1. Возникновение, определение, предмет и виды биоэтики.

Основатели биоэтики
Понятие «этика» означает учение о морали и нравственности, их смысле и назначении.
Этика – философская наука, рационально объясняющая, почему существуют те или иные ценности, правила,
принципы морали и почему их следует придерживаться.
Биоэтика – дисциплина, занимающаяся этическими выводами из современных биологических исследований,
а также этическим аспектом применения результатов этих исследований на практике, особенно в медицине.
Биоэтика — учение о нравственной стороне деятельности человека в медицине и биологии.
Целью биомедицинской этики как прикладной нормативной этики является решение частных моральных
проблем, например оправданы ли в моральном отношении аборты?
Среди центральных проблем биоэтики, в первую очередь, необходимо выделить проблему ценности
человеческой жизни.
Главный объект изучения в биоэтике - моральные стороны взаимодействия между врачом и пациентом.
Предметом изучения биоэтики является рассмотрение и разрешение спорных этических проблем, которые
могут возникнуть в процессе медицинской практики, во время выполнения биомедицинских исследований и
экспериментов, или в случае комбинации этих видов профессиональной деятельности.
Виды биоэтики:
1. Биомедицинская этика - этические проблемы: репродукции человека, аборты, контрацепция и
стерилизация, смерти и эвтаназии, новые репродуктивные технологии.
2. Биоэтика создания и клинических испытаний лекарств: использование биологических моделей для
определения безопасности и эффективности лекарств, перенос эксперементальных данных на клинику
человека, испытание новых лекарств на человеке.
3. Фармацевтическая биоэтика: производство и контроль качества, обеспечение стационарных и
амбулаторных больных.
4. Теоретико-философская биоэтика: философские аспекты медицинских, биологических, фармацевтических
наук, биоэтика в различных социокультурных контекстах.
Задачи биоэтики:
 биоэтические основы профессиональной деятельности врача;
 модели взаимоотношений между врачом и пациентом;
 биоэтические аспекты основ общения больного с персоналом лечебных заведений и семьёй;
 медико-этическая роль и ответственность среднего и младшего медицинского персонала;
 принципы конфиденциальности (врачебная тайна), их медико-этические и правовые аспекты;
 морально-этические принципы правдивости и информированного согласия;
 медико-этические и правовые аспекты врачебной ошибки; ятрогении в клинической практике;
 медико-этические проблемы в различных областях медицины;
 биоэтические и правовые проблемы клинических исследований лекарственных препаратов и
медицинских технологий;
 биоэтические проблемы при проведении опытов на животных;
 биоэтические нормы при проведении биомедицинских научных исследований;
К изменениям в профессиональной врачебной этике и возникновению биоэтики привело взаимодействие
четырех основных сил: научного прогресса, морального плюрализма, демократизации и экономических
факторов.
Основатели биоэтики:
1. В.Р.Поттер – в 1969 году ввёл термин «биоэтика» и определил ее основные направления.
2. Даниэл Кэлэхен - философ
3. Уиллард Гэйлин – психиатр, вместе с Кэлэхеном в 1969 году открывают Центр по изучению проблем
и выработке правил в биомедицинской сфере.
4. Андре Хеллегерс – гинеколог, исследования в области прикладной биомедицинской этики.
5. Фриц Яр – немецкий богослов, пастор и учитель, в 1926 году выдвинул оригинальную концепцию
биоэтики, Сформулировал - в противовес категорическому императиву Канта - биоэтический
императив, требующий уважительного отношения не только к человеку, но и к животным и
растениям.
Р. Витч, В.Р. Поттер – зачинатели биоэтики как моста между биологией и этикой. Разработка Р. Витчем
либеральной этической теории медицинского ухода за умирающим и теории справедливости.
 2. Предпосылки возникновения биоэтики.
1) Историческая - последствия Второй Мировой войны: геноцид, оружие массового поражения, человек
рассматривался как биоматериал, эксперименты над людьми.
2) Глобализация этики – т.е. распространение на все сферы жизни. Приобретенные категории: 1.
Нравственность 2. Что такое добро? 3. Что такое зло?
3) Новые политические движения – например: феминизм, движение зелёных.
4) Изменение отношений врача и пациента – в сторону увеличения автономности пациента (раньше решал
врач выбирал схему лечения, средства лечения, сейчас решают врач и пациент вместе).
5) Преодоление декартовского дуализма ( существуют 2 субстанции 1. Идеальная 2. Материальная. = т.е.
отрицание связи между внутренним миром человека и его телом.)
Преодоление= осознание связи между душой и телом ( т.е. психосоматика = лечить больного, а не болезнь).
6) Научно-технический прогресс= рост, развитие/ отходы, гибель природы=выбор правильного, экологически
выгодного средства.
7) Усиление междисциплинарных и интегральных тенденций – создание таких направлений как –биофизика,
биохимия.
8) Новые биомедицинские технологии – как с этической точки зрения будут выявлять аборты,
трансплантации? Будет ли это тот же человек?

4 Основные типы этической теории, используемые в биоэтике: деонтологическая этика

И. Канта и ее использование в медицине.
Поступки являются правильными/неправильными вследствие определенного типа действия(убийства, пытки),
а не из-за их последствий.
Деонтологическая этика восходит к этике долга, разработанной великим немецким философом И. Кантом – в
основе нравственности лежит сознание долга, которое не вытекает ни из соображений пользы, ни из
чувства симпатии, а представляет свойство человеческого разума.
Согласно Канту, человек поступает морально тогда, когда следует своему долгу.
При оценке наших поступков в первую очередь используют понятия «обязательства», «долг» и «право».
Мы обязаны поступать именно так, не ожидая для себя или кого-то другого пользы, а просто выполняя свой
долг. (Например, неправильно в чем-то обманывать пациента не только потому, что ложь может повлечь
за собой негативные последствия для него или его близких, но и потому, что обман — недолжное поведение.)
Поступок является достойным похвалы, если только его делают не ради своих личных интересов или
вследствие его реальных последствий, но из долга (то есть потому что осознают его в качестве морального
обязательства).
Категорический императив Канта – это критерий оценки, нравственно ли то или иное действие вообще, само
по себе (а не потому, что оно приносит некую пользу).
Категорический императив:
Всегда поступай только согласно такой максиме твоей воли, которой ты можешь пожелать, чтобы она
была всеобщим законом.
Категорический императив - высший закон нравственности:
1) Поступай всегда так, чтобы твой поступок был образцом для всех
2) Не делай другим то, чего не хотел претерпеть от других сам
3) Всегда поступай так, чтобы рассматривать себя и других только как цель и никогда только как средство

Характерные черты:
1) Не специфицирует благо независимо от правильности и не интерпретирует правильность, как
максимизацию блага
2) Имеются разные моральные обязательства, некоторые протекают из особых отношений (врача к
пациенту, родителя к ребёнку)
3) Прошлые действия могут быть источником настоящих обязательств
4) Настаивают на важности в моральном отношении мотивов и характера агента, независимо от
последствий поступков этого агента
Четыре характерные черты этики Канта представляют особую важность при рассмотрении проблем,
касающихся медицинского лечения и исследования:
 (1) Неважно, какие могут быть последствия, всегда неправильно лгать.
(2) Мы всегда должны относиться к людям (включая себя) как к цели и никогда только как к средству.
(3) Поступок является правильным, когда он удовлетворяет категорическому императиву (первая
формулировка категорического императива).
(4) Совершенные и несовершенные моральные обязательства дают основание, по которым некоторые
притязания на права должны получить признание.

Использование в медицине:
1. Задача медицинских исследователей была бы легче, если бы они не должны были говорить пациентам, что
их собираются сделать частью исследовательской программы. Пациенты тогда становились бы объектами,
даже не зная этого, и риск для них чаще всего был бы ничтожным.
Согласно принципам Канта, эта процедура была бы неправильной, хотя бы она не содержала явную ложь. Она
требовала бы относиться к людям лишь как к средству, а не как к цели.
2. Также никогда не будет правильным для экспериментатора вводить в заблуждение потенциального объекта
эксперимента. Если экспериментатор сказал пациенту: «Мы хотели бы применить это новое лекарственное
средство на вас, потому что оно может помочь вам», а это, в действительности, было не так, экспериментатор
сделает неправильный поступок. Ложь всегда является неправильной. И не может экспериментатор оправдать
этот обман, говоря себе, что исследование является таким важным, что делает законным лгать пациенту.
Согласно принципам Канта, хорошие результаты (последствия) никогда не делают поступок правильным в
моральном отношении.
3. Врач не может дать пациенту плацебо и сказать, что это сильнодействующее и эффективное лекарственное
средство. Или если биопсия показывает, что у пациента неоперабельная форма рака, врач не может сказать:
«Ничего серьёзного с Вами не произошло». В обоих случаях, врач может полагать, что он обманывает
пациента «для его же собственного блага»: плацебо может быть психологически эффективным и заставить его
чувствовать себя лучше, а обман относительно рака может защитить его от бесполезной тревоги. Ложь
вообще является неправильной, а в таких случаях, как эти, она также лишает пациента его автономии, его
власти принимать решения и составлять его собственные мнения.

Плюсы:
1. Опора на всеобщий закон
2. При соблюдении долга всеми людьми – идеальное общество
3. Подведение частного под общее
Минусы:
1. Жёсткие границы норм и законов без учета обстоятельств (конкретного контекста) и последствий
2. Невозможность объективной оценки некоторых типов действия, у которых есть и положительные, и
отрицательные стороны
3. Противопоставление долгу чувства
4. Отрицание промежуточных нравственных оценок
5. Мы свободны выбирать, как нам формулировать максиму
 5Основные типы этической теории, используемые в биоэтике: утилитаризм.
«Утилитаризм» от латинского «utilitas» – польза, выгода.
Утилитаризм – этическая теория, согласно которой правильным в моральном отношении поступком является
действие, вызывающее наибольшее возможное благо.
Направление в этике, считающее пользу основой нравственности и критерием человеческих поступков.
Принцип оценки всех явлений с точки зрения их полезности, возможности служить средством для достижения
какой-либо цели.
Благо определяется независимо от правильности.
3 теории ценностей:
1. Гедонизм(Бентам и Милль) – взгляд, в соответствии с которым благом является удовольствие и
отсутствие страданий, или счастье.
2. Плюрализм – благо состоит из нескольких видов по природе ценных вещей (дружба, красота, любовь).
3. Утилитаризм предпочтения – требует одного: максимизировать удовлетворение актуальных
предпочтений или желаний индивидуальных лиц, какими бы они ни были.

2 основных подхода к максимизации блага:

1. Утилитаризм действия - применяет идею максимизации блага к индивидуальным действиям в
индивидуальных обстоятельствах. Принцип - действие является в моральном от- ношении
правильным, если и только если, нет другого действия, которое могло бы сделать того, что принесло
бы большую пользу. Другая формулировка: «Моральный субъект должен поступать так, чтобы
производить наибольший баланс добра над злом, приняв всех во внимание».
2. Утилитаризм правила – полагает, что мы должны применять идею максимизации блага к общим
практикам, а не к индивидуальным действиям. Настаивает, что принцип следует использовать для
тестирования правил, которые можно, в свою очередь, использовать для того, чтобы решать вопрос о
правильности индивидуальных поступков. Другая формулировка: «Моральный субъект должен
поступать в соответствии с правилом, которое, если бы оно повсеместно соблюдалось, производило
бы наибольший баланс добра над злом, приняв всех во внимание».
Сторонники теории – Джереми Бентам и Джон Милль.

Принцип полезности(является основанием утилитаризма):

«Поступки являются правильными (хорошими), когда они имеют тенденцию содействовать счастью
(удовольствию, отсутствию страданий), неправильными (дурными), когда они имеют тенденцию приносить
противоположное счастью (страдание, лишение удовольствия)».
«Те действия являются правильными, которые приносят наибольшее счастье наибольшему числу людей».

Плюсы:
1. Стремление к лучшему результату, более гибкая теория(т к взвешиваются + -)
2. Возможность учитывать конкретные обстоятельства, последствия деяния
3. Удовлетворение большинства
4. Применим в военно-полевой медицине

Минусы:
1. Опора на эгоистические ценности (удовольствие, счастье)
2. Не учитывает моральное состояния субъекта, моральное качества самого деяния
3. Отсутствие определенности в градации полезности
 6 Теория моральных обязательств prima facie У.Д. Росса в биомедицинской этике.
Делая моральный выбор, необходимо принимать во внимание последствия, хотя не результаты поступка,
взятые обособленно, делают его правильным.
Предложил английский философ Уильям Дэвид Росс.
Теорию можно расценить как попытку объединить перспективы утилитаризма и перспективы кантианства.
Есть только два моральных свойства – правильность и добро (доброта) – и эти свойства не могут заменяться,
или объясняться в терминах, другими свойствами.
Росс утверждает: мы должны ясно осознавать, что любое правило имеет исключения и должно отменяться в
некоторых ситуациях.
Есть то, что является фактически правильным и то, что является правильным prima facie (на первый
взгляд/при прочих равных условиях).
Фактический долг буквально есть то, что является моей реальной моральной обязанностью в конкретной
ситуации (принимая во внимание все обстоятельства).
Prima facie моральное обязательство есть обязательство, которое предписывает, что я должен делать, когда
не рассматриваются другие релевантные в ситуации факторы (требование считается, хотя и очень важным, но
не безусловным).
Пример:
Если я обещал встретиться с вами за завтраком, тогда я имею prima facie моральное обязательство встретиться
с вами. Но предположим, что я врач и как раз в то самое время, как я собираюсь направиться на нашу встречу,
у моего пациента происходит остановка сердца.
При таких обстоятельствах, согласно точке зрения Росса, я должен нарушить моё обещание и оказать помощь
пациенту. Мое prima facie моральное обязательство выполнять обещание не делает поступок обязательным.
Это обязательство составляет моральное основание для встречи с вами, но имеется также моральное
основание, чтобы не встречаться с вами. Я имею также prima facie моральное обязательство оказать помощь
моему пациенту, и это есть основание, которое перевешивает первое prima facie моральное обязательство.
Таким образом, оказание помощи пациенту является и prima facie (при прочих равных условиях) моральным
обязательством и, в этой ситуации, моим фактическим (принимая во внимание все обстоятельства) моральным
обязательством, то есть долгом.
Правильное действие – фактическое моральное обязательство – определяется рассмотрением своей важности
или конкурирующих prima facie моральных обязательств, которые осознаются моральный интуицией.

1. Моральные обязательства верности: говори правду, выполняй действительные и подразумеваемые

обещания, не выдавай вымысел за истину. Давая слово что-либо сделать, человек создает обязательство
поступать таким образом.
2. Моральные обязательства возмещения (ущерба): исправлять несправедливости, которые мы сделали
другим. Любое лицо своим несправедливым обращением с кем-либо еще создает моральное обязательство
исправить несправедливость, которую совершил.
3. Моральные обязательства благодарности: ценить (признавать) услуги, которые сделали нам другие. Если
А предоставил полезную услугу В, когда В в ней нуждался, В посредством этого находится в положении
морального обязательства предоставить полезную услугу А, когда тот в ней нуждается.
4. Моральные обязательства справедливости: не допускать распределения наслаждений или счастья, которое
не согласуется с заслугами (достоинствами) затронутых лиц. Блага должны распределяться в соответствии
с личными заслугами, а существующие примеры несправедливого распределения должны быть
исправлены.
5. Моральные обязательства благодеяния (милосердия»): содействовать улучшению положения других
людей в отношении добродетели, умственных способностей или наслаждения. В мире существуют другие
люди, положение которых мы можем сделать лучше
6. Мерильные обязательства nonmaleficenceе (не навреди): избегай или не допускай причинения вреда.
7. Моральные обязательства самоусовершенствования: совершенствуйте себя в отношении добродетели и
интеллекта. Мы можем улучшить наше собственное состояние.
Моральные правила у Росса не являются абсолютными в том смысле, в каком они у Канта; следовательно, как
в случае утилитаризма, невозможно утверждать, каким было бы моральное обязательство в действительной
конкретной ситуации.
Перечень моральных обязательств может выполнять важную функцию в моральном воспитании врачей,
исследователей и другого медицинского персонала. Перечень рекомендует каждому ответственному за
обслуживание пациента человеку размышлять над prima facie обязательствами, которые он имеет к этим
людям, и отклонять одно из этих обязательств только в том случае, когда он уверен в моральном отношении,
что другое обязательство получает приоритет.
Существует множество специфических обязанностей, предписываемых способом prima facie, и они могут
выражаться в терминах, релевантных медицинскому контексту: не причиняй вреда пациентам; не распределяй
редкие ресурсы таким способом, который не в состоянии оценить индивидуальные достоинства; не лги
пациентам; выказывай пациентам расположение и понимание; не вселяй в пациентов ложных надежд и тд.

Плюсы:
1. Правила не имеют таких жестких границ, как в деонтологической теории Канта, и не являются столь
абсолютными
2. Теория признаёт исключения
Минусы:
1. Люди понимают по разному одинаковые принципы, их понимание вытекает из характера образования
и опыта, которые они имели в прошлом
2. Перечень моральных обязательств является неполным (например, нет морального обязательства не
красть)
3. Положение на интуицию, которая не абсолютна

7 Теория справедливости в биомедицинской этике

Принципы справедливости резюмируют распределение всех социальных благ (богатство и тд).
Гарвардский философ Джон Ролз разработал теорию, которая объединяет сильные стороны утилитаризма с
сильными сторонами деонтологической точки зрения Канта и Росса.
Для Ролза основной целью правительства является оберегать и поддерживать свободу и благосостояние
индивидуумов. Таким образом, принципы справедливости необходимы, чтобы служить в качестве стандартов
конструирования и оценки социальных институтов и практик. Они обеспечивают способ разрешения
конфликтов между конкурирующими притязаниями, которые выдвигают отдельные лица, и средства защиты
законных интересов индивидуумов. В некотором смысле, принципы справедливости составляют программу
развития справедливого общества.
Ролз характеризует свой взгляд выражением «справедливость как честность».
Согласно Ролзу, принципы справедливости будут справедливыми, если условия, при которых они
выбираются, и процедуры достижения согласия по ним являются честными.
Лучшая стратегия для того, чтобы эти рациональные люди сделали бы выбор, это придать неопределённость
исходному положению.
Поступая в соответствии с этой стратегией, Ролз доказывает, что в исходном положении люди согласились бы
на два следующие принципа:
(1) «каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных
основных свобод, совместимой с подобными системами свобод для всех остальных людей».
(2) «Социальные и экономические неравенства должны быть организованы таким образом, что они
одновременно
а) ведут к наибольшей выгоде наименее преуспевших, в соответствии с принципом справедливых
сбережений, и
б) делают открытыми для всех должности и положения в условиях честного равенства возможностей».
Согласно Ролзу, эти два принципа принимаются, чтобы регулировать распределение всех социальных благ:
свободу, собственность, богатство и социальные привилегии.
Первый принцип имеет приоритет. Он гарантирует систему равной свободы всем. Кроме того, вследствие
своей приоритетности, он открыто запрещает обменивать свободу на социальные или экономические выгоды.
Второй принцип регулирует распределение социальных благ, кроме свободы. Ролз утверждает, что люди в
исходном положении не выберут форму строгого эгалитаризма(концепция - равенство всех людей), если бы
даже общество могло организовать себя таким образом, что исключило бы различия в богатстве и уничтожило
бы преимущества, которые свойственны разным социальным положениям. Взамен они выбрали бы второй
принцип справедливости.
Это означает, что в справедливом обществе различия в богатстве и общественном положении могут быть
терпимыми, только если в отношении их может быть доказано, что они приносят выгоду всем, и, в частности,
выгодны тем, кто имеет преимуществ меньше всего (например, кто не подготовлен к тому, чтобы поступить в
медицинские школы, вследствие прошлой дискриминации в обучении, могут заявить права на специальную
подготовку; для того, чтобы их обучили специальности).
Справедливое общество не есть общество, в котором все равны, но общество, в котором неравенства должны
обнаруживать свою легитимность.
В справедливом обществе должна существовать подлинная возможность приобретения членства в группе,
которая пользуется особыми преимуществами.
Люди свободны придерживаться их собственного понимания блага и устраивать их собственные жизни.
Смысл позиции Ролза: все имеют право на охрану здоровья, то есть здоровье находится среди «первичных
благ», без здоровья индивидуум не в состоянии добиваться других благ.
Ролз утверждает, что имеются также «естественные обязанности», которые признавались бы сторонами в
исходном положении. Обязанность справедливости, обязанность помогать другому, обязанность не причинять
другому вреда.

Плюсы:
1. Стремление сделать всех людей равными
2. Соответствующее морали распределение благ в обществе
Минусы:
1. У всех разное представление о благе и многие его вообще не хотят
2. Отсутствие справедливой объективной оценки количества усилий преуспевших и непреуспевших для
оценки справедливости количества их благ

9 Теория биоэтов в биомедицинской этике.

Биоэты – некоторый новый неклассический вид сущностей (ситуации, объекты и процессы),
специфицирующие собой новый тип реальности биоэтической практики и знания.
Главный признак биоэтов - их пограничный статус - они лежат на пересечении биологической и этической
реальности, антиномистически совмещая в себе разного рода дополнительные определения.
Как правило, с биоэтами связаны различные проблемные ситуации, возникающие при попытке их полного
определения в рамках только биологического или только этического знания. Это изначально кентаврические
сущности, в которых сплавляется то, что разрывается современной специализированной культурой.
Биоэтика связана с пограничными сущностями – биоэтами, соединяющими в себе биологические (биоредукт)
и этические (эторедукт) составляющие.
Виды биоэтов:
Биоэты могут быть и объектами (человеческий эмбрион), и состояниями (умирание), и действиями
(эвтаназия).
Важна, по-видимому, не их онтологическая роль как самостоятельного носителя предикатов (языковое
выражение, обозначающее какое-либо свойство) или как той или иной предикации, а то, попадает ли эта
определенность – сущее или предикат - в пограничную биоэтическую область, или нет.

Редукты биоэта – идеализации, очищающие этическое от биологического и наоборот.

Биоредукт – редукт, абсолютизирующий биологические определения биоэта.
Эторедукт – редукт, выделяющий в чистоте только этическую компоненту биоэта.
Пример:
Проблема статуса эмбриона
Либеральная позиция: Эмбрион – чисто биологическая часть организма матери, не обладающая никакой
собственной автономией, в пределе подобный аппендиксу или пальцу.
Консервативная позиция: Эмбрион – человек, начиная с момента зачатия, и аборт трактуется как убийство.
Решение проблемы - идея временной границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать
преимущественно биологическим обьектом, а после которой – преимущ. этическим (14 дней).
 10 Метод Сократа и его применение в биоэтике.
Сократ полагал, что нравственные ценности должны быть одинаковыми для всех людей.
Сократический метод – это способ ведения диалога, в ходе которого один собеседник задаёт вопросы, а
другой отвечает на них. Для собеседников истина и знания не даны в готовом виде, а представляют собой
проблему и предлагают поиск.
Это метод познания истины путём последовательной постановки определенных по смыслу вопросов с
последующим нахождением ответов на них.
Метод называется диалектическим, т.к. приводит мысль в движение.
Цель: метод Сократа (майевтика) направлен на извлечение скрытого в человеке знания с помощью искусных
наводящих вопросов.
Три стороны метода, на которые опирался Сократ:
1. Ирония - отрицательная часть совместного исследования, обнаружение противоречий в утверждениях
собеседника.
2. Майевтика – положительная часть, позволяющая отыскать истину. Метод извлекать скрытое в каждом
человеке знание с помощью наводящих вопросов. В ходе диалога Сократ вместо того, чтобы
утверждать ту или иную истину, задает последовательно вопросы, отвечая на которые, его собеседник
сам формулирует дотоле неизвестные ему утверждения.
3. Индукция – отыскание общего в частных добродетелях путём их анализа и сравнения. Начиная с
самых привычных и обыденных примеров, он старался подвести собеседника к определению
обсуждаемого понятия, то есть ответить на вопрос «что есть?». Таким образом пытаясь перейти от
частного к общему.
Истина – это идея, находящаяся в мире идей и выражающая себя в мире чувственных вещей. Человек видит
только разные стороны одной идеи и не может их связать. Только душа способна увидеть истину в целом.
Три этапа:
1. Полилог – человек получает мнения как искаженные осколки идеи, не зная ещё самой идеи. Разговор
многих – генератор многообразия.
2. Монолог – человек своей душой проникает в мир идей и там может найти нужную ему идею-истину.
Мыслитель должен уйти в себя.
3. Собственно диалектика – человек пытается соединить идею и ее разные стороны, выраженные в
мнениях; единство полилога и монолога.
По Сократу нельзя полностью понять истину, происходит лишь движение к этой истине. Поэтому в конце
сократовских диалогов вопрос остаётся открытым.
Все диалектические рассуждения проводятся по принципу деления родового понятия на составляющие его
виды. Таким образом, диалектика состоит в том, чтобы дать различные определения одному понятию с
разных сторон. В этом, по мнению Сократа, и рождается истина.
Метод Сократа направлен на то, чтобы посредством выявления разных противоречий в рассуждениях
собеседников отсеять всё несущественное и показать подлинную природу рассматриваемого, прежде
всего нравственного, явления.

1) сомнение (или «я знаю, что я ничего не знаю»);

2) ирония (или выявление противоречий);
3) майевтика (или преодоление противоречия);
4) индукция (или обращение к фактам);
5) дефиниция (или окончательное установление искомого понятия).

Сократовский диалог является важным элементом различных личностно-ориентированных

психотерапевтических методов, задачей которых служит вовлечение пациента в сотрудничество и расширение
сферы его сознания.
 11 «Идолы» познания Ф.Бэкона в контексте биоэтики.
Идолы познания – это помехи, которые стоят на пути познания.
В теории познания, для Бэкона, главное - исследовать причины явлений.
Все идолы разума делятся на два вида:
1. Врожденные – присущие человеческой природе изначально.
2. Приобретенные – которые человек получает в течение жизни.
Идолы разума искоренить невозможно, но их надо изучать, чтобы нейтрализовать, преодолеть.

1. Идолы рода.
Ложные представления о мире, присущие всему человеческому роду и являющиеся результатом
ограниченности мышления и органов чувств.
Это помехи познания, свойственные всему человеческому роду; ограниченность органов чувств человека,
ограниченность разума.
Органы чувств человека несовершенны. Глаз орла видит лучше, нюх у собаки лучше. Ультразвук могут
воспринимать только дельфины.
Эти помехи познания носят врожденный характер. Избавиться от них нельзя, но необходимо учитывать в
процессе познания.
Человек постоянно истолковывает природу по аналогии с человеком, что находит свое выражение в
теологическом приписывании природе конечных целей, которые ей несвойственны. В этом и проявляются
идолы рода. К идолам рода Бэкон относит и стремление человеческого ума к необоснованным обобщениям.
Он, например, указывал, что часто орбиты вращающихся планет считаются некруговые, что необоснованно.

2. Идолы пещеры.
Связаны с индивидуальными особенностями людей, их склонностями, пристрастиями, воспитанием.
Каждый человек воспринимает не весь мир, а только часть его, как будто видит его из своей пещеры. Его
видение мира обусловлено эпохой и культурой того общества, в котором он живет, уровнем его образования
социального положения и т.д.
Эти помехи познания носят врожденный характер, они имеют индивидуальную природу.
Идолы рода и идолы пещеры – врожденные идолы.
Это ошибки, которые свойственны отдельному человеку или некоторым группам людей в силу субъективных
симпатий, предпочтений. Например, одни исследователи верят в непогрешимый авторитет древности, другие
склонны отдавать предпочтение новому.
Преодолеваются эти препятствия при помощи воспитания и образования.

3. Идолы театра.
Слепая вера в авторитеты (авторитет прошлых и современных идей, взглядов других людей), некритическое
заимствование людьми воззрений из прошлых философских систем.
Это помехи познания, связанные влиянием авторитетов. Влиятельное мнение может искажать истину.
Эти помехи познания носят приобретенный характер.
то ошибки, связанные со слепой верой в авторитеты, некритическим усвоением ложных мнений и воззрений.
Здесь Бэкон имел ввиду систему Аристотеля и схоластику, слепая вера, в которые оказывала сдерживающее
воздействие на развитие научного знания. Он называл истину дочерью времени, а не авторитета.
Искусственные философские построения и системы, оказывающие отрицательное влияние на умы людей, -
это, по его мнению, своего рода "философский театр".

4. Идолы площади (рынка).

Вместе с языком люди в процессе общения усиливают и заблуждения предшествующих поколений.
Помехи познания, вызванные неправильным употреблением слов.
Слова бывают двух видов: названия несуществующих вещей (н-р, судьба) и названия существующих вещей,
не плохо и неясно определенных.
Зачастую, чтобы выразить мысль, человеку не хватает слов, потому что их не в языке. Например, если
глагольный аналог слову «мышление» - «мыслить», а глагольного аналога слову «справедливость» нет, хотя
явление есть. В коммуникации приходится прибегать к помощи многих других слов. Кроме того, человек
часто живет слухами, сплетнями.
Для преодоления препятствий этого вида необходимы стремится максимально точно выражать свои мысли.
От этих идолов труднее всего избавиться, хотя они и носят приобретенный характер.
Бэкон поставил сложную проблему – как соотносятся слово и реальность.
Это ошибки, порождаемые речевым общением и трудностью избежать влияния слов на умы людей. Эти
идолы возникают потому, что слова - это только имена, знаки для общения между собой, они ничего не
говорят о том, что такое вещи. Поэтому и возникают бесчисленные споры о словах, когда люди принимают
слова за вещи.

12 Правила научной дедукции Декарта и их применение в биоэтике

Дедукция – это такое действие ума, посредством которого мы из определенных предпосылок делаем какие
– то заключения, получаем определенные следствия.
Дедукция, по Декарту, необходима потому, что вывод не всегда может представлять ясно и отчетливо. К
нему можно прийти лишь через постепенное движение мысли при ясном и отчетливом осознании каждого
шага.
С помощью дедукции мы неизвестное делаем известным.
Основа метода в математическом знании философское знание строится на основе аксиом, из которых
выводятся теоремы.
Чтобы построить философию как науку, необходимо найти философские аксиомы, и лучше одну аксиому, из
которой можно было бы вывести как ее следствия все прочие истины.
Аксиома: Сомнение несомненно.
Теорема 1: Если есть сомнение, то есть и сомневающийся.
Теорема 2: Если есть я, то есть идеи наполняющие это Я.
Теорема 3: Если есть идеи, то есть и наибольшая среди идей – идея Бога.
Теорема 4: Если Бог есть, то есть и созданный им мир.
Метод Декарта можно назвать рационалистическим: опытно-экспериментальные исследования в
естественных науках, он неоднократно подчёркивал значение опыта в научном познании. Но научные
открытия, по мнению Декарта, совершаются не вследствие опытов, сколь искусными они не были, а
вследствие деятельности ума, которые направляют и сами опыты. Преимущественная ориентация на
деятельность человеческого ума в процессе познания и делает методологию Декарта рационалистической.

3 основных правила дедуктивного метода:

 Во всяком вопросе должно содержаться неизвестное.
 Это неизвестное должно иметь какие-то характерные особенности, чтобы исследование было
направленно на постижение именно этого неизвестного.
 В вопросе также должно содержаться нечто известное.
Таким образом, дедукция – это определение неизвестного через ранее познанное и известное.

Правила научной дедукции:

1. Правило очевидности: никогда не принимать за истинное ничего, что я не признал бы таковым с
очевидностью, то есть тщательно избегать поспешности и предубеждения и включать свои суждения
только то, что представляется мое у уму столь ясно и отчетливо, что никаким образом не сможет дать
повод к сомнению.
2. Правило деления: делить каждую из рассматриваемых мною трудностей на столько частей, сколько
потребуется, чтобы лучше их разрешить.
3. Правило порядка: располагать свои мысли в определенном порядке, начиная с предметов
простейших и легкопознаваемых, и восходить мало-помалу, как по ступеням, до познания наиболее
сложных, допуская существование порядка даже среди тех, которые в естественном ходе вещей не
предшествуют друг другу.
4. Правило полноты: делать всюду перечни настолько полные и обзоры столь всеохватывающие, чтобы
быть уверенным, что ничего не пропущено.
 Основные модели взаимоотношения врач и пациента (патерналистская, коллегиальная,)
1. Патерналистская (сакральная).
• Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя».
• Врач сам определяет, что является благом для пациента.
• Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки.
• Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению
управляет жизнью человека (пациента). Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно
доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье.
• Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве
врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу.
• Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая
пациенту помощь, не нанеси ему вреда».
• Врач берём на себя моральное превосходство над пациентом.
Плюсы: контролируемое лечение; модель успешна при работе с детьми, пожилыми людьми,
недееспособными; пациент не несёт за себя ответственности.
Минусы: нарушает принцип автономии человека; позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман,
сокрытие от них информации; теряет свои позиции в современном мире.

2. Коллегиальная.
• Пациент играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача.
• На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель.
• Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью.
• Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие.
• Единственной долей некоторого лицемерия здесь выступает тот факт, что врач не испытывает страданий
больного, со всеми вытекающими отсюда психологическими и моральными проблемами.
• Требует доверия и ответственности от обеих сторон в отношении и обязывает к долгому, непрерывному
диалогу между ними.
Плюсы: наличие диалога между врачом и пациентом, уменьшает тревожностью пациента, создаёт комфорт
для пациента, хороша между пациентом и его семейным врачом/психологом или в длительном лечении
(пациент начинает набирать компетенции).
Минусы: экономические, ценностные, моральные различия между врачом и пациентом препятствуют
установлению духовной связи, не говоря о достижении истинного отношения равенства; равенство между
пациентом и врачом в сфере морали – утопия, связь со специалистами является настолько краткой, что нет
времени установить доверие.
 17 Основные модели взаимоотношения врач и пациента (инженерная, контрактная,
договорная).
1. Инженерная.
• В рамках этой модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм.
• Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента.
• Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм
человека в положение равновесия.
• Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного
применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого
организма.
• Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура.
• Первенство клинического суждения над моральным выбором.
Плюсы: может быть оправдана, когда речь идёт о помощи в экстренных ситуациях, когда нет времени
объяснять, а также при операциях; в армии при сортировке раненых (максимизировать количество
спасённых), успешна в военно-полевой медицине (в какой-то мере связана с утилитаризмом), при
обследованиях, диагностике (н-р, при отборе в космос).
Минусы: задача врача – исправить поломку, отклонения; значение имеют только диагностические данные,
болезнь – совокупность объективных признаков, а не человек; модель высокого риска в плане развития
конфликтов, игнорирование полного психического и культурного измерения болезни.
2. Контрактная.
• Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом
процессуально-юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга.
• Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение
принимает врач, обосновывая его для пациента.
• Ещё одна модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения.
• В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом
должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
• Видит взаимоотношения между врачом, как поставщиком мед. услуги, и пациентом как деловое отношение,
управляемое в соответствии с контрактом/свободным соглашением.
• Пациент – клиент.
Плюсы: защищенность, позволяет избежать отказа от эмпатия со стороны врача и отказа от моральной
ответственности со стороны пациента, позволяет уйти от ложного равенства; врач осознаёт, что в случаях
значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой; учитывает
права и обязанности врача и пациента, используется в эстетической медицине и в стоматологии.
Минусы: большинство врачей и пациентов желает, чтобы отношение было большим, чем контрактным; вне
контракта врач не имеет никакого обязательства перед пациентом; отношения стремятся к отношению клиент-
поставщик, а не врач-пациент.
3. Договорная.
• Договорное отношение также традиционно опирается на обязательство, согласно которому врач или
медсестра должны были обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента,
независимой от качества или способности оплатить.
• Гарантии государства по обязательному медицинскому страхованию, угроза наказания при неоказании
помощи больному, этические обязательства, принимаемые присягой врача – это реализация договорной
модели.
• В плане информирования договорная модель обозначена как совещательная. Врач вовлекает пациента в
обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья.
• Врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.
• Налагает обязательства на врача совершенно помимо контракта.
Плюсы: взаимоотношения идут дальше просто контракта; врач не может прекратить лечение по желанию,
должен обеспечить продолжение ухода за пациентом; налагает обязательства на врача (помощь в
чрезвычайных ситуациях), идеальна в случае с семейным врачом, каждая сторона имеет свою выгоду; это
некоторая метамодель, объединяющая в себе все остальные модели в той или иной степени.
Минусы: менее детализированные соглашения, чем контрактные; для специфической цели (консультация
хирурга) контрактное отношение более подходящее.
18 Принцип уважения автономии личности в биомедицинской этике. Понятие автономии.
• Автономия личности – принцип биомедицинской этики, основанный на единстве прав врача и пациента,
предполагающий их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются
всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом.
• Автономное действие: действие совершенное преднамеренно, то есть в соответствии с собственным
замыслом/планом; без каких либо внешних влияний; действие с понимает того, что именно человек делает.
• Принцип предполагает уважение автономии пациента; что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни
расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия врача.
• Милль (утилитарист) главным в идеи автономии считал невмешательство в автономные решения и действия
другого человека/пациента.
• Кант считал, что автономия есть уважение личности другого человека.
• Принцип утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и обязанность других не
ограничивать автономные действия.
• В каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами –
принцип не является абсолютным. Существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчёт, что нам приходиться
идти на нарушение принципа.
• Врач должен не только сообщать пациенту необходимую информацию, но и обеспечить понимание и
добровольность решения пациента.
• Согласно этому принципу принятие надежного в этическом отношении медицинского решения основано на
взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, требующем
компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения.
• Этическим основанием принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на
самоопределение.
• Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и
правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это
решение будет стоить ей жизни.
• Принцип автономии личности тесно связан с другим основополагающим принципом биоэтики –
информированным согласием.

18 Принцип «делай благо» в биомедицинской этике.

• Принцип биоэтики «делай благо» предполагает необходимость не только избегания вреда, но совершение
активных действий для предотвращения вреда или исправления его, если вред уже причинен. Причем, здесь
говорится не только о вреде, который может причинить врачеватель нечаянно или преднамеренно, а имеется в
виду вред любой, который можно предотвратить.
• В отличие от принципа «не навреди», который ограничивает и имеет запреты, является не запретом, а некой
нормой, которая требует некоторых позитивных действий.
• Утилитаристы считают обязанность делать добро непосредственным следствием принципа пользы – делся
добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире.
• По деонтологической теории Канта – этот принцип является требованием, вытекающим из категорического
императива – если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали
тебе добро, делай и сам добро другим.
• А.Д.Юм – необходимость делать добро другим – природа социальных взаимодействий.
• Цель здравоохранения – не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациенту.
• Патерналистский подход – в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента
(сильный/слабый патернализм).
• Медицинский патернализм – предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о
потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Такой подход позволяет оправдывать
принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, так как это делается во имя их блага.
19 Принцип «не навреди» в истории медицины.
• Этот принцип является старейшим в медицинской этике.
• В латинской формулировке он выглядит так: primum non nocere, что переводится на русский как "прежде
всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что
этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

• Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под
"вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к
его взаимоотношениям с пациентом.
В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда":
 вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
 вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;
 вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;
 вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.
Вред со стороны пациента:
 утаивание информации врачом (обман пациента);
 нарушение правил конфиденциальности;
 обескураживающая информация о состоянии здоровья пациента.
Намеренный вред:
 бездействие;
 преступное (со злым умыслом) причинение вреда;
 объективно неизбежный и необходимый.
Ненамеренный вред:
 следствие нежелания задуматься о возможных последствиях;
 следствие неконтролируемых внешних обстоятельств.
Принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть,
отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным.
Ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они
(независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) - неотъемлемая
составная часть его повседневной деятельности.
Вред, который могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным.
О намеренном вреде мы можем говорить в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так
и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть
заранее и оценить его-возможные масштабы.

19 Принцип «двойного эффекта» в биоэтике.

• Принцип утверждает, что следует выполнять только такое действие, которое преследует цель произвести
хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным.
• При этом должны быть соблюдены четыре условия:
1. Природа действия – действие само по себе не должно быть существенно неправильным; оно должно
быть морально приемлемым либо, по крайней мере, морально нейтральным актом.
2. Намерение действующего – субъект преследует только благую цель, хотя негативный эффект может
быть им предвидим (предсказуем). Мотивом должно быть достижение хорошего эффекта.
3. Различие между средствами и эффектами – негативный/плохой эффект не должен быть средством для
достижения позитивного эффекта (т.е. он возникает лишь как побочный эффект, неумышленно, не входит в
планы субъекта как цель).
4. Соразмерность (пропорциональность) между позитивным и негативным эффектами – позитивный
эффект должен перевешивать негативные последствия.
• Принцип двойного эффекта основан на нескольких важных идеях.
 Прежде всего это различие между намерением и предвидением. Для моральной оценки действия
принципиально важно определить, что является подлинным намерением субъекта, а что – предвидимым
эффектом (но не целью и не средством).
Цель и используемые средства должны быть морально приемлемые, а негативный эффект – рассматриваться
субъектом как побочный.
• Принцип двойного эффекта активно применяется и обсуждается в биоэтике как один из возможных способов
оценки решений и действий. В частности, его используют для анализа клинических ситуаций, когда нужна
оценка того или иного решения в связи с ожидаемыми позитивными и негативными следствиями. Риск
неблагоприятного события в таком случае выступает как предвидимый негативный эффект.

17. Принцип справедливости и его выражение в современной медицине и здравоохранении.

• Нравственная идея справедливости — одна из основных идей, регулирующих человеческие отношения.
• Известный современный исследователь проблемы справедливости Дж. Роулс полагает, что справедливость
— первая добродетель социального института
• Аристотель в «Большой этике» выделял два рода справедливого. Во-первых, «справедливое — это то, что
велит делать закон». Во-вторых, «справедливое, по отношению к другому, есть, собственно говоря,
равенство». Аристотель: «критерий распределения зависит от критерия справедливости».
• «Равные должны рассматриваться равно, а неравные – неравно».
• Идея справедливости во всех перечисленных смыслах имеет непреходящее значение для медицинской
практики.
• С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в области
охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой — является основанием нравственной
культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического
положения и социального статуса.
• Каждый должен получать то, что ему причитается.
• Критерий равенства: каждый должен получать по равной доле.
• Критерий потребностей: удовлетворение не всех, а только разумных потребностей.
• Обычно действует механизм рыночного обмена: кто больше даст, тот получит.
• Принцип является важным, но не безусловным.

В современной культуре сосуществуют такие формы организации медицинской помощи, как платная
(частная) медицина, добровольное (частное, коммерческое) медицинское страхование, обязательное
(всеобщее) медицинское страхование и национально-государственная система здравоохранения. В наши
задачи не входит детальный анализ принципов их работы, сравнение их эффективности и результативности.
Это проблема специалистов — организаторов здравоохранения.
В поле нашего внимания — нравственная идея справедливости, ее различные смыслы и их регулятивная
связь с процессами в современном здравоохранении.
Одним из современных критериев оценки благополучия общества (или государства) является то, в состоянии
ли оно и каким образом оно обеспечивает охрану здоровья своим гражданам. Принцип справедливости в
здравоохранении сегодня, с одной стороны, непосредственно связан с правом человека на охрану здоровья в
рамках социального института здравоохранения и, с другой стороны, является основанием оценки
достигнутого уровня социальной защиты человека в данном обществе в области здравоохранения.
18. Правило информированного согласия в биомедицинской этике.
«Информированное согласие пациента является непреложным условием проведения любого медицинского
вмешательства» (Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, 1994).
Цели и суть правила:
 обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому в биомедицинском исследовании
как к автономной личности;
 минимизировать возможность морального или материального ущерба пациенту или испытуемому,
который может быть причинён вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования;
 повышение чувства ответственности медицинских работников за моральное и физическое
благополучие пациентов или испытуемых;
 обсуждение с врачом вариантов лечения, целей и вероятных последствий той или иной лечебной
процедуры, создание психической готовности.
Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или
испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, разумеется, минимизировать угрозу
их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие
недобросовестных или безответственных действий специалистов.
Любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в
биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру
получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о
целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для
пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для
жизни, физического и/или социопсихологического благополучия.
Элементы информированного согласия:
1. Предварительные элементы:
• компетентность понимания и принятия решений (некомпетентными являются личности моложе 15
лет);
• добровольность принятия решения (решение пациента является добровольным, если при его
принятии на пациента не оказывалось принуждающего влияния извне).
2. Информационные элементы:
• процедура передачи существенной информации
Стандарты информирования:
«врачебный профессиональный стандарт» - объём и содержание информации определяется практикой;
«стандарт рациональной личности» - какая информация и в каком объём ему понадобится для того,
чтобы принять обоснованное решение;
«субъективный стандарт» - тактика индивидуализации передаваемой информации;
• предложение рекомендаций (планов действия);
• акт понимания.
3. Элементы согласия:
• принятие решения (в пользу некоторого плана действия);
• авторизация определенного плана.
20 Правило правдивости в биомедицинской этике. Право на правду; «ложь во спасение». Проблема
плацебо.
Правило правдивости:
• Правдивость подразумевается правилом информированного согласия.
• Запрещено говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.
• Врач не может реализовать себя во всей полноте, как врач, если пациенты не будут ему доверять.
• Пациент никогда не сможет получить всей правды, поскольку она в принципе полностью непередаваема в
рамках рутинного общения с мед. работниками.
• Принцип правдивости не касается отношений мед. работников с детьми и душевнобольными.
• Правдивая информация должна предоставляться, если
1. пациент просит об этой информации,
2. если информацию врач сообщает по своей инициативе
• Норма правдивости включает:
1) право врача знать правду, которую ему должен сообщить пациент о себе;
2) право пациента знать правду о диагнозе и методах лечения болезни;
3) моральный долг мед. работника быть правдивым, как возможность реализации профессии;
4) эффект плацебо.
• Исключение из правила правдивости: Если раскрытие информации может нанести вред пациенту. В этих
случаях действует традиционный принцип “therapeutic privilege” – он позволяет врачу не сообщать пациенту
часть информации, если она может нанести ему значительный физический, психологический или
эмоциональный вред – например в случае, если пациент попытается совершить самоубийство, узнав о
неизлечимой болезни. Нецелесообразно говорить правду, если она может навредить самочувствию пациента.
• Правдивость является необходимым условием нормального социального взаимодействия.
• Согласно учению И.Канта правдивость есть долг человека перед самим собой как моральным существом.
Лгать означает уничтожать свое человеческое достоинство.
• Для медика быть правдивым коренится:
1) в его социальной природе как человека;
2) в отношениях с пациентом медик представляет в своём лице не только человечество в целом, но и
свою профессиональную группу (ложь разрушает доверие к профессии);
3) в личном смысле его жизни/в реализации себя как врач.

Плацебо:
• Плацебо представляет собой фармакологически индифферентное вещество, которое по внешнему виду и
вкусу напоминает определенное лекарственное средство.
То есть все, что используется, чтобы вызвать терапевтический эффект, или все, что воздействует на результат,
когда используемый эффект, как предполагается, не имеет активных биологических сил.
• Несмотря на фармакологическую нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказывать
терапевтический эффект, - если пациент полагает, что принимает настоящее лекарство. В данном случае
«обман» оказывается своеобразным терапевтическим средством. При применении плацебо в практике врача
реальным действующим агентом оказывается вера пациента в благотворное влияние осуществляемых с ним
процедур. Даже лекарственные средства с активными фармакологическими свойствами усиливают эффект,
когда пациент верит в них.
• С моральной точки зрения более корректно, применяя плацебо, не использовать обман пациентов, а
ограничиться информацией типа: «попробуйте принять это лекарство, оно должно вам помочь».
Следовательно, даже используя плацебо вполне возможно избежать обмана пациентов.
• Имеются другие этические проблемы с плацебо: назначение завышенной цены или использование их вместо
подходящего (общепринятого) лечения.
• Использование плацебо не является неправильным, при условии, что пациенту не говорят ложь.
21 Правило конфиденциальности в биомедицинской этике.
• Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и
все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента.
Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая
известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.
• Врачебная тайна защищает частную жизнь пациента, его социальный статус и экономические интересы. Это
имеет первостепенное значение при психических, злокачественных, венерических и других заболеваниях.
• Конфиденциальность медицинской информации охраняет право пациента на автономию, т.е. право на
свободу распоряжаться своей собственной жизнью.
• Та информация о пациенте, которую он передаёт врачу или сам врач получает в результате обследования, не
может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.
Сохранение врачебной тайны способствует правдивости и откровенности во взаимоотношениях врача и
пациента, защищает имидж самого врача и укрепляет доверие пациента к медицинским работникам. С одной
стороны конфиденциальность является правилом поведения врача. С другой стороны врач должен хорошо
представлять себе ситуации, когда сохранение врачебной тайны не является благом для пациента или
представляет угрозу для окружающих.
Представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного
представителя допускается:
 в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою
волю;
 при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
 по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или
судебным разбирательством;
 в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его
родителей или законных представителей;
 при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате
противоправных действий».

22 Ятрогения и ее осмысление в биомедицинской этике.

• Ятрогения (от греч. ятрос – врач, генес – рождение/порождение) – это любые нежелательные или
неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур,
которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации
или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и
правильных действий врача.
Другими словами – это ухудшение физического и эмоционального состояния человека, ненамеренно
спровоцированное мед. работниками.

Известный детский хирург, профессор С.Я. Долецкий предложил следующую классификацию.

Он выделяет такие формы ятрогений:
 ятрогения от общения – составная часть деонтологии;
 алиментарная – нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение
болезней;
 медикаментозная – возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии
лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв желудочно-
кишечного тракта и кровотечений из него;
 манипуляционная – обусловлена обилием инвазивных диагностических методов и приемов (биопсии,
эндоскопии);
 наркозно-реанимационная – осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области
медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;
  хирургическая – самые сложные и трагические проявления ятрогений; эту группу принято
рассматривать как врачебные ошибки;
 лучевая – патологическое воздействие на организм при повышении дозировок рентгеновских лучей,
радиоизотопов, лазерного излучения и т. д.
Ятрогенные факторы:
o риски, связанные с терапевтическим взаимодействием;
o неблагоприятные (побочные) эффекты лек. средств;
o избыточное назначение лек. средств;
o риски, связанные с хирургическим вмешательством;
o врачебные ошибки;
o болезненные методы диагностики;
o больничные инъекции;
o халатность;
o неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком
врача/опечатками;
o недоучет/недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов.
Проблема ятрогенной патологии с точки зрения судебных медиков, в чьей компетенции находится принятие
решения о своевременности и качестве оказания медицинской помощи, оценка выявляемых дефектов и
неблагоприятных последствий лечения, остается малоизученной.

23 Биомедицинское исследование и его этическое обеспечение: Нюрнбергский кодекс (1947)

Биомедицинское исследование – это исследование с участием человека, проводимое с целью изучения
новых диагностических, лечебных и (или) профилактических средств и методов получения новых знаний по
физиологии и психологии человека в условиях нормы, патологии и экстремальных ситуаций.
Биомедицинские исследования необходимы для:
1. выяснения причин заболеваний;
2. поиска наилучших способов лечения и предотвращения заболеваний;
3. исследования функционирования человеческого тела, психики, исследования влияния на здоровье
человека различных факторов (эпидемиология), исследования организации системы здравоохранения,
исследования социальной и культурной составляющей здоровья (медицинская социология и
антропология) и.т.д.
Задачи биомедицинского исследования:
1. определение эффективности имеющихся (старых) методов лечения;
2. развитие новых методов лечения, новых лекарственных средств, нового медицинского оборудования.
3. В существующей медицинской практике большинство диагностических, лечебных и
профилактических манипуляций связано с определенным риском. Это особенно относится к
биомедицинским исследованиям.

Медицинский прогресс невозможен без исследований, которые на конечном этапе включают эксперименты с
участием людей.
В области биомедицинских исследований необходимо проводить фундаментальное различие между
медицинскими экспериментами, непосредствен- ной целью которых является установление диагноза и
лечение больного, и медицинскими экспериментами, в значительной степени чисто научными и не имеющими
прямого диагностического и терапевтического значения для человека, служащего объектом исследования.
Особой осторожности требует проведение исследований, влияющих на состояние окружающей среды; кроме
того, никогда не следует забывать, что животные, используемые для экспериментов, являются живыми
существами.
Биомедицинские исследования разнообразны. Самый распространенный вид исследования для практикующий
врачей – клинические испытания.
Клиническое испытание – это проверка на безопасность и эффективность новых медикаментов.
Процесс клинического испытания включает в себя:
1. лабораторное исследование препарата;
 2. тестирование на животных;
3. клинические исследования на человеке.

НЮРНБЕРГСКИЙ КОДЕКС (1947 г.)

(Был принят Нюрнбергским трибуналом после завершения Нюрнбергского процесса над нацистскими
врачами)
Этический комитет– орган, призванный контролировать ход биомедицинского исследования.

1. Абсолютно необходимым условием проведения эксперимента на человеке является добровольное согласие

последнего.
2. Эксперимент должен приносить обществу положительные результаты, недостижимые другими
методами или способами исследования; он не должен носить случайный, необязательный по своей сути
характер.
3. Эксперимент должен основываться на данных, полученных в лабораторных исследованиях на
животных, знании истории
4. При проведении эксперимента необходимо избегать всех излишних физических и психических
страданий и повреждений.
5. Ни один эксперимент не должен проводиться в случае, если «a priori» есть основания предполагать
возможность смерти или инвалидизирующего ранения испытуемого; исключением, возможно, могут
являться случаи, когда врачи-исследователи выступают в качестве испытуемых при проведении своих
экспериментов.
6. Степень риска, связанного с проведением эксперимента, никогда не должна превышать гуманитарной
важности проблемы, на решение которой направлен данный эксперимент.
7. Эксперименту должна предшествовать соответствующая подготовка, и его проведение должно быть
обеспечено оборудованием, необходимым для защиты испытуемого от малейшей возможности ранения,
инвалидности или смерти.
8. Эксперимент должен проводиться только лицами, имеющими научную квалификацию. На всех
стадиях эксперимента от тех, кто проводит его или занят в нем, требуется максимум внимания и
профессионализма.
9. В ходе проведения эксперимента испытуемый должен иметь возможность остановить его, если, по его
мнению, его физическое или психическое состояние делает невозможным продолжение эксперимента.
10. В ходе эксперимента исследователь, отвечающий за его проведение, должен быть готов прекратить его
на любой стадии, если профессиональные соображения, добросовестность и осторожность в суждениях,
требуемые от него, дают основания полагать, что продолжение эксперимента может привести к ранению,
инвалидности или смерти испытуемого.

24 Биомедицинское исследование и его этическое обеспечение: Хельсинская декларация (1964)

Биомедицинское исследование – это исследование с участием человека, проводимое с целью изучения
новых диагностических, лечебных и (или) профилактических средств и методов получения новых знаний по
физиологии и психологии человека в условиях нормы, патологии и экстремальных ситуаций.
Биомедицинские исследования необходимы для:
1. выяснения причин заболеваний;
2. поиска наилучших способов лечения и предотвращения заболеваний;
3. исследования функционирования человеческого тела, психики, исследования влияния на здоровье
человека различных факторов (эпидемиология), исследования организации системы здравоохранения,
исследования социальной и культурной составляющей здоровья (медицинская социология и
антропология) и.т.д.
Задачи биомедицинского исследования:
1. определение эффективности имеющихся (старых) методов лечения;
2. развитие новых методов лечения, новых лекарственных средств, нового медицинского оборудования.
Биомедицинские исследования разнообразны. Самый распространенный вид исследования для практикующий
врачей – клинические испытания.
Клиническое испытание – это проверка на безопасность и эффективность новых медикаментов.
Процесс клинического испытания включает в себя:
1. лабораторное исследование препарата;
2. тестирование на животных;
3. клинические исследования на человеке.

ХЕЛЬСИНКСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ВМА (1964 г.)

«ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С УЧАСТИЕМ ЧЕЛОВЕКА В
КАЧЕСТВЕ ИСПЫТУЕМОГО»
(Принята 18й Генеральной Ассамблеи Всемирной Медицинской Ассоциации, Хельсинки, Финляндия, 1964)
Хельсинская декларация – это набор этических принципов проведения медицинских исследований с
участием людей в качестве субъектов исследования.
• Предназначение врача состоит в том, чтобы охранять здоровье людей. Его знания и опыт должны служить
достижению этой цели.
• Целью биомедицинских исследований с участием людей должно быть повышение качества
диагностических, лечебных и профилактических манипуляций и понимание этиологии и патогенеза
заболеваний.
• Учитывая важность того, что применимые к людям результаты лабораторных экспериментов способствуют
дальнейшему развитию научных знаний и облегчению человеческих страданий, Всемирная Медицинская
Ассоциация подготовила следующие рекомендации как руководство для каждого врача, занимающегося
биомедицинскими исследованиями с участием людей. В будущем они могут пересматриваться. Необходимо
подчеркнуть, что правила составлены только как рекомендации врачам всего мира. Врачи не освобождаются
от уголовной, гражданской и этической ответственности в соответствии с законами своей страны.

1 Основные принципы.
1.1. Биомедицинские исследования, объектом которых является человек, должны соответствовать
общепринятым научным принципам и основываться на достаточном объеме лабораторных исследований и
опытов на животных, а также на всестороннем знании научной литературы.
1.2. Дизайн и порядок проведения каждого эксперимента, объектом которого является человек, должны быть
четко сформулированы. Протокол эксперимента должен быть передан для рассмотрения, оценки и внесения
по- правок специально назначаемому Комитету, независимому от исследователя и спонсора, при условии, что
этот независимый Комитет действует в соответствии с законами и подзаконными актами той страны, в
которой выполняется исследовательский эксперимент.
1.3. Биомедицинские исследования, объектом которых являются люди, должны проводиться только
квалифицированными научными работниками и под руководством компетентного клинициста.
Ответственность за лиц - объектов исследования всегда должна возлагаться на врача и никогда не должна
возлагаться на объекты исследования, несмотря на полученное от последнего информированное согласие.
1.4. Биомедицинские исследования, объектом которых являются люди, не могут выполняться, если
значимость цели исследования непропорциональна степени сопряженного риска для исследуемого.
1.5. Каждый проект биомедицинского исследования, объектом которого являются люди, должен быть
предварен тщательной оценкой потенциального предсказуемого риска в сравнении с ожидаемыми
благоприятными для исследуемого или других лиц результатами.
1.6. Всегда должно соблюдаться право исследуемого на защиту его от вредных воздействий. Должны быть
предприняты все возможные меры предосторожности, направленные на уважение личных свобод и интимных
чувств и минимизацию влияния исследования на физическую и умственную целостность исследуемого и на
его личность.
1.7. Врачи должны воздерживаться от проведения исследовательских про- грамм, объектом которых являются
люди, если у них отсутствует убежденность, что сопряженный риск можно считать предсказуемым. Врач
должен прекратить любое исследование, если в ходе его выясняется, что риск превышает благоприятные
результаты.
1.8. При публикации результатов своего исследования врач обязан сохранять точность полученных данных.
Отчеты об экспериментах, не соответствующих принципам данной Декларации, не должны приниматься к
печати.
1.9. При любом исследовании на человеке потенциальный испытуемый должен быть предварительно
достаточно информирован о целях, методах, ожидаемых положительных результатах и потенциальном риске
исследования, а также неудобствах, которые могут быть с ним связаны. Ему или ей должно быть сообщено,
что он(а) свободны воздержаться от исследования, а также в любой момент аннулировать свое согласие на
участие. После этого врач должен получить информированное согласие исследуемого, предпочтительно в
письменном виде.
1.10. При получении согласия на участие в исследовательской программе врач должен быть особенно
сдержанным и осторожным, если исследуемый находится в зависимости от него или может дать согласие под
принуждени- ем. В этом случае согласие должен получить врач, который не участвует в исследовании и
абсолютно независим от связанных с исследованием официальных отношений.
1.11. В случае недееспособности исследуемого согласие должно быть получено от законного опекуна в
соответствии с национальным законодательством. Если физическая или умственная несостоятельность
исследуемого де- лает невозможным получение согласия, или если исследуемый несовершеннолетний, то
разрешение исследуемого может быть заменено разрешением ответственного родственника в соответствии с
национальным законодательством.
1.12. В протокол исследования всегда должно входить заявление об этических аспектах исследования и
должно быть указано, что протокол соответствует принципам, провозглашенным в настоящей Декларации.
2. Сочетание медицинских исследований с профессиональной деятельностью (Клинические
исследования).
2.1. При лечении больного человека врач должен быть свободен в использовании нового диагностического и
лечебного метода, если по его (ее) суждению он дает надежду на спасение жизни, восстановление здоровья
или облегчение страданий.
2.2. Потенциальный благоприятный эффект, риск или дискомфорт нового метода должны быть сопоставлены
с преимуществами наилучших из обще- принятых диагностических или лечебных методов.
2.3. Перед любым медицинским исследованием каждый исследуемый - включая лиц контрольной группы -
должен быть поставлен в известность о наилучших из апробируемых диагностических и лечебных методах.
2.4. Отказ исследуемого от участия в эксперименте никогда не должен влиять на отношение врача к
исследуемому.
2.5. Если врач считает необходимым избежать процедуры получения согласия, особые причины такого
предложения должны быть заявлены в протоколе эксперимента для передачи в независимый Комитет (см.
п.1.2.).
2.6. Врач может сочетать медицинское исследование с оказанием медицинской помощи, ставя цель получения
новых медицинских знаний, но лишь в той степени, в которой медицинское исследование оправдано
потенциальной диагностической или лечебной ценностью для исследуемого.
3. Нетерапевтические биомедицинские исследования с участием людей (неклинические
биомедицинские исследования).
3.1. При чисто научных целях медицинского исследования, проводящегося на человеке, долг врача -
оставаться защитником жизни и здоровья того лица, которое подвергается биомедицинскому исследованию.
3.2. Исследуемые должны быть добровольцами, либо здоровыми лицами, либо больными, заболевание
которых не связано с условиями и задачами.
3.3. Исследователь или коллектив исследователей должны прервать исследование, если по его (ее) или их
суждению продолжение эксперимента может принести вред человеку.
3.4. При исследованиях на человеке интересы науки и общества никогда не должны превалировать над
соображениями, связанными с благополучием исследуемого.

25. Условия проведения биомедицинского эксперимента на животных.

Эксперименты с участием человека должны основываться на данных, полученных в лабораторных
исследованиях на животных. Это положение присутствует в Нюрнбергском Кодексе. Эксперименты на
животных позволяют не только лучше понять законы жизни и механизмы отдельных жизненных процессов,
но и совершенствовать методы профилактики, диагностики и лечения болезней, как человека, так и животных.
Основные принципы «Международных рекомендаций по проведению медико-биологических исследований с
использованием животных», принятых в 1985 году Советом международных медицинских научных
организаций сводятся к следующим предпочтениям и рекомендациям:
  использовать минимальное количество животных;
 сводить к минимуму причиняемые неудобства, страдания и боли;
 применять седативные, наркотические и другие болеутоляющие вещества.
Вопрос заключается не в том, проводить ли эксперимент, а как его проводить, т.е. как при эксперименте
получить наибольшую информацию и соблюсти при этом этические нормы.

Существует ряд международных документов, регламентирующих проведение исследований и экспериментов

на животных. Одним из основного такого рода документов являются «Международные рекомендации по
проведению биомедицинских исследований с использованием животных», разработанные и принятые в 1985
г. Международным Советом Медицинских научных Обществ (CIOMS). Основные положения
«Рекомендаций»:
 стремление к замене экспериментальных животных за счет использования математических моделей,
компьютерного моделирования и биологических систем In Vitro;
 использование минимально возможного количества животных;
 следование таким этическим императивам, как должная забота о животных и избежание или
минимизация дискомфорта, дистресса, боли;
 исходить из того, что, что причиняет боль человеку, причиняет боль и животному;
 использование анестетических, анальгетических и седативных болеутоляющих средств;
 если по условиям эксперимента требуется обходиться без таких средств, то эксперимент проводить
только после обязательного одобрения этического комитета;
 если после эксперимента животное обречено на страдание, хронические боли и тяжелые увечья, то его
следует безболезненно умертвить.

26. Этические комитеты: цели, задачи, полномочия.

Этический комитет — независимый орган, состоящий из лиц, имеющих научное/медицинское образование и
не имеющих его, в чьи обязанности входит обеспечение защиты прав, безопасности и благополучия субъектов
исследования и гарантирование общественности этой защиты посредством рассмотрения и одобрения
протокола клинического исследования, приемлемости исследователей, оборудования, а также методов и
материалов, которые предполагается использовать при получении и документировании информированного
согласия субъектов исследования.
Этический комитет – это независимый орган, рассматривающий проблемы этики и морали, касающиеся
исследований с привлечением людей. Он является рекомендательным и консультативным органом.
Основная цель – защитить права и интересы испытуемых и пациентов/ обеспечить защиту прав,
безопасности, благополучия и достоинства людей, участвующих в медико — биологических исследованиях и
экспериментах в качестве испытуемых.

Цели этического комитета:

1. Обеспечение проведения качественных клинических и доклинические исследований (испытаний).
2. Защита прав и интересов вовлечённых в исследование испытуемых и исследователей.
3. Беспристрастная этическая оценка клинических и доклинические исследований.
4. Обеспечение уверенности в том, что будут гарантированы и соблюдены этические принципы.

Задачи этического комитета:

1. Оценивать безопасность исследования с соблюдением гуманистических, этических принципов и
правовых норм в отношении испытуемых и экспериментальных животных, как на стадии
планирования, так и на стадии проведения исследования (испытания).
2. Оценивать целесообразность проведения исследования.
3. Оценивать соответствие исследователей, технических средств, протокола (программы) проведения
исследования, подбора субъектов исследования правилам проведение клинических испытаний.
4. Осуществлять наблюдение за выполнением стандартов качества планирования и проведения
клинических исследований для обеспечения достоверности и полноты данных на основе правил
качественных клинических испытаний.
 5. Проводить анализ документального оформления и представления результатов клинических и
экспериментальных исследований.

Полномочия этических комитетов:

1. Имеют право затребовать дополнительные материалы, необходимые для рецензирования
исследования.
2. Отменять или приостановить действие своего одобрения на проведение испытаний, при условии
уведомления об этом соответствующих инстанций с указанием причин.
3. Приглашать на свои заседания исследователей, а также специалистов, не являющихся членами
Этического комитета, для консультации и/или проведения независимой экспертизы.
4. Участвовать в этико-правовом просвещении сотрудников, пациентов и медицинской общественности.

Существующие в мире этические комитеты действуют на двух уровнях:

1. Национальном;
2. Региональном (местном).
Основная работа по защите прав, достоинства и благополучия испытуемых осуществляется, как правило,
этическими комитетами регионального или местного уровня.

Модели (типы) функционирования этических комитетов :

«Американская» модель — характерно наделение этических комитетов «запретительными» полномочиями.
«Европейская» модель — характерно наделение этических комитетов «совещательно-консультативными»
полномочиями.

В состав этического комитета должны входить не менее 5 человек, включая юриста и так называемого
представителя общественности, что должно гарантировать оценку протокола предлагаемого исследования, в
том числе и сточки зрения его общественной значимости. Остальные члены комитета не должны являться
представителями только того учреждения, на базе которого предполагается проводить исследование, и не
должны быть также представителями одной профессии.

Функции этических комитетов:

1) Осуществление «диалога с общественностью ее образование в области проблем биоэтики».
2) Консультирование правительств и парламентов своих стран по вопросам медицинской этики.
3) Проведение этической экспертизы материалов клинических и экспериментальных исследований.
4) Решение конфликтных этико-правовых ситуаций.
5) Проведение текущих заседаний членов Комитета по экспертной оценке представленных документов
планируемых исследований.

Каждый протокол научного исследования должен пройти предварительную этическую экспертизу и получить
одобрение соответствующего этического комитета. Цель данной экспертизы – обеспечить защиту прав,
безопасности, благополучия и достоинства людей, участвующих в медико — биологических исследованиях и
экспериментах в качестве испытуемых.

Этические (биоэтические) комитеты являются механизмом этического контроля за проведением медико-

биологических исследований на людях.

В России в качестве правовой базы для организации этических (биоэтических) комитетов (комиссий)
выступает статья 16 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,
провозглашающая «возможность» создания «комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны
здоровья граждан». Но ни в ней, ни в каком-либо другом российском нормативном документе нет положения
об обязательности этической экспертизы любого исследовательского проекта, в рамках которого намечается
проведение исследований на человеке. А это, в свою очередь, не даёт этическим комитетам возможности
эффективно контролировать практику проведения подобных исследований вплоть до приостановки и даже
запрещения тех из них, в которых испытуемые могут быть подвергнуты неоправданному риску.
27. Традиционный и современный критерии определение смерти. Смерть мозга и постоянное
вегетативное состояние.

Смерть – полная остановка биологических и физиологических процессов ж/д-ти.

Традиционный критерий смерти – почти одновременное и необратимое прекращение ж/д-ти основных

витальных функций организма – дыхания и сердечного сокращения (когда дыхание прекращается —> обычно
начинается кардиальная гипоксия —> она обычно сопровождается остановкой сердца и затем ишемией —>
ишемия мозга очень быстро разрушает мозговую ткань).

Современный критерий смерти – смерть мозга (прекращение деятельности мозга) – альтернатива смерти
всего организма. Современный метод установления смерти мозга – изучение энцефалограммы, а также
ангиограммы.

Существует 3 варианта смерти мозга:

1. Гибель всего мозга, включая его ствол (необратимое бессознательное состояние, прекращение
самостоятельного дыхания и исчезновение всех стволовых рефлексов).
2. Гибель ствола мозга (могут сохраняться признаки жизнеспособности полушарий мозга, в частности их
электрическая активность).
3. Гибель отделов мозга, ответственных за сознание, мышление, т.е. за сохранность человека как
личности.
Смерть мозга предполагает прекращение деятельности всего мозга (включая ствол).

Церебральная смерть – отсутствие функций полушарий большого мозга (в т.ч. конечного мозга,
подкорковых узловую и обонятельного мозга).

Вегетативное состояние характеризуется потерей всех высших функций мозга с относительным сохранением
функций ствола мозга.

Постоянное вегетативное состояние – отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности

из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности
диэнцефальной области и ствола мозга, сохраняющие вегетативные и двигательные рефлексы (это смерть
больших полушарий, но не мозга в целом).

Гарвардский критерий смерти мозга:

• невосприимчивость и отсутствие реакции даже на очень большие стимулы

• отсутствие движения или дыхания в течении одного часа наблюдения

• отсутствие всех рефлексов

• плоская ЭЭГ

• повторение признаков 1-4 спустя 24 часа

28 2. Умирание как биоэт. Этика поддерживающего жизнь лечения. Ординарные и экстраординарные
методы лечения.

Полная жизнь Момент смены статуса умирания Полная смерть

1 (церебральная смерть) 0

|————————————|————————————|
Умирание как обратимый процесс Умирание как необратимый процесс

(клиническая смерть) (биологическая смерть)

Клиническая смерть – отсутствие признаков жизни, угасание функции НС, но сохранение обменных
процессов, примерно 5-7 минут; обратима.

Биологическая смерть – окончательная смерть, прекращение деятельности сердца, дыхания и ЦНС;

необратима.

Умирание как биоэт:

До церебральной смерти, даже после остановки дыхания и сердцебиения, мы ещё имеем дело с личностью,
как с субъектом и объектом этических определений; а после церебральной смерти – с чисто биологическим
существом.

Биоэт – некоторая комплексная терминальная динамика организма, развертывающаяся от клинической смерти

к биологической, т.е. переходяща рубеж церебральной смерти (умирание).

Либеральная позиция:

• настаивает на максимизации усилий по спасению человека от смерти, понимая смерть как результат
механической поломки в функционировании организма.

• процесс смерти – результат поломки биологической машины, который всегда м.б. преодолён, были бы лишь
соответствующие к тому технические средства.

• умирание-биоэт сводится к биоредукт обратимой (клинической) смерти.

Консервативная позиция:

• настаивает на минимизации усилий по спасению жизни человека.

• подход связан с немеханическим пониманием процесса умирания и смерти – как процесса существенно
необратимого, исчерпывающего некоторый отведены организмы срок его жизненного цикла, определенного в
рамках тех или иных духовных онтологий.

• человеческое вмешательство - своего рода бунт против высших принципов бытия.

• умирание-биоэт сводится к эторедукт необратимой (биологической) смерти.

Этика поддерживающего жизнь лечения

a. Компетентные пациенты.
• Обязательно наличие информированного и добровольного согласия компетентного пациента.
• Принятие решений осуществляется не только врачом, как в патерналистической модели, но и пациентом.
• Врачи используют их знание, опыт профессиональную подготовку, чтобы определить диагноз пациента и
прогноз с возможными различными альтернативными методами лечения, рисками и выгодами каждого,
включая вариант никакого лечения.
• Пациенты, с другой стороны, используют их собственные цели и ценности, чтобы провести различие и
решить, какой выбор является наилучшим для них.
• Общедоступное принятие решений основано на признании факта, что тщательное, индивидуализированное
принятие решений о лечении требует вкладов обоих.
• Принципиальные этические ценности, которые лежат в основе общедоступного принятия решений,
поддерживают благополучие пациента при уважении его самоопределения (свободного волеизъявления), или
автономии.
• Компетентные пациенты имеют право взвесить выгоды и трудности альтернативных методов лечения,
включая право выбора не лечения, и делать их собственный выбор.
• Несмотря на то, что эта этическая основа применяется к любому лечению, она обеспечивает особенно
сильную поддержку пациентам, принимающим решения о поддерживающем жизнь лечении. Когда отказ от
поддерживающего жизнь лечения серьезно рассматривается, пациент часто является критически или
смертельно больным и близок к смерти, а также часто находится в серьезно истощенном состоянии.
b. Некомпетентные пациенты.
• Когда отказ от поддерживающего жизнь лечения серьезно рассматривается, пациенты часто – вероятно
обычно – некомпетентны, чтобы принимать решение за себя и, таким образом, другой человек должен решать
за них.
• Биомедицинская этика и право уделили много внимания вопросу, кто должен решать о поддержке жизни за
некомпетентных пациентов и какие стандарты должны использоваться.
• Ряд этических оснований поддерживает общую практику, используемую врачами и санкционированную
судами, обращения к близкому члену семьи пациента, когда последний имеется в распоряжении.
• Большинство пациентов хотело бы, чтобы такой человек принимал эти решения за них, когда они
неспособны делать это сами; в большинстве случаев, к тому же, обращение к близкому члену семьи уважает
самоопределение пациента.
• Эти этические основания обычно, но не всегда, применяются и, таким образом, можно считать
установленной этической презумпцией, что близкий член семьи является подходящим заместителем и может
принимать решения о поддерживающем жизнь лечении за некомпетентного пациента.

Ординарные и экстраординарные методы лечения

Их различие весьма условно. Под ординарными методами лечения раньше понималось, например,
искусственное питание. ИВЛ раньше считалась экстраординарным методом, а сейчас является ординарным.

Под ординарным иногда понимается обычное, привычное лечение.

Под экстраординарным – необычное, отходящее от принятой практики.

В других случаях ординарное истолковывается как простое, а экстраординарное – как сложное.

Некоторые авторы предлагают понимать ординарное – как морально обязательное, необходимое для
применения, а экстраординарное (их ещё называют героическими) – как зависящее от выбора или связанное с
неоправданно высоким риском осложнений; лечение, от которого, может быть, позволительно воздержаться.
Их различие является опорой одного из подходов решения проблемы борьбы за продление жизни пациента:
если для продления жизни достаточно ординарных мер, то лечение должно быть продолжено; если же
приходится прибегать к чрезвычайным, экстраординарным мерам, то такой жесткой необходимости
продлевать лечение нет.

Правильное понимание традиционного разграничения – это различие между лечением, которое является
полезным, и лечением, которое является чрезмерно обременительным (и бесполезным) пациенту. Лечение
является только чрезмерно обременительным, когда выгоды, которые оно дает, недостаточны, чтобы
оправдать тяготы.
В разных клинических случая одно и то же лечение может являться как ординарным, так и экстраординарным.
29. Эвтаназия: понятие и виды. Современное состояние проблемы.

Эвтаназия – сознательное действие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человека

относительно быстрым и безболезненным путём с целью прекращения неизлечимой боли и страданий.
Облегчение предсмертных страданий неизлечимо больных людей, согласованное с врачами умерщвление.

Виды эвтаназии:

I. Со стороны пациента:
1. Добровольная:
• осуществляется по недвусмысленной просьбе пациента, который способен самостоятельно принимать
решения.
• просьба должна быть выражена неоднократно, на основе хорошей информированности.
2. Недобровольная:
• проводится над больным, который физически не может сообщить о своих желаниях.
• решение об эвтаназии принимается на основе решения родственников.
• однозначно определяется, что если бы больной самостоятельно мог бы выразить свое собственное
мнение, то его решением однозначно было бы самоумертвление.
II. Со стороны врача:
1. Пассивная:
• это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда он либо прекращается, либо не начинается вообще.

• часто рассматривают как право пациента на добровольный отказ от медицинских услуг.

2. Активная:
• это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, н-р, путём смертельной инъекции.

• в подавляющем большинстве стран запрещена законом.

3 формы активной эвтаназии:

1) Убийство (или умерщвление) из сострадания/милосердия – жизнь, являющаяся мучением для

пациента, так или иначе прерывается другим человеком, например, врачом (не имеет значения,
делается ли это с согласия страдающего пациента (обычно он просто не может выразить
согласие)).
2) Добровольная активная эвтаназия – определенно имеется согласие пациента, сам врач по
просьбе больного делает ему летальную инъекцию.
3) Самоубийство при помощи врача – также имеется согласие пациента, врач передаёт в руки
пациента средство, позволяющее тому покончить с собой.
Современное состояние проблемы:

1. Вопрос разрешения эвтаназии в России обсуждается уже последние 15–20 лет.

Он вызывает жаркие споры медиков, юристов, философов. Но есть и неточности в нашем законодательстве.
2. Отношения врача и пациента в России регулируют «Основы законодательства РФ об охране здоровья
граждан». Статья 45 этого документа называется «Запрещение эвтаназии» и гласит буквально следующее:
«Медицинскому персоналу запрещено осуществление эвтаназии — удовлетворение просьбы больного об
ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных
мер по поддержанию жизни. Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или)
осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации».
3. Возникает острая необходимость выделения эвтаназии в самостоятельный состав менее опасного вида
убийства, Уголовный Кодекс рассматривает ее как обычное убийство (ст. 105 УК РФ).
4. В Этическом кодексе российского врача статья 14 «Врач и право пациента на достойную смерть» гласит:
«Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких,
недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Под пассивной эвтаназией понимается
прекращение лечебных действий у постели умирающего больного».
5. Однако проблема от этого не перестала существовать, так как закрепленное в законодательстве право
пациента на отказ от медицинской помощи фактически как уже открывает возможности для правового
оформления вопроса, касающегося пассивной эвтаназии (статья 31 «Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан).
Таким образом, законодательство России в этом вопросе весьма противоречиво.
В Российской Федерации умирающий человек вообще оказывается без врачебной помощи, либо свои
последние дни проводит в реанимации, без родственников, рядом с другими пациентами в одной палате. По
этой причине не реанимировать, не делать всё возможное для поддержания жизни, в нашей стране не
получится.
К тому же, неоказание помощи, не проведение реанимационных мероприятий тяжелобольного может
квалифицироваться как незаконное. Зная об этом, медики спасают всех. Легализация эвтаназии в современной
России, где финансовые ресурсы паллиативной медицинской помощи еще не совсем развиты, может привести
к тому, что терминальные больные из социально неблагополучных слоев будут подвергаться эвтаназии,
вместо оказания им паллиативной медицинской помощи.
Именно поэтому необходимо развитие в российской медицине паллиативной помощи, а после этого
совершенствование законодательной базы, что могло бы позволить людям отказываться от реанимационных
мероприятий, если на то есть их желание. Многие ученые опасаются, что официальное разрешение эвтаназии
может приостановить создание более эффективных лекарств для лечения тяжелобольных, а также стать
причиной недобросовестности в оказании медицинской помощи.
На современном этапе ясно одно — легализация эвтаназии в России требует детального подхода,
качественного изучения и обсуждения. Так как отношение к эвтаназии в обществе неоднозначно, причем,
каждую сторону можно понять или, наоборот, осудить.

30. Особенность эвтаназии как биоэта.

Есть две позиции в решении проблемы эвтаназии.

Либеральная позиция:

• разрешает некоторые виды эвтаназии

• оперирует понятиями «право больного на смерть», в т.ч. на «достойную смерть»

• апеллирует к идее милосердия к страдающему больному или к его близким.

Консервативная позиция:

• запрещает любые виды эвтаназии, утверждая непринадлежность жизни человека ему самому.

• обращает внимание на опасность так называемого «скользкого склона» - возможности неконтролируемого

расширения практики эвтаназии при первоначальном допущении даже редких и ограниченных ее случаев.

Причина эвтаназии – страдания, ставящие под вопрос смысл самого его существования.

Либералы допускают мысль о том, что существует обессмысливающее жизнь страдание.

Консерваторы пытаются найти смысл в любом страдании человека, «всякое страдание осмысленно».

Выделяют для простоты два уровня человеческого Я: малое Я и большое Я.

Все, что может вытерпеть малое Я, может вытерпеть и большое Я.

Но существует такое страдание, которое может вытерпеть большое Я, но не способно вытерпеть малое Я.

Либералы исходят из того, что есть только малое Я, для которого в определенных условиях существуют
непереносимые страдания; поскольку большого Я нет, то нет и такой инстанции, которая могла бы оправдать
подобное страдание, так что малое Я получает санкцию на своё уничтожение.

Консерваторы принимают только большое Я и призывают учитывать исключительно его определения (любое
страдание переносимо большим Я, поэтому нет ничего, что могло бы позволить это Я уничтожить).
В данном случае малое Я – биоредукт, большое Я – эторедукт.

Каким образом проявляет себя проблема эвтаназии как некоторого вида биоэта?
Н-р, есть некое непереносимое для малого Я страдание, которое переносимо и осмысленно для большого Я.
Тут появляется некоторое транс-Я, которое сквозит через малое и большое Я, способное отождествлять себя с
каждым из них, так и перетекать в своих определениях от одного из них к другому.
Консерваторы с одной стороны правы в том, что мы должны пытаться повлиять на определения транс-Я
пациента в направлении отождествления с его большим Я и здесь важную роль играет духовное воздействие
на пациента.
С другой стороны, в конкретных условиях может возникнуть ситуация необратимого отождествления транс-Я
с его малым Я. В таком случае в ряде стран допускается возможность использования эвтаназии (но только при
наличии критерия экстрастрадания, непереносимого малым Я, выходящего за границы его переносимости).
Итак, в проблеме эвтаназии мы при более глубоком анализе видим несколько биоэтов.

Это биоэт-объект транс-Я может редуцироваться в свой биоредукт малого Я и эторедукт большого Я.

Это биоэт-деяние, которое можно было бы назвать параэвтаназией, способное редуцировать себя биоредуктом
проведения эвтаназии и эторедуктом запрета на эвтаназию.

Разделяет биоредукт и эторедукт критерий экстрастрадания – критерий редуктивной демаркации.

Аргументы противников и сторонников эвтаназии.

Аргументы сторонников:

1. Человеку должно быть предоставлено право на самоопределение, в т.ч. он

должен иметь право сам выбирать, продолжать ли ему жизнь или прекратить ее. Если человек страдает от
неизлечимого заболевания и не хочет больше жить, медики не вправе препятствовать ему. Автономия
личности.

2. Право страдающего человека избавить от страданий близких. Неизлечимое состояние и страдания

пациента влекут также страдания его родственников и близких, ухаживающих за ним и сочувствующих ему.
Желание уйти из жизни в таком случае может рассматриваться как стремление избавить от тягот своих
окружающих.

3. Уход за безнадежными – это тяжелая моральная и физическая нагрузка.

4. Аргумент качества жизни. Возможны такие ситуации, связанные с неизлечимым заболеванием и
мучительными страданиями, что сама жизнь утрачивает ценность для пациента: качество жизни снижается до
критического уровня, за которым наступает желание уйти из жизни. Соответственно, медицина (одна из
главных целей которой – обеспечение качества жизни пациента) оказывается бессильна и вправе допустить
эвтаназию в таких ситуациях. В таких экстраординарных обстоятельствах эвтаназия рассматривается не как
жесткость или преступление, а, наоборот, как сострадание.

5. Экономический аргумент. Лечение и содержание обреченных отнимает у общества немало средств. В

условиях частной медицины поддержание жизни больного становится выкачиванием денег из семьи.
Аргументы противников:

1. Недопустимость с точки зрения фундаментальных ценностей врачевания. Практика эвтаназии – это

искажение и разрушение самой сущности медицинской профессии. Врачи не должны убивать: сохранение
человеческой жизни- высшая ценность врачебного дела.

2. Аргумент скользкого склона – означает возможность злоупотребления какой-либо легализованной

медицинской практикой (н-р, эвтаназией, стерилизацией), необоснованного применения ее ко все большему
кругу людей, в т.ч.в корыстных целях.

3. Эвтаназия как антистимул для развития медицинской науки и практики. Легализация эвтаназии
отрицательно повлияет на дальнейшее развитие медицины, т.к. может существенно ослабить стремления
медиков искать новые средства лечения и помощи для неизлечимых заболеваний и состояний.

4. Диагноз и прогноз могут быть ошибочными.

5. Просьба больного об эвтаназии может быть временной, сиюминутной.

6. Все религии против => легализация эвтаназии подорвёт моральный облик общества.

31. Паллиативное лечение. Этические принципы хосписного движения.

Паллиативная помощь – квалифицированная медицинская помощь, оказываемая терминальным больным

различными службами.

Паллиативная помощь – направление медико-социальной деятельности, целью которого является

улучшение качества жизни пациентов и их семей, когда лечение безуспешно.

Если жизнь человека невозможно спасти, то место борьбы за ее спасение занимает паллиативная помощь
(обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка), имеющая цель обеспечить достойную смерть.

Ближайшая задача такой помощи – защитить пациента от психофизических страданий и болей.

Паллиативная помощь включает: контроль за симптомами, реадаптацию, уход за умирающими,

психотерапию, поддержку семьи во время болезни и после смерти пациента.

Паллиативная помощь поглощает очень много средств, выделяемых на здравоохранение. Это обстоятельство
становится еще одной актуальной биоэтической проблемой.

Так, если общество сможет обеспечить больному максимальный уход, облегчающий его душевные и мне
нравфизические страдания, тем меньше будет желающих подвергнуться эвтаназии.

Существуют различные формы организации паллиативной помощи – это патронажная служба помощи на
дому, дневные и ночные стационары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хосписов,
специализированные отделения больниц общего профиля и т.д.

Первыми кто начал оказывать паллиативную помощь стали хосписы, впервые появившиеся в Англии.
Сначала помощь оказывалась только для больных раком, затем для всех терминальных больных.

Основатели хосписного движения – С. Саундерс (родилась в Англии) и Э. Кюблер -Росс (родилась в

Швейцарии, работала в США) – в 60-х годах.

Хоспис – это учреждение, где стараются создать условия приближенные к домашним. Больным разрешалось
устраивать торжества, принимать родных и даже держать домашних животных. Если же больной умирал, то
ему обеспечивалось достойное завершение жизненного пути.
Хоспис – учреждение, реализующее централизованную программу паллиативной помощи для умирающих
больных и из семей в форме соматического, психологического, социального и духовного попечения.

Пациент должен иметь возможность выбора, где умирать – дома, в больнице или в хосписе.

Этические принципы хосписного движения:

Цель – обеспечить достойное человека умирание.

Задача – защитить пациента от психофизических страданий и болей.

• Умирающему пациенту можно и нужно помочь. Врач даже при невозможности излечить больного обязан
предпринять все меры для облегчения его страданий.

• Принцип уважения прав и достоинства пациента. Врач и медсестры должны различать ординарные и
экстраординарные медицинские средства и методы. Они должны не только владеть современными методами
лечения хронической боли, купирования тягостной симптоматики, но и понимать психологическое состояние
больного, уметь оказать моральную поддержку пациенту.

• Поддерживать жизнь и способствовать выработке отношения к смерти как к естественному процессу.

• Не ускорять и не оттягивать наступление смерти.

• Устранять боль и другие тягостные симптомы.

• Сочетать физическую и духовную поддержку.

• Предлагать систему поддержки с целью помочь пациенту.

• Обеспечить ведение активного образа жизни до самой смерти насколько это возможно.

• Предлагать поддержку семье больного во время его болезни, а также после его смерти

32. Этические проблемы аборта: моральный статус плода и права беременных женщин. Либеральная и
консервативная позиции. Эмбрион как биоэт.

Аборт – всякое прерывание беременности до того срока, когда плод становится жизнеспособным вне матки
(22 недели развития и 500 г масса тела плода), после этого срока – искусственные роды.

Моральный статус плода

Не ясно, является ли биологический плод человеком и имеет ли он права, т.к. простое биологические
существование не влечёт за собой моральный статус. В настоящее время нет полностью удовлетворительного
интеллектуального решения проблемы статуса плода.

Эмбрион – потенциальный человек. На любой стадии своего развития эмбрион является носителем
человеческого достоинства. И потому любые действия по отношению к нему подлежат моральным оценкам.
Плод приобретает моральный статус, как бы соучаствуя в моральных взаимоотношениях. Критерием
морального статуса плода является его включённость в моральное отношение, которое возникает, когда
эмбрион становится объектом морального осмысления и для матери, в тот или иной критический момент
выбора, и для человеческой культуры, которая самой постановкой проблемы морального статуса эмбриона
уже делает его субъектом фундаментальных моральных прав, проявляя при этом моральные качества
человеческого рода в целом – солидарность, долг, взаимоответственность, свобода, любовь, милосердие.

С точки зрения международного права биологически материал (оплодотворенная яйцеклетка, зародыш), не

имеет независимого статуса. Только живорожденный ребенок обладает правами человека. Если предать права
зародышу, то женщины лишаются репродуктивной автономии. Пока не решено, с какого срока эмбрион
становится жизнеспособным.
Права беременных женщин

Любое обсуждение прав беременной женщины усложнено присутствием двух типов проблем.

1. В аборте проблемой является право женщины завершить беременность, и степень, в которой это право
ограничивается правами плода и интересом государства.

2. В конфликтах по поводу лечения плода, проблемой является право женщины давать согласие на
медицинские процедуры, которые не приносят ей непосредственную пользу и могут включать существенные
риски для нее, или отказаться от них.

Конфликт между правом женщины на жизнь и на защиту ее здоровья и правом плода на жизнь.

Консервативная позиция:

• аборт неприемлем ни на каких сроках и ни при каких обстоятельствах (даже если есть угроза жизни матери);

• эмбрион – человек, начиная с момента зачатия;

• аборт – это убийство ;

• абсолютизирует этические определения человеческого эмбриона, отождествляя его со взрослым

человеческим существом.

Либеральная позиция:

• аборт приемлем и приемлем на любом сроке беременности;

• женщина имеет право на распоряжение своим телом;

• эмбрион – чисто биологическая часть организма матери, не обладающая никакой собственной автономией.

Эмбрион как биоэт

Сегодня, когда аборты до определенного срока легализованы практически во всех странах, человеческий
эмбрион приобрёл неоднозначный статус, сочетающий в себе этические и биологические определения.

Биоредукт – эмбрион как только часть тела матери.

Эторедукт – эмбрион как человек, личность.

Главной идеей является идея временной границы в развитии эмбриона, до которой его можно считать
преимущественно биологическим объектом, а после которой – преимущественно этическим.

Комиссия по изучению репродуктивной функции человека и эмбриологии пришла к определению границы в

14 дней, когда начинает формироваться первичная хорда и происходит имплантация эмбриона в матку.

Законодательство РФ – 12 недель – срок для аборта по желанию женщины.

Зачатие Момент смены статуса эмбриона Рождение

 0 X 1

|——————————————|—————————————|

Эмбрион как преимущественно Эмбрион как потенциальная

часть организма матери личность

(эмбрион как биоредукт) (эмбрион как эторедукт)

33. Этические проблемы контрацепции и стерилизации.

Контрацепция – это комплекс методов и средств предохранения от нежелательной и незапланированной

беременности, а так же способ защиты от заболеваний, передающихся половым путём.

Контрацепция и стерилизация – формы предупреждения искусственных абортов, включая и нелегальные.

Контрацептивы – средства, используемые для предотвращения беременности

Цель контрацепции – планирование семьи, сохранение здоровья женщины, а отчасти и ее полового партнера,
реализация права женщины на свободный выбор: беременеть или отказаться от этого.

Консервативная позиция:

 Доминирует у верующих/религиозных людей.

 РПЦ не одобряет контрацепцию, разделяя ее при этом на абортивные (искусственно прерывающие на
самых ранних стадиях жизнь эмбриона, что приравнивается к аборту, а => к убийству) и неабортивные
(несвязанные с пересечением уже зачавшейся жизни).
В православном христианстве постоянное использование контрацептивных средств считается
аморальным, так как искажает цели брачного союза, но временное использование контрацепции
допускается. Аморальным считается применение контрацептивов и в том случае, когда оно
сопутствует прелюбодеянию.
 Римско-католическая церковь отвергает все способы контрацепции в браке, кроме естественных
методов контрацепции (за исключением прерванного полового акта).
 Ислам разрешает контрацепцию при наличии причин, которые считаются уважительными по исламу
(н-р, если беременность или роды угрожают жизни и здоровью матери).
 Деонтологизм.
Либеральная позиция:

 Отрицает все эти ограничения и делает личным делом партнеров то, как им планировать свою семью и
когда применять контрацептивы, хотя и не отрицают наличие побочных эффектов.
 Право женщины на то, чтобы иметь или не иметь ребёнка; защита от болезни.
 Буддизм допускает контрацепцию, если в ней есть разумная потребность (например, много детей –
обуза для родителей).
 Утилитаризм.

Этические проблемы:

• Религиозная мораль не приемлет большинство контрацептивных средств, особенно тех, которые направлены
на разрушение, гибель эмбриона. Единственное приемлемое контрацептивных средство с позиции
религиозной морали – воздержание. Во всех остальных случаях человек вмешивается в процесс,
предопределённый Богом, а значит – это грею хоть и меньший, чем детоубийство. Контрацептивы
применялись во все времена —> это было связано с моральной и психологической неприемлемостью
искусственного прерывания беременности.

• Могут иметь место принудительная стерилизация, активная пропаганда контрацепции или вынуждение
населения пользоваться контрацептивами, не получив от них информированного и осознанного согласия.
• Возможны осложнения/побочные эффекты от некоторых видов контрацепции, особенно гормональных.

35. Этические проблемы новых репродуктивных технологий: экстракорпоральное оплодотворение.

ЭКО – соединение яйцеклетки и сперматозоида в пробирке, в лабораторных условиях, с целью получения

эмбрионов/оплодотворённых яйцеклеток, которые переносятся в матку женщины для наступления
беременности.

1) Существует проблема здоровья донора, а следовательно ,здоровья будущего ребенка. Здоровье донора
тщательно обследуется, но это обследование не дает стопроцентной гарантии , что донорский материал будет
здоровым. У донора могут быть генетические дефекты , психические заболевания в роду , о которых он может
не знать или может скрыть по меркантильным и амбициозным соображениям.
2) Проблема внешних данных и умственных способностей будущего ребенка. Многие реципиенты (те , кто
прибегают к услугам доноров) нередко хотят иметь красивых детей , но забывается тот факт , что от донора
может переходить не только его гены , но и гены его родителей и остальных предков.
3) Вопрос о том, каким должно быть донорство – платным или бесплатным. Вот какую запись должен делать
донор в своем заявление: Я предупрежден, что оплата образца спермы не будет производиться в процессе
донорства, если показатели спермограммы не будут соответствовать норме.
4) Существует реальная возможность родить ребенка от отца или даже супругов, которых давно уже нет в
живых.
(пока живы оба супругов, эмбрионы – их общая собственность)
5) Избыточность яйцеклеток и эмбрионов, неизбежная при осуществлении этой процедуры. Возможность
развития всех подсаженных эмбрионов и многоплодной беременности.
6) Куда девать оставшиеся (избыточные) яйцеклетки? ВМА констатировала, что лишние яйцеклетки могут
быть: уничтожены, подвергнуты криоконсервации с целью сохранению в замороженном состоянии,
оплодотворены и подвергнуты криоконсервации.
7) Куда девать оставшиеся эмбрионы? 1.Если имеется женщина-реципиент, которая хочет родить ребенка,
став суррогатной матерью, то эмбрионы м.б. пересажены ей. 2.Возможно использование эмбриона для
научных и медицинских целей. 3.Просто прервать дальнейшее развитие «лишних» эмбрионов. Эти действия с
избыточными эмбрионами вызывают в мире ожесточенные споры с т.з. этических положений и религиозных
воззрений.
8) Вопрос конфиденциальности сведений о донорах, реципиентах и т.д. Имеет ли право ребёнок, рождённый
при помощи гетерогенных репродуктивных технологий в последующем получить информацию о своих
биологических родителях. Однозначного ответа нет, но наиболее правильный – отрицательный.

34. Этические проблемы новых репродуктивных технологий: суррогатное материнство.

Суррогатное материнство – это когда яйцеклетка одной матери, оплодотворенная в пробирке, передаётся
другой и та вынашивает ребёнка с обязательством вернуть ребёнка после рождения «заказчикам».

1. Каково будет состояние психики женщины, которая используется практически как инкубатор - яйцеклетка
неизвестной ей женщины-донора, оплодотворена сперматозоидами также неизвестного ей мужчины-донора и
после рождения ребенок будет отдан неизвестным ей людям. Легко ли выдержать такое психике суррогатной
матери?
2. Теоретически (да и практически) у ребенка может быть 4 и даже 5 родителей - одна (один) или двое
заказавших ребенка, два донора яйцеклетки и сперматозоидов и сама суррогатная мать.
3. Женщина, согласившаяся стать суррогатной матерью, за период беременности так сродняется с ребенком,
что потом отказывается отдать его «заказчикам». Юристы пытаются предупредить такое явление, издав
законы, составляя контракты и т. д.
Однако никакие законы в последующем не действуют на женщину, решившуюся оставить родившегося
ребенка себе.
Российское законодательство решает данный вопрос примерно в таком же аспекте: «Лица, состоящие в браке
между собой и давшие свое согласие в письменной форме на имплантацию эмбриона другой женщине в целях
его вынашивания, могут быть записаны родителями ребенка только с согласия женщины, родившей ребенка
(суррогатной матери»).
4. Проблемы суррогатного материнства в нашей стране усугубляются еще и тем, что законодательно оно
разрешено только в «Семейном кодексе». В другие же нормативно-правовые акты эти вопросы не внесены.
Поэтому на практике наши граждане, решившиеся на такой шаг, могут столкнуться со многими проблемами.
Защитники суррогатного материнства говорят о наличии милосердного начала в этом процессе, ибо в целом
ряде случаев он является единственным способом заиметь детей при некоторых формах бесплодия.
Сторонники суррогатного материнства считают, что во многих случаях суррогатное материнство не имеет
меркантильной основы.
Противники говорят о том, что суррогатное материнство во многих случаях - не добровольное, не
милосердное, а вынужденное, экономическое, меркантильное, а, следовательно, недопустимое с этической
точки зрения, явление.

37. Биоэтика и медицинская генетика: этические вопросы генных технологий и терапии стволовыми
клетками.

Генные технологии часто называют генной инженерией, основной целью которой является видоизменение
ДНК.

Генные технологии основываются на методах генетики и молекулярной биологии, объединённых

целенаправленным созданием новых комбинаций генов, не существующих в природе.

Этические проблемы генных технологий:

1. Проблема доступности медико-генетической помощи, консультирования, тестирования для различных

слоев населения.
2. Проблема сохранения тайны генетической информации (конфиденциальность генетической
информации). При создании банков генетической информации о представителях тех или иных групп
населения возникает опасность ее неправомерного использования, что может привести к различным
видам дискриминации этих групп населения.
3. Проблема добровольности при проведении генетического тестирования индивидов и скринирования
популяции.
4. Проблема коммерциализации процесса использования генетической информации и генных
технологий.
5. Множество генетических исследований проводится внутриутробно, что может повлечь за собой
непреднамеренное прерывание беременности. Можно ли рассматривать получение неблагоприятного
прогноза при пренатальной генетической диагностике в качестве основания для аборта? Данный
вопрос изложен в перечне медицинских показаний для искусственного прерывания беременности,
утверждённого Минздравом.
6. Проблема соотношения потенциального блага и вреда при реализации различных генетических
вмешательств.
7. Проблема использования генетической информации (кому она должна предоставляться?).

Этические проблемы генной инженерии:

Если перестройка генома взрослого индивида по медицинским показаниям или по его желанию полностью
приемлема в этическом отношении, то совершенно иная ситуация возникает при изменении генома
зародышевых клеток, так как:

1. Эта деятельность может быть квалифицирована как проведение исследований на ещё не рождённых
индивидах, что само по себе аморально;
2. Если плохо сконструированная машина может быть разобрана, то аналогичное действие в случае
неудачно завершившегося эксперимента с геномом человека уже невозможно. То есть это
необратимое действие, которое нельзя будет отменить.
3. Если допущенные при конструировании машины просчеты ограничиваются единичным объектом, то
ошибочно сконструированный геном способен к распространению (передаче его потомству);
4. Характер взаимодействия новых генов с геном в целом все ещё изучен недостаточно, и перестройка
генома зародышевых клеток может к возникновению непредсказуемых последствий.
Этические проблемы генетики:
 1. Внедрение принципиально новых медицинских и генетических технологий стало массовым в
медицинской практике (эти процедуры очень дорого стоят и не все могут их себе позволить).
2. Медико-генетическая помощь и генетические технологии прогрессивно коммерциализуются.
3. Появились новые формы взаимоотношения между врачом и пациентом.
Этические вопросы терапии стволовыми клетками:

Стволовые клетки – неспециализированные клетки, которые обладают способностью к самообновлению и

дифференцировке в различные специализированные ткани.

1. Основной вопрос, возникающие относительно развития лечения стволовыми клетками, касается

исследований, проводимых на эмбрионах, так как это связано с их уничтожением/умерщвлением.
Стратегии подхода к этой проблеме – использование избыточных оплодотворённых яйцеклеток,
полученных в процессе искусственного оплодотворения; эмбрионов, остающихся после абортов (они
не жизнеспособны).

38. Клонирование терапевтическое и репродуктивное. Биоэтические проблемы клонирования человека:

аргументы «за» и «против».

Клонирование – получение генетически идентичных организмов путём бесполого размножения.

Виды:

1. Репродуктивное (воссоздание всего органа) – в результате образуется новый целостный организм, который
является генетической копией другого организма – клон.

Клон – генетическая копия отдельного организма, получаемая путём бесполого размножения.

2. Терапевтическое/нерепродуктивное – технология клонирования с целью получения стволовых клеток

(эмбриональных) с возможностью получения способов лечения заболеваний, для научных исследований.

Этические проблемы репродуктивного клонирования человека:

• Техническая и медицинская безопасность (соблюдение принципа не причинения вреда);

• Изменение понятия воспроизводства человека и разрушение института семьи;

• Неопределенность положения клонированного ребенка по отношению к «родителю»;

• Опасность евгеники;

• Ущемление достоинства человека-клона;

• Неопределенность статуса человека клона и его прав в обществе (соблюдение принципа справедливости в
отношении человека, рожденного неестественным способом);

• Психологическое и духовное благополучие человека-клона (соблюдение принципа уважения прав и

достоинства личности).

• Использование при клонировании технологий генной инженерии вызывает опасения по поводу применения
на практике евгенических идей, которые нарушают многие этические и правовые нормы.

Аргументы «за»:

1. Можно будет получать сколько угодно органов для трансплантации.

2. Появится возможность дать жизнь близким и дорогим нам людям, которые умерли.
3. Клонирование постоянно происходит в естественных условиях, когда рождаются идентичные
близнецы с одинаковым генотипом.
4. Возможность бездетных семей иметь собственных детей.
 5. Клонирование поможет людям, страдающим тяжелыми генетическими заболеваниями. Если гены,
определяющие болезнь отца, содержатся в хромосомах отца, то в яйцеклетку матери пересаживается
ее собственная соматическая клетка, и тогда появляется ребёнок, лишенный опасных генов, точная
копия матери и наоборот.
Аргументы «против»:

1. Ослабление семейных уз и привязанностей, распад общественных отношений.

2. Отрицание уникальности каждого индивида.
3. Непредсказуемость результата.
4. Негативное отношение к клонированию всех религий.
5. Клонирование людей запрещено во всех кодексах биоэтики, в рекомендациях Совета Европы, а в
некоторых странах запрещено и законодательно.
6. Это может привести к созданию «высшего» и «низшего» сорта.

Терапевтическое клонирование человека предполагает, что развитие эмбриона останавливается в течение 14

дней, а сам эмбрион используется как продукт для получения стволовых клеток. Медицинский потенциал
технологии терапевтического клонирования огромен и позволит добиться существенного прогресса в таких
вопросах, как регенерация и восстановление отсутствующих органов или частей тела, хирургия, онкология,
лечение сердечно-сосудистых заболеваний, омоложение или замедление старения.
Репродуктивное клонирование человека — предполагает, что индивид, родившийся в результате
клонирования, получает имя, гражданские права, образование, воспитание, словом — ведёт такую же жизнь,
как и все люди. Репродуктивное клонирование позволит решить проблемы неизлечимого бесплодия,
устранить неизлечимые генетические дефекты, родители, которые потеряли своих детей получат возможность
воскресить своего умершего ребенка.

Клонирование человека, само по себе, является нарушением морали и этики человека.

Технология клонирования, распознает только физическую материю людей, но не духовность людей (клон
будет иметь только тело без человеческих мыслей и отличительных черт человека => клон будет пустой
оболочкой без души).
Она принимает человека просто за объект и превращает людей в объекты, которые могут быть
контролируемы технологией.
Если такой технологии позволить продуцировать, она будет продолжать идти по опасному пути, пока люди не
станут продуктами, которые будут создаваться в широких масштабах.
В добавление, трансплантация органов пациенту от клонированного человека, чьи донорские качества
идентичны с генами пациента, не является желаемой объективностью. Жизнь человека, даже жизнь
клонированного человека, не должна рассматриваться как потребительский продукт. Даже эмбрион человека
на самом начальном уровне, как предполагается, имеет жизнь. Поэтому, это не этично, а также аморально
создавать человеческую жизнь, не более чем для того, чтобы использовать клетки, а затем уничтожать её. Все
страны Европейского Сообщества согласны с тем, что людей, включая эмбрионы человека, нельзя убивать
ради спасения жизни других.

39. Трансплантация: определение и проблемы этико-правового характера. Условия забора органов у

живого донора.

Трансплантация – пересадка органов или тканей живым существам.

Организм, от которого берут материал для пересадки, - донор.

Организм, которому пересаживают материал, - реципиент.

В области трансплантологии существует ряд этико-правовых проблем: проблемы, связанные с ключевыми

этапами технологии трансплантации - констатацией смерти человека, изъятием (забор) органов и/ или тканей,
распределением органов и/ или тканей между реципиентами, коммерциализацией трансплантологии.

Условия забора органов у живого донора:

Закон от 22 декабря 1992 года о трансплантации органов и/или тканей человека.
Статья 3. Ограничение круга живых доноров.
• Изъятие органов и/или тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет
(кроме костного мозга), либо признанного в установленном порядке недееспособным.
• Изъятие не допускается, если установлено, что донор страдает болезнью, представляющей опасность для
жизни и здоровья реципиента.
• Изъятие у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента, не допускается.
• Принуждение любым лицом живого донора к согласию на Изъятие у него органов и/или тканей влечёт
уголовную ответственность.
Статья 11. Условия изъятия органов и/или тканей у живого донора.
• Изъятие допускается при соблюдении следующих условий:
o если донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим
оперативным вмешательством;
o если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов
и/или тканей;
o если донор прошёл всестороннее мед. обследование и имеется заключение консилиума врачей-
специалистов о возможности изъятия у него органов и/или тканей для трансплантации.
• Изъятие допускается, если донор находятся с реципиентом в генетической связи (за исключением пересадки
костного мозга).
Изъятие органов и/или тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в
интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и/или тканей
трупа или альтернативного метода лечения.

По российскому законодательству в качестве живого донора может выступать только родственник реципиента
и обязательным условием, как для донора, так и для реципиента является добровольное информированное
согласие на проведение трансплантации.

40. Этические проблемы трансплантологии. Отношение религии к трансплантации. Этические

проблемы патологоанатомических вскрытий.

Этические проблемы забора органов у живого донора:

1. Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего:

• риск, связанный с проведением самой хирургической операции;

• лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени
уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям;

• забор органа или его части у донора является отступлением в отношении донора от основополагающего
принципа медицины «не навреди» => возникает конфликт двух этических принципов медицины «не навреди»
и «делай благо» —> в случае живого донорства всегда действует правило: получаемая польза должна
превышать причиняемый вред;

2. Донорство д.б. добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной жертвой. В настоящее время во всех
странах мира принята практика пересадки только лицам, находящимся в близком родстве с живым донором,
призванная обеспечить эти условия.

3. Информированное согласие в трансплантологии.

• В отечественной медицине применяется иная процедура – получение письменного разрешения донора. Этот
документ не содержит развёрнутой информации о риске неблагоприятных последствий, поэтому имеется
возможность, дозируя характер устно передаваемой информации, фактически манипулировать решением
донора.

• Опасность в отношении того, действительно ли обеспечивается добровольность, т.к. существует вероятность

откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении донора, потому что мед. информация
передаётся членам семьи. Решение – конфиденциальность.

Этические проблемы забора органов у мёртвого донора:

1. Проблема констатации смерти человека
2. Проблема добровольного волеизъявления о пожертвовании собственных органов после смерти для
трансплантации
Общие биотические проблемы
1. Продажа органов
2. Информированное согласие
3. Живые, но терминальные доноры

Отношение религии к трансплантации

Отношение Русской Православной Церкви:
• трансплантология позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены
на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность.
• органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. • пересадка органов от живого
донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого
человека, в этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и
сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных
последствиях эксплантации органа для его здоровья.
• морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора.
• неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих
процедур, с целью продления жизни другого.
• посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону
смерти (такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека).
• презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в
законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека.
Западная церковь:
• большинство западных христианских богословов являются сторонниками трансплантации и позитивно
оценивают факт изъятия и переноса органа умершего в тело живого человека.
Римско-католическая церковь
• считает, что донорство в трансплантологии — это акт милосердия и нравственный долг.
Католическая Хартия работников здравоохранения оценивает трансплантологию как «служение жизни», в
котором происходит «приношение части себя, своей крови и плоти, дабы продолжали жизнь и другие».
Позиция Протестантской церкви.
• протестанты не препятствуют переливанию крови и трансплантации органов, если по медицинским
показаниям больной нуждается в данных операциях.
• продажа органов с точки зрения протестантской церкви считается аморальной.
Позиция буддизма.
• в буддизме пересадка органов считается возможной только от живого донора при условии, что это было
даром больному.
Позиция иудаизма.
• иудаизм допускает пересадку органов, если речь идет о спасении человеческой жизни.
• в иудаизме к телу человека относятся с большим уважением даже после его смерти.
• брать органы для трансплантации можно только при условии, что человек сам перед смертью разрешил это и
семья при этом не возражает.
Позиция ислама.
• у ислама отношение к пересадке органов более сложное, в ряде арабских стран это абсолютно запрещено.
• но в целом исламская религия признаёт трансплантологию.

Этические проблемы патологоанатомических вскрытий

Проблема патологоанатомического вскрытия умершего имеет несколько этических аспектов.
Во-первых, оно имеет прямую связь с трансплантацией органов. До последних десятилетий при
гомотрансплантации в преобладающем большинстве случаев речь шла о пересадке трупных органов и лишь в
незначительном - о пересадке от живых добровольных доноров. В связи с этим представляет интерес развитие
юридической стороны о сроках, в которые разрешается вскрытие от момента констатации смерти человека.
Второй этической стороной вскрытия умерших является отношение к этому явлению родственников, этносов,
религий.
Как известно, Ислам и РПЦ категорично выступают против вскрытия, хотя ни в одной из «священных» книг
этих религий нет запрета на него.
К сожалению, все эти интересы плохо согласуются с активно внедряемым в жизнь «Конвенцией» Совета
Европы в контексте биоэтики, положением о том, что «интересы отдельной личности всегда выше интересов
общества и науки».
Этот тезис призван защищать интересы личности от возможных научных, корпоративных и других
посягательств со стороны, в частности, медиков. Ясно, что в разбираемой проблеме речь не идет о защите
жизненных интересов личности, которой уже, по большому счету, все равно, вскроют ее или нет. Поэтому в
данной ситуации речь может идти в основном о соблюдении этических принципов по отношению к
родственникам. Вышеуказанный тезис защищает их интересы. И, если они не желают вскрытия, то оно не
может быть произведено.
По религиозным или иным мотивам, в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких
родственников или законного представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего, высказанного
при его жизни, патологоанатомическое вскрытие, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, не
производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
Кроме этих, вроде бы этических, но законодательно решенных вопросов вскрытия, есть и некоторые другие. В
наше время на вскрытие чаще всего попадают так называемые «бомжи» - люди без определенного места
жительства и чьи родственники неизвестны. На самом деле, в мировой практике считается, что вскрытие
невостребованного тела несправедливо, что это есть эксплуатация одного индивида другим или одной группы
людей, другой, что здесь морально имеет место нарушение права автономии обездоленных людей, придание
научным, образовательным или практическим (пересадка органов) целям большего значения, чем автономии
неблагополучных слоев общества.

41. Правовая регламентация трупного донорства. Презумпции «согласия» и «несогласия».

Закон от 22 декабря 1992 года о трансплантации органов и (или) тканей человека:

Статья 8: Презумпция согласия на изъятие органов и/или тканей

Изъятие не допускается, если утверждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о

том, что при жизни данное лицо или его близкие родственники заявили о своём несогласии на изъятие его
органов и (или) тканей после смерти.

В случае смерти несовершеннолетнего или недееспособного лица, изъятие органов и тканей для
трансплантации допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей,

Статья 9: Определение момента смерти

• Органы могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта
смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов.

• Заключение о смерти даётся на основе констатации необратимой гибели всего ГМ (смерть мозга).

• В диагностике смерти запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу

донорской службы и оплачиваемых ею.

Презумпция согласия

Презумпция – предположение, которое считается истинным до тех пор, пока ложность такого предположения
не будет бесспорно доказана.

• отличается от путинного забора тем, что хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не
спрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от
подобной манипуляции.

• право на отказ предоставляется как самому человеку - заранее, так и его родственникам - после его смерти
(важно, чтобы это право могло быть реализовано на практике; население должно быть информировано о
своём праве на отказ).

• отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, т.е. каждый человек практически автоматически
превращается в донора после смерти, если он не высказал отрицательного отношения к этому.

Плюсы:

• принцип формирует источник большого количества органов для трансплантации.

Минусы:

• принцип вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т.к. действие с человеком/его
собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие»;

• принцип не может защитить неосведомленного человека;

• поэтому многие оценивают этот принцип как этически некорректный.

Презумпция несогласия

• для изъятия органов с целью трансплантации необходимо явно выраженное прижизненное согласие от
самого донора при жизни или его родственников после его смерти.

• отсутствие явно выраженного согласия равносильно отказу.

• требуется информированное согласие донора в форме прижизненного распоряжения или согласия членов
семьи после его смерти.

• такой подход выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции, чем
презумпция согласия.

Плюсы:

• право человека на самодетерминацию, автономию (соблюдается и защищается);

снижается потенциальная возможность криминализации данной отрасли медицины;

• соблюдается и защищается фундаментальное право человека на свободу и добровольное определение

судьбы своего физического тела после смерти;

• поддерживается уверенность человека в достойном отношении к его телу после смерти;

• врач освобождается от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных

(насильственных) действий.

Минусы:

• потенциальное снижение количества органов для трансплантации за счёт более сложной процедуры
получения согласия по сравнению с презумпцией согласия;

• для родственников решение такой проблемы, как трансплантация органов умершего, в момент внезапной
смерти близкого является чрезмерной нагрузкой и не даёт им возможности полно и ясно рассмотреть
проблему.

40 Дефицит донорских органов и способы его преодоления.

Трансплантация – пересадка органов или тканей живым существам.

Трансплантология – отрасль биологии и медицины, изучающая проблемы трансплантации, разрабатывающая

методы консервирования органов и тканей, создания и применения искусственных органов.

Проблема дефицита донорских органов решается различными путями:

• идет пропаганда пожертвования органов после смерти человека с прижизненным оформлением согласия на
это;
• создаются искусственные органы;
• разрабатываются методы получения донорских органов от животных;
• методы получения органов путем культивирования соматических стволовых клеток с последующим
получением определенных типов тканей;
• методы получения органов путём создания искусственных органов на основе достижений биоэлектроники и
нанотехнологий.

Создание и использование искусственных органов – первое направление в трансплантологии, в котором

начала решаться проблема дефицита донорских органов и других проблем, связанных с забором органов у
человека, как живого, так и мертвого. В медицинской практике широко используется аппарат «искусственная
почка», вошли в практику кардиотрансплантологии искусственные клапаны сердца, совершенствуется
искусственное сердце, используются искусственные суставы и хрусталики глаза. Это путь, который зависит от
новейших достижений в области других наук (технических, химико-биологических и т.д.), требующий
значительных экономических затрат, научных исследований и испытаний.
Ксенотрансплантация в настоящее время является одним из путей решения проблемы дефицита донорских
органов. Идея использования животных в качестве доноров основана на мнении о том, что животное является
менее ценным живым организмом, чем человек. Против этого возражают как сторонники защиты животных,
так и представители трансгуманизма, считающие, что каждое живое существо имеет право на жизнь и
негуманно ради продолжения жизни одного живого существа убивать другое. В то же время, человек на
протяжении многих тысячелетий убивает животных для удовлетворения своих потребностей в пище, одежде и
т.п.

42 Этические проблемы психиатрии.

Психиатрия – это наука, изучающая вопросы клиники, этиологии, патогенеза, лечения и профилактики
психических заболеваний.

Объектом изучения психиатрии является человек, страдающий психическим заболеванием или

расстройством.

Этические проблемы:

Трудность работы психиатра заключается в том, что он зачастую попадает в этически противоречивые
ситуации, где сложно следовать положениям кодекса этики.
Среди наиболее распространенных этических проблем в психиатрии выделяют следующие:
– Недобровольные госпитализация и лечение в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами
(психиатры признают, что критерий непосредственной опасности не может быть для этого единственным
основанием, потому что без лечения остается группа больных, которые в силу своих психических расстройств
не сознают необходимости лечения);
– Конфиденциальность (ее правила нарушаются в случае повышенного риска для жизни пациента или других
людей (самоубийства, агрессивные действия), преступные действия (насилие, развращение, инцест), которые
совершаются над несовершеннолетними; недобровольная госпитализация пациента в силу тяжести его
психического состояния; участие пациента в тяжких преступлениях);
– Принцип информированного согласия (согласие пациента должно быть добровольным и осознанным при
том, что получение информации о характере психических расстройств пациента должно происходить в
доступной для него форме и с учетом его психического состояния; предполагается получение
предварительного согласия перед началом лечения, а также соблюдение прав пациента на отказ от лечения за
исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);
– Выбор патерналистскойт либо непатерналистской модели взаимоотношений врача и пациента (случаи, когда
у пациента нарушены способности рассуждать о болезни, способности адекватно оценить риск и пользу
лечения);
– Принцип «не навреди» в психиатрии находит выражение в выборе «наименее ограничительной
альтернативы» (вред, который может сопутствовать при оказании психиатрической помощи пациенту,
специалисты видят в следующем: принуждение (широкий диапазон мер со стороны врача); социальные
ограничения и запреты по отношению к психически больным; отчуждение душевнобольных от современного
общества; моральный вред, причиняемый пациенту в ходе психотерапевтической работы; вред, который
сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями);
– Проведение исследований на пациентах с психическими расстройствами, а также использование
информации о пациентах во время обучения студентов и врачей, в научных публикациях (если пациенты не
признаны недееспособными и не могут дать информированное согласие. Общепринятого критерия
определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании нет).

В современной психиатрии при постановке диагноза все чаще используется синергетический подход
(синергетика – междисциплинарная наука, исследующая сложные самоорганизующиеся системы),
позволяющий исследовать психику как синергетический объект, гиперсистему. В этом контексте психика
человека, ее состояние и структура, выступает как сложная саморазвивающаяся система, которая в условиях
стрессовых ситуаций, теряет свою устойчивость и может переходить к одному из непредсказуемых состояний.
При этом ее «судьбу» и «разрешимость» определяют очень малые события (флуктуации), на которые в
устойчивом состоянии, состоянии равновесия, эта система (психика) не реагирует.
Использование синергетической модели психики, отход от однолинейности и жесткости, обращение к
теориям случайных процессов приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо
понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев - принципиально непредсказуемым.
В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение
суждения о "норме" и болезни, к размыванию "границы" между нормой и болезнью, широким спектром
адаптационных реакций, а суждение о "нормальном" будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от
развития медицинской науки.

Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк – от безобидных ситуаций

недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств или
принудительного кормления.
Социальные ограничения и запреты, которые прежде всего касаются выполнения психически больными
отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но
связанной с источником повышенной опасности.
Отчуждение, которое, присуще отношению общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или
пребывания в псих.стационаре, псих.диагнозы, ставшие известными посторонним – всё это становится
«ярлыками», унижающими человеческое достоинство больных, создающими вокруг них эмоциональную
изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации.
Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами или медперсоналом, проистекает из
нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости,
невмешательства в личную жизнь и т.д. Психиатр не должен забывать также об опасности нанесения
пациенту вреда через навязывание ему своих убеждений и ценностей.
Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с
побочными действиями. Нанесением вреда больному чреваты не только небезопасные методы исследования
(спинномозговая пункция, пневмоэнцефалография и т.д.), но и генетические, эпидемиологические методы
исследования (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких
родственников больного)
• Применение в целях лечение «механизированных методов», методов психохирургии, «шоковых» методов и
последующий отказ от такой терапии в лишний раз подтвердили особую актуальность принципа «не навреди»
в психиатрии.
• Современная практика применения психотропных лек. ср-в нередко сопряжена с серьезными побочными
действиями – нарушениями двигательной активности, расстройством походки и т.д. По разным данным, в 0,4
– 14% случаев лечения нейролептиками развивается «нейролептический синдром», который иногда
становится причиной смерти пациентов.
• Понятно, что использование ограничения свободы и соц санкций, применение показанных больному
небезопасных методов исследования и терапии в психиатрии бывают необходимы. В согласии с принципом
«не навреди» больному, моральный выбор в таких условиях должен быть «выбором меньшего зла».
Злоупотребление психиатрией – это использование психиатрии, полномочий и способностей врача-
психиатра, а также персонала психиатрических учреждений во зло, во вред больному или его близким. (напр.
проблема в постановкой диагноза, т.к. есть случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров
не просто неверно отражают состояние пациентов, но и обусловлены немедицинскими факторами. В
советской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе политического
характера»)
Специфика психиатрической помощи: степень компетентности пациента, добровольность и
принуждение.

Компетентность пациента:
Закон: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему псих. расстройством, в доступной для него форме и с
учётом его псих. состояния информацию о характере псих. расстройства, целях, методах, включая
альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном
риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах».
Если говорить только о компетентных пациентах, то есть «этическая аксиома»: наличие каких-то психических
расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на
лечение.
Сообщение больному информации о диагнозе: закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия
на лечение непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного
категорического неприятия, то врач вполне может обсудить с ним этот вопрос.
Обсуждая вопрос о продолжительности лечения, врач должен быть правдивым с больным, избегая излишней
категоричности.
Добровольность:
Принцип добровольности вкл в себя право больного на отказ от медицинского вмешательства. В «Законе о
психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» указывается, что совершеннолетним
психиатрическая помощь в РФ оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия.
Несовершеннолетним (до 15 лет), а также лицам, признанным недееспособными, психиатрическая помощь
оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей. Лечение лица, страдающего
псих.расстройством, проводится после получения его письменного согласия(за исключением случаев,
предусмотренных законом).
Принуждение:
Статья 29 закона предусматривает возможность госпитализации в психиатрический стационар в
недобровольном порядке без согласия пациента или без согласия его законного представителя до
постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а
психическое расстройство является тяжёлым и обусловливает:
• его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
• его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности,
или
• существенный вред его здоровью вследствие ухудшения псих.состояния, если лицо будет оставлено без
псих.помощи.

43. Эволюция этических принципов в психиатрии: Ф. Пинель, Д. Конолли. Феномены «патернализма»,

«антипатернализма», «антипсихиатрии».

Особую роль на протяжении всей истории психиатрии сыграла дилемма патерналистского и

непатерналистского подходов, являющаяся «сквозной» для всей биоэтики.
Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента предполагает, что в условиях врачевания
здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями, что этическая позиция врача
однозначно учитывает, что «Благо больного — высший закон» и что полноту ответственности за принятие
клинических решений врач берет на себя.
Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета моральной
автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента.
Реорганизация содержания и лечения психически больных связана с деятельностью Филиппа Пинеля —
основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Во время революции он был
назначен главным врачом психиатрических заведений Бисетр и Сальпетриер в Париже. Возможность
прогрессивных преобразований, проведенных Ф. Пинелем, была подготовлена всем ходом общественно-
политических событий. Пинель впервые создал для психически больных человеческие условия содержания в
больнице, снял с них цепи, разработал систему их лечения, привлек к труду, определил основные направления
изучения психических болезней. Впервые в истории психически больные были восстановлены в их
человеческих и гражданских правах, а психические заведения стали превращаться в лечебные — больницы.
Идеи Ф. Пинеля развивал английский психиатр Джон Конолли, который боролся за ликвидацию мер
механического стеснения больных в психиатрических лечебницах.

Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории психиатрии.

С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и психически больного связано, во-первых,
самоопределение самой психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, а во-вторых,
формирование отношения общества к «помешанным» как к больным людям.
До этого отношение к ним в западноевропейских странах было по преимуществу полицейским.
Филипп Пинель (фр. врач):
Ему принадлежит главная заслуга в том, что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных».
В 1793 г. он буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр.
Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом (венцом, прославлением) врачебного патернализма.
Пинель прямо сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы – с
семьёй.
Патернализм Пинеля – это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, так
называемого «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу – его
нравственному и физическому совершенству.
Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея «принуждения к свободе»
сочетается у него допустимостью в отношении некоторых больных разумных мер стеснения при помощи
«камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции.
Джон Конолли (англ. врач):
Спустя 50 лет углубляет собственно этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в
отношении душевнобольных любые меры стеснения.
Спор вокруг предложенной Конолли системы «Никакого стеснения» стал общеевропейским. Однако основы
доктрины врачебного патернализма им никак не были затронуты.
Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире до середины 20 века.
Антипатернализм:
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис
психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 60-70-е годы в психиатрии США проводится новая
политика - политика деинституционализации психически больных, то есть отказа от принудительного лечения
в психиатрических больницах. Основная причина нововведений заключалась в широком применении
инвазивныx средств, в результате чего в психиатрических больницах стали скапливаться больные, которых в
силу сложившихся традиций не выписывали из больницы, но которые, по сути дела, уже не нуждались в
стационарном лечении. Однако антигоспитальное движение имело и другую сторону. Основное негативное
следствие политики деинституционализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи
оказалась не способной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый
контингент больных. В последние годы в США получили развитие различные формы психиатрической
помощи - частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В
контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии представляется показательным,
тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.
Антипсихиатрия:
Одновременно в 60-е годы в Европе, а затем и в Америке возникают движения антипсихиатров,
утверждавших, что «психических болезней» не существует, а имеют место «микросоциальные кризисные
ситуации»; что психиатрический диагноз – это «социальный ярлык»; что психически больных нет, а есть лишь
«анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, а
психиатры – неврастению, а «полицейские в белых халатах».
В их практической программе акцент ставится на устранение любых «иерархически-репрессивных» черт
жизни больниц, обучение персонала «новым ролям», а больных - новому пониманию «своего кризиса».
Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и других странах) прежде всего,
разрушали институциональный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных,
седативных средств. Некоторые антипсихиатры не считали необходимым препятствовать человеку даже в его
стремлении к самоубийству.
В нашей стране эти изменения нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе «О психиатрической
помощи и правах граждан при ее оказании» (1993 г.) и, во-вторых, в «Кодексе профессиональной этики
психиатров» (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.). Наибольшим морально-этическим
напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации, когда врач-психиатр
принимает решение о применении мер медицинского характера в недобровольном порядке. Вплоть до
середины XX в. недобровольная госпитализации подавляющей части душевнобольного являлась
общепринятой социальной нормой.

44. СПИД: морально-этические проблемы.

1. Неизбежной реакцией большинства людей на слово "СПИД" является страх.

2. "Спидофобия" – социально-психологический феномен, аналогичный "канцерофобии" и "сифилофобии". В
силу ряда обстоятельств вспышка спидофобии в массовом сознании даже более выражена. К таким
обстоятельствам прежде всего относится то, что летальность при СПИДе выше, чем при холере и черной оспе.
3. В сознании же самих ВИЧ-инфицированных на первом плане нередко оказывается страх перед
дискриминацией и стигматизацией (клеймением), социальным остракизмом.
4. На примере отношения медиков к ВИЧ-инфицированным лицам, представляющим маргинальные группы,
особенно хорошо видна важность принципа "делай благо", в соответствии с которым моральным долгом
медицинского работника является оказание профессиональной помощи, проявление заботы и сострадания к
таким лицам, а не оценка их образа жизни. Здесь же уместно напомнить еще одно требование
биомедицинской этики – недопустимость со стороны врача, медсестры, медицинского психолога и т.д.
навязывания своего мировоззрения, своих религиозных и философских взглядов, своих убеждений пациенту.
Уважение автономии пациента – это и уважительное отношение к его системе ценностей, особенностям его
индивидуальности.
5. Борьба с дискриминацией является одним из компонентов борьбы со СПИДом как таковым.
Дискриминация инфицированных и больных СПИДом, невежество и предрассудки, присущие не только
населению, но и части специалистов-медиков, – все это в конечном счете негативно отражается на
эпидемиологической обстановке, на темпах распространения инфекции.
6. Отказы врачей и других представителей медицинской профессии оказывать помощь ВИЧ-инфицированным
– это едва ли не самая напряженная с точки зрения медицинской этики проблема. Проведенное еще в начале
90-х годов в США исследование показало, что, отказывая в помощи больным СПИДом, врачи ссылались на
недостаточную специальную подготовку, страх перед инфицированием, отвращение к гомосексуалистам,
наркоманам или другим представителям "групп повышенного риска", а также на опасения отпугнуть других
пациентов.
Между тем подобный отказ не отвечает не только нормам медицинской этики и этики вообще, но и
требованиям закона. Отказ в помощи ВИЧ-инфицированным и людям, живущим с ВИЧ–СПИД является
грубейшим нарушением профессиональной медицинской этики.
7. Диагноз ВИЧ/СПИД часто воспринимается массовым сознанием и отдельным человеком как смертный
приговор => больные испытывают состояние обреченности, сознание неизлечимости, эмоциональную
изоляцию, враждебное отношение к ним общества.
8. Проблема обязательного тестирования и скрининга на ВИЧ.
Скрининг – выявление частоты заболеваемости с помощью быстродействующих тестов.
Возможность пройти тест на наличие АТ к ВИЧ должна предоставляться каждому. Тестирование должно
сопровождаться консультированием как до, так и после его проведения. Нельзя говорить пациенту о
положительном результате тестирования, еще не подтверждённом в повторном анализе.
Многие зарубежные специалисты считают, что обязательное тестирование на ВИЧ нарушает права человека и
неэффективно как преграда к распространению инфекции. ВОЗ также не поддерживает практику
обязательного тестирования.
9. СПИД как ятрогения: по данным ВОЗ на рубеже 80х-90х гг. 3-5% больных СПИДом заразились при
переливании крови, и 0,01% - при медицинских манипуляциях.

Многообразие морально-этических вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, определяется следующими

факторами:
• СПИД является заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью;
• ВИЧ-инфекция уже стала пандемией, то есть ее распространение не сдерживается ни географическими, ни
государственными, ни культурными границами;
• этиология СПИДа в большинстве случаев связана с интимнейшими сторонами жизни людей, с человеческой
сексуальностью, а также с такими формами девиантного поведения, как злоупотребление наркотиками;
• естественный страх человека перед неизлечимой болезнью часто становится источником неадекватного
поведения многих людей в отношении СПИДа, что, в свою очередь, порождает своеобразный феномен
массового сознания - "спидофобию";
• высокая стоимость лечения ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в сочетании с неуклонным ростом
числа лиц, нуждающихся в таком лечении, побуждает к спорам на темы социальной справедливости,
оптимального распределения ресурсов здравоохранения, которые даже в богатых странах всегда ограничены;
• практически все важнейшие вопросы современной медицинской этики (сохранение врачебной тайны,
уважение автономии личности пациента, предупреждение дискриминации пациентов в связи с характером их
заболевания, право больного на достойную смерть и тд) требуют конкретизации, углубленного анализа
применительно к ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

45. Биомедицинская этика и права ребенка.

20 ноября 1989 г. ООН приняла «Конвенцию о правах ребенка». В этой конвенции всесторонне
обсуждаются проблемы защиты прав ребенка.
В действиях любых учреждений, служб, органов в отношении детей, первоочередное внимание уделяется
наилучшему обеспечению интересов ребенка.
Конвенция считает необходимым направить все усилия на максимально возможную степень выживания и
здорового развития каждого ребенка.
За каждым ребенком признается его право на сохранение своей индивидуальности, включая гражданство, имя
и семейные связи.
Дети обладают таким же правом конфиденциальности, как и взрослые, независимо от их дееспособности.
Запрещается разлучение ребенка со своими родителями вопреки их желанию, за исключением случаев, когда,
согласно судебному решению, такое разлучение необходимо в наилучших интересах ребенка.
В решении своих вопросов ребенку, способному сформулировать собственные взгляды, обеспечивается
полное право свободно выражать эти взгляды по всем вопросам, причем взглядам ребенка предлагается
уделять должное внимание.

Ребенок не может быть объектом произвольного или незаконного вмешательства в осуществление его права
на личную жизнь, неприкосновенность жилища, незаконного посягательства на его честь и репутацию и т.д.
Вопрос о правах ребенка и их нарушении имеет множество аспектов. Многократно обсуждался вопрос о
пренебрежении родительским долгом (неспособность родителей обеспечить удовлетворение его нужд и
адекватный уход за ним) и жестоком обращении с детьми (физическая, сексуальная или эмоциональная
жестокость). Профилактика и раннее выявление фактов пренебрежения родительским долгом и жестокого
обращения с детьми, а также всесторонняя помощь детям - жертвам жестокости - обязанность мирового
медицинского сообщества.
ВМА считает, что врачи призваны сыграть особую роль в помощи страдающим детям и их неблагополучным
семьям.
● Врачи первичного звена медицинской помощи (семейные врачи, терапевты, педиатры), скорой помощи,
хирурги, психиатры должны иметь специальные знания и навыки, необходимые для физикального
определения признаков жестокого обращения с детьми.
● Врачи должны уметь оценивать природу и уровень семейных отношений с точки зрения защиты детей.
Врачи должны понимать и чувствовать, какие последствия для детей могут иметь качество отношений между
родителями, дисциплинарный стиль в семье, ее экономическое положение, эмоциональные проблемы,
злоупотребление алкоголем, наркотиками и т. п.
● Врачи должны участвовать в профилактике жестокого обращения с детьми.
● Врачам следует организовывать систему профилактики жестокого обращения с детьми путем сестринского
патронажа на дому, обучения родителей, адекватного наблюдения за новорожденными и детьми.
● Врачи должны отдавать себе отчет в том, что проблема помощи детям - жертвам жестокого обращения -
требует комплексного подхода. В решении этой проблемы необходимо участие врачей, юристов, сестринского
персонала, педагогов, психологов и работников социальной сферы.
Дискуссий по поводу нарушения врачебной тайны в случаях жестокого отношения к детям быть не может.
Первейшая обязанность врача - защитить своего пациента, если он стал или может стать чьей-то жертвой.
В «Заявлении» есть ряд положений, малоприемлимых для российских врачей. Например: подозревая, что
ребенок подвергается унижению в семье, врач обязан незамедлительно: (1) поставить в известность о своих
предположениях службу защиты детей; (2) госпитализировать каждого ребенка, подвергшегося жестокости и
нуждающегося в защите на время периода первичного обследования; (3) проинформировать родителей о
диагнозе и сообщить правоохранительным службам о полученных ребенком травмах. Заподозрив факт
жестокого обращения с ребенком, врач должен сообщить родителями, что возможность жестокого обращения
с ребенком фигурирует в дифференциальном диагнозе. Существенно, чтобы врач был объективен и избегал
грубых обвинений и обличения родителей и т. д.
20 ноября 1989 года ООН приняла «КОНВЕНЦИЮ О ПРАВАХ РЕБЕНКА».

● По данной декларации «ребенком» считается человеческое существо до достижения 18-летнего возраста,

если законодательствами стран не предусмотрены другие определения возраста ребенка. В России возраст
«ребенка» ограничен 15 годами.
● Конвенция указывает на необходимость обеспечения прав ребенка любой страны, без какой-либо
дискриминации.
● Конвенция считает, что в действиях любых учреждений, служб, органов и лиц по отношению ребенка
первоочередное внимание должно уделяться наилучшему обеспечению интересов последнего. В то же время
Конвенция считает необходимым уважать ответственность, права и обязанности родителей.
● Запрещается разлучение ребенка со своими родителями вопреки их желанию.
● Конвенция отстаивает право ребенка на свободу мысли, совести и религии.
● В деле воспитания ребенка Конвенция считает необходимым признание принципа общей и одинаковой
ответственности обоих родителей за его воспитание и развитие.
● Важнейшим положением Конвенции является признание необходимости всех необходимых
законодательных, административных, социальных и просветительных мер с целью защиты ребенка от всех
форм физического или психологического насилия, оскорбления или злоупотребления, отсутствия заботы или
небрежного обращения, грубого обращения или эксплуатации, включая сексуальное злоупотребление, со
стороны родителей.
● Ребенок, который временно или постоянно лишен своего семейного окружения или который в его
собственных наилучших интересах не может оставаться в таком окружении, имеет право на особую защиту и
помощь, предоставляемые государством.
● При возникновении соответствующих условий государства должны обеспечить ребенку, желающему его
получить, статус беженца.
● Все государства должны обеспечивать неполноценному в умственном или физическом отношении ребенку
возможность вести полноценную и достойную жизнь.
● Необходимо также обеспечивать право ребенка на пользование услугами системы здравоохранения и
средствами лечения болезней и восстановления здоровья, а также благами социального обеспечения, включая
социальное страхование.
● Государство обязано принимать меры для обеспечения детям бесплатного и обязательного начального
образования.

22. Стоматологическая этика. Центральные ценности стоматологической практики,

профессиональные обязанности врачей-стоматологов.

Важные человеческие ценности поставлены на карту в ходе стоматологического обслуживания:

• облегчение и предупреждение интенсивной боли;

• облегчение и предупреждение менее сильной боли и дискомфорта;

• сохранение и восстановление оральных функций пациентов, от которых

зависит питание и речь;

• сохранение и восстановление физической внешности пациентов;

• сохранение и восстановление контроля пациентов над своими телами.

Все эти предметы важные и практикующие врачи-стоматологи, которым вверяют реагировать на них в
соответствии с профессиональными нормами, в результате, часто сталкиваются лицом к лицу со сложными
этическими вопросами.

Почти каждый практикующий врач-стоматолог регулярно имеет дело с этическими дилеммами, подобными
этим:

1. Когда практикующий врач-стоматолог, осматривая нового пациента, обнаруживает факт плохой

стоматологической работы? Что он должен сказать пациенту? Должен ли стоматолог связаться с предыдущим
врачом, чтобы обсудить дело? Или стоматолог обязан обратиться в местное стоматологическое общество?

2. Этично ли врачу-стоматологу заниматься саморекламой, заверяя, что его практика сделает «счастливые
улыбки», а также качественное стоматологическое обслуживание, или подобное рекламирование является
фальшивым и существенно вводящим в заблуждение?

3. Может ли практикующий врач-стоматолог, намереваясь рекомендовать эстетическое лечение, сказать

пациенту, что его зубы непривлекательны, не- смотря на то, что пациент не просил об этом и не выказал
недовольства своей внешностью?

4. Может ли иметь оправдание врач-стоматолог, манипулирующий данными относительно вида страхования

для того, чтобы обеспечить лучшую или более своевременную терапию пациенту, который не мог бы иным
способом позволить её себе?

5. Этично ли практикующему врачу-стоматологу отказаться лечить пациента с чрезвычайно инфекционной

болезнью? Какие обязательства имеет врач-стоматолог относительно информации, что такой пациент является
носителем инфекции?
6. Как должен вести себя врач-стоматолог с совершеннолетним пациентом, который не может полностью
участвовать в принятии решения относительно стоматологической помощи. Обусловливаются ли
соображения лечения таким основанием, как эта неспособность принимать решения?

7. Обязаны ли врачи-стоматологи предупреждать своих пациентов о рисках, связанных с курением и другими

зависимостями от наркотических веществ, даже если пациенты не желают слушать об этом?

8. Какие обязанности имеет врач-стоматолог и к кому, когда он узнаёт о том, что другой врач-стоматолог
зависит от наркотических веществ, что, вероятно, отразится на услуге, которую он предоставляет?

Основные категории профессиональных обязанностей врачей-стоматологов могут быть удобно рассмотрены

под этими восьми рубриками:

Кто составляет главную клиентуру стоматологии?

Каковы идеальные отношения между врачом-стоматологом и пациентом? Каковы центральные ценности

стоматологической практики?

Каковы нормы компетенции для стоматологической практики?

Каким убыткам подвергается врач-стоматолог в профессиональном отношении, и в каких отношениях его

обязанности перед пациентом получают приоритет над другими морально релевантными соображениями?

Каково идеальное отношение между стоматологами и другими представителями профессии?

Каково идеальное отношение между стоматологами (и в индивидуальном и в коллективном отношении) и

обществом?

Что обязуются делать члены стоматологической профессии, чтобы поддерживать чистоту их обязательства к
профессиональным ценностям и воспитывать других?

Главный клиент:

Пациент в стоматологическом кресле, несомненно, является наиболее явным из главных клиентов врача-
стоматолога. Но стоматологи имеют также профессиональные обязательства перед пациентами в приёмной и
перед всеми своими записанными пациентами, и, что требует обоснования, перед обществом, в особенности в
вопросах общественного здоровья. Когда эти обязательства вступают в противоречие, относительный вес из
всех обязательств, которые имеет стоматолог к каждому из них, предпочтение обычно получает пациент в
стоматологическом кресле перед другими. Но иногда пациент в кресле уже получил необходимую ему
помощь в сравнении с другими пациентами.

Идеальное взаимоотношение между профессионалом и пациентом.

Существует ряд различных способов понимания этого идеального взаимоотношения между стоматологом и
полностью компетентным совершеннолетним пациентом:

• первый связан с врачом-стоматологом, самостоятельно принимающим решение, которое определяет

действие;

• второй – с решением, принимаемым одним пациентом;

• третий – с таким решением, в котором в разном отношении участвуют

обе стороны.
С конца 60-х годов признанная норма стоматологической практики изменилась в сторону третьей модели,
модели совместного участия в оценке и выборе относительно лечения. Правовая доктрина информированного
согласия определяет минимальный стандарт такого распределения участия в принятии решения,
установленный для врачей-стоматологов и их пациентов. Однако стоит ещё задаться вопросом, выражает ли
полностью информированное согласие идеальное отношение между врачом-стоматологом и полностью
компетентным пациентом.

Иерархия центральных ценностей.

Имеется определённый набор ценностей, которые являются соответствующим центром специальной

компетенции каждой профессии. Эти ценности можно назвать центральными ценностями этой профессии.
Они определяют и/или устанавливают на практике параметры для большей части аспектов оценок
профессионала. Они – критерии, по которым клиента первым делом оценивают, нуждается ли он в
профессиональной помощи, и по которым эти нужды оцениваются, чтобы удовлетворить их вмешательством
профессионала.

Одно из предложений состоит в том, что центральные ценности стоматологической профессии следуют в
таком порядке:

1. жизнь и общее здоровье пациента;

2. оральное здоровье пациента, понимаемое как пригодное и свободное

от боли оральное функционирование;

3. автономия пациента, в пределах, в которых он способен на неё, сверх

того, что происходит с его телом (включая ранжировку пациентом здоровья, комфорта, стоимости,
эстетических соображений и других ценностей);

4. предпочитаемые со стороны стоматолога образцы практики (включая различные философии

стоматологической практики);

5. эстетические соображения с точки зрения квалифицированной стоматологической практики;

6. соображения эффективности с точки зрения врача-стоматолога, которые могут включать в себя

соображения стоимости.