beberapa hari terakhir makannya tidak teratur.
Pasien mengaku blm minum obat untuk mengobati keluhan.
BB: 55 kg
Objective
baik.
Assesment Hipertensi dan Dispepsia
Planning
Edukasi: makan yang teratur, kurangi makanan yang tinggi kadar
garam, kurangi makanan yang bersantan. kontrol rutin untuk hipertensi.
9.

Identittas Ny. Nuzulah/02385513/50 tahun
Pasien datang ke poli umum untuk kontrol hipertensi karena obat habis.
Subject Tidak ada keluhan lain. Pasien mengaku tidak lemes, mata tidak kabur,
leher tidak terasa berat. Riwayat DM disangkal.
TD: 175/85, nadi: 93x/menit, regular isi cukup, suhu 36.5 C, rr:
18x/menit
Objective
Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Assesment Hipertensi
Planning Edukasi: kurangi makanan yang tinggi kadar garam, kurangi makanan
yang bersantan. kontrol rutin untuk hipertensi.
10.
Tanggal 14/01/2022
Identittas JUJU JULAIMAH/ 45 tahun/ 02394776
Pasien datang ke poli umum dengan keluhan lecet di selangkangan
sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan tidak disertai gatal. Keluhan juga tidak
Subject
disertai keputihan. Pasien mengaku sering menggunakan pakaian dalam
yang ketat. pasien mengaku belum mengobati keluhan ini.
. TD: 100/60, nadi: 80x/menit, regular isi cukup, suhu 36.5 C, rr:
18x/menit
Objective Status lokalis :
Regio Kruris:
Vulnus laceratum, eritema +, edema -, lesi central healing -, lesi satelit -
Assesment Ekskoriasi regio kruris
Betametason krim 0,1% oleskan tipis-tipis dibagian kemerahan
Planning Parasetamol 3x500mg
Edukasi: hindari pemakaian celana dalam yang ketat, jaga higienitas
Tanggal 14/01/2022 IGD

Identittas Tn. Rizal Falah /28 tahun 2 bulan /01565403/PNS
Subject Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum
masuk RS. Demam dirasakan terus menerus , dan hanya turun dengan
obat panas tablet . Mimisan, gusi berdarah, BAB hitam disangkal.
Keluar ruam-ruam di badan disangkal. Pasien merasa pegal dan pusing,
serta nyeri di belakang bola mata. Lemas dan pegal seluruh badan.
Minum masih mau. BAB cair tidak ada.
Batuk-Pilek, nyeri tenggorokan, dan anosmia disangkal.
. TD: 100/65, nadi: 115x/menit, regular isi cukup, suhu 38.4 C, rr:
18x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air
Faring hiperemis (-)), tonsil T2/T2
Patu: vesicular, ronchi dan wheezing tidak ada.
baik.
Akral dingin, CRT < 2 detik, edema -/-.
BB: 65 kg
Objective
Pemeriksaan lab:
Hb: 15,1
Ht: 43
L: 4700
T: 89.000
MCV/MCH/MCHC
Widal Test :Typhii O (+), paratyphii BO(+)
NS1 test (+)
IgG postif
Assesment Obs febris H 3 e.c Dengue Fever
IVFD NaCl 500 cc loading dalam 10 mnt
Parasetamol tab 3x500 mg
Planning
Omeprazol 2x20 mg tab
Rujuk ke RS Harapan Jayakarta untuk rwt inap

Identittas An. Dian Ayu Alfiani/ 7 tahun/ BB: 24 kg
Pasien datang ke IGD PKC Cakung membawa hasil lab kemarin
dengan kelihan demam sejak 4 hari smrs , terutama pada sore hari,
disertai mual dan nafsu makan menurun. Lemas dan pegal seluruh
Subject badan dan pusing , namun tidak berputar. Mimisan ada kemarin , BAB
darah tidak ada, gusi berdarah tidak ada. Muncul ruam-ruam di badan
setelah demam bintik-bintik merah sejak kemarin. BAK dalam batas
normal. Batuk pilek tidak ada. Nyeri tenggorokan tida ada.
Objective . TD: 93/66, nadi: 115x/menit, regular isi cukup, suhu 38.4 C, rr:
18x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air
baik.
BB: 24 kg
Pemeriksaan lab:
Hb: 17,4
Ht: 50
L: 9300
T: 49..000
MCV/MCH/MCHC
Widal Test : Negatif
NS1 test (+)
IgG postif
Assesment Obs Febris H 4 e.c DHF grade 2
IVFD RL 180 cc/jam
Planning Paracetamol syr 3 ddd 2 cth
aOmeprazol 2x20 mg tab
Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Identittas Ny. Siti Jaronah/52 tahun/Ibu Rumah tangga / BPJS
Pasien datang ke poli umum PKC Caakung dengan keluhan Nyeri perut
sejak 2 hari ini, seperti melilit, tidak mejalar, tidak disertai mual dan
muntah, nyeri disekitar ulu hati dan pusar. BAB cair 2 hari ini sebanyak
6 kali sehari, ampas , lendir , darah bercak ada. BAB hitam tidak ada.
Subject
Pasien mengakui makan kurang teratur , dan baru makan makanan yang
pedas kemarin malam. Pasien meiliki riwayat DM dengan minum obat
teratur yaitu glibenklamid. BAK dalam batas normal. Demam
kemwarin , mallam setinggi 37,8 C dan diobati dengan antipiretik tablet
. K/U tampak sakit sedang , TD: 130/80, nadi: 84 x/menit, regular isi
cukup, suhu 38.4 C, rr: 18x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air
Abdomen : BU(+) meningkat , Nyeri tekan epigastrium dan umbilikalis
(+), turgor abdomen baik.
Assesment GEA dehidrasi ringan

Menunggu hasil pemeriksaan feses lengkap
New Diatab 3 dd 2tab
Buscopan 3x1 tab
Planning
Oralit dialrutkan dalam 200 cc air
Edukasi mengenai DM , polamakan yang baik dan sehat , serta
memasak makanan sendiri dari umah.
Tanggal 22/01/2022 IGD SABTU

Identittas By. Ny. Husada/7 hari/BB: 2350 gram / laki-laki
Subject Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke IGD PKC Cakung dengan
keluhan kuning diseluruh badan sejak 3 hari ini, disertai kemerahan di
bagian wajah, dada, tangan dan leher sejak 3 hari. Pasien tampak rewel.
BAB cair, BAB dempul tidak ada. Demam tidak ada, pasien tidak
tampak sesak, batuk pilek tidak ada.
Pasien lahir di RS Harapan Jayakarta 7 hari yang lalu oleh dokter,
secara SC karena plasenta previa pada kehamilan 36 minggu. Pasien
merupakaj anak kedua . Imunisasi polio 1 dan BCG sudah dan lahir
langsung menangis. Ketuban jernih.
Riwayat kehang tidak ada. Pasien sebelumnya selama 3 hari mau
menyyusui, namun malas menyusui ASI ke ibunya akhir-akhir ini.
Padahal produksi ASI ibu lancar. Akhirnya keluarga pasien mengganti
ASI dengan susu formula dalam 3 hari ini,
Riwayat alergi disangkal
Objective . Appearance :
• Tone : Tonus otot baik
• Interactiveness : Interaksi dengan orang tua baik
• Consolability : Mampu di tenangkan oleh ibu
• Look/gaze : Kontak adekuat (+)
• Speech/Cry : Berorintasi baik, sesuai umur
Work of breathing :
• Abnormal airway sound : Mengik (-), Stridor (-)
• Abnormal positioning : Tripod position (-)
• Retraction : Retraksi subcostal (-), Intercostal (-),
Suprasternal (-)
• Flaring : Napas cuping hidung (-)
Circulation to skin :
• Pallor : Pucat (-)
• Mottling : Tidak ditemukan
• Cyanosis : Cyanosis central (-)
Interpretasi : STABLE
Airway : Clear: gargling (-), snoring (-), stridor (-),

tampak massa warna livid di hidungkanan, dan massa warna putih
kekuningan menutupi cavum nasalis dextra
Breathing : RR 24 kali/menit, tidak ada pernapasan
cuping hidung, retraksi otot dada
Circulation :HR 134 kali/menit, regular, kuat angkat,
akral hangat, CRT <2detik, cyanosis (-), tidak pallor mottling (-)
Disability : Pasien sadar penuh, GCS 15
Exposure : 36.5 derajat celcius (axilla)
Allergy : Disangkal
Medication :-
Past history :-
Last meal : Bubur ayam pukul 09.00 wib
Environment/exposure : Tidak diketahui oleh ibu pasien
Keadaan Umum
Sakit Sedang/Gizi Baik/GCS E4M6V5
Tanda Vital
Tekanan Darah :-
Nadi : 132 kali / menit
Pernapasan : 38 kali / menit
Suhu : 36,5’C
Kulit
Warna kulit : Kuning seluruh tubuh , ikterik dari kepala
sampai dengamn kaki . Ikterik Kramer 4.
Skar BCG : Ada
Turgor : Baik
Sianosis : Tidak ada
Kepala: normosefali, CA -/-, SI +/+, JVP 5+2 cmH2O
Paru : simetris kanan dan kiri Retraksi (-) , vesikular +/+ , rh/- bsah
basal paru bilateral , wh-/-
Jantung : BJ 1-2 normal , murmur (-) , gallop (-)
Abdomen : Bu (+) normal, diistensi (-), nyeri tekan
Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 detik, edema -/-ekstremitas bawah,
Status dermatologikus :
Pada regio frontalis, zigomatikus bilateral, torakal anterior abdomen
dan inguinal, terdapat makula dan papula eritematosa berbatas tegas
Sebagian tidak tegas, ukuran plakat .
Assesment Breastfeeding failure Jaundice

Rujuk ke spesialis anak RS Resti Mulya untuk pemeriksaan bilirubin
total, direk dan direk, serta CRP
Penatalaksanaan untuk kemungkinan terapi sinar
Planning
Edukasi kepada keluarga pasien agar tetap menjaga kehangatan bayi
Eduaksi agar menstop susu formula untuk bayi dan edukasi pada ibu
agar terus menyusui anaknya
Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU PAGI

Identittas Ny. Masriati/57 tahun/Penjahit konveksi
Pasien datang ke poli umum PKC Cakung dengan keluhan nyeri pada
leher dan kaku sejak seminggu lalu. Pasien merasa pegal-pegal dan
lemas seluruh badan. Riwayat HT (-), DM (-), Riwayat kolesterol
disangkal. Riwayat jantung, stroke disangkal. Riwayat makan tidak
teratur disangkal. Pasien bekerja sebagai penjahit konveksi dengan
waktu kerja sampai 12 jam , dalam sehari. Pasien mengakui bahwa
Subject
posisi saat bekerja lebih sering m,enunduk dan jarang berisitrahat.
Kursi sandaran pasien hanya sebatas pinggang pasien saja.
Pasien juga mengakui bahwa BAB nya dalam 2 hari terakhir ada bercak
darah merah segar , dan menets . Sebeliumhya pasien merasa ada
benjolan yang keluar masuk dari anus dan BAB awalnya keras.
Pasiwn jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan.
.TD : 110/80 , HR : 78x/menit cukup, suhu 36.4 C, rr: 18x/menit ,
akral hangat, SaO2 96% room air
(-), turgor abdomen baik.
Cervical syndrome
Assesment
Hemoroid interna
Planning Paracetamol 3 dd 2 tab
Vit B complex 1 dd1 tab
Antihemoroid supp No. V
Edukasi agar lebih sering berisitirahat maupun jeda saat bekerja..
Edukasi agar Memperhatikan posisi ergonomis saat bekerja konveksi
Edukasi agar lebih sring makan sayur-sayuran
Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU PAGI

Identittas Ny. Siti Marliah/ 02177026/42 tahun/Iu rumah tangga
Pasien datang ke poli PKC Cakung dengan keluhan batuk dan pilek
sejak 2 hari smrs. Batuk berdahak warna putih kental dan tenggorokan
Subject nyeri saat menelan. Demam das 1 hari ini. Menggigiln dan pegal dan
lemas seluruh badan. Anosmia (-)/ Riwayat bepergian dalam 14 hari
disangkal. Pasien sudah vaksin kedua kalinya.
Faring hiperemis (+)), tonsil T2/T2
Faringitis akut sup. COVID

Assesment
Hipertensi grade 2
Amlodipine 1x5 mg
Ambroksol 3x30 mg tab
Planning
PCT tab 500 mg tab 3x1
CTM 4 mg 3x1 tab

Identittas aAn. Abiyomi Kautsar Adila / 2 tahun 11 bulan/ BB: 12 kg /laki-laki
Pasien datang ke poli RS dengan keluhan batuk pilek warna putih
kental sejak 4 hari sebelum masuk RS. Kleuhan disertai demam
nanmun tindak tinggi terukur 37.7 C . Sudah diberi obat Tempra Sirup
dan demam ada perbaikan,, namun batuk tidak sembuh. Atyah pasien
Subject
merokok di dalam rumah dan sering bermain Bersama anaknya. BAB
cair tidak ada. Sesak tidak ada. Mimisan (-), gusuiberdarah (-). Nyeri
perut tidak ada. Makan dan minum masih mau. Obat demam Tempra
sudah habis
Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan epigastrium dan umbilikalis
Assesment Faringitis akut

Amoksisilin syr 3x1 cth
Planning PB 3 ( CTM 1 mg, GG 36 mg Mf pulv dtd No. X )
Parasetamol syr 3x1 cth
Identittas Tn. Herman Saroso/58 tahun/01483815/BB: 62 kg
Pasien datang ke poli PKM Cakung dengan keluhan nyeri preut di ulu
hati tidak menjalar seperti ditusuk-tusuk dan melilitsejak kemarin .
Keringat dingin (-). BAB konsistensi keras. Mual ada, muntah
disangkal. Kembung tidk ada. Kentut masih bisa . BAK dalam batas
Subject
normal. Makan kurang teratur dn sering begadang. Pasien juga
mengeluhkan batuk piilek berdahak sejak seminggu ini. Sesakntidak
ada. Pasien sudah vaksin 2 kali.
Pasien memiliki Riwayat merokok 1 bungkus per hari
. TD : 150/80 , HR : 78x/menit cukup, suhu 36.4 C, rr: 18x/menit ,
Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan epigastrium (+), turgor
abdomen baik.
Faringitis akut susp. COVID

Assesment
Dyspepsia
Omperazol 2x20 mg
Antacid 3x1 tab
Planning
GG tab 3x1 tab
PCT 3x500 mg tab

Identittas Ny. Chotimah/63 tahun/01510294/Ibu Rumah tangga
Psien datang ke poli PKC Cakung diantar oleh suaminya dengan
keluhan nyeri pada telinga kiri sejak 5 hari ini, terus menerus , kadang
idrasakan berdengung, pendengaran agak berkurang dan ada demam
sekir=tar 3 hari. Keluar cairan dari telinga kiri warna kuning kenytal
dan berbau disertai bercak darah. Pasien sebelumnya merasa ada pecah
pada telinga kiri dan pendnegaran berkurang 2 minggu yang lalu pasien
Subject
menderita batuk pilek namun sudah diobati. Sat aini tidak ada batuk
pilek . Demam ada. Nyeri tenggorokan juga ada.
Pasien Riwayat keluhan serupa pada telinga kanan sudah 2 tahun lalu
dan sempat dioperasi. Nyeri kepala tidak ada. Kejang tidak ada.
Pasien mengajkui sering mengorek-korek telinga Ketika
penfengarannya berkurang ataupun nyeri telinga.
Objective . TD : 150/80 , HR : 78x/menit cukup, suhu 36.4 C, rr: 18x/menit ,
abdomen baik.
Status THT :
Telibnga kiri: membrane timpani tampak perforasi sentral, secret
padaliang telinga (+) warna kuning dan berbau. Membran timpani
lapang , dan hiperemis
Otitis media Akut stadium perforasi
Assesment
DM tipe 2 tak terkontrol
Kloramfenikol ear drop 3 dd 2 gtt AS
Amoksisilin 3x1 tab selama 7 hari
GG tab 3 dd 1 tab
Dexamethaosn 3x1 tab
Planning
Metformin 3x500 mg tab pc
Edukasi pada pasien agar tidak mengorek korek telinga yg sakit

Edukasi polag=hidup sehat dan minum obat teratur DM nya

Identittas Tn. Yudhi Nurdiansyah/24 tahun/01532786
Pasie datang ke puskesmas dengan keluhan BAB cair sejak 32 hari ini
sebanyak > 6 x dalam sehari, cair domin an, ampas sedikit , darah (-),
lender ada, disertai nyeri perut , demam ada sejak kemarin terukit 37.8
C. Mual dan muntah tidak ada. Nyeri perut tidak ada.
Subject Riwayat operasi ileostomy dan Duhamel selama 9 tahapsejak tahun
2017.di RS Cipto Mangunkusumo . Makanan terakhir yang dimakan
adalah susu tinggi protein dan makana tinggi protein. Alergi obat
Cefazolin. Pasien biasanya rutin control rutin ke dokter gizi untuk
masalah pencernaannya. Makan dan minum masih banyak
Objective Abdomen : BU(+) meningkat , Nyeri tekan epigastrium (-), turgor
abdomen baik.
Akral hangat , CRT < 2 detik, edema -/-.
GEA dehidrasi rigan sedang

Assesment
Riwayat ileostomy -Duhamel 5 tahun lalu
New Diatab 3 dd 2 tab
Oralit sach 1 sachet dilarutkan dalam 200 cc
Planning
Edukasi agar anjutran kembli control rutin ke poli gizi maupun ke poli
bedah.
Tanggal 22/01/2022
Identittas Ny. Sulastri/01616628/68 tahun/ibu rumah tangga
Pasien datang ke PKM Cakung dengan keluhan nyeri pinggang sejak 3
hari menjalar ke belakang paha dan kesemutan di area paha belakang .
Subject Demam tidak ada. Riwayat HT (+) dengan obat amlodipine 1x10 mg
tab pasien meiliki Riwayat asam urat dengan kadar 6,5 . ObatHT dan
asam urat sudah habis.
Abdomen : BU(+) meningkat , Nyeri tekan epigastrium (-), turgor
abdomen baik.
Suspek HNP
Assesment
Hiperurisemia
Asam mefenamat 3x1
Planning Vit B complex 1x1
Amlodipine 1x10 mg tab

Identittas Tn. Budi Satuko/01616627/68 tahun
Pasien datang ke IGD dengan keluhan control hipertensi dan kolesetrol
ke puskesmas karena obatnya habis . Pasien direncanakan operasi di RS
SMECO Mata Rawamangun pada hari Rabu besok untuk operasi
Subject
katarak hipertensi sejak 3 bulan lalu. Riwayat DM tidaka da. Riwayat
kolesterol tidak ada. Pasien mengeluhkan pandangan kabur sperti
berpendar dan silau saat malam hari pada mata kanan.
Abdomen : BU(+) normal, , Nyeri tekan epigastrium (-), turgor
abdomen baik.
Hipertensi grade 2
Assesment
Pro ECCE OD a.i kaytarak senilis OD
Planning Simvastatin 20 mg 1x1 tab
Vit B complex 1x1 tab

Identittas Nn. Nur Irmayati/21 tahun/01624808
Pasien datang ke PKC Cakung dengan keluhan timbul bercak-bercak
hitam di bagian payudara sejak November 2021 lalu, bercak timbul bila
Subject saat berkeringat dan terasa gatal. Pasien kemudian mem=nggaruk nya
dan kemudian timbul luka. Keluhan sudah terjadi berulang kali sejak 1
tahun lalu, dan perbaikan dengan diberi obat salep jamur.
.Status lokalis pada regiop areola mamae dextra terdapat bercak-bercak
Objective kehitaman , dasar eritematosa dengan central healing disertai ekskoriasi
dan skuama halus dan maserasi
Assesment Tinea korporis
Planning Mikonazol cream 2 dd ue
Ketokonazol tab 200 mg 1x1 selama 14 hari
CTM 3x4 mg selama 5 hari prn gatal
\Edukasi kepada pasien agar pakaian tidak lembab

Identittas Ny. Cristhina Yudiari /01534674/37 tahun /Ibu rumah tangga
Pasien datang ke IGD dengan keluhan gatal-gatal di daerah siku tangan
kanan dan bagiantengkuk belakang mata kaki kanan yang semakin
meluas sejak 3 hari lalu. Pasien sebelumnya berobat ke puyskesmas
dengan keluhan gatal-gatal dan melenting bernanah di daerah siku pada
tanggal 19 Januari 2022 , dan diberikan amoksisilin 3x1 ,
Subject
dexxamethason 3x1 tab, CTM 3x4 mg tab
Kloramfenikol 2 dd ue salep. Pasien mengatakan 2 hari lalu pasien
mengkonsunmsi obat ramuan herbal untuk kewanitaan. Kemudian
pasien timbul gatal-gatal dan ruamy ang semakin meluas disertai mata
agak sedikit bengkak. Sesak napas tidak ada.
.Status lokalis : pada regio cubiti dextra , dorsum pedis dextradan cruris
anterior serta cervikalis posterior terdapat macula eritematosa dan
Objective
papula eritrmatossa berbatas tegas Sebagian tidak tegas disertai ,
disertai krusta kehiujauan dan erosi
Impetigo krustosa
Assesment
Erupsi obat alergika
Mengganti obat dengan :
Ciprofloksasin 2x500 mg tab
Mikonazol 2% 2 dd ue
Planning
Dexamethson 3x1 tab
Loratadin 2 dd 10 mg tab
Mengehentikan obat kewanitaan penyebab alergi

Identittas An. Muzzamil Aslad/2 tahun 1 bulan /BB: 10 kg
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan batuk berdahak
warna putih kental sejak n2 hari ini , disertai pilek sejak 2 hari. Demam
(+) 2 hari terus menerus . Makan mdan minum mau. . Riwayat orang
Subject
tua merokok dinrumah sebanyak 1 bungkus per hari dan sering bermain
Bersama anaknya. Sesak napas (-), BAB cair tidak ada. Pasien baru
minum Tempra 3 x1 cth pada terakhir jam 10
. TD : - , HR : 108x/menit cukup, suhu 36.4 C, rr: 28x/menit , akral
hangat, SaO2 96% room air
abdomen baik.
Assesment TonsiloFaringitis akut

Amoksisilin syr 3x1 ½ cth
Planning Puyer batuk (GG 36 mg + CTM 1 mg No. 4 ) mf pulv dtdt X
Parasetamol syr 3x1 cth
Identittas Tn. Samsuri / 0153333/ 48 tahun
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam menggigil sejak 1 hari
smrs , sejak sore hari, mimisan , gusi berarah , batuk tidak ada, BAB
Subject hitam tidak ada, BAK merah disangkal. BAtuk pilek, , anosmia
disangkal. Pegal-pegal ada seluruh badan.
Sudah vaksinasi dosis ke 2 bulan lalu
. . TD : 110/70 , HR : 108x/menit cukup, suhu 38.7 C, rr: 20x/menit ,
abdomen baik.
Akral hangat , CRT < 2 detik, edema -/-. , petekie (-)
Assesment Obs febris H1 e.c suspek DF

Cek laboratorium pada harike 3-4 demam
Planning Parasetamiol 500 mg tab 3x1 tab
Vit B com[lex
Tanggal 22/01/2022
Identittas An. Muhammad Ikmal /01545620/12 tahun /BB: 38 kg
Pasien datang diantar oleh ibunya dengan keluhan batuk berdahak
warna putih kental sejakn 3 hari ini , disertai pilek sejak 2 hari.
Demam (+) 2 hari terus menerus .Nafsu makan menurun selama sakit.
DAemam menggigil sejak 3 hari ini . Riwayat orang tua merokok
Subject
dinrumah sebanyak 1 bungkus per hari dan sering bermain Bersama
anaknya. Sesak napas (-), BAB cair tidak ada. Pasien baru minum
Tempra 3 x2 cth pada terakhir jam 12 siang Pasien sudah vaksin 2x
disekolahnya
abdomen baik.

Amoksisilin 500 mg tab 3x1 tab
GG tab 3x1 tab
Planning
Parasetamol tab 3x1 tab
Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 tab
Tanggal 22/01/2022
Identittas Ny. Butti Siangturi /63 tahun/ Ibu rumah tangga
Pasien datang berobat ke PKC Cakung dengan keluhan nyeri pada siku
tangan pada 2 hari ini, setelah mengangkat beban berat cucian di
Subject rumah, kesemutan ada , hilang timbul di daerah siku belakang kanan .
Riwayat HT masih ada, dengan obat rutin amlodipine . Riwayat terjatuh
sebelumnya tidak ada.
Objective .
Assesment Radikulopati siku
Asam mefenamat 3x500 mg tab
Planning
Vit B complex 1x1 tab

Identittas By. Haidar Zhaqran Ifana / 4 bulan / BB: 6.5 kg /04012643
Pasien datang ke poli umum PKC Cakung dibawa oleh ortunya dengan
keluhan batuk berdahak putih kental dan pilek sejak 3 hari ini. Batuk
berdahak sering disertai demam , tertimnggi diukur 38.5 C. Kejang
tidak ada. BAB cair tidaka da. Muantah tidak ada. Masih minm ASI .
Subject Pasien tampak aktif dan rewel. Sesak napas tidak ada. . Riwayat alergi
maupun asma tidak ada.
Bayi lahir secara normal di bidan puSkesmas dengan berat lahir
3450 gram pada kehamilan 38 minggu
. Objective Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
abdomen baik.

Amoksisilin syr 3x ½ cth
Puyer batuk 2 ( GG 24 mg , CTM 0,48 mg tab .mf pulv dtd No. X 3 dd
Planning
1 pulv )
Paracetamol syr 3 dd 1 cth
Tanggal 22/01/2022
Identittas Ny. Tri Hindah Susilowati /50 tahun/ 01571956
Pasien datang berobat ke poli PKC CAkung dengan keluhan mens tidak
teratur sejak 6 lalu. Pasien mengatakan bahwa 6 bulan llau pasien
menggunakan IUD perdarahan flek sebanyak 2x ganti pembalut ,
penuh, bergumpal terusmenerus . Riwayat KB suntik Desember 2020-6
Juni 2021.
Subject
HPHT pasien 31 Desember dan mens siklus 2 minggu sampai dengan
11 Januari . dua kali ganti pembalut . Kemudian 16-22 Januari ini haid
kembali. Nyeri haid tidak ada. 28-30 desember, lender darah tidak ada.
Pasien sempat tidak haid sama sekali sejak November 2021. Nyeri haid
tidak ada.
R sejak Objective .
Assesment Menometroragia e.c ??
Rujuk spesialis obgyn untuk pemeriksaan USG dan penatalaksanaan
Planning
lebih lanjut
Tanggal 22/01/2022
Identittas Nn. Nadilla Saraswati / 24 tahun/040999644/karyawan swasta
Pasien datang ke poli PKC Cakung dengan keluhan benjolan pada
payudara sebelah kanan sejak 1 tahun terakhir ini sebesar kelwreng,
tidak membesar , dapat digerakkan, tidak ada luka, discharge tidak ada,
kemerahan tidak ada, demam tidak ada. Pasien belum meikah.
Penggunaan KB tidak ada. Penurunan berat badan disangkal. Benjolan
Subject di tempat lain tidak ada. Pusing tidak ada. Benjolan dirasakan tidak
nyeri.
Riwayat keluarga kanker mauipun keganasan disangkal.

Kejang tidak ada. Perdarahan mens tidk teratur tidak ada. Haid teratur
sikulus 7 hari. Tiap kali mens 3x ganti pembalut. Nyeri haid tidak ada.
. TD : 90/60, HR : 87x/menit cukup, suhu 38.4 C, rr: 38x/menit , akral
abdomen baik.
Objective
Status lokalis :
Pada mamae dextra regio kuadran medial inferior terdapat benjolan
sebesar kelereng , taksiran 3x2x2 cm, kenyal, mobile, tiodak terfiksir ,
edema (-), hiperemis (-), nipple discharge (-), retraksi areola tidak
ada.pembesaran KGB aksila, supraklavikula , infrakliavikula dan coli
tidaka da.
Mamae sinsitra dalam batas normal.
Assesment Tumor mamae dextra

Planning Rujuk spesialis bedah RS Harapan Jayakarta
Tanggal 22/01/2022
Identittas Lastai ACT BR L Tobing/01579117/34 tahun 8 bulan
Pasien datang dengan keluhan perdarahan pervaginam berupa flek flek
coklat bergumpal sejak 1 bulan terakhir ini. HPHT 10/12/2021, ganti
pembalut 5x , full isi pembalut dengand arah mens. Nyeri perut kanan
bawah 1 bulan menjalar ke bagian pinggang .Nyeri haid VAS 4-5
Subjective
Riwayat BSC 1x karena persalinan tidak maju di RS Harapan Jayakarta
. Riwayat periksa USG sebelumnya tidak ada. Riwayat keganasan
sebelumnya tidaka da.
Pasien sudah memiliki 1 orang anak. Riwayat pemakaian KB tidak ada.
. . TD : 100/60, HR : 87x/menit cukup, suhu 36.3 C, rr: 18x/menit ,
Objective Abdomen : BU(+) normal, , Nyeri tekan epigastrium (-), turgor
abdomen baik. Nyeri tekan iliaca dextra, Rovsing sign (-), obturator
sign (-)
Assesment AUB e.c suspek koista endometriosis

Rujuk spesilais obgyn untuk penatalaskaan l;ebih lanju t
Planning Vit K 2x1 tab
SF 1x1 tab
Tanggal 22/01/2022
Identittas Tn. Miftah Baihaqi/22 tahun/ 02377832/
Pasien berobat ke PKC Cakung dengan keluhan Luka di kaki kiri 1
minggu lalu. , Awalnya pasien merasakan iritasi dan perih Ketika
memakai sepatu boot tanpa ememakai kaus kaki, kemiudian lecet dan
Subject timbul luka. Namun karena karena gatal , pasien menggaruk bagian
luka tersebut dan timbul koreng. Demam sejak 2 hari. Batuk pilek.
Pasien berkerja sebagai petugas kebersihan jalan ray. Tiap mekmakai
sepatu boot pasien selalu kambuh keluhannya. Riwayat DM tidak ada
.Pada regio cruris anterior bilateral , digiti 3 pedis sinsitra , dan digiti 5
pedis sinistra terdapat ulkus dangkal, dasar eritematosa, disertai krusta
Objective
warna kuning kehijauan , dasar bersih tidak bergaung, secret tidak ada.
Disertai abses
Ektima ,
Assesment Abes pedis digiti 3 sinsitra
DKI dengan infeksi sekunder
Amoksisilin 3x500 mg tbselama 5 ahri
Parasetamol 3x1 tab
Gentamisin 0,5% krim 2 dd ue oles tipis tipis
Dexamethason 0,5 mg tab 3x1 tab
Planning
Mengganti sepatu boot s dengan sepatu lain yang tidak mengandung
bahan alergi(karet)
Menggunakan kaos kaki tiap kali memakai sepatu dan dicuci bersih
Perawatan luka dengan Kompres dengan betadin maupun alcohol
Tanggal 24/01/2022
Identittas Ny. Juriah / 29 tahun/02386628/ Ibu rumah tangga /IGD
Subject Pasien datang ke IGD PKC Cakung dari poli umum PKC Cakung
dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri bisa ditunjuk sejak 2 hari
terakhir , seperti ditusuk-tusuk dan terasa berat saat menarik napas ,
tidak menjalar , keringat dingin (-), heart burn (+). Riwayat TB (-).
Sesak (-), batuk -pilek (-). Riwayat minum kopi . Riwayat batuk pilek 1
minggu lalu. Pasien belum p-pernah vaksin. Saat ini tidak ada keliuhan
batuk pilek, anosmia, nyeri tenggorokan dan demam.Sesak tidak ada.
Riwayat hipertensi dengan minum obat amlodipine 1x10 mg selama 1
minggu terakhir.
Riwayat olesterol, penyakit jantung bawaan, kejang dan autoimun
sebelumnya disangkal. Riwayat asma dan apergi obat tidaka da.
Riwayat terkena Covid sebelumny disangkal.
. . TD : 120/80, HR : 84x/menit cukup, suhu 36.3 C, rr: 18x/menit ,
abdomen baik.
Rontgen 21/01/2022: RS Harapan Jayakarta : kesan kaediomegli, tidak

Objective tampak corakan bronkovaskular
EKG: sinus ritm, HR: 83x/m, ST changes (-), PR interval normal, p dan
QRS complex dbn
Lab : Hb/Ht/L/T: 13/43/11.300/365.000

SGOT/PT: 45/84,7
CRP: 35,3
Swab antigen negative
Assesment Atypical chest pain dan kardiomegali

Edukasi mengenai kemungkinan penyakit paru dan jantung sehingga
perlui konsul ke doktre spesiualis oar dan jantung
Planning
Saran: rujuk spesialis jantung untuk tatalaksana lanjutan dari poli
umum

Identittas Tn. Ajat Sudrajat/04100766/48 tahun/
Pasien rujukan dari poli umum , dengan keluhan kepala pusing, tidak
berputar , dan nyeri kepala di seluruh kepala seperti dicengkram, tidak
menjalar, tidaka da kilaytan cahaya, mata berair , dan kelemahan tubuh
Subject
sesisi ataupun wajah mencong.
Mual muntah tidak ada. Riwayat HT tidak terkontrol dengan obat sejak
5 tahun lalu
. TD : 200/120, HR : 84x/menit cukup, suhu 36.3 C, rr: 18x/menit ,
abdomen baik.
Assesment HT urgency
-Pemberian captopril SL 25 mg pukul 10.00, kemudian di TTV 30 rnit
kemudian (10.30), setelah TD turu sampai 160/90:
TTV : TD: 160/90, nadi: 94x//menit, RR 18 x/menit, suhu 36.4 C
Planning
- , diberikan tatalaksana rutin hiprtensi di poli umum
-Edukasi minum obat hipertrensi teratur, bahaya hipertensi and control
rutin bila obat habis

Identittas Ny. Hartini/56 tahun/01497719
Pasien rujukan internal dari poli umum dengan keluhan luka dengan
penebalan kulit di daerah cruris dextra dan bokong sejak 2 tahun
terakhir dan sering berulang. Keluhan pasien kambuh bila disertai
stress kecapekan ataupun gula darah tinggi tidak terkontroill . Luka
Subject
terbuka, sensasi kebas tidak ada. Demam tidak ada. Pasien sudah
berobat ke dokter kulit dan puskesmas dan diberika obat salep dan
minum Riwayat HT sejak 5 tahun lalu dengan obat ruin metformin
2x500 mg tab
.Status dermatologikus pada regio cruris anterior dan regio gluteus
Objective terdapat plak eritematosa Sebagian hipergpigmentasi disertai
likenifikasi dan krusta coklat, luka basah (-)
Neurodermatitis
Assesment
DM tipe 2
-Mengedukasi pasien bahwa luka jangan sampai melebar dan control
DM teratur, minum obat DM teratur dan mengurangi stress
-Saat ini tidak ada Tindakan dan kegawatdaruratan dari pasien dan
Planning tidak perlu wound toilette maupun debridement
-Edukasi lada pasien agar agar dillakukan kompres basah bila timbul
luka koreng
-Dilakukan tatalaksana lanjutan di poli umum
Tanggal 24/01/2022
Identittas Tn. Umar /4100002/ 46 tahun
Pasien rujukan internal dari poli umum PKC dengan keluhan sesak
napas dan nyeri dada sejak pagi tadi. Saat ini pasie tidak nyeri dada.
Nyeri dada dirasakan tiba-tiba seperti ditindih beban berat, di tengah
dada, tidak menjalar, muncul keringat dingin saat nyeri dan suloit
bernapass , durasi kurang lebih 5 meit. Pasien sudah pernah mengalami
keluhan serupa 1 minggu yang lalu.Keluhan timbul saayt aktivitas.
Subject PND (-), orthopneu (-), dyspneu d effort (-), pasien masih kuat saat naik
tangga 1 lantai. FRiwayat kaki bengkak sebelumnya tidak ada. Riwayat
berdebar-debar tidaka da. Riwayat HT sejak lama dan tidak kontrol
teratur . FRiwayat kolesterol ada. Pasien Riwayat berhenti merokomk
dan kopi sejak seminggu ini karena nyeri dada. Merokok sebanyak 1
byngkus per hari sejak lama. Batu berdahak, sesak napas dan anosmia
disangkal. Pasien sudah vaksin 2 x.
Objective . TD : 140/90, HR : 84x/menit cukup, suhu 36.3 C, rr: 22x/menit ,
abdomen baik.
EKG : sinus rhythm , HR : 76x/menit, ST depresi di V4-V6 , p wave

normal,
Assesment UAP e.c CAD iskemia lateral

-Edukasi pada pasien mengenai keluhan pasien jika timbul kembali
segera ke IGD untuk penatalaksanaan lebih lanjut
-Edukasi pada bahaya merokok dan hubungannya dengan klinis pasien
Planning
-Pemberian aspillet 1x80 mg tab dan antihipertensi dari poli
-Saran rujuk ke poli jantung RS Harapan Jayakarta untuk tatalaksana
lebih lanjt
Tanggal 24/10/2022
Identittas Ny. Priska Napitupulu/48 tahun/04100692
Pasien rujukan internal dari poli umum ke IGD PKC dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri seperti ditusuk-tusukn, yang mmenjalar ke
punggung sejak kemarin siang ,timbul saat sedang memasak di rumah.
hilang timbul, sulit bernapas. Riwayat HT sejak lama tidak ruitn minum
Subject
obat 2 minggu terakhuir ini. Tensu tertinggi 168/90. DOE (-),
orthopneu (-), dan PND (-), Riwayat kaki bengkak tidakada. Riwayat
pasang kateterisasi jantung tidak ada. Riwayat kolesterol , DM
disangkal.
Objective abdomen baik.
EKG : sinus takikardia , HR : 106x/menit, ST changes (-) , p wave

normal,
Atypical chest pain e.c UAP

Assesment HT urgency
Planning Pemberian captopril SL 25 mg pukul 10.30, kemudian di TTV 30 rnit

kemudian (11.00), setelah TD turu sampai 160/90:
TTV : TD: 150/80, nadi: 94x//menit, RR 18 x/menit, suhu 36.4 C
- , diberikan tatalaksana rutin hiprtensi di poli umum

-Edukasi minum obat hipertrensi teratur, bahaya hipertensi and control
rutin bila obat habis
-Edukasi kepada pasien apabila keliuhan nyeri dada kembali berulang
dan klinis tipikal chest pain agar ke IGD rumah sakit

Identittas An. Salman / 2 tahun /
Pasien datang ke IGD PKC Cakung diantar oleh ibunya karena terjatuh
dari tangga saat pergi Bersama ibunya ke kantor kelurahan , ada luka
Subject terbuka di daerah dahi , perarahan aktif tidak ada. Setelah jatuh , pasien
menangis, tidaka da kejang, demam tidak ada, sesak tidak ada, pasien
masih bisa bergerak aktif, mimisan (-), otorea (-)
.HR : 104x/menit cukup, suhu 36.3 C, rr: 22x/menit , akral hangat,
SaO2 96% room air
Objective
Pada regio frontalis terdapat luka terbuka tepi rata, ukuran 3x1 cm,
sedalam ototm , perdarahan aktif tidaka da.
Assesment VL regio frontalis
-Wound hecting dan wound toiletee dengan silkam 2.0 sebanyak 3
jaitan
Planning -Edukasi control luka 3 hari kemudian dan jangan terkjena air dulu
pada bagian yang sudah dijahit
-Rujuk ke poli umum untuk pemberian parasetamol 3x1 ½ cth
Tanggal 24/01/2022
Identittas Nn. Novita Dewi/26 tahun/ Karyawan swasta
Pasien rujukan internal dari poli umum PKC dengan keluhan vengkak
pada tepi-tepi jari jempol kaki kanan sejak 2 bulan dan nyeri (+). Ada
Subject
nanah . Riwayat menggunting kuku terlalu dalam dan kurang
dibersihkan.
.
TD : 130/90, HR : 84x/menit cukup, suhu 36.3 C, rr: 22x/menit , akral
abdomen baik.
pada regio digiti 1 pedis dextra terdapat pus dan abses , disertai
paronikia
Assesment Paronikia
Dilakukan ekstraksi kuku dengan anestetsi local lidokain 2% pada ibu
jari kakai kanan
Dilakukan kompres dan dibalut sufratulle dan kasaa
Tatalaksana simptomatik dan antibiotic sesuia poli umum
Planning
Edukasi mengenai pertumbuhan kuku post ekstraksi akan memakan
waktu lama dan control setelah post ekstraksi kuku 3 hari kemudian
Edukasi pada luka post Tindakan aagr tidak terkena air ataupun terkena
trauma luar dahulu dan meakai sendal terbuka
Tanggal 25/01/2022
Identittas Tn. Suwarna /53 tahun/ wiraswasta
Pasien rujukan internal dari poli umum PKC Cakung dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri sejak tadi pagi , pukul 06.00 pagi , durasi kurang
lebih 5 menit, , menjalar ke dada sebelah atass dan ke dada sebelah
kanan , sepertin ditindih. Keringat dingin tidak ada. SPND, orthopneu
dan DOE disangkal, edema ekstremitas disangkal. Hearburn tidaka da.
Riwayat merokok sejak lama dan baru berhenti semenjak sakit ,
Subject
sebanyak 1 bungkus / hari , rokok filter, batuk pilek, demam dan sakit
tenggoroka disangkal. Pasien sudah vaksinasi 2x. Riwayat terkena
Covdi disangkall. Pasien memiliki hipertensi yang tidak terkontrol dan
obat dan terakhir minum obat 2 bulan lalu saat akan vaksin kedua. TD
tertinggi 180/102. RPO: amlodipine 10 mg 2 bulan lalu. Riwayat DM
tidak ada.
EKG : sinus rhytm , HR : 86x/menit, ST changes (-) , p wave normal,
UAP
Assesment
HT grade 2 tak terkontrol
-Edukasi pasien agar minum obat hipertensi secara ruitn seumur hidup,
dan menjelaskan komplikasi hipertensi.
-Edukasi kepada pasien bila nyeri dada khas tipikal iskemia jantung
Planning
terjadi segera ke IGD RS terdekat untuk penatalaksanaan lebih lanjut
-Pola hiduop sehat membatasi garam dan makanan berminyak.
-Saran: terapi la njutan sesuai dari poli umum
Tanggal 25/01/2022
Identittas Ny. Herta Imbas /60 tahun / 01479115
Pasien rujukan internal dari poli umum Cakung dengan nyeri di tengah
dada bisa ditunjuk sejak tadi pagi pukul 07, durasi kurang lebih 5
menit , pertama kali, seperti ditusuk-tusuk , tidak menjalar mau[pun
tembus ke bagian punggung. Heartburn (+).Keluhan diserttai nyeri ulu
hati Riwayat maag ada. Makan kurang teratur. Pasien memiliki DM
Subject dengan obat rutin metformin 3x500 mg , Pasien memiliki hipertensi
dengan tensi tertinggi terukur 170/110, dengan minum obat amlodipine
1x10 mg dan captopril 3x12,5 mg . Riwayat kolesterol dengan minum
obat simvastatin 20 mg. Terakhir cek lb GDS, asam urat , kolesterol 3
bulan lalu Riwayat penyakit jantung disangkal, DOE, orthopneu dan
PND disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.
Objective . TD : 130/80, HR : 79x/menit cukup, suhu 36.3 C, rr: 22x/menit ,
Abdomen : BU(+) normal, , Nyeri tekan epigastrium (+), turgor
abdomen baik.
EKG : sinus rhytm , HR : 86x/menit, ST changes (-) , p wave normal,

QRS complex normal, PR interval normal.
Dyspepsia
Assesment Hipertensi terkontrol obat
DM tipe 2 terkontrol obat
-Edukasi kepada pasien bahwa keluhan saaat ini terkait dyspepsia, dan
edukasi untuk menjaga pola makan tertaur
-Edukasi kepada pasien untuk minum obat DM, kolesterol dan DM
Planning secara rutin dan control rutin bila obat habis
-Tatalaksana lanjutan sesuai TS poli umum
-Sara pemeriksaan GDP, kolesterol kembali

Identittas Ny. Tri Riyanti /30 tahun/
Pasien rujukan dari poli umum PKC Cakung dengan keluhan nyeri
pada telinga kanan sejak 1 minggu terakhir . Keluhan disetrtai
pendengaran sebelah kanan berkurang dibandingkn kiri. Telinga terasa
penuh Riwayat keluar dairan dari teliga kanan disanhgkal. Batuk,
pilek , nyeri temggorokan, demam disangkal. Pasien sebelumnya
Subject sempat brobat ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga untuk
melunakkan serumen , namun keluhan belum berkurang. Karena gatal,
pasien sering mengorek-ngorek telinga menggunakan cotton bud.
Riwyat trauma akustik atau mendengar bunyi keras dalam jangka waktu
lama disangkal. Pasien tiak menggunakan headset.
Pasien ,membersihkan telinga tiap 1 minggu sekalio.
abdomen baik.
Objective
Pada pemeriksaan otoskop
AD: membrane timpani hanya sebaguian terlihat, tertutup serumen prop
dan benda putih seperti kapas, meatus akustikus externus ytampak
hiperemis, demam (-)
AS: dalam batas normal
Assesment Serumen prop AD , benda asing telinga kanan

-Dilakukan ekstraksi dengan serumen hak, dikeluarkan benda putih,
kesan kapas bercampur serumen
-Dilakukan spooling pada telinga kanan ,dengan spuit tanpa jarum diisi
NaCl 0.9%
Post spooling AD:keluhan perbaikan, membrane timpani terlihat dan
intak, meatus akustikus externus lapang,tampak kemerahan , serumen
Planning (-),
-Edukasi pada pasien agar jangan mengorek-ngorek telinga dan

membersihkan telinga tiap 3 hari sekali
Terapi simptomatik sesuai TS poli
Tanggal 28/01/2022 POLI SORE

Identittas An. Alzena Shafa /10 bulan/perempuan / BB: 11 kg/04107119
Pasien datang ke polin sore PKC Cakung diantar oleh orangtuanya
berobat dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 3 hari
terakhir. Pasien cenderung rewel Ketika keluar cairan ini. Ketika keluar
cairan dari liang Keluhan sering timbul terutama saat pasien menderita
batuk pilek . Batuk pilek sudah berlangsung selama 3 hari ini disertai
demam yang terukur 37.8 C. Sesak tidak ada. BAB cair tidak ada.
Subject
Kejang tidk ada. Riwayat kejang demam tidak ada. Riwayat alergi ada
teriutama susu formula dengan manifestasi gatal-gatal di badan setelah
mengganti susu formula untuk pengganti ASI sejak seminggu ini. ASI
ibu sedikit. Makan dan minum mau .
Pasien lahir normal di bidan , langsung menangis , BBL 3240 gram,
Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia . Tumbuh kembang sesuai usia
abdomen baik.
Objective
Pada pemeriksaan otoskop
AD: telinga dalam batras normal.
AS: membrane timpani tampak buldging , perforasi (-), secret di liang
telinga warna kuning dan berbau ,liang telinga tampak , hiperemis (+),
benda asing tidak ada.
Status dermatologikus : pada regio intergluteal, zigomatikus , coli

bilateral terdapat papula dan plak eritematosa berbatas tegas Sebagian
tidak tegas, tersusun konfluen Sebagian diskret , berbentuk plakat
Sebagian lenticular
Otitis Media Akut
Assesment
Dermatitis atopic
Planning -Kloramfenikol ear drop 3 dd 2 gtt AS
-Paracetamol syr 3 dd 1 ½ cth
-Puyer batuk III 3 dd 1 pulv
-Amoksisilin syr 3 dd 1 cth
-Edukasi pada ibu pasien aga rpasien jangan sampai batuk flu atau
menghindari penyebab batuk pilek anak agar mencegah kambuhnya
keluar cairan dari telinga
-Edukasi kepada orang tua pasien agar tidak mengorek-ngorek telinga
-Edukasi kepada keluarga pasien agar pasien minum ASI saja
dibandingkan susu formula dan stop susu formula
Tanggal 28/01/2022
Identittas Muhammad Rezaqim /21 tahun/Mahasiswa
Pasien datang ke poli sore PKC Cakung dengan keluhan demam sejak
hari Senin pagi (hari ke 5 demam ) , terus menerus , disertai pegal-
pegalnseluruh badan , dan mual sejak seminggu ini. BAB cair
disangkal. Nyeri BAK disangkal. Muntah tidqka ada. Mulut terasa
Subject pahit dan nafsu makan berkurang . Batuk pilek sesak napas , dan
anosmia disangkal. Pasien sudajh vaksinasi COVID 2x. Riwayat
perjalanan ke luar daerah dalam 14 hari terakhir disangkal.n Pasien
sering makan terayur dan jarang makan makanan yang dimasak di
rumah.
Lab: Hb/Ht/L/T: 12.8/37/11.300/274.000

Widal test : Salmonella typhi O 1/80, Salmonella paratyphii BO 1/160
Assesment Obs febris H 5 e.c Demam tifoid
Edukasi pada pasien agar makan makann teratur yang dimasak sendiri
dan, PHBS, menjaga higienitas sebelum makan
Kloramfenikol 250 mg 4 dd 1 tab
Planning
Parasetamol 3 dd 1 tab prn
Antasid 3 dd 1 tab
Vit B complex
Tanggal 28/01/2022
Identittas An. Agneta Putri Panggabean / 3 tahu 4 bulan / BB: 17 kg
Subject Pasien datang ke poli sore diangtar oleh orang tuanya dengan keluhan
demam sejak hari Rabu pagi,(demam hari ke 3 ) dirasakan sepanjang
hari, dan turun sementara hanya dengan obat demam syrup. Batiuk
kering , disertai nyteri tengorokan , nafsu makan berkurang selama
sakit. Mual muntah , BAB cair , Nyeri BAK disangkal. Sesak napas
disangkal. Riwayat alergi obat disangkal. Ayah mempunyai kebiasaan
merolkok namun jarang berganti pakaian saat Bersama anaknya. . Ibu
pasien mengatakan bahwa pasien ada ruam-ruam di lidah seperti
sariawan. Muncul petekie dibadan disangkal. Mimisan , gusiberarah,
BAB hitam disangkal.
hangat, SaO2 96% room air , BB: 20 kg
Lab: Hb/Ht/L/T: 11.7/37/10.800/374.000

Widal test : negative
Assesment Obs febris H 3 e.c tonsilofaringitis akut
Amoksisilin syr 3 dd 2 cth
Paracetamol 3 dd 2 cth
Planning Puyer batuk III 3 dd 1 pulv
Edukasi kepada orangtua pasien agar menjauhkan anaknya dari paparan
asap rokok

Identittas An. Nabilla Shafa /9 bulan /10 kg /perempuan
Pasien datang ke poli sore PKC Cakung diantar oranhg tuanya dengan
keluhan demam sejak 3 hari sepanjang hari, danhanya turun dengan
obat demam sirup saja . Mimisan , gusi berdarah, BAB hitam , dan
mjuncul ruam-ruam di badan disangkal. Keluhan disertai batuk
berdahak sejak 3 hari. Makan dan minum masih mau. BAB cair tidak
Subject ada. Riwayat alergu tidak ada. Riwayat asma tidak ada. Pasien saat
masih minum ASI. Pasien sebelumnya telah divberukan obat dari
puskesmas puyer batuk dan obat demam sirup namun keluhan belum
membaik.
Pasien lahir normal di bidan dengan BBL 3400 gram , cukup bulan,
langsung menangis. Riwayat imunisasi sesuai usia
, HR : 99x/menit cukup, suhu 38.3 C, rr: 22x/menit , akral hangat,
SaO2 96% room air , BB: 20 kg
Lab: Hb/Ht/L/T: 11.7/37/10.800/374.000

Widal test : -
Assesment
Planning -Edukasi pada orang tua pasien agar menghindari paparan debu maupun
cuaca dingin.
-Amoksisilin syr 3 dd 1 cth
-Edukasi pada keluarga pasien agar pasien meneruskan terapi
sebelumnya dan antibiotic dihabiskan.

Identittas NY. Soffa unnida / 36 tahun/ wiraswasta
Pasien datang ke poin sore PKC Cakung dengan keluhan timbul bisul
besar di bagian paha kanan bagian dalam dan n yeri sejak 1 minggu
terakhir. Awalnya bisul kecil kemuian gatal dan digaruk oleh pasien ,,
lama kelamaan timbul bengkak dan kemerahan, serta dirasakan makin
jika dipakai berjalan maupun beraktivitas. Ke;luhan juga disertai
Subject
demam , dan menggigil. Pasien sudah mengobati keluhan dengansalep
88 dan obat warung , namun keluhan dorasakan tidak ada perbaikan.
Batuk pilek, demam , nyeri tenggorokan disangkal
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, stroke , maupun Riwayat
pemakaian obat immunosuprresan jangka panjang disangkal.
,TD: 120/80 HR : 99x/menit cukup, suhu 38.3 C, rr: 20x/menit , akral
Status dermatologikus : pada regiop cruris anterior terdapat nodus

dengan dasar eritematosa , singular, berbatas tidak tegas , edema (+),
disertai krusta cokalt
Assesment Furunkel
Kompres basah dengan NaCl 0.9% , mkemudian diberikan
kloramfenikol salep+ hidrokortison krim 2 dd ue tipis-tipis
Klindamisin 3x300 mg tab selama 7 hari
Planning Asam mefenamat 3 x300 mg kp nyeri
Paracetamol 3 dd 1 tab prn
Edukasi pada pasien agar mejaga higienitas diri dan tidak memakaia
pakaian yang lembab dan ketat
Tanggal 31/01/2022
Identittas Ny. Heni Sutarsih /65 tahun /01509695/LANSIA
Pasien datang berobat ke poli umum PKC Cakung dengan keluhan
secret keputihan dari dalam vagina , banyak dan encer dan agajk berbau
sejak 5 hari ini, demam ada , BAK nyeri ada ,. Mual ada dan muntah
tidak ada. Riwayat berhubungan seksual dengan suami 1 minggu yang
lalu. Suami pasien juga mengeluhkan keluhan serupa dengan pasien
yaitu kencing berwarna keruh dan agak nyeri disertai demam sejak 1
minggu ini. Riwayat hubungan seksual oleh suami tanpa pengaman
Subject dengan pasangan tidak sah selain istri disangkal oleh pasien. Paasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai buruh
harian lepas.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di bagian tengah dada , bisa ditunjuk,
durasi +- 5 mneit , keringat dingin tidak ada. Mual (+), heartburn (+).
RK anak mengalami lemah jantung dn sudah meninggal. Riwayat
hipertensi, kolesterol, jantiung dan stroke disangkal. Pasien juga makan
tidak teratur. BAB cair tidaka da.
. TD: 153/87 HR : 99x/menit cukup, suhu 37.8 C, rr: 20x/menit , akral

hangat, SaO2 96% room air ,
EKG : sinus rhythm , HR : 94x/menit , p wave normal , ST changes (-),

PR ingterval normal, T wave normal
Atypical chest pain e.c dyspepsia

Assesment
Suspek urethritis gonore
Rujuk internal ke poli IMS untuk pemberian antibiotikn dan
penatalaksanaan lebih lanjut
Paracetamol 3x1 tab prn
Antasida 3x1 tab
Omeprazol 2x20 mg tab
Saran pemeriksaan DPL, UL
Planning
Edukasi pada pasien penyebab nyeri dada [pada pasien tidak mengarah
ke penyumbatan pembuluh darah jantung , tetapi karena keliuhan maag
dan makan tidak tratur.
Edukasi kepada pasien agar suami pasien juga memeriksakan diri ke
dokter di poli IMS.
Tanggal 31/01/2022
Identittas Ny. Khodijah Rosalina /37 tahun/02414226
Subject Pasien datang berobat ke poli umum PKC Cakung dengan keluhan
nyeri kepala daerah dahi seperti ditekan dan terasa berat sejak 2 minggu
terakhir.Pusing berputar tidaka da. Keluhan disertai hidung tersumbat,
keluarb secret terkadang berwarna hijau kental dari hidung sebelah
kanan dan rasa nyeri dibagian ppi sejak 1 buklan terakhir. Pasien
Riwayat alergi dan sudah sering hidung tersumbat pagi hari karena
cuaca dingin. Alergi obat, asma dan alergi vaksin dan makanan
doisangkal. Pasien juga merasakan keluhan telinga sebelah kanan
terasa penuh, nyeri dan pendengaran berkurang semenjak 2 minggu
terakhir ini. Pasien sudah berobat dengan obat flu warung namun
keluhan tidak dirasakan perbaikan. Pasien bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Keluhan nyeri menelan dan batuk pilek sempat ada 1 bulan
yang lalu selama 3 hari dan saat ini sudah sembuh. Riwayat mengorek-
ngorek telinga disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal.
THT: nyeri tekan daerah frontal, dan maksilaris dextra (+)Faring
hiperemis (-)), tonsil T3/T3
abdomen baik.
Objective Akral hangat , CRT < 2 detik, edema -/-.
Pemeriksaan otoskop:
AD: liang telinga tampakn lapang dan terdapat secret warna kuning,
membrane timpani tampak intak , buldging (+), refleks cahaya (+),
perforaso (-), serumen tidak ada
AS: dalam batas normal.
Assesment Rhinosinusitis maksilaris kronik

Obat pilek yang ada dirumah tetap diteruskan
Diberikan amoksisilin 3x1 tab selama 5 hari
CTM tab 3x1 tab
Parasetamol 3x1 tab k/p demam
Planning Edukasi pada pasien cara mencuci hidung dengan air mengalir ataupun
NaCl 0.9% 2 kalio sehari
Edukasi pada pasien bila keluhan tidak ada perbaikan , control kembali
ke poli untuk dirujuk ke poli THT RS Harapan Jayakarta untuk evaluasi
lebih lanjut
Tanggal 31/01/2022
Identittas Ny. Uti Umiyati /67 tahun/ 01516087
Pasien datang berobat ke poli umum PKC Cakung membawa hasil lab
UL dan DPL kemarin. Pasien dengan keluhan nyeri daeah perut bawah
sejak 5 hari disertai nyeri dan panas saat BAK. BAK keluar batu
disangkal. BAK keruh ada, namun tidak disertai darah. Nyeri perut
Subject dirasakan tidak menjalar. Keluhan disettai demam memnggigil selama
3 hari. Mual ada, muntah tidak ada. Riwayat maag disangkal. Riwayat
DM ada dan saatv ini sedang minum obat metformin 2x500 mg tab pc.
Pasien memiliki Riwayat HT dengan obat minum amlodipine 1x10 mg
tab
Objective TD: 140/80 HR : 99x/menit cukup, suhu 37.8 C, rr: 20x/menit , akral
abdomen baik. Nyeri suprapubic (+)
Lab 30/01/2022:
DPL: Hb/Ht/L/T: 12.3/40.4%/11.300/370.000
UL+ sedimen : warna keruh, pH 4,5, Berat jenis : 1,015, kristal (-),
protein (-), e[pitel (++), bakteri (++), darah (-)
Suprapubic pain e.c Sistitis akut
Assesment
DM tipe 2 terkontrol obat
Ciprofloksasin 2x500 mg tab selama 7 hari
Paracetamol 3x1 tab k/p demam
Antasida 3x1 tab
Amlodipin 1x10 mg tab
Planning
Edukasi pada pasien agar minum obat DM dan hipertensi teratur dan
kontrol kembali bila obat sudah habis
Edukasi kepada pasien aga rmenjaga hygiene dan factor resiko ISK
pada pasien DM dan Wanita
Tanggal 31/01/2022
Identittas Ny. Ina Kusumadewi / 39 tahun / 02781573
Pasien datang berobat ke poli PKC Cakung dengan keluhan nyeri
daerah tumit sejak 1 minggu terakhir . Riwayat berjalan jauh dan sering
naik turun tangga saat berada di kantor. Keluhan disertai kesemutan
Subject
hingga kebetis belakang kanan . Riwayat DM (-), stroke(-)Riwayat
trauma juga disangal. Demam tidk ada.Riwayat maag tidak ada.
Riwayat kolesterol dan asam uyrat disangkal.
abdomen baik. Nyeri suprapubic (+)
Assesment Tendinitis achilles

Asam mefenamat 3x500 mg tab pc
Vit B complex
Planning
Edukasi kepada pasien agar mengurangi aktivitas naik turun tangga di
kantor
Tanggal 31/01/2022
Identittas Ny. Tuti Susanti/42 tahun/ibu rumah tangga
Subject Pasien datang berobat di poli umum PKC Cakung dengan keluhan BAB
cair warna kuning sejak 7 hari sebanyak 5 kali sehari, dominan cair,
ampas sedikit. Darah dan lendir tidak ada. Demam tidak adaPasien satu
minggu sebelumnya makan bakso dipinggir jalan sebanyak 2 mangkuk
dan pedas , Riwayat maag ada, PMual dan muntah sebanyak 3x sejak 2
hari kemarin. Nafsu makan berkurang , minum masih mau dan banyak.
Pasien tampak lemas. Nyeri perut seperti melilit daerah epigastric
K/U tampak sakit sedang , TD: 100/70 HR : 99x/menit cukup, kuat
angkat, , suhu 36.8 C, rr: 20x/menit , akral hangat, SaO2 96% room
air ,
Objective Abdomen : BU(+) meningkat , Nyeri tekan epigastrium (+), turgor
abdomen baik. Nyeri suprapubic (-)
Assesment Gastroenteritis akut dehidrasi ringan

-New Diatab 3 dd 2 tab , kemudian selanjutnya 1 tab tiap diare
-Antasid 3 dd 1 tab
-Oralit sebanyak 6 bungkus , 1 sachet dilarutkan dalam 200 cc air
-Omeprazol 2 dd 1 tab
Planning
-Edukasi kepada pasien agar tetap minum air agar mencegah dehidrasi
-Edukasi kepada pasien agar makanan makanan yang bersih dan
dimasak dirumah, tidak makana makanan yang pedas dan bersantan,
serta PHBS
Tanggal 02/02/2022 POLI KI

Identittas Ny. Sutinah / 03381310/35 tahun/Ibu rumha tangga
Pasien G3P2A0 hamil 33 minggu datang control kehamilan ke poli KI
untuk ANC ke 3. Pasien saat ini tidak ada keluhan. Batuk pilek
disanhgkal. Keluar air-air tidak ada. Nyeri perut, perdarahan
pervaginam tidak ada. Gerak janin aktif. Riwayat hipertensi selama
kehamilan disangkal , DM disangkal
Subject
Riwayat persalinan :
-anak 1 BBL 2500 gram, kehamilan 38 minggu , persalinan normal di
bidan
-anak ke 2 BBL 2800 gram , kehamilan 38 minggu , persalinan normal
di bidan
air ,
BB: 62,4 kg
LILA 34 cm
Abdomen : BU(+) meningkat , Nyeri tekan epigastrium (+), turgor
Objective Akral hangat , CRT < 2 detik, edema -/-.
.
Pemeriksaan Leopold :
Leopold : I : traba lunak kecil-kecil di fundus uteri kesan
ekstremitas , TFU 26 cm
Leoipold 2 : DJJ: 146x/menit, Panjang keras teraba seperti papan
di kiri ibu, ,teraba bagian kecil-kecil di bagian kanan ibu.
Leopold 3: bagian terbawah kesan kepala
Leopold:4 konvergen
Assesment G3P2A0 hamil 33 minggu JPKTH
-Memberikan tablet Fe 1x1 , Calc tab 2x1 dan Vit C 1x1 selama 1 bulan
-Edukasi kepada pasien agar control kehamilan kembali bulan depan
Planning
dan menjelaskan tanda-tanda persalinan, tanda-tanda bahaya kemailan k
kepada pasien.

Identittas Ny. Hamidah / 25 tahun / 105.22/ Ibu rumah tangga
Pasien G2P1A0 datang ke poli KI PKC Cakung untuk control
kehamilan ANC ke 1 hamil 16 minggu. HPHT 5/10/2021. Mual ada,
muntah tidak ada, pusing ada tidak berputar. Golongan darah AB.
Riwayat HT dalam kehamilan (-), batuk pilek, asma , DM disangkal.
Riwayat appendicitis yang diperasi 1 tahun yang lalu. Riwayat
Subject
pemakaian KB hormonal suntik estrogen tiap 1 bulan setelah hamil
anak pertama.
Riwayat persalinan :
Anak 1 : laki-laki , lahir 11/08/2017 di bidan , berat lahir 2500 gram,
ppada kehamilan 37 minggu.
air ,
BB: 62,4 kg
LILA 34 cm
Objective
TFU : 13 cm, DJJ: 132x/menit, ballottement (+)

Assesment G2P1A0 Hamil 16 minggu
-Pemberian suplementasi Fe 1x1 , Calc 2x1 dan vit C 1x1 selama 1
bulan
-Pemeriksaan DPL, golongan darah , HIV, Sifilis, dan Hepatitis untuk
skrining kehamilan
-Edukasi kepada pasien mengenai tanda-tanda bahaya
Planning
kehamilan(perdarahan ppervaginam, keluar air-air, gerak janin tidak
aktif, hipertensi, keluhan preeklampsia )
-Edukasi untuk control ANC minimal 4x selama kehamilan s/d
persalinan

Identittas Ny. Risnauli Siregar / 30 tahun/03964997
Pasien G2P1A0 hamil 28 minggu datang ke poli KI untuk control
kehamilan ANC ke 3. Saat ini tidak ada keluhan. Pasien Riwayat
Subject anemia pada kehamilan yang pertama, tidak sampai di transfuse darah.
HPHT 2/07/2021. Pasien membawa hasil lab kemarin ke poli KI. Gerak
janin aktif
.K /U tampak Sehat , TD: 120/70 HR : 89x/menit cukup, kuat angkat, ,
suhu 36.8 C, rr: 20x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air ,
BB: 62,4 kg
LILA 34 cm
.
Objective
Pemeriksaan Leopold :
Leopold : I : tidak teraba , TFU 25 cm
Leopold 2 : DJJ: 139x/menit, bagian kanan ibu traba kepala ,
nbulat melenting, bagian kiri ibu teraba ekstremitas
Leopold 3: bagian terbawah keras seperti papan
Leopold:4 konvergen
Lab 31/01/2022
Hb/Ht/L/T : 9.8/34%/7600/340.000
Assesment G2P1A0 hamil 28 minggu leytak oblique , Anemia saat kehamilan
-Pemberian suplementasi Fe 1x1 , Calc 2x1 tab, Vit C 1x1 selama 1
bulan
-Pemeriksaan Hb kembali saat ANC bulan depan , jika masih letak
oblique dilakukan pe,eriksaan USG di RS setempat
-Edukasi kepada pasien mengenai tanda-tanda bahaya
Planning kehamilan(perdarahan ppervaginam, keluar air-air, gerak janin tidak
aktif, hipertensi, keluhan preeklampsia )
-Edukasi mengenai tanda-tanda persalinan
-Edukasi untuk control ANC minimal 4x selama kehamilan s/d
persalinan

Identittas Ny. Abriyanti Oktaviani/35 tahun/03720605/IRT
Pasien G1P0A0 datang ke poli KI untuk pemeriksaan kehamilan pada
ANC ke 1. HPHT 26/11/2021. Pasien mengeluhkan sakit gigi sebelah
Subject kanan. Riwayat myopia mata kanan dan mata kiri masing-masing -
4,75/-4,50. Riwayat hipertensi dalam kehamilan disangkal. Riwwayat
keguguran sebelumnya disanglka. Mual dan muntah tidk ada.
Objective K /U tampak Sehat , TD: 110/80 HR : 89x/menit cukup, kuat angkat, ,
BB: 51,3 kg
LILA 34 cm
TFU belum teraba , LIL A 26 cm

Assesment G1P0A0 hamil 9 minggu dengan myopia tinggi ODS
-Parasetamol 3x1 tab prn k/p nyeri gigi
-Suplementasi Fe 1x1, A.folat 1x1 , vit B 6 1x1
-Edukasi kepada pasien bahwa bumil dengan myopia tinggi merupakan
Planning kehamilan yang beresiko tinggi sehingga perlu penatalaksanaan khsusu
di bidang obguyn dan dokter mata
-Edukasi mengenai kehamilan dan control kembali dan evaluasi untuk
rujukan pada usia kehamilan ke 28 minggu
\

Identittas Ny. Melani Suti Mulyani / 18 tahun/
Pasien G1P0A0 datang ke poli KI PKC Cakung untuk pemeriksaan
keamilan pada ANC ke 1. Pasien saat control tidak ada keluhan HPHT
29/12/2021. Batuk pilek, sesak napas,tidak ada. Perdarahan pervaginam
Subject
tidak ada. Riwayat abortus sebelumnya disangkal. Pasien menikah pada
usia 18 tahun 3 bulan yang lalu. Test pack 1 bulan yang lalu dan
ddapatkan hasil positifn. Pasien sudah vaksinasi covid 2x
. K /U tampak Sehat , TD: 100/60 HR : 89x/menit cukup, kuat angkat, ,
BB: 51,3 kg
LILA 34 cm
Assesment G1P0A0 hamil 6 minggu , kehamilan usai muda

-Pemberian suplementasi Fe 1x1 tab, Calc 2x1 , vit C 1x1 selama 1
bulan
Planning -Edukasi mengenai resiko pada kehamilan usia muda (< 20 tahun)
-Edukasi mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan dan ANC rutin
minimal 4 x sampai dengan persalinan

Identittas Ny. Diana Wati / 29 tahun/ I9bu rumah tangga
Pasien datang memeriksakan kehamilannya di poli KI PK CAKung
pada ANC K1. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak satu minggu ini, tidak menjalar , seperti melilit VAS 4. HPHT
Subject
29/11/2022 dan kemudian dilakukan test opacjk dengan hasil positif.
Perdarahan mens tidak teratur asih ada semenjak kemarin tidak teratur.
Riwayat opemakaian KB suntik estrogen 2 bulan yang lalu.
Objective K /U tampak Sehat , TD: 100/60 HR : 89x/menit cukup, kuat angkat, ,
BB: 51,3 kg
LILA 34 cm
Assesment Suspek KE pada G2P1A0 hamil 11 minggu

-Rujuk Sp.OG untuk penatalaksanaan lebih lanjut
-Saran pemeriksaan beta HCG kuantitatif
Planning
Edukasi mengenai penyakit, diagnosis dan kemungkinan tatalakassana
lanjutan sesuai spesialis obgyn
Tanggal
Identittas Ny. Shinta Ariani /26 tahun /
Subject
Objective .
Assesment Abortus iminens pada G1P0A0 hamil 11 minggu
-Rujuk Sp.OG setempat untuk pemeriksaan USG dan pemeriksaan
lebih lanjut
Planning
-Edukasi mengenai tanda-tanda kegawatdaruratan kehamilan
-Edukasi kepada pasien agar tetap sabar dan menerima hasil bila ter

Identittas Ny. Indah Kemalasari /19 tahun/Ibu rumah tangga
Pasien G2P1A0 datang untuk control kehamilan ANC K1 di poli
Cakung. Saat ini tidak ada keluhan. HPHT 8/1/2022, dengan test pack
hasil positif Taksiran partus 15/10/2022. Riwayat asma , HT dalam
Subject
kehamilan , DM, TB , Riwayat transfusi 2 kantong pada tahun 2017
saat hamil anak pertama. Anak 1 laki-laki usia 3 tahun lahir secara SC
karena KPD usia kehamila 37 minggu
TB : 157 CM BB: 51,3 kg
LILA 24 cm
Assesment G2P1A0 hamil 7 minggu Riwayat BSC 1x a.i KPD

Planning -Pemberian suplementasi Fe 1x1, Calc 2x1, dan asam folat 1x1
-Pemeriksaan DPL, UL, GDP
-Edukasi mengenai resiko pada kehamilan muda
-Edukasi mengenai tanda-tanda bahauya kehamilan dan rujuk ke poli
obgyn untuk persiapan SC nanti
Tanggal 03/02/2022 POLI TB

Identittas Ny. Komariah /51 tahun/1579258/Ibu rumah tangga
Pasien rujukan internal dari poli umum ke poli TB dengan keluhan
batuk darah sejak 1 minggu yang lalu . Awalnya batuk berdahak tidak
kunjung sembuh selama 2 minggu terakhir ini. Sesak napas tidak ada.
Riwayat hipertensi (+). Riwayat merokok pada suami sebanyak 4
batang sehari sejak lama. Demam juga tidak jelas sejak 1 minggu
terakhir. Penurunan bwrat badan dan keringaat malam disangkal,
Subject Nafsu makan diakui menurun. Riwayat kontak dengan penderita batulk
llama disangkal. . Riwayat openyintas covid Februari 2021 gejala
sedang , sudah di vaksinasi COVID 2x bulan novemvbe. Riwayat maag
disangkal, Riwayat penyakit jantung, stroke disanhkal. Riwayat HT
sejak lama dengan obat amlodipine 1x10 mg tab . Pasien sudah
diberikan amlodipine 10 mg , GG 100 mg tab 3x1 dan Paracetamol 3x1
tab prn
. . K /U tampak Sehat , TD: 100/60 HR : 89x/menit cukup, kuat angkat,
, suhu 36.8 C, rr: 20x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air ,
TB : 157 CM BB: 51,3 kg
LILA 24 cm
Assesment Suspek TB Paru DD bronchitis akut

-Diberikan amoksisilin 3x500 mg selama 14 hari dan vit K 2x1 tab
- Saran: Pemeriksaan TCM
-Edukasi untuk makanan yang bergizi
-Edukasi untuk pemeriksaan TCM untuk nmenyingkirkan diagnosis TB
Planning
pada [aien suspk TB paru pertama kali beropbat
-Edukasi kepada suami pasien agar mengurangi paparan asap rokom
pada pasien yang memperburuk gejala batuk

Identittas Tn. Asmat /42 tahun /wiraswasta/BB: 47 kg
Subject Pasien rujukn internal dari poli umum PKC Cakung ke poli TB dengan
keluhan batuk berdahak sejak 5 bulan ini tidak kunjung sembuh , sesak
napas tidak ada, demam dan keringat malam ada sejak 2 bulan ini.
Berat badan tidak kiunjung naik sejak 2 bulan ini. Nafsu makan juga
berkurang. Pemeriksaan TCM belum. Pasien sudah dilakukan rontgen
dari RS Firdaus tanggal dengan gambaran suspek TB paru. Riwayat
kontak denagn pasien batuk lama di keluarga dan tetangga disangkal.
Pasien bekerja sebagai buruh harian lepas. Riwayat HT disangkal.
Riwayat pemakaian obat-obatan narkoba dan suntik disangkal
K /U tampak Sehat , TD: 100/60 HR : 89x/menit cukup, kuat angkat, ,
TB : 157 CM BB: 51,3 kg
Rontgen RS Firdaus tanggal 29/01/2022 : infiltrate non homogen di

kedua lapang paru dan apeks paru
Assesment Suspek TB Paru
-Pemeriksaan TCM untuk mnguji resistensi dan penetuan diagnosis TB
kasus baru
- Saran pemeriksaan fungsi hepar SGOT /PT , HIV
-Diberikan Amoksisilin 3x500 mg , GG 3x1 tab selama 2 minggu dan
Planning
PCT 3x1 tab k/p demam sembari menunggu hasil pemeriksaan TCM.
-Edukasi pada pasien bila hasil TCM (+) maka akan dilakukan terapi
tuberculosis 2HRZE/4(HR)3 atau 4 FDC 3 tab fase intensif 3 tab 2
KDT

Identittas Nella Krisnawati /39 tahun /Ibu rumah tangga /BB: 63 kg
Pasien datang ke poli TB PKC Cakung untuk mengambil hasil BTA.
Saat ini pasien sudah selesai berobat sampai dengan bulan ke 6.
Awalnya pasien didiagnosis TB paru sekitar 6 bulan yang lalu dengan
batuk berdahak tidak kunjung sembuh sejak 1 bulan terakhir dan
disertai bercak darah saat batuk. Berat badan tidak naik-naik ada
keringat malam dan deman tidak jelas sejak 2 minggu. Nafsu makan
Subject
berkurang. Dan diperiksakan TCM 6 bulan lalu dengan hasil positif TB.
Riwayat kontak TB ada yaitu kakak pasien yang sudah sembuh
pengobatan sekitar 9 bulan lalu. Keluarga sudah diperiksakan semua
TCM dan didapatkan hasil negative di TCM. Pasien bekerja sebagai
pedagang sayut keliling. Riwayat HT, jantung, stroke, dan keganasan
disangkal.
K /U tampak Sehat , TD: 100/60 HR : 89x/menit cukup, kuat angkat, ,
TB : 157 CM BB: 63kg
Ttcm
Hasil BTA Negatif

Assesment TB paru on OAT bulan ke 6 tuntas pengobatan
Planning -Mengedukasi pasien bahwa pengobatan TB paru sudah selesai dengan
hasil BTA negative pada bulan ke 6 dan obat yang masih sisa
dihabiskan.
-Mengedukasi kepada pasien agar menghindari kontak TB , jangan
sampai terkena TB kembali , dan control kembali ke puskesmas bila
terjadi keluhan yang serupa untuk kembali di cek TB kembali
-Tetap menjaga protocol Kesehatan, cara etika batuk yang baik da benar
dan memakai masker sampai dengan selsai pengobatan

Identittas Rizky Aziz /laki-laki/ 26 tahun/45 kg /mahasiswa
Pasien datang ke poli TB PKC Cakung untuk mengambil hasil BTA.
Saat ini pasien berobat sampai dengan bulan ke 5. Awalnya pasien
didiagnosis TB paru sekitar 5 bulan yang lalu dengan batuk berdahak
tidak kunjung sembuh sejak 1 bulan terakhir dan disertai bercak darah
saat batuk. Berat badan tidak naik-naik ada keringat malam dan deman
tidak jelas sejak 2 minggu. Nafsu makan berkurang. Dan diperiksakan
Subject
TCM 6 bulan lalu dengan hasil positif TB. Riwayat kontak TB ada
yaitu teman pasien pasien yang sudah sembuh pengobatan sekitar 9
bulan lalu. Keluarga sudah diperiksakan semua TCM dan didapatkan
hasil negative di TCM. Pasien bekerja sebagai pedagang sayut keliling.
Riwayat HT, jantung, stroke, dan keganasan disangkal. Riwayat alergi
obat disangkal.
Objective .
Assesment TB paru on OAT bulan ke 5
-Melanjutkan pengobatan fase lanjutan 2 FDC 3 tab sampai dengan
bulan ke 6
Planning -Saran pemeriksaan kembali BTA pada akhir bulan ke 6.Edukasi
kepada pasien agar tetap menjaga protocol Kesehatan , etika batuk yang
baik dan benar dan memakai masker

Identittas An. Arkhana Farhan /laki-laki /2 tahun/15 kg
Pasien datang ke poli TB untuk berobat lanjutan pengobatan OAT
bulan ke 2 . Saat ini pasien tidak ada keluhan batuk pilek demam sakit
Subject
tenggorikan. Sesak napas tidak ada. Nafsu makan sudah mulai mau.
BAB cair tidak ada. Mual dan muntah tidak ada.
suhu 36.8 C, rr: 20x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air , BB: 15
kg
Objective
Hasil BTA Negatif

Assesment TB paru anak on OAT lanjut bulan ke 2
Planning -Melanjutkan pengobatan fase intensif bulan ke 2 yyaitu 2 HRZ 3 tab
-Pemantauan minum obat (PMO )
-Saran pemeriksaan BTA kembali diakhir bulan ke 2 , untuk kembali
melanjutkan pengobatan hingga bulan ke 6
-Tetap menjaga protocol Kesehatan, memakai masker , dan etika batuk
yang baik dan benar
Tanggal 03/02/2022
Identittas Tn. M Sodik /laki-laki/52 tahun/
Pasien datang berobat ke poli TB dengan keluhan batuk berdahak sejak
1 minggu erakhir dan semakin memberat disertai bercak darah. Demam
terus menerus dan menggigil masih ada. Sesak napas ada. Pasien
Subject Riwayat pengobatyan TB bulan pertama fasse intensif , setelah 2
minggu kemudian karena merasa keluhan sudah membaik dan mual ,
pasien menghentikan pengobatan sendiri.. Riwayat keluhan serupa
tidak ada pada keluarga.
. . K /U tampak sakit sedang , TD: 100/60 HR : 89x/menit cukup, kuat
air , BB: 15 kg
Paru: vesicular, ronchi (+)/(+)
Assesment TB paruon OAT putus obat bulan ke 2

-Mengedukasi pasien agar tidak mengehntikan pengobatan tanpa
sepengetahuan dokter dan control ke poli TB bila ada keluhan
Planning -Anjuran pemeriksaan TCM ulang dan sensitifitas obat
-Bila hasil TCM positif makan dilakukan pengobatang ulang dari awal
kembali ( karena sudah melewati 2 minggu fase intensif pengobatan )
Tanggal 03/02/2022
Identittas An. Bunga Apriliani /perempuan/ 14 tahun/BB: 42 kg
Pasien datang ke poli TB untuk melanjutkan pengobatan injeksi
Streptomisin 750 mg. Diketahui pasien sedang menjalani pengobatan
OAT bulan ke 2. Saat ini pasien tidak ada keluhan. Riwayat alergi obat
Subject sun tuk sebelumnya tidaka da. Riwayat keluarga yang ter[papar TB
paru ada yaitu ibu pasien yang sedang menjalani pengobatan bulan ke
6. Pasien sebelumnya pernah mengalami TB pada 2 tahun yang lalu,
dan sudah selsai berobat.
, suhu 36.8 C, rr: 20x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air , BB:
15 kg
Paru: vesicular, ronchi (-)/(-)
Assesment TB paru on OAT kategori II bulan ke 2

Planning Edukasi kepada pasien agar tetap rutin minum obat OAT secara teratur
yaitu 3 tab FDC + injeksi Streptomisin 750 mg setiap hari.
Pemeriksaan kembali BTA pada akhir bulan ke 3 pengobatan
Tanggal 04/02/2022
Identittas Ny. Selviana Supartini/53 tahun/01551070
Passien datang berobat ke poli PKC Cakung dengan keluhan nyeri lutut
sebelah kanan sejak 1 bulan terakbir da makin memberat Ketika
beraktivitas dan naik tangga. Nyeri lutut kanan dirasakan tidak
Subject menajalar dan seperti ditusuk-tusuk. Riwayat trauma sebelumnya
disangkal. Riwayat maag ada. Riwayat alergi obat sebelumnya tidak
ada. Penyakit hipertensi , jantung, DM, stroke disangkal. Pasien
memiliki Riwayat kolesterol
, suhu 36.8 C, rr: 20x/menit , akral hangat, SaO2 96% room air , BB:
80kg
Tb : 158 cm
Paru: vesicular, ronchi (-)/(-)
OA genu dextra
Assesment
Obesitas grade 1
Edukasi kepada pasien agar mengurangi aktivitsa berlebihan saat
bekerja
Edukasi kepada pasien agar melakukan diet agar mengurngi keliuhan
Planning
nyeri lututnya
Na diklofenak 50 mg 2 dd 1 tab
Vitamin B complex tab 1x1
Tanggal 04/02/2022
Identittas Ny. Suprihatin/49 tahun/03026411/Ibu rumah tangga
Pasien datang berobat ke poli PKC Cakung dengan keluhan nyeri
kepala sebelah kanan seperti ditusuk-tusk sejak 1 minggu yang lalu.
Keluahn tidak disertai kilatan cahaya maupun mata berair sebelumnya.
Klemehana anggota badan sebelah dan bicara pelo disangkal. Keluah
disertai nyeri tenggorokan dan nyeri telinga sebelah kanan sejak 2
mingg terakhir. Riwayat eluar caoran dari telinga tidak ada. Namun
Subject
pendengaran sebelah nana berkurang dan telinag terasa penuh. Riwayat
keluar cairan telinga sebelumnya disangkal. Kaarena nyeri telinga
pasien mengorek-ngorek telinga dengan mengggunakan cotton bud.
Pasien memiliki Riwayat hipertensi namun tidak minum obat teratur.
TD tertinggi pasien adalah 165/100 kemaren saat cekn di rumah.
Riwayat alergi obat sebelumnya tidak ada. Pasien menolak untuk swab.
abdomen baik.
Status THT :
Telibnga kanan : membrane timpani tampak perforasi sentra, secret
padaliang telinga (-0 berbau. Membran timpani lapang , dan hiperemis,
darah ada
Telinga kiri dlam batas normal
Migrain headacahe
Assesment Otitis media akut stadium perforasi DD trauma akustikus
ISPA
Amoksisilin tab 3x500 mg selamam 5 hari
As. Mefenamat 3x1 tab
GG tab 100 mg 3x1 tab
CTM tab 3x1 tab
Planning Vitamin B complex 1x1 tab
Edukasi kepada pasien agar minum obat hipertensi secara teratur dan
control kembali ke puskesmas bila obat habis
Edukasi kepada pasien agar tidak mengorek-ngorek telinga
Tanggal 4/02/2022
Identittas An. Danish Raditya Dwi Ardinata / laki-laki /8 tahun/01545046
Pasien datang berobat Bersama keluarganya ke PKC Cakung dengan
keluhan batuk kering sejak 2 hari ini, nyeri tenggorokan dan hidung
tersumbat sejak 2 hari ini. Demam juga dirasakan sejak 2 hari ini.
Anosmia disangkal. Pasien makan masih mau. BAB cair dan keluhan
BAK toidak ada. Ibu pasien mengatakan bahwa keluhan sudah diobati
Subject dengan obat tempra namun tidak ada perbaikan keluhan. Di keluarga
juga ada adiknya Dafina yang mengalami keluhan serupa namun belum
sembuh. Kerinagt malam tidak ada. Imunisasi sesuai usia. Riwayat
alergi obat tidak ada. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering
bermain keluar rumah , tidak menggunakan masker. Ayah pasien
diketahui mempunyai keluhan serupa, namun belum swab
Objective Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan epigastrium (+), turgor
abdomen baik.
Assesment Common cold suspek COVID

Planning -Puyer batuk pilek IV 3 dd 1 pulv
-PCT syr 3x1 ½ cth kp demam
-Edukasi kepada ibu pasien pasien bahwa saat ini pandemic COVID
dan pemeriksaan tracing lanjutan pada apsien dan keluarga pasien
untuk swab antigen di puskesmas gratis , bila didapatka hasil (+)
dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan swab PCR
-Edukasi menegemai protocol Kesehatan selama pandemic covid
Tanggal 4/2/2022
Identittas An. Dafina Almira Tanisha 1 tahun 7 bulan /10 kg
Pasien datang berobat ke PKC Cakung dibawa oleh orang tuanya
dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari ini tidak kunjung sembuh.
Keluhan disertai demamnsejak 2 hari lalu tidak turun dengan obat
Subject demam syrup yang dibeloi did ekat rumah. Kakaknya, Danish, juga
mengalami keluhan serupa dengan adiknya ini. Ayh mengalami
keluhan serupa dan belum swab, maun sudah vaksinasi covid 2x. BAB
air tidak ada. Pasien tampak rewel. Imunisasi lengkap sesuai usia.
. , HR : 108x/menit cukup, suhu 38.0 C, rr: 28x/menit , akral hangat,
abdomen baik.

Puyer batuk pilek II 3 dd 1 pulv
-PCT syr 3x1 cth kp demam
Planning dan pemeriksaan tracing lanjutan pada apsien dan keluarga pasien
Tanggal 4/02/2022
Identittas An. M. Sholahudin / 2 tahun 11 bulan / 13 kg
Pasien dibawa berobat oleh orang tuanya dengan keluhan batuk kering
dan hidung tersumbat sejak 3 hari yang lalu. Demam juga ada sejak 2
hari lalu terus menerus. Pasien juga nafsu makan berkurang semenjak
Subject
sakit. Nyeri tenggorokan juga ada. Pasien juga tinggal Bersama
ayahnya yang sedang batuk pilek dan merokok juga namun belu pernah
swab antigen
Objective . , HR : 108x/menit cukup, suhu 38.0 C, rr: 28x/menit , akral hangat,
abdomen baik.
Assesment Common cold suspek covid
Puyer batuk pilek III 3 dd 1 pulv
-PCT syr 3x1 cth kp demam
Planning dan pemeriksaan tracing lanjutan pada apsien dan keluarga pasien
Tanggal 04/02/2022
Identittas Tn. Ismail Hasan / 01724762/77 thun/
Pasien datang berobat ke PKC Cakung dnegna keluhan batuk berdahak
sejak 3 hari disertai nyeri tenggorokan sejak 3 hari terakhir. Hidung
idrasakan tersumbat dan demam terus menerus dan hanya turun dengan
Subject obat demam tablet yang dibeli di warung . Anosmia disangkal. Paien
sudah vaksin 2 x . Riwayat mrokok tidak ada. Riwayat kontak dengan
pasien postif Covid disangkal. Dirumah diketahui ada yang sedang
mengalami keluhan serupa juga
TD: 140/90. HR : 108x/menit cukup, suhu 37.0 C, rr: 28x/menit , akral
abdomen baik.

Parasetamol tab 500 mg 3x1 tab
CT,MM tab 4 mg 3x1 tab
Vit C tab 1 dd 1 tab
Planning Edukasi kepad pasien bahwa saat ini pandemic COVID dan
pemeriksaan tracing lanjutan pada apsien dan keluarga pasien untuk
swab antigen di puskesmas gratis , bila didapatka hasil (+) dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan swab PCR
Tanggal 07/02/2022
An. Shalom Mikha Simajuntak / 2 tahun 11 bulan / 04116758/BB: 13
Identittas
kg
Subject Paasien diantar ibunya berobat ke puskesmas dengan keluhan demam
sejak 4 hari terus menerus semnjak sore hari , dan hanya turun dengan
obat Tempra sirup.mKeluhan disertai batuk berdahak dan pilek sejak 5
hari ini. Riwayat dalam keluarga yaitu ayahnya yang merokok 1
bungkus per hari dan sering berinteaksi Bersama pasien. Riwayat
COVID dalam keluarga disangkal. Orang tua pasien sidah vaksinasi
COVID sebanyak 2 kali. Sesak napas tidak ada. BAB cair dan kelihan
BAK disanhgkal. Riwayat alergi obat disangkal. Nafsu makan masih
mau
.
Objective
abdomen baik.
DL: Hb/Ht/L/T : 12.8/39%/12.800/404.000

Swab antigen hasil negative Covid
Assesment Obs febris H4 e.c Faringitis akut
-Amoksisilin syr 3 dd 1 ¼ cth
-Parasetamol syr 3 dd1 ½ cth
-Puyer batuk III 3 dd 1 pulv
Planning
-Mengedukasi kepada keluarga pasien agar menjauhkan paparan rokok
dari keluarga terutama pasien
-DIsarankan kepada orang tua pasien agar berhenti merokok.
Tanggal 09/02/2022
Identittas Ny. Siti Nurlela/34 tahun/01515284/Ibu rumah tangga
Pasien datang berobat ke puskesmas Cakung dengan keluhan bisul did
aerah lipat siku kiri sisi belakang sejak 1 minggu lalu. Awalnya bisul
kecil dan bernanah , kemudian karena gatal pasien menggaruknya
Subject hingga timbul koreng. Kemudian kembali bengkak dan membesar sejak
seminggu ini. Diketahui pasien jarang memotong kuku dan ter;lihat
lebih kotor . Alergi obat tidak ada. Batuk pilek dan nyeri tenggorokan
sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit DM, hipertensi disangkal.
.
Status dermatologikus :
Pada regio posterior cubiti terdapat noodus dengan dasar eritemoatosa
berukuran nummular , berbatas tidak tegas, disertai krusta kecoklatan.
Assesment Furunkel
Kloramfenikol salep 2 dd ue
hidrokortison 2.5 cream 2 dd ue
Planning CTM tab 3 dd 1 tab
Menjaga kebersihan diri, PHBS dan tidak berpakaian terlaiu ketat dan
lembab
Tanggal 09/02/2022
Identittas Ny. Diana Wati /28 tahun/01653170
Pasien datang berobat ke poli sore puskesmas Cakung dengan keluhan
nyeri tenggorokan sejak 5 hari terasa panas, disertai batuk kering yang
tidak kunjung sembuh. Demam (+) idrasakan terus menerus. Pasien
udah berobat dengan obat batuk sirup dan parasetamol namum tidaka
Subject
da perbaikan keluhan. Pasien sudah vaksinasi COVID 2x. sesak napas
tidak ada. Hidung vtersumbat tidak ada. Anosmia tidak ada. . Lemas
dan pegal-pegal ada. Mimisan , gusi berarah, BAB hitam disangkal.
Pasien bersedia di swab besok
. TD: 130/80. HR : 108x/menit cukup, suhu 37.0 C, rr: 18x/menit ,
akral hangat, SaO2 99% room air , BB: 13 kg
Objective Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan epigastrium (-), turgor
abdomen baik.
.

Diberikan terapi
Parasetamol 500 mg tab 3x1 tab
GG 100 mg tab 3x1 tab
CTM tab 4 mg 3x1 tab
Saran pemeriksaan swab antigen
Planning Edukasi kepad pasien bahwa saat ini pandemic COVID dan
pemeriksaan tracing lanjutan pada apsien dan keluarga pasien untuk
swab antigen di puskesmas gratis , bila didapatka hasil (+) dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan swab PCR
Tanggal 09/02/2022
Identittas Tn. Mohammad Danial/60 tahun /01614185/Pensiunan
Pasien datang berobat ke puskesmas Cakung diantar oleh keluarganya
karena nyeri perut sejak 3 ahri ini makin memberat dilipat paha kanan ,
keluhan disertai benjolan di lipat paha kanan yang tidak dapat
dimasukkan sejak 3 hari ini. Awalnya 3 bulan lalu muncul benjolan di
Subject
lipat paha kanan dan dapt masuk kembali di posisi tidur maupun saat
malam hari. Demam tidak ada. BAB cair tidak ada. BAB sulit sejak 3
hai ini. Kentiut masih bisa. Kembung (-), mual dan muntah tidak ada.
BAK masih bisa.
Objective . TD: 130/80. HR : 108x/menit cukup, suhu 37.0 C, rr: 18x/menit ,
akral hangat, SaO2 99% room air ,
THT : Faring hiperemis (-)), tonsil T2/T2
Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan epigastrium (-), turgor
abdomen baik. Nyeri perut kanan bawah, ROvisng sihgn , dan obturator
sign negative . Pemeriksaan hernia: Zieman test(+) dan finget test
negative
Assesment Hernia inguinalis lateralis dextra irreponible

Asam mefenamat 3x1 tab
Mengedukasi kepada pasien bahwa permintaan rujukan hanya dapat
Planning dilakukan pada jam kjerja ke poli bedah RS Harapan Jayakarta .
Bila keluhan nyeri sudah tidak tertahankan , segera dibawa ke IGD RS
setempat.
Tanggal 22/02/2022
Ny. Lindawati Hasibuan /38 tahun /03407919/Ibu rumah tangga/BB: 72
Identittas
kg
Pasien datang ke poli umum PKC Cakung dengan keluhan nyeri dada
di samping kiri VAS 4 setelah terkena tending anaknya di rumah
setelah bermain bersama anaknya di rumah sejak kemarin. Sesak napas
Subject disangkal. Lemas disangkal. Demam disangkal. Pasien memiliki
Riwayat alergi obat yaitu Antalgyn (isi methampyron ) , parasetamol ,
asam mefenamat , dan ibuprofen, dengan manifestasi klinis badan
kemerahan, mata dan bibir bengkak. Asma disangkal.
. K/U tampak sakit ringan TD: 130/80. HR : 108x/menit cukup, suhu
37.0 C, rr: 18x/menit , akral hangat, SaO2 99% room air ,
Objective
abdomen baik.
Status lokalis :
Pada regio midaxilaris sinistra , nyeri tekan (+), hematoma (-), krepitasi
tidak ada , retraksi sela iga (-), gerak dada simetris
Myalgia midaxilaris sinsitra post trauma
Assesment Riwayat alergi NSAID (Ibuprofen, metampiron, as.mefenamat dan PCT
)
Na diklofenak 50 mg tab 2x1
Vitamin B complex 1x1
-Edukasi kepada pasien bahwa pemeriksaan dalam batas normal, tidak
Planning ada tanda-tanda kegawatdaruratan ataupun fraktur iga post trauma.
-Eduaksi kepada pasien agar menghindari konsumsi obat pencetus
alergi pada pasien dan segera IGD terdekat Ketika terjadi reaksi alergi
kembali.
Tanggal 22/02/2022
Identittas Ny. Sarkiah/49 tahun/ 04134280/Ibu rumah tangga
Subject Pasien datang berobat ke poli PKC Cakung dengan keluhan nyeri
kepala di bagian ubun-ubun seperti ditekan , tidka menjalar kerahang,
sejak 2 hari. Mual muntah tidak ada, mulut pahit ada, keluhan mata
berair tidak ada, keluhan kilattan cahaya tidak ada. Riwyat hipertensi
sebelumnya disangkal. Demam tidak ada. Sesak napas dan batuk pilek
juga disangkal. Pasien juga mengeluhkan tenggorokan panas , mual dan
nyeri ulu hati sejak 3 hari ini. Dalam seminggu terakhir pasien
mengakui bahwa tidak makan teraatur karena bekerja. Riwayat maag
ada. Riwayat alergi obat disangkal.
. . K/U tampak sakit ringan TD: 130/80. HR : 108x/menit cukup, suhu
Objective
abdomen baik.
Status lokalis :
Pada regio midaxilaris sinistra , nyeri tekan (+), hematoma (-), krepitasi
tidak ada , retraksi sela iga (-), gerak dada simetris
Tension type headache
Assesment
Dyspepsia
Omeprazol 2x20 mg taab
Eduaksi kepada pasien agar makan teratur dengan frekuensi sedikit-
Planning
sedikit tapi sering
Menghindari makan makanan yang pedasa , bersantan dan asam yang
memicu keluhan dyspepsia pasien.
Tanggal 22/02/2022
Identittas Ny. Ratnawati/47 tahun/01741213/Ibu rumah tangga
batuk pilek sejak 1 minggu , tidak membaik dengan obat parasetamol
maupun OBH.. Batuk ebrdahak warna putih kental. Ssesak napas
disagkal. Keluhan disertai deman sejak seminggu dan hanya turun
dengan obat demam saja. Nyeri tenggorokan Mimisan, gusi berdarah,
Subject BAB hutam disangkal, BAB cair disanhgkal. Anaosmia disangkal.
Riwayatr bepergian 2 minggu terakhi r disangkal. Riwayat kontak
pasien COVID disangkal. keringat malam, penurunan berat badan juga
disangkal.
Kemarin , pasien sudah swab antigen secara mandiri di klinik sekitar di
PKC Cakung dan didapatkan hasil negative Covid
THT : Faring hiperemis (+)), tonsil T2/T2
abdomen baik.
Assesment Pharyngitis akut

Amoksisilin 500 mg tab 3x1 tab selama 5 hari
GG 3xx100 mg tab
CTM tab 3x4 mg tab
Planning
Parasetamol 3x500 mg tab k/p demam
Edukasi kepada pasien agar ,enjaga prokes selama pandemic Covid ,
PHBS, dan memakai masker selama sakit
Tanggal 22/02/2022
Identittas An. Nayla Asti Putri/4 tahun/03852880/BB: 16 kg
Pasien datang berobat dianatar oleh ibunya dengan keluban bengkak
pada pipi dan guusi sebelah kanan sejak 3 hari ini. , demam ada selama
4 hari disertai nyeri menelan dan batuk berdahak. Mimisan, gusi
berdarah, BAB hitam , dan ryuam-ruam dibadan disangkal. Nyeri
Subject telinga dan keluar cairan disangkal. Riwayat alergi dingin dan debu
disangkal. Pasin sudah diberikan parasetamol syriup oleh ibuny dari
apotik, namun keluhan tidak membaik. Riwayat karies dentis dan
belum pernah diobatio sebelumnya. . Riwayat alergi obat disangkal.
Riwayat kontak dengan pasien COVID disangkal.
abdomen baik.
Assesment Tonsilofaringitis akut

Amoksisilin syr 250 mg /5 cc 3x1 cth
Puyer batuk pilek (GG 48 mg+ CTM 1,2 mg tab + vitmin C )
Planning Parasetamol syr 3x1 ½ cth k/p demam
Edukasi kepada pasien agar ,enjaga prokes selama pandemic Covid ,
PHBS, dan memakai masker selama sakit
Tanggal 22/02/2022
Identittas Sinta Pandu Utami/21 tahun /01541795/mahasiswi
nyeri pinggang kanan sejak seminggu yang menjalar kebelakang
punggung. Keluhan disertai demam, dan BAK nterasa panas dan
Subject anyang-anyangan sejak 4 hari. Mens masih teratur dengan siklus tiap 12
hari. Riwayat batu salurna kemih sebelumnya disangkal. Pemakaian KB
disangkal. Pasien mengakui sibuk akhir-akhir ini sehingga jarang
minum air putih. BAB cair tidak ada.
Objective . . K/U tampak sakit ringan TD: 100/70. HR : 108x/menit cukup, suhu
Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan
iliaca dextra (+), nyeri ketok CVA (+)/- turgor abdomen baik.
Dilakukan pemeriksaan UL didapatkan

BAK warna kuning keruh, Berat jenis 1,067, pH 4,5, darah (-), nitrit
(+), eritrosit 2 /LPB , leukosit 5-10/LPB , bakteri (+), kristal (-)
Assesment Ureteritis akut (ISK)

Ciprofloksasin 2x500 mg tab selama 7 hari
Parasetamol 3x500 mg tab
Planning E Dukasi kepada pasien abgar tetap menjaga higienitas diri dan
edukasi PHBS .
Edukasi kepada pasien agar minum air putih sesuai kebutuha
Tanggal 23/02/2022
Identittas Ny. Luluk Chotimah /48 tahun/Ibu rumah tangga
demam sejak 5 hari (Jumat sore ), terukur 38,1 C, terutama pada sore
hari , muntah 2x/ hari, mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB cair(-),
mulut pahit , Riwayat maag ada. Keluhan terjadi setelah pasien makan
Subject kerang dipinggir jalan. BAB cair tidak ada. Perut mulas sejak 4 hari ini.
Dan kembung . nafsu makan menurun selama sakit. Pasien sudah
berusaha berobat dengan obat antupiretik tablet yang dibeli di warung
namun tidak ada perbaikan keluhan. Nyeri BAK tidak ada. DM,
hiperensi dan kolesterol disangkal.
Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan epigastrium dan umbilikalis
Objective (+), turgor abdomen baik.
Pemeriksaan DL
Hb/Ht/L/T: 10.8/43%/11.400/235.000
Widal test : Salmonella typhi O dan paratyphi AB 1/80
Assesment Obs febris H+5 e.c demam tifoid

Kloramfenikol 2x500 mg selama 5 hari
Paracetamol 500 mg 3x1 tab k/p demam
Planning Antasid 3x1 tab No. X
Edukasi kepada pasien mengenai PHBS ,gaya hidup sehat dan makan
teratur
Tanggal 23/02/2022
Identittas Ny. Popon Suminar /42 tahun/Ibu rumah tangga
Subject Pasien datang berobat ke poli umum PKC Cakung dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri dapat ditunjuk sejak hari ini, seperti ditusuk-
tusuk, terasa panas, , tidak menjalar dan dipengaruhi oleh aktivitas
Ketika bekerja di rumah. Nyeri dada seudah berlamgsung selama 2x
hari ini . Riwayat maag disangkal, nyeri ulu hati disangkal. Mual -
muntah disangkal. Riwayat hipertensi sebelumnya dengan tensi
135/90 , dan sempagt minum obat hipertensi namun tidak dilanjutkqn
sampai saat ini. Riwayat koleesterol disangkal.
36,5 C, rr: 18x/menit , akral hangat, SaO2 99% room air ,
Pemeriksaan EKG: HR: 87x/menit, ST changes tidak ada , RBBB lead

2 tidak terlalu bermakna
Assesment Hypertensive Heart Disease

Amlodipin 10 mg tab 1x1
Edukasi kepad pasien agar minum obat hipertensi secara rutin
Planning Edukasi kepada pasien apabila keluhan nyeri dada masih berulang dan
memberat segera ke IGD rumah bsakit atau rujuk ke poli Sp.JP untuk
pemeriksaan treadmill
Tanggal 23/02/2022
Identittas Ny. Siti Nur Rohmah /24 tahun/01537444
Pasien datang ke poli PKC Cakungdengan keluhan nyeri pada benjolan
di leher sejak 1 minggu , menjalar kebelakang telinga, demam (+) sejak
seminggu, keluan berat badan tidak naik-naik., nyeri menelan (-), nyeri
Subject
telinga dan keluar cairan dari telinga disangkal. Palpitasi, tremor ,
berkeringat banyak disangkal. Batuk pilek , hidung tersumbat dan
mimisan disangkal. Riwayat kontak TB sebelumnya disangkal.
BB: 43 kg
Teraba pembesaran KGB multiple di regio coli bilateral, kenyal,
mobile, nyeri (-), hiperemis (-), pembesaran tiroid tidak teraba
Objective
abdomen baik.
Assesment Limfadenopathy coli bilateral

Planning Amoksisilin 3x500 mg tab selama 7 hari
Dexamethason 3x0,5 mg selama 5 hari
Parasetamol 3x1 tab prn
Mengedukasi kepada pasien bila denhgan pemberian antibiotic tidak
didapatkan perbaikan higga obat habis, disarankan untuk control
kembali untuk kemungkina pemeriksaan TCM di poli TB paru
Tanggal 25/02/2022
Identittas An. Azlan Ardana Melviano /04009279/1 tahun 10 bulan /BB: 15 kg
Pasien diantar orang tuanya berobat ke poli umum PKC Cakung karena
testis kanan tidak teraba sejak 6 bulan lalu. Nyeri pada biji kemaluan
disangkal. Batuk pilek, demam disangkal. Riwayat terkena gondongan
diosangkal. Riwayat trauma terjatuh maupun tertendang disangkal.
BAB dan BAK lancer. Nyeri perut disangkal. Pasien lahir secara SC
Subject
karena KPDpada usia 36 minggu dengan berta lahir 2000 gram di RS
Harapan Jayakarta dan ditolong oleh dokter. Pasien merupakan anak
pertama . Riwayat imunissasi sebsuai usia. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien sesuai usia. Paisen sudah bisa berkata dengan
jelas dan dapat berjalan.
. K/U tampak sakit ringan . HR : 108x/menit cukup, suhu 36,5 C, rr:
18x/menit , akral hangat, SaO2 99% room air ,
BB: 43 kg
Teraba pembesaran KGB multiple di regio coli bilateral, kenyal,
mobile, nyeri (-), hiperemis (-), pembesaran tiroid tidak teraba
Objective Abdomen : BU(+) normal , Nyeri tekan (-), teraba masa (-), turgor
abdomen baik.
Status lokalis testis dextra : tidak tampak edema , tidak teraba testis
dextra, transluminasi (-), Phren sign (-)
Tewstis sinistra dalam batas normal
Assesment Undescended testis dextra

-Rujuk spesialis anak dan bedah anak untuk penatalaksanaan lebih
lanjut
Planning -Mengedukasi kepada pasien bahwa ini merupakan kelianan kongenital
yang harus segera dilaiukan Tindakan untuk menyelamatkan kesuburan
pada pasien kedepannya.
Tanggal 02/03/2022
Identittas Tn. MA/39 tahun/laki-laki/04140281
Subject Pasien datang berobat ke poli PKC Cakung dengan keluhan nyeri
kepala sebelah kanan seperti ditusuk-tusuk , tidak menjalar , hilang
timbul, terutama saat beraktivitas sejak seminggu terakhir ini. Nyeri
kepala VAS 3-4. Mual muntah disangkal. Pandangan kabur maupun
berkilat juga disangkal. Kelemahan anggota gerak, bicara pelo dan
wajah mencong disangkal. Pasien sudah berobat engan obat analgetic
yang dibeli di warung , ada perbaikan , namjun kembali kambuh saaat
bekerja lembur di kantornya. Riwayat minum kopi dan merokok sudah
berhenti sejak 2 bulan terakhir. Riwayat vaksin 2x , dan belum pernah
terinfeksi COVID. Hipertensi sejak 2 tahun lalu dan seminggu ini obat
amlodipine 10 mg tab pasien sudah habis. Nyeri ulu hati disangkal.
Makan pasien teratur 3 kali sehari .
abdomen baik.
Migrain headache tanpa aura

Assesment
Hipertensi tipe 1 tak terkontrol obat
Asam mefenamat 3x500 mg tab prn nyeri kepala
Planning Edukasi pada pasien mengenai keluhan dan lebih sering beristirahat
sejenak walau pekerjaan lembur.
Edukasi mengenai hipertensi dan harus control rutin
Tanggal 02/03/2022
Identittas Tn. MSy/2 tahun 6 bulan /BB: 10 kg / 02445390
Pasien datang ke Poli PKC Cakung dengan keluhan muntah sejak 3 hari
isi makanan tiap kali makan, sehingga nafsu makan pasien sedikit.
Minum masih mau. BAK lancer. Keluhan disertai BAB cair sejak se2
hari lalu 5 kali sehari, dominan cair , ampas masih ada, lender ada,
Subject darah tidak ada. Demam ada sejak 1 hari lalu. Pasien selama ini minum
susu UHT dan jajan di luar selama seminggu terakhir. Riwayat alergi
makan sebelumnya disanbgkal. Pasien baru diobati dengan paracetamol
syr 3x1 ½ cth dan masih ada Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia.
Persalina secara niormal dengan BBL 2500 gram
. K/U tampak sakit sedang . HR : 108x/menit cukup, suhu 36,5 C, rr:
18x/menit , akral hangat, SaO2 99% room air ,
Kepala : ubun2 cekung tidak ada, mata cekung tidak ada, air mata
sedikit, dan mukosa mulut masih basah
Objective Paru: vesicular, ronchi dan wheezing tidak ada.
abdomen baik.
Assesment Gastroenteritis akut dehidrasi ringan sedang

Oralit 1 sachet dilarutkan dalam 200 cc , diminum tiap kali diare
Edukasi tetap memberikan minum/ cairan oralit sebanyak 75 cc/kg/
dalam 3 jam
Zinc syr 2 dd 1 cth selama 10 hari
Planning Antasid syr 3 dd ½ cth
Domperidon 3 dd ½ cth
Stop susu UHT
Edukasi pada keluarga untuk menerapkan PHBS dalam mengurus anak
walaupun saat memasak makanan pada anak.
Tanggal 08/03/2022
Identittas Ny.W/57 tahun/01522097/
Pasien datang ke poli PKC Cakung dengan keluhan Batuk kering sejak
2 hari disertai demam menggigil sejak kemarin dan nyeri tenggorokan.
Nyeri kepala ada seperti ditekan dan pegal-pegal seluruh badan.
Subject
Riwayat kontak COVID disangkal. Riwayat bepergian dalam 14 hari
disangkal. Pasien sudah vaksin sebanyak 2 kali. Pasien memiliki
hipertensi yang saat ini sudah habis
. K/U tampak sakit sedang . TD: 148/90 HR : 108x/menit cukup, suhu
abdomen baik.
Assesment Nasofaringitis suspek COVID

Pro swab antigen
Paracetamol 500 mg tab 3x1 tab
Vit C 500 mg tab 1x1 tab
Planning
Edukasi kepada pasien bila hasil swab positif maka dilaukan isoman
selama 14 hari
Bila hasil swab negative , dianjurkan control kembali bila masih ada
keluhan
Tanggal 09/03/2022
Identittas Ny. H /56 tahun/01523638/Ibu rumah tangga
Pasien datang berobat ke poli PKC Cakung drngan keluhan pusing
berputar sejak seminggu ini, teutama Ketika bangun tidur , maupun
bangun dari sujud saat sholat. Nyeri kepala tidak ada, mual ada, kadang
saat pusing berputar kambuh pasien juga muntah. Keluhan disertai
pandangan kabur pada mata kanan , seperti melihat awan ataupun kabut
sejak 1 bulan terakhir. Pasien memiliki DM dan hipertensi yang berobat
Subject rutin ke PKC Cakung. Saat ini obat pasien sudah habis. Kellemahan
anggota gerak, mata berair , bicara pelo disangkal. Pasien juga
mengeluhkan pegal-pegal seluruh badan dan kesemutan di betis dan
telapak tangan. Riwayat kolesterol , penyakit jantung , penyakit COVID
disangkal. Paien sudah vaksin 2x. Batuk pilek , sakit tenggorokan,
demam dan malaise disangkal. Pasien makan teratur 3x sehari dan
masih makan makanan yang mengandung garam, dan bersantan.
Objective . K/U tampak sakit sedang . TD: 160/100 HR : 108x/menit cukup,
suhu 36,5 C, rr: 18x/menit , akral hangat, SaO2 99% room air ,
Kepala : shadow test +/-
abdomen baik.
BPPV
Hipertensi grade 2 terkontrol obat
Assesment Diabetes mellitus
Katarak imatur OD
Betahistin 2 mg 2x1 tab prn

Amlodipin 1x10 mg
Antasid 3x1 tab
Vit B complex
Planning Edukasi kepada pasien untuk control rutin HT dan DM secara teratur di
puskesmas
Edukasi menjaga pola hidup sehat dan makan teratur, serta mematuhi
pola diet DM
Edukasi kepada pasien agar memeriksakan kembali keluhan matanya
ke puskesmas untuk selanjutnya di rujuk ke spesialis mata
Tanggal 09/03/2022
Identittas Ny. SrN /52 tahun/ 01614224/
Pasien datang ke poli PKC Cakung untuk k0ntrol diabetes mellitusnya.
Pasien saat ini tidak ada keluhan dan obat sudah habis. Pandangan
Subject kabur, kebas , nyeri kepala , pusing berputar, sesak napas dan nyeri
dada disangkal. Pasien sudah puasa sejak pukul 8 malam untuk
pemeriksaan GDP yang dijadwlkan pada hari ini
Kepala : shadow test -/-
abdomen baik.
Pemeriksaan GDP: 136 mg/dl
Assesment DM tipe 2 terkontrol obat

Edukasi kepada pasien untuk control rutin HT dan DM secara teratur di
puskesmas
Planning
Edukasi menjaga pola hidup sehat dan makan teratur, serta mematuhi
pola diet DM
Tanggal 09/03/2022
Identittas Ny. SP/52 tahun/ibu rumah tangga /BPJS tidak aktif
Pasien datang berobat ke poli PKC Cakung dengan keluhan nyeri pada
jempol kaki kiri sejak 2 minggu ini dan makin nyeri. Awalnya pasien
tertusuk pecahan beling dua minggu lalu, karena tidak berasa pada
jempolnya dan sudah dibersihkan. Passien sudah mendapat obat
Subject klormfenikol salep dari klinik setempat, namun keluhan makin
memberat dan luka makin lebar hingga bernanah Demam tidak ada.
Pasien memiliki Riwayat DM dan tidak control kembali selama 3 bulan
terakhir Batuk pilek tidaka da. Nyeri kepala, kelemahan anggota
gerak , mual muntah disangkal.
. . K/U tampak sakit sedang . TD: 130/80 HR : 108x/menit cukup,
suhu 36,5 C, rr: 18x/menit , akral hangat, SaO2 99% room air ,
abdomen baik.
Objective Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-.
Status lokalis pedis kiri:

Tampak ulkus pedis ukuran 2x1x0.5 cm, dan hiperemis tampak pus,
dengan flegmon dan selulitis
Pulsasi a. dorsalis pedis sinjstra menurun dibandingkan kanan
Pemeriksaan GDS: 180 mg/dl
Ulkus DM pedis sinistra Wagner 1

Assesment
DM tipe 2 tak terkontrol obat
Pro eksisi dan wound toillete
Setelah dilakukan WT dan debridement , diberikan:
-amoksisilin 3x500 mg tselama 5 hari
-Metronidazol 2x500 mg tab selama 5 hari
Metformin 2x500 mg tab pc selama 1 bulan
Planning Pracetamol 3x500 mg tab prn
Vitamin B complex 1x1 tab
Edukasi kepada pasien agar mengaktifkan BPJS terlebih dahulu untuk
dilakukan rujukan
Anjuran control kembali ke piuskesmas untuk dibuatkan rujukan ke
spesialis bedah umum
Tanggal 09/03/2022
Identittas Tn.MH/54 tahun/01577537/karyawan swasta
Pasien datang berobat ke puskesmas Cakung dengan keluhan demam
sejak Jumat sore sampai Senin ini (hari ke 4 demam ), terus menerus
dan hanya turun dengan antipiretik tablet. Saat ini pasien sudah . Mual
muntah ada 1x . Nyeri peruyt ada seperti melilit , tidak menjalar, Nyeri
Subject BAK tidak ada. Mimisan gusi berdarah, BAB hitam , BAB merah segar
juga disangkal. Timbul ruam-ruam dibadan juga disangkal. Tetangga
yang terkena DBD disekitar rumah juga disangkal. Nafgsu makan dan
minum masih mau. Batuk pilek, nyeri tenggorokan, hilang penciuman
disangkal.
36,5 C, rr: 18x/menit , akral hangat, SaO2 99% room air ,Rumple leed
(+)
abdomen baik.
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-. Petekie (-)
Assesment Obs febris H 4 e.c suspek dengue fever DD demam tifoid

-Saran pemeriksaan DPL dan Widal
-Edukasi kepada pasien agar minum yang banyak dan makan makanan
yang bergizi serta teratur.
Edukasi kepada
Planning -Bila didapatkan hasil bermakna Ht meningkat lebih dari 20%, klinis
unstable , dan/atau trombosit dibawah 100 ribu, dilakukan rujukan
untuk rawat inap ke RS setempat
-Bila didapatkan hasil titer Widal bermakna , makan diberikan
antibiotic sesuai tatalaksana demam tifoid
Tanggal 10/03/2022
Identittas Ny. T / 51 tahun/ 01511035
Pasien datang berobat dengan keluhan nyeri dada kiri saat menarik
napas , dan bisa ditunjuk tidak menjalar sejak 1 bulan terakhir. Batuk
kering jarang-jarang sejak 1 bulan terakhir. Batuk darah disangkal.
Sesak napas disangkal. BB menurun disangkal. Keringat malam
disangkal , demam tidak ada. Riwayat efusi pleura TB sebelah kanan
Subject pada tahun 2016 yang tuntas pengobatan sepama 9 bulan di RS
Harapan Jayakarta . Riwayat suami merokok 1 bungkus per hari
didalam rumah. Riwayat hipertensi, DM , keganasan dalam keluarga
kolesterol, penyakit jantung , stroke disangkal. Pasien sudah swab
antigen negative mandiri kemarin di rumahnya dan didapatkan hasil
swab antigennya negative Pilek, nyeri tenggorokan, demam ,
K/U tampak sakit sedang . TD: 130/80 HR : 108x/menit cukup, suhu
Paru: vesicular, ronchi dan wheezing tidak ada. Gerak dada sebelah kiri
Objective
tertinggal, perkusi sonor-sonor
abdomen baik.
Assesment Pleuritic pain e.c suspek TB relaps DD atelectasis
Planning Saran pemeriksaan TCM dan rujuk internal ke poli bersinar TB PKC
Cakung
Asam mefenamat 3x1 tab
Vit C tab 500 mg tab
- Edukasi kepada pasien dan suami pasien agar menghentikan rokok
-Edukasi kep[ada pasien bahwa harus diperiksakan kemnbali TCM
untuk menyingkirkan diagnosis TB paru relaps, bila hasil positif TB
paru maka dilakukan penatalaksanaan sesuai TB paru. Bila hasil
negative maka akan dilakukan rujukan ke dokter spesialis paru untuk
tatalaksana laebih lanjut dari poli.
Tanggal 10/03/2022
Identitas An. OANA/11 tahun/ perempuan/BB: 30 kg
Pasien datang berobat Bersama orang tuanya ke poli PKC Cakung
dengan keluhan demam sejak 2 hari terus menerus , tidak membaik
dengan obat Sanmol syrup. Keluhan disertai pilek sejak 2 hari terakhir .
Batuk tidak ada. Nyeri tenggorokan (-)Riwayat kontak pasien COVID
Subject disekitar rumah maupun teman disangkal. Pasien makan dan minum
amsih mau. Seminggu terakhir pasien beraktivitas PJJ untuk
pembelajaran sekolah. Pasien sudah vaksin 2 x dis ekolahnya. Ayah
sudah swanb antigen dan PCR di kantornya dan didapatkan hasil
negative kemarin.
Objective tertinggal, perkusi sonor-sonor
abdomen baik.
Assesment Nasofaringitis suspek COVID
Pro swab antigen
Vit C 50 mg tab 1x1 tab
Planning -Edukasi kepada pasien agar tetap memakai masker di rumah dan
mematuhi prokes 5 M
-Edukasi kepada pasien bila ddidapatkan hasil posiutif COVID dari
hasil swab antigen , maka akan dilakukan penatalaksanaan sesuai
COVID pada anak dan isoman di rumah terpisah dari keluarga selama 2
minggu
Tanggal 10/03/2022
Identittas Ny. SW/45 tahun/01519050/64 kg
Subject Pasien datang berobat ke poli ISPA PKC Cakung dengan keluhan batuk
kering sejak 2 hari , disertai pilek encer sejak kemarin. Demam
dirasakan juga menggigil sejak 2 hari terakhir ini. Pusing(+), pegal-
pegal. Anosmia disangkal. Riwayat HT, TB paru, penyakit jantung, DM
dan stroen disangkal. Pasien mengakui bahwa tetangganya ada yang
sedang isoman selama 3 hari terakhir dan sempat kontak erat dengan
tetangganya tersebut selama 3 hari terakhir tanpa memakai masker
Objective tertinggal, perkusi sonor-sonor
abdomen baik.
Assesment Nasofarigitis akut suspek COVID
Pasien menolak swab antigen
Planning Vit C 50 mg tab 1x1 tab
-Edukasi kepada pasien agar tetap memakai masker di rumah dan
mematuhi prokes 5 M
-Edukasi kepada pasien bahwa tidak diketahui status COVID pasien
sehingga doianjurkan untuk tetap isoman di rumah
Tanggal 11/03/2022
Identittas Nn. MA / 01557725/17 tahun
Pasien datang ke poli PKC Cakung dengan keluhan nyeri telinga
sebelah kirisejak 2 hari terakhir , tidak disertai demam , keluar fccairan
daroi telingan ada warna kuning kehijauan. Nyeri kepala tidak ada.
Sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan dan nyeri menelan
Subject sejak 7 hari yang lalu. Riwayat alergi obat tidak ada . pasien sudah
pernah berobt sebeliumhya dan diberi obat batuk namun keluhan belum
ada perbaikan. Riwayat kontak COVID sebelumnya disangkal. Riwayat
bepergian 14 hari terakhir doisangkal. Riwayat DM, hipertensi , kejang
sebelumnya disangkal. Pasien juga sering mengorek-ngorek telinga
Status THT :
Telibnga kiri: membrane timpani tampak perforasi sentral, secret
padaliang telinga (+) warna kuning dan berbau. Membran timpani
lapang , dan hiperemis
Otitis media Akut stadium perforasi
Assesment
Planning Kloramfenikol ear drop 3 dd 2 gtt AS
Amoksisilin 3x1 tab selama 7 hari
GG tab 3 dd 1 tab
Dexamethaosn 3x1 tab
Parasetamol 3 dd 1 tab
Edukasi pada pasien agar tidak mengorek korek telinga yg sakit
Edukasi polag=hidup sehat dan minum obat teratur DM nya
Tanggal 14/03/2022
Identittas An. MMK/laki-laki/03806693/11 bulan /7 kg
Pasien datang diantar oleh orang tuanya berobat ke poli ISPA PKC
Cakung dengan keluhan batuk berdahak warna kehijauan. Dahak sulit
keluar. Keluhan disertai pilek dan demam sejak 2 hari. BAB cair
Subject disangkal. Mual dan muntah tidak ada. Makan dan minum masih mau.
Sesak napas disangkal. Keluhan serupa dirumah yang sedang batuk-
batuk disangkal. Ayah merokok 1 bungkus per hari merokok diluar
rumah. Asma , dan alergi obat disangkal oleh ibu.
abdomen baik.
Assesment Faringitis Akut

Amoksisilin syr 125 mg/5 cc 3 dd 1 cth
Parasetamol syr 3 dd 1 cth
Planning Puyer batuk pilek GG 24 mg + CTM 0,8 MG 3 DD 1 pulv
Edukasi mengenai prokes 5 m dan menghindari paparan rokok dari
bapakn untuk anak.
Tanggal 14/03/2022
Identittas An. RSZ/2 tahun 2 bulan/04049597/BB:12kg
Pasien datang berobat jke poli ISPA PKC Cakung dengan keluhan
gatal-gatal melenting di bdan sejak 3 hari diawali oleh demam sejak 4
hari terus menerus Gatal melenting awalnya di bagian punggung
kemudian menyebar ke bagian selangkangan kaki tan tangan pasien.
Subject Mimisan , gusi berdarah, BAB cair , kejang sebelumny disangkal.
Pasien sebelumnya sudah berobat sebelumny dengan parasetamol syr
namun tidak ada perbaikan Pasien tidak bisa tidur karena gatall dan
demam. Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Nafsu makan
berkurang
Objective . . TD : 120/80 , HR : 78x/menit cukup, suhu 36.4 C, rr: 18x/menit ,
abdomen baik.
Status dermatologikus:
Regio lumbal, cruris bilateral anterior dan posterior , dan antebrachia
bilateral, turunkus anteriuor tedapat vesikel multiple dasar eritematosa ,
tersebar diskret , diserti krusta kecoklatn multiple
Assesment Varisela zoster

Asiklovir 400 mg tab 4 dd 1 pulv
Parasetamol syr 3 dd 1 cth
Puyer batuk pilek GG 36 mg + CTM 1 mg 3 dd 1 pulv
Planning
Edukasi kepada porang tua pasien agar pasien tetap dimandikan dan
jaga higienitas .
Jika gatal jangan digaruk dan diberikan obat caladyn
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning
Tanggal
Identittas
Subject
Objective .
Assesment
Planning

BORANG PKL Giuta

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

BORANG PKL Giuta

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BORANG PKC

Tanggal 22/08/2022 POLI PAGI

Tanggal 22/08/2022 POLI PAGI

Tanggal 22/08/2022 POLI PAGI

Tanggal 22/08/2022 Poli Pagi

Tanggal 22/08/2022 Poli Pagi

Tanggal 22/08/2022 Poli Pagi

Tanggal 22/08/2022 Poli Pagi

Tanggal 22/08/2022 Poli Pagi

Tanggal 22/08/2022 Poli Pagi

Tanggal 14/01/2022 IGD

Tanggal 14/01/2022 IGD

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Assesment GEA dehidrasi ringan

Tanggal 22/01/2022 IGD SABTU

Airway : Clear: gargling (-), snoring (-), stridor (-),

Assesment Breastfeeding failure Jaundice

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU PAGI

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU PAGI

Faringitis akut sup. COVID

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Assesment Faringitis akut

Faringitis akut susp. COVID

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Edukasi pada pasien agar tidak mengorek korek telinga yg sakit

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

GEA dehidrasi rigan sedang

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Assesment TonsiloFaringitis akut

Assesment Obs febris H1 e.c suspek DF

Assesment Faringitis akut

Tanggal 22/01/2022 POLI SABTU

Assesment Faringitis akut

Riwayat keluarga kanker mauipun keganasan disangkal.

Mamae sinsitra dalam batas normal.

Assesment Tumor mamae dextra

Assesment AUB e.c suspek koista endometriosis

Rontgen 21/01/2022: RS Harapan Jayakarta : kesan kaediomegli, tidak

Lab : Hb/Ht/L/T: 13/43/11.300/365.000

Assesment Atypical chest pain dan kardiomegali

Tanggal 24/01/2022 IGD

Tanggal 24/01/2022 IGD

EKG : sinus rhythm , HR : 76x/menit, ST depresi di V4-V6 , p wave

Assesment UAP e.c CAD iskemia lateral

EKG : sinus takikardia , HR : 106x/menit, ST changes (-) , p wave

Atypical chest pain e.c UAP

Planning Pemberian captopril SL 25 mg pukul 10.30, kemudian di TTV 30 rnit

- , diberikan tatalaksana rutin hiprtensi di poli umum

Tanggal 24/01/2022 IGD

EKG : sinus rhytm , HR : 86x/menit, ST changes (-) , p wave normal,

EKG : sinus rhytm , HR : 86x/menit, ST changes (-) , p wave normal,

Tanggal 25/01/2022 IGD

AS: dalam batas normal

Assesment Serumen prop AD , benda asing telinga kanan

-Edukasi pada pasien agar jangan mengorek-ngorek telinga dan

Terapi simptomatik sesuai TS poli

Tanggal 28/01/2022 POLI SORE

Status dermatologikus : pada regio intergluteal, zigomatikus , coli

Lab: Hb/Ht/L/T: 12.8/37/11.300/274.000

Lab: Hb/Ht/L/T: 11.7/37/10.800/374.000