UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA CLINICAV PRACTICA Obsta. Lorena Becerra UNIDADT ‘Tem Linica de la Mortalidad materna y perinatal Instruceiones: se evaluara investigacion, andlisis, presentacién del caso manejo de tema, puntualidad (calificado) PARTE I: PARTICIPACION INDIVIDUAL Discusién de lecturas: > Frecuencia y repercusiones matemnas y perinatales del embarazo en adolescentes atendidas en hospitales del Ministerio de Salud del Peri, Autores: Diana Huanco 4, Manuel Ticona R. PAD, Maricarmen Ticona V., Flor Huanco A. Resultados materno-perinatales en gestantes con COVID-19 en un hospital nivel III del Pert: Autores: Carmen Davila-Aliaga et al Clinical-epidemiological characterization of adult women diagnosed with COVID-19 in a hospital in northern Peru. Autores: Becerrra G. Lorena. et al Link tps://pnrjownal.com/index.php/hometarticle/view/1415 > Pequeiio y grande para edad gestacional como factor de riesgo para morbilidad y mortalidad neonatal a término en altura autor: Wilfredo Villamonte-Calanche et al. vi v7 PARTE I: PARTICIPACION DE DOS ALUMNOS Instruceiones: analice cada uno de los casos, definiciones, terminologia, procedimientos, presente valores normales y anormales de eximenes complementarios, y su interpretacién, Explique cl uso de ‘armacos utilizados en cada caso y los procedimientos realizados, asi como factores de riesgo de ‘morbimortalidad materna Caso 1: Mujer de 40 atios, multipara de 3 partos vaginales de término, sin complicaciones en dichos| cembarazos. Sin otros antecedentes mérbidos o quirirgicos relevantes. Cursando embarazo de 31 semanas en control en alto riesgo obstétrico por hipotiroidismo gestacional, mantiene contacto estrecho con caso confirmado COVID-19. Se realiza prueba PCR-RT SARS-CoV-2 el 21/05 que. resulta positiva, El dia 25/06 es hospitalizada en Hospital de Los Andes en Sala de Ginecologia y Obstetricia por disnea, recibiendo maduracién corticoidal con betametasona 12 mg intramuscular los dias 25 y 26 de mayo, sulfato de magnesio y tratamiento antibiético con ceftriaxona, EI 27/05 evoluciona con requerimientos de oxigeno hasta 3 Ivmin y taquipnea, Con buena’ imecdinica respiratoria y frecuencia 23-26 respiraciones por minuto, saturando 95-96%, gasometria con PAFI 288, En evaluaciones posteriores se describe un paciente tranquilo y sin indicacion de intubacién, Sin embargo, por alto riesgo de interrupcidn de embarazo se administra maduracion corticoidal y se traslada a Hospital San Camilo. En Servicio de Urgencia se evalia paciente con disnea, taquipnea de 28 respiraciones por minuto, uso de musculatura accesoria, observaciones del sensorio con desorientacién intermitente, ante 1o cual se indica ventilacion mecanica invasiva (VMD) se intuba en urgencia por anestesista segiin protocolo y posteriormente se traslada a UCI donde se administra sedantes (fentanilo, midazolam, atracutio, propofol) y apoyo con drogas vasoactivas (noradrenslina) con lo cual evoluciona de manera estable. Durante Ia hospitalizacién se discute caso de manera interdisciplinaria con ginecobstetras, UCI dulto, neonatblogos y anestesista, dado deteriora materno y necesidad de uso de flirmacos sedantes contraindicados en el embarazo se decide interrumpir el embarazo. El dia 28/05 se realiza, cesirea de urgencias, durante intervencién se evidencia tumor ovarico derecho de 20 em, se realiza,UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA CLINICAV PRACTICA Obsta. Lorena Becerra anexectomia derecha e histerectomia total obstétrica por inercia uterina que no respondi6 a uteroténicos. Recién nacido nacido en malas condiciones, hipoténico, bradicardico, requiriendo ventilacién a presién positiva con tubo endotraqueal, masaje cardiaco y 2 dosis de adrenalina, dado, antecedentes se administra naloxona, evoluciona recuperando répidamente esfuerzo respiratorio, se traslada a UCI Neonatal, Recibe 2 dosis de Surfactante, Se realiza PCR-RT SARS-CoV-2 al recién nacido en das oportunidades las cuales resultaron negativas. Recién nacido evoluciona de forma favorable, es dado de alta a los 39 dias de vida en buenas condiciones generales con los, diagndsticos de enfermedad de membrana hialina, hipoxia perinatal, hemorragia intracraneal grado, Ly sindrome convulsivo con indicaciones de anticonvulsivante y control con equipo de fisiatria al alta por persistir hipotonia axial Las piezas anatémicas se envian a anatomia patolégica para estudio, los que informan; Quiste ovario derecho compatible con cistoadenoma mucinoso, trompa uterina de histologia conservada y itero gravido de histologia conservada, con leves cambios celulares debido a hipoperfusién, Posterior a la cesirea, el paciente evoluciona ripidamente, con caida de hematocrito de 30 3 19%. debiendo ser transfundida con 6 unidades de gldbulos rojos y con estado general de aspecto, grave. Se realiza TAC de térax, abdomen y pelvis en busca de coleccién abdominal, sin embargo, se descartan pérdidas en relacién a procedimiento quirirgico. Después de la transfusidn el paciente se encontré estable, pero al dia después comienza con {alla respiratoria severa con PAFI<150 y pardmetros inflamatorios al alza En busca de otras eausas que expliquen el ripido deteriaro de su condicién se solicita Angiotac de. trax y TAC cerebral, descartando procesos patologicos en ambos eximenes. Ademis, cursa con. falla renal aguda ¢ infecci6n urinaria por enterococcus faccalis,iniciando tratamiento antibiotico, con ampicilina, Ante el escenario de una extubacién Iejana, se decide realizar una traqueostomia quirargica, Procedimiento realizado por otorrinolaringélogos sin incidentes, El compromiso respiratorio del paciente indicaba una condici6n critica, con el potencial de afectar incluso a su vida, esto debido al tiempo que ha estado sujeto a una VM, con driving presure fuera del rango de seguridad y mantencién de PAFI <200. Sin embargo, el dia 18/06 presenta, recuperacién lenta de fallarespiratoria, PAFI 170, se disminuye aporte de oxigeno y de sedacién, Yy no requiere uso de drogas vasoactivas, E] 21/06 luego de estar 25 dias en VM la paciente se despierta con episodios de delirio mixto, mantiene PAFI cerca de 200, lo que permitié bajar el soporte ventilatorio. Con fines terapéuticos en términos psicolégicos los equipos de UCI y neonatologia deciden realizar videollamada, logrando que e! paciente conociera a su hijo, lo que tuvo un impacto positivo, enella Luego de objetivar falla respiratoria en regresién, con més de 36 horas de desconexin de VM y sin falla de otros érganos, se decide traslado a Sala de medieina interna, donde quedan en buenas condiciones generales. Se tomé nueva PCR SARS-CoV-2 el 30/06 la que result6 negativa. Es evaluada por equipo multidisciplinario que contempla médicos internistas, fonoaudidlogs, kinesidlogos, otorrinolaringélogos, ginecobstetras y fisiatra, encaminados a una rehabilitacion integral. Paciente es dada de alta luego de 39 dias de estar hospitalizada. Es evaluada de forma ambulatoria dos semanas posteriores al alta, el paciente evoluciona sin complicaciones. Caso elinico 2:UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA CLINICAV PRACTICA Obsta. Lorena Becerra ' Paciente de 37 ailos, gestante de 15+3 semanas que consulta por pérdida de liquido via vaginal de’ tres horas de evolucién junto a dolor abdominal. Como antecedentes personales destacan: alergia a Ia penicilina, obesidad tipo I, dtero) polimiomatoso, hipertensién crdnica con funcién renal normal. En cuanto a los antecedentes, obstétricos, quintigesta con dos cesireas previas y cinco abortos (tres inducidos y dos espontineos, tardios), present6 eclampsia en ambas gestaciones y hemorragia posparto grave en la ultima, gestaci6n, A su Tlegada la paciente esti apirética y normotensa. En la palpacién abdominal, el abdomen es blando y depresible sin signos de peritonismo, hipersensibilidad ni hipertonia. En la cexploracién genital, se observa fluir abundante liquido de color pajizo. Al tacto vaginal, el eérvix esta posterior, cerrado, formado y no es doloroso a la movilizacién. En la ecografia se objetiva feto con frecuencia cardiaca positiva y biometrias acordes a 16 semanas de gestacién, placenta normoinserta y anhidramnios. Ante tales hallazgos se explica a la paciente el mal pronéstico obstétrico, y se procede a Ia toma de cultivos vaginal y endocervical, sedimento y anormales en. orina, wroculive, y analitica sanguinea completa con hemograma y PCR. Ante el deseo de Ia paciente por continuar con la gestacién, el buen estado general de la misma y tras haber descartado presencia de infeccién, se decide actitud expectante y se inicia tratamiento antibidtico iv con azitromicina, clindamicina y gentamicina, A\ las 4 horas del ingreso y ante la presencia de fiebre de 40°C, se solicita analitica sanguinea en: la que existe aumento de la PCR respecto al ingreso. Se repite exploracion ecogréfica no, bjetivindose actividad cardiaca fetal. Tras informar a la paciente y descartarse otros posibles. feos infecciosos extrauterinos, se inicia pauta de maduracién cervical con prostaglandinas, ‘A las 6 horas de iniciar dicha pauta, presenta cuadro de dotor intenso y flujo genital de mal olor, y a la exploracién el cérvix esti borrado y dilatado 1 cm. En la analitica de control se evidencia, leucocitosis con desviacién izquicrda, alteracién progresiva de la coagulacién y aumento de PCR. Debido al empeoramiento analitio y clinico, con aparicion de signos de peritonismo, presencia de oliguria. y hematuria, y tendencia progresiva a la hipotensién y confusion, se decide intervencion quirirgica urgente por sospecha de aborto séptico y rotura uterina, A la Hlegada a quiréfano, presenta deteriora hemodindmico severo y restos fetales en vagina. Se realiza histerectomia total simple laparotémica dificultosa por la presencia de miiltiples miomas y adherencias, sin confirmase rotura uterina, Durante la extraccidn del ttero se produce satida deabundante material necrotico fétido del mismo, Se toman muestras que se remiten alos servicios, de Anatomia Patologica y Microbiologia, Durante la intervencién precisa transfusion de dos concentrados de hematies. Tras la intervencién la paciente ingresa en la Unidad de Reanimacién en situaci6n de shock séptico presentando’ - Insuficiencia renal aguda en estado de anuria con alteracién de los parimetros analiticos de funcién renal, pH y electrolitos. Tras consulta con nefflogo se instaura técnica de hemodiilisis continua dada Ia asociacién de fracaso hemodinimico con signos analiticos de hipoperfusién, tisular y necesidad de eatecolaminas a dosis erecientes. - Insuficiencia respiratoria aguda que precisa de ventilacién mecinica, = Insuficiencia hepitica aguda con hiperbilirrubinemia @ expensas de bilirrubina directa, hipertransaminemia e incremento de LDH, asociada a coagulopatia,UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA CLINICAV PRACTICA Obsta. Lorena Becerra ‘Ante la persistencia de la funcién renal alterada y la existencia de anuria a pesar de la’ estabilidad hemodinamica, se realiza una ecografia abdominal urgente en la que se descarta cuadro, obstructive posquirérgico, Durante su estancia en la Unidad de Reanimacidn, persiste con fiebre: y signos analiticos de infeccién. Se solicitan hemocultivos, aspirado bronquial y urocultive, que resultan negatives y se procede a ampliar Ia coertura antibidtica de forma empirica’ con meropenem y vancomicina, ajustando la dosis de ésta diltima a la insuficiencia renal mediante niveles farmacocinéticos seriados. Tras 24 horas de evolucién, presenta franca mejoria del estado, ico y descenso de los parimetros analiticos de infeccién. Se procede a Ia retirada de la ventilacion mecaniea y de catecolaminas con reaparicion de la hipertensiin arterial propia de la paciemte, Durante el ingreso se recibe resultado microbiol6gico de biopsia intraoperatoria de itero positive para Clostridium perfringens con antibiograma sensible a los antibi6ticos instaurados. Por ello se mantiene la pauta ajustando Ia dosis al grado de insuficiencia renal y al tratamiento con. hhemodiafiltracién venovenosa continua, Ante la mejoria clinica, ausencia de signos infecciosos, estabilidad hemodinimica, y habiendo, superado el fracaso multiorgénico, excepto la insuficiencia renal, al 6° dia es dada de alta del Servicio de Reanimacién y pasa a planta de Ginecologia, El posoperatorio evoluciona de forma torpida: la paciente precisa de hemodiafiltraci6n venovenosa, continua cada 48 horas y presenta tensiones arteriales elevadas a pesar del uso de diferentes antihipertensives. Ademis se regisiran varios picos febriles aislades con toma de cultivos que resultan positivos 2 Candida albicans en vagina, orina y exudado abdominal, que se resuelven con antifiingicos orales. En el decimosexto dia se sospecha fistula ureteral ante la presencia de flujo vaginal de aspecto similar a orina. Se visualiza cipula vaginal cicatricial en buen estado sin apreciarse orificio fistuloso. La ecografia informa de hidronefrosis grado II en. rifién derecho y dilatacién de uréter hasta tercio distal sin poder determinar el grado de transicién, Se programa nefrostomia percuténea junto con pielografia descendente y se evidencia un, afilamiento del uréter distal derecho sin pasar contraste a vejiga y sin observarse fuga de contrast. Tras la nefrostomia la paciente presenta mejoria de la funcién renal con descenso progresiva de la creatinina. Al decimonoveno dia se suspende la dislisis tras la recuperacion y estabilidad de la funcidn renal La paciente es dada de alta alos 30 dias de la intervencién. Es portadora de nefrostomia y conserva, buena funcién renal, presenta anemia leve y tensién arterial controlada con dos antihipertensivos. A Tos cinco meses, tras confirmar la morfologia adecuada del sistema pielocalicial y ureteral se rotira la nefrostomia, Resveltas las alteraciones derivadas del proceso séptico y recuperada la funcién renal y hepstiea, la paciente es dada de alta defintiva a los seis meses. Caso clinico 3: © Paciente de 34 aos de edad con los siguientes antecedentes de importancia: Originaria y residente de Misantla, Veracruz; religién Cristiana, toxicomanias negativas, y carga genética para diabetes. Antecedentes Gineco-obstétricos: menarca a los 14 alos; ciclos regulares, con ritmo de 30 X 5 dias; inicio de vida sexual a los 19 aftos; compafieros sexuales, 2; gesta, 3; cesirea, I hace 6 aflos por placenta previa. Aborto, 1 del primer trimestre hace 18 meses; fecha de la iltima menstruacién: 23-03-15; gestacién espontinea; métodos de planificacién negados; deteccién oportuna de cancer cervicouterino hace 2 afios, negativo a malignidad. Acude a consulta por dolor abdominal punzante continuo con intensidad 8/10, en ambas fosas iliacas de 48 horas de evolucién, acompatado de sangrado transvaginal durante las itimas 24 horas. Acude a facultativo el dia previo, quien indica manejo para colonopatia, con incremento de la intensidad de dolor en las iltimas 10 horas. Presenta cuantificacién de coriénica humana de 3475 mUL/ml (compatible con 5-6 semanas de gestacién). Acude con médico gineco obstetra para valoracién, quien practica ultrasonido obstétrico con hallazgos de titero en anteroversoflexién conUNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA CLINICAV PRACTICA Obsta. Lorena Becerra PARTE Instrucciones: dimensiones de 75 x 45 x 1 mms. con ecos mixtos en su interior; se observa plastrn en anexo izquierdo con imagen anecoica compatible con 7 semanas de gestacién; liquido libre en fondo de saco posterior Durante su exploracién se percibe expulsion de saco gestacional completo, por lo que es referida unidad hospitalaria, A su ingreso al area de urgencias presenté los siguientes datos de signos. vilales:tensin arterial de 80/40 mm Hg; frecuencia cardiaca de 116 latidos por minuto; frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto, y temperatura de 36 grados. Alerta, orientada, facies Algica, palidez generalizada de tegumentos, regién cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen xloboso y blando, con hiperalgesia c hiperbaralgesia, doloroso a la palpacién superficial y profuunda con predominio en fosa iliaca izquicrda. Peristaltismo nulo, tacto vaginal con iitero en anteroversoflexion, doloroso a la movilizacién, fondos de saco abombados, cérvix permeable con restos ovulares en canal vaginal. Los eximenes de Iaboratorio reportaron: hemoglobina 6:3, hematocrito 19.8, eritrocitos 2.22, plaquetas 226,000, leucocitos 17.92, neutrétilos 71%, Grupo A Rh (+), TP 16.6 TPT 21.7, INR 1.29, 68.8% actividad, glucosa 179, urea 40, y ereatinina 0.93. Con estos hallazgos se decide iniciar protocolo quirirgico de urgencia, Ingresa a quiréfano somnolienta, monitoreo tipo | con signos vitales de inicio: tensién arterial 60/40, frecuencia cardiaca 120 por minuto, saturacién de 02 97%, Se decide aplicar técnica anestésica general balanceada, con reajuste de dosis por inicio de choque hipovolémico, y mantenimiento de ventilacién mecénica con intubacién orotraqueal. Durante el periodo transanestésico se mantiene tensién arterial media 66 mm Hg sin ameritar administracién de aminas vasoactivas. Se practica una laparotomia exploradora, y se observa hhemoperitonco, cuantificando 3000 ce; se localiza salpinge izquierda rota en su tercio medio, que involucra anexo por adherencia, Se revisa hemostasia de mun, se realiza lavado de eavidad con. solucién fisioldgica precalentada, y se coloca drenaje. Mediante instrumental y textiles completos, se procede a cierre de cavidad abdominal en forma habitual hasta piel. Posteriormente, se le coloca, en posicion ginecolbgica y se efectia curetaje en forma horaria, hasta dejar la cavidad virtualmente limpia, obteniendo escaso tejido endometrial; se revisa hemostasia y se da por terminado el procedimiento. Se procede a la reposicidn hidrica con eristaloides 3500 ml, coloides $00 mi, y hemotransfusion de 2 concentrados critrocitarios; se logra una adccuada cmersién anestésica, cumpliendo con criterios por gasometria arterial para la extubacién en Unidad de Cuidados Post-anestésicos, y se ‘mantiene integridad neurolégica y cardiovascular, con cuantificacién de diuresis horaria de 0.8 mab/ky/min Los resultados de laboratorio posteriores al evento quirirgico fueron: hemoglobina 3.5 gr/dl, hhematocrito 11.5, plaquetas 104 000, leucocitos 13.6. Se decide su traslado a la Unidad de Cuidados intensivos det Adulto para vigilancia y manejo integral, Durante su estancia se le transfunde 5 concentrados eritrocitarios y 3 plasmas frescos congelados, La evolucién postquinirgica es satisfactoria, y es egresada a los 10 dias con reporte de hemoglobina 8.7 gridl, cen adecuadas condiciones generales. Confirmacién del diagnéstico por reporte patolégico, presencia de glindulas endometriales, vellosidades coriales con decidua, y aéreas de hemorragia. : PARTICIPACION DE DOS ALUMNOS presente la resolucién de los siguientes items (usando lecturas de apoyo y otras que crea conveniente) Lectura de apoyo: Modelo de vigilancia de ta morbilidad neonatal extrema y primer andtisis agregado de casos link htips:(/www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/SMY%20-Modelo- Vigilancia-Morb-Neonatal-Extrema.pd cscriba la importancia de priorizar la morbimortalidad perinatal Identifique los factores asociados con a MNE (mortalidad neonatal extrema)UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA CLINICAV PRACTICA Obsta. Lorena Becerra 3. Defina Morbilidad neonatal extrema (MNE) Describa y explique los cusles son los para identificar los casos de MNE Deseriba y explique los criterios para relacionados a la falla orginica de casos de MNE Deseriba y explique los criterios relacionados al manejo de easos de MNE ‘Uno de los factores causales de la MNE son las demoras explique cada una de ellas. Deseriba y explique en qué consiste la MNE evitable PARTE IV: Instrucciones: presente el siguiente cuadro resumen: término Concepto Ejemplos/ otros ‘Urgencia obstéirica “Morbilidad Materna Extrema ‘Reirasos y demora en la atencion de Morbilidad Matera Extrema principales indicadores de salud ‘materna Formula de la tasa de morialidad ‘materna ‘mortalidad neonatal extrema PARTE IV: PARTICIPACION INDIVIDUAL Presente y exponga en practica su glosario de términos PARTE V: PARTICIPACION INDIVIDUAL Exponga uso de medicamentos dejados en la practica anterior: oxitocina, ergometrina, misoprostol, uteroténicos, otros de uso medicinal, y plantas medicinales uteroténicas. (forma de exposicién libre: puede usar imagenes, material en vivo, otros). Exponer: forma de presentacidn del medicamento, mecanismo de accidn, usos, contraindicaciones. Ejempto: