CAPÍTULO 2 ADMISIÓN Y ALTA EN UNIDADES

DE CUIDADOS INTENSIVOS
Vinko Tomicic • Norma Castillo

"Como el camino terreno está sembrado de espinas, Dios ha dado al hombre tres dones: la
sonrisa, el sueño y la esperanza". EMMANUEL KANT (1724-1804)
Puntos clave

• Aplicar los criterios de ingreso y egreso

es vital para el buen funcionamiento de
las UCI.
• Los pacientes que están demasiado bien
o demasiado mal no requieren UCI, pues
no se beneficiarían de ella.
• El puntaje early warning score permite
detectar precozmente aquellos pacientes
que requieren UCI.
• El modelo de ingreso por diagnóstico
incluye enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a la
UCI.
• El modelo de ingreso por parámetros
objetivos incluye signos clínicos, de la boratorio e imágenes como criterios de ingreso a UCI. La
mortalidad ajustada por puntaje de gravedad y el número de readmisiones son herramientas
valiosas para evaluar el uso de los recursos.
I a Medicina Intensiva es una especialidad que se ocupa de aquellos pacientes
L cuya enfermedad o asociación de enfermedades ha alcanzado tal nivel de
gravedad que representa una amenaza inminente o potencial para su vida. Con
el correr de los años, la estructura de las unidades de cuidados intensivos (UCI) ha
cambiado debido a la incorporación permanente de nuevos procedimientos y
estándares médicos y quirúrgicos. El envejecimiento de la población también ha
generado un incremento en la demanda de camas críticas.
Los requerimientos de servicios de pacientes críticos son probablemente los que más a
menudo exceden la disponibilidad de recursos. En el contexto de estas limitadas
condiciones, las instituciones y los proveedores individuales de estas atenciones se
ven obligados a usar algunas definiciones éticas para distribuir equitativa y
eficientemente los recursos disponibles.
La mayoría de los médicos opina que los beneficios que otorgan las UCI
deberían ser reservados para aquellos pacientes que poseen condiciones médicas
reversibles, es decir, que tienen una “perspectiva razonable de recuperación".
El concepto de agrupar a los pacientes de acuerdo a la severidad de la en fermedad
(triage) que los aqueja existe desde hace por lo menos 100 años. Sin embargo,
esto no fue aceptado hasta el nacimiento de las primeras unidades de quemados y los
centros de trauma en la década de 1940. El estímulo para este cambio fue inicialmente
de tipo administrativo, ya que el cuidado de los pacientes podía ser hecho más
eficientemente concentrando al personal especializado y los equipos adecuados en
un recinto apropiado.
Hasta el momento, contamos con escasos estudios que hayan examinado la indicación
y los resultados de los cuidados en estas unidades. Por ejemplo, Kraiss y cols.
evaluaron 196 pacientes que fueron sometidos a endarterectomía carotídea durante un
período de dos años y no hallaron en los resultados ni
diferencias significativas
complicaciones entre el grupo admitido a UCI y aquellos que fueron enviados a
salas de cuidados habituales...
En 1983, la primera conferencia de consenso sobre medicina crítica condujo al
National Institute of Health a señalar que la práctica clínica ha llevado a expandir las
indicaciones de admisión a las unidades de pacientes críticos. Posteriormente, la
Sociedad de Medicina Crítica emitió una guía de recomendaciones en relación a los
criterios de admisión y alta desde estas unidades. Por otra parte, el desarrollo de
nuevos productos farmacéuticos y tecnologías han hecho que los cuidados en estas
unidades sean cada vez más costosos. Al mismo tiempo que las demandas aumentan, la
capacidad de satisfacerlas se restringe, debido al inadecuado reem bolso, al
crecimiento de las restricciones en los cuidados en salud y a la falta de

34

Capítulo 2 · Admisión y alta en Unidades de Cuidados Intensivos

personal. Por este motivo, cada vez toma mayor importancia definir claramente los
criterios de triage, ingreso y alta en estas unidades.
Muchas instituciones de salud han respondido a este desafío con la creación de
unidades de cuidados intermedios, que son unidades de menor complejidad o de
descarga que sean capaces de proveer cuidados graduados que se ajusten a
las necesidades de cada paciente. Hay reportes que sugieren que estas unidades
pueden reducir los costos, optimizar el uso de las unidades de cuidados intensivos,
evitar las readmisiones y disminuir la tasa de mortalidad hospitalaria.
Roger Bone y cols., en un análisis sobre las indicaciones de ingreso y alta precoz desde
estas unidades, enfatizaron la necesidad de contar con métodos objetivos para
identificar a aquellos pacientes que podrían ser manejados en unidades menos
complejas sin ir en desmedro de los resultados.
Los resultados que se obtengan en las UCI dependen en gran medida de la
precocidad con que se implementen los tratamientos necesarios. Muchos
hospitales, especialmente en Inglaterra, han incorporado en el trabajo diario
puntajes para detectar precozmente aquellos enfermos que se beneficiarían de
recibir cuidados críticos.
Hay consideraciones económicas y legales, que si bien también son de
importancia, son secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se
debería responder antes de diseñar los criterios de ingreso deberían ser:
• ¿Son distintos los resultados en aquellos pacientes de
bajo riesgo que ingresan a la UCI versus los de aquellos que
se rechazan y son tratados en
unidades alternativas? Si son iguales, ¿qué punto en la escala de gravedad utilizada al
ingreso hace la diferencia? ¿Pueden los pacientes con una posibilidad teórica de
sobrevida del 0% ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades
de cuidados especiales para pacientes terminales?

Otras determinantes de admisión, como: disponibilidad de camas, recursos humanos

y técnicos, consideraciones éticas, económicas y capacidad para prestar los
servicios con un mínimo nivel de calidad, van más allá de la finalidad de este
comunicado y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente,
cuando es posible, o con la familia y el médi co de cabecera. Cabe destacar que el
paciente, su familiar o representante legal son quienes toman la decisión de tratar o
no tratar (autonomía), por ejemplo: limitar el esfuerzo terapéutico, rechazo de
tratamiento, etcétera.
METAS Y OBJETIVOS
El primer paso para definir criterios de admisión a UCI, es desarrollar
mecanismos confiables que sean capaces de distinguir a aquellos pacientes que
se encuentran en riesgo de requerir una unidad de cuidados críticos, de aquellos
que no. Con este fin, actualmente se dispone de diversos puntajes para hacer triage en
los servicios clínicos. Uno de los más uti lizados es el Puntaje de Alerta Temprana
(EWS: Early Warning Score, Tabla 2-1), que ha permitido detectar de manera
fácil aquellos pacientes que deben ser trasladados de inmediato a la UCI (mayor a 5
puntos). Por otra parte, se ha demostrado claramente que el ingreso precoz a
las UCI redunda en un beneficio en la sobrevida.
CRITERIOS DE ADMISIÓN
Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el
cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en
los extremos del es pectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy
alto de muerte (Tabla 2-2):
• Demasiado bien para beneficiarse.
• Demasiado enfermo para beneficiarse.

Tabla 2-1 . Puntaje de Alerta Precoz modificado (Modified Early

Warning Score)
3
1
2
3
< 70
SEK2
71-80 < 40
BESO 81-100 101-199 41-50 51-100
101-110
111-129
130
Variables PAS (mmHg) Frecuencia cardíaca (bpm) Frecuencia respiratoria (rpm)
Temperatura (°C) Conciencia
59
30

< 35
35-38,4
Alerta
2 38,5 Al dolor
A la voz
Sin respuesta

Tabla 2-2 · Cuando la UCI es desproporcionada

• Pacientes demasiado bien para beneficiarse (p.ej.: sobredosis de drogas sin criterios de alto
riesgo).
• Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse (p.ej.: pacientes
postrasplante de médula ósea que requieren soporte ventilatorio).
Medicina Intensiva • Parte 1. Generalidades

Es difícil definir estas dos poblaciones basándose ex clusivamente en el

diagnóstico. En este sentido, Brett y cols. estudiaron a los pacientes con sobredosis
de drogas que son comúnmente admitidos en UCI y demostraron que aquellos sin
criterios clínicos de alto riesgo no requerían intervenciones en estas unidades. Sin
embargo, el 70% de estos pacientes fueron ingresados para ser observados.
Paz y cols. examinaron los ingresos a UCI
El “beneficio sustancial" está sujeto a interpretación.
médica de pacien tes postrasplante de médula ósea y observaron que aquellos
pacientes que requieren soporte ventilatorio tienen un índice de alta que solo alcanza el
3,7% versus el 81,3% de los que no lo requirieron. Publicaciones previas a este
respecto dan valores similares para aquellos pacientes que necesitaron ventilación
mecánica (2,5%-7%). Ahora, si este índice de alta es sustancial o no, depende de cada
institución. Estas interpretaciones están sujetas a diferencias en los criterios de admisión entre
médicos e instituciones.
Existen instrumentos para evaluar la severidad y pro nóstico de los pacientes
críticos, los cuales sumados al juicio clínico representan la mejor manera disponible
actualmente para determinar dichos parámetros. Sin embargo, estos ins trumentos
predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no
han sido probados como instrumentos de tamizaje preadmisión.
Prioridad 4. Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberían ser
admitidos sobre una base indivi dual, bajo circunstancias inusuales y bajo la
supervisión del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes
dos categorías:
1. Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados
brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo de intervención activa que no podría
ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien
para beneficiarse). Incluye pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis
hemodiná micamente estable, insuficiencia cardíaca congestiva leve, sobredosis de
drogas sin alteración de conciencia,
etcétera. 2. Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que
enfrentan un estado de muerte inminente (demasia do enfermos para beneficiarse). Por
ejemplo: cerebral irreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer
daño
metastásico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente
esté en un protocolo específico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan
el monitoreo invasivo y los cuidados intensi vos por aquellos destinados solo al confort
(rechazo al tratamiento), muerte cerebral que no son potenciales donadores de
órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc. El paciente que
rechaza el tratamiento puede participar en la decisión y decir: "he llegado a la edad en
que la muerte es una derrota aceptada". Vale decir, si el tratamiento meramente
pre serva el estado de inconciencia permanente o no puede independizarse de los
cuidados críticos, el tratamiento debería ser considerado fútil.
MODELOS DE PRIORIZACIÓN Estos sistemas definen a la mayor parte de
los pacientes que serán beneficiados con la atención en UCI (prioridad 1) y aquellos
que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4):

Prioridad 1. Son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento

intensivo los que no pueden ser entregados fuera de estas unidades. En estos
pacientes gene ralmente no hay límites para la prolongación de la terapia que
están recibiendo. Puede incluir pacientes postoperados, con insuficiencia
respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en shock o inestabilidad
circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas vasoactivas.

Prioridad 2. Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden

necesitar una intervención inme diata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por
ejemplo, pacientes con estados comórbidos que han desarrollado una enfermedad
severa médica o quirúrgica.
Modelo por diagnósticos Este se basa en un listado de condiciones o
enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a las unidades de
cuidados intensivos.
Dentro del sistema cardiovascular existen diversas pa tologías que requieren ingreso
inmediato a una UCI (Tabla 2-3). Los trastornos más comunes son: infarto agudo de
mio cardio, shock cardiogénico e insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.
Los trastornos respiratorios como insuficiencia respira toria aguda grave que requiere
ventilación mecánica invasiva, tromboembolismo pulmonar y hemoptisis masiva son
cuadros que requieren asistencia inmediata en una UCI (Tabla 2-4).
Desórdenes neurológicos que requieren soporte inmediato en las unidades de cuidados
intensivos son: traumatismo encefalocraneano, accidente vascular cerebral (isquémico y
hemorrágico) y los cuadros infecciosos como meningitis y meningoencefalitis (Tabla 2-5).
Otro grupo a considerar es la sobredosis de drogas que se asocia a inestabilidad
hemodinámica o donde la depresión de conciencia obliga a proteger la vía aérea para
evitar la aspi ración pulmonar. Evidentemente, la presencia de aspiración
Prioridad 3. Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad
aguda, sin embargo, se le puede poner límite a los esfuerzos terapéuticos, tales
como: no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos:
pacientes con enfermedades malignas metastásicas complicadas con infección,
tamponamiento
cardíaco u obstrucción de la vía aérea.

36
Capítulo 2 · Admisión y alta en Unidades de Cuidados Intensivos

Tabla 2-3 . Sistema cardiovascular

Tabla 2-6 · Sistema endocrino

1. Infarto agudo del miocardio complicado. 2. Shock cardiogénico. 3. Arritmias

complejas que requieren monitoreo continuo e
intervención. 4. Insuficiencia cardíaca descompensada. 5. Emergencias
hipertensivas. 6. Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disritmias o
dolor torácico persistente. 7. Paro cardíaco. 8. Taponamiento cardíaco con inestabilidad
hemodinámica. 9. Aneurisma disecante de la aorta. 10. Bloqueo AV completo u
otro que requiera marcapaso.
1. Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica,
alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis
severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves. 2. Tormenta tiroidea o coma mixidematoso con
inestabilidad
hemodinámica. 3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica. 4. Otras
condiciones endocrinas como crisis adrenales con
inestabilidad circulatoria. 5. Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad
de monitoreo hemodinámica. 6. Hipo o hipernatremia con convulsiones o alteración de
la
conciencia. 7. Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de
conciencia, convulsiones y/o arritmias. 8.
Hipo o hiperkaliemia con disritmias o debilidad
muscular severa. 9. Hipofosfatemia con debilidad muscular.
Tabla 2-4 · Sistema respiratorio

1. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio. 2. Embolia

pulmonar con inestabilidad hemodinámica. 3. Pacientes en unidades de intermedio
que inicien deterioro
respiratorio. 4. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no
pueda brindarse en unidades de menor complejidad. 5. Hemoptisis masiva. 6. Falla
respiratoria con intubación inminente 7. Obstrucción de la vía aérea
postoperatoria.
insuficiencia hepática fulminante y pancreatitis aguda. La perforación esofágica
es otro cuadro gastrointestinal grave. Las alteraciones metabólicas y del
equilibrio ácido-básico graves también son causa frecuente de admisión a UCI
(Tabla 2-6).
Otros trastornos que se deben tener en cuenta, incluyen: pacientes postoperados
que requieren monitoreo y cuidados de enfermería (drenajes, ostomías, etc.),
especialmente si son portadores de comorbilidades. El shock séptico y los pacientes
que requieren ventilación mecánica no invasiva, también son candidatos a
UCI.

Tabla 2-5 · Desórdenes neurológicos

1. Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de

conciencia. 2.
Coma: metabólico, tóxico o anóxico. 3. Hemorragia intracraneal con
riesgo potencial de herniación. 4. Hemorragia subaracnoidea aguda. 5.
Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso
respiratorio. 6. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado
neurológico o de la función pulmonar. 7. Estatus epiléptico. 8. Muerte cerebral o muerte
cerebral potencial que estén siendo
manejados mientras se determina su condición de donante. 9. Vasoespasmo cerebral. 10.
Trauma cerebral severo (TEC).
Modelo por parámetros objetivos
Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la aten ción de salud,
protocolos de acreditación para ser aplicados en cada hospital en forma individual,
que incluyen: signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como
criterios de ingreso a unidades de cuidados críticos (Joint Commission on Accreditation
of Health Care Organizations). Este proceso ha sido recientemente revisado y
modificado, sin embargo, cada hospital tiene la obligación de continuar in
corporando nuevos parámetros objetivos de acuerdo al tipo de pacientes y
patologías que son de mayor frecuencia según las circunstancias locales.
Los criterios que serán listados a continuación, mientras no se establezca un consenso, son
arbitrarios, ya que no hay datos disponibles hasta la fecha que muestren que
algún criterio o rango específico haya demostrado mejoría en los resultados.

modifica el pronóstico del enfermo. Las convulsiones que se asocian a ingesta de

drogas también deben ser ingresadas a una UCI.
Dentro de las alteraciones gastrointestinales que com prometen la vida se
encuentran: hemorragia digestiva masiva,
Signos vitales: 1. Pulso < 400 > 150 latidos por minuto. 2. Presión arterial sistólica
< 80 mmHg o 20 mmHg por
debajo de la presión habitual del paciente. 3. Presión arterial media < 60 mmHg. 4.
Presión arterial diastólica > 120 mmHg. 5. Frecuencia respiratoria > 35
respiraciones por minuto.

37
Medicina Intensiva. Parte 1. Generalidades

Valores de laboratorio: 1. Sodio sérico < 110 mEq/L 0 > 170 mEq/L. 2. Potasio sérico
< 2 mEq/L 0 > 7 mEq/L. 3. PaO2 < 50 torr (6,67 kPa). 4. pH <7,1 0 > 7,7. 5.
Glicemia > 800 mg/dL. 6. Calcemia > 15 mg/dL. 7. Niveles tóxicos de drogas u otra
sustancia química en pa
cientes comprometidos neurológica o hemodinámicamente.
no se está beneficiando de los cuidados en la unidad y que podría recibir los
mismos en otras unidades de menor com plejidad sin poner en riesgo al paciente.
Esto se puede dar principalmente en dos condiciones:
1. Cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado
y el monitoreo y cuidados en UCI ya no son necesarios. 2. Cuando el estado
fisiológico del paciente se ha deteriorado
y nuevas intervenciones específicas no se han planeado por no tener la capacidad
de mejorar su condición. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de
menor complejidad con la intención de privilegiar el confort y la presencia de la
familia.!
Imagenología: 1. Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia
subaracnoidea con alteración de la conciencia o focalidad
neurológica. 2. Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos,
útero, con inestabilidad circulatoria. 3. Aneurisma disecante de la aorta.
CONSIDERACIONES ADMINISTRATIVAS Y DE RENDIMIENTO

Electrocardiografía: 1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabi

lidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca congestiva. 2. Arritmias
supraventriculares con inestabilidad
hemodinámica. 3. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. 4. Bloqueo
AV completo.

Signos físicos de comienzo agudo: 1. Anisocoria más alteración de

conciencia. 2. Quemaduras mayor al 10% de la superficie corporal. 3. Anuria. 4.
Obstrucción de la vía aérea. 5. Coma. 6. Estatus convulsivo. 7. Cianosis. 8.
Tamponamiento cardíaco.
Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir políticas de ingreso, egreso y
triage. Estas deberían ser revisadas por lo menos anualmente por un grupo
multidisciplinario. Además, debe existir una adecuada revisión de los resultados
obtenidos, respaldados por una base de datos, para así conocer las caracte rísticas de
las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad.
La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan solo para monitoreo pueden
ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisión. Por otra parte, se
deberían tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron
rechazados y así conocer si a estos en otras áreas se les aseguró un resultado y
una estadía hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados
precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o
crearon reingresos postraslado, deberían dar lugar a una reevaluación
permanentemente del proceso de toma de decisiones.
La calidad y eficiencia de una unidad de cuidados inten sivos por la complejidad y
el significado que reviste, debería ser continuamente reevaluada. Por lo tanto,
examinar la objetividad de los criterios de admisión y descarga, a través de la
mortalidad ajustada por gravedad y el número de read misiones, constituyen una
herramienta valiosa para readecuar y definir apropiadamente la utilización de
esta importante y costosa unidad de atención.
CRITERIOS DE ALTA O TRASLADO

La condición de los pacientes que se encuentran hospitaliza dos en las unidades

de cuidados intensivos debe ser revisada continuamente, de manera de poder
identificar cuál de ellos

Bibliografía

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care unit. Arch Intern Med 1987; 147(1):133-37. Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH, Gluck EH.
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Capítulo 2 · Admisión y alta en Unidades de Cuidados Intensivos

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The use of risk predictions
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39

SISTEMAS PRONÓSTICOS EN
CAPÍTULO 3
CUIDADOS INTENSIVOS
Héctor Ugarte

Puntos clave
• Existe la necesidad de tener sistemas
pronósticos que sean confiables, validados
y fácilmente reproducibles.
• Los sistemas pronósticos permiten evaluar
el manejo y gestión de la UPC, comparar con otras unidades, facilitar trabajos de investigación, y
responder a la inquietud de los familiares. Hay diversos sistemas de puntuación, algunos
predicen pronóstico y otros mor bilidad; pero ambos son complementarios. Los mejores puntajes
pronósticos y, a su vez, los más utilizados, son: APACHE II,
SOFA y la determinación de lactato.
• Los sistemas pronósticos pierden fortaleza
frente al paciente individual.
a medicina actual, especialmente en el área de los cuidados intensivos, exi
ge además de la excelencia técnica en el manejo especializado, cuidados y medidas de
prevención y seguridad para los pacientes graves ingresados a estas unidades, una
estimación de la morbimortalidad de ellos. Estas exigencias, que pueden ser
planteadas como solicitudes, se expresan fundamentalmente por los familiares en el
momento del ingreso del paciente, quienes necesitan conocer las posibilidades de
mejoría, rehabilitación o de muerte.
Hasta hace poco tiempo, la medicina tradicional respondía más bien a con sideraciones
de las experiencias y/o juicios de los médicos sobre enfermedades o condiciones
similares de los pacientes que estaban tratando, sin que los fami liares exigieran una
mayor precisión del pronóstico. Sin embargo, en los últimos años, el perfil de los pacientes y
equipo médico y de ahí que se hayan
sus cercanos ha planteado mayores desafíos al
incrementado globalmente las demandas por eventuales “negligencias" o "mala
práctica".
Otro aspecto importante a considerar frente a la evaluación de la gravedad de los
pacientes ingresados, es conocer los criterios de ingreso aplicados en cada unidad.
Esto permite, entre otras cosas, analizar el nivel de gestión realizado, tomando en
cuenta los altos costos que demanda el manejo de un paciente críticamente enfermo,
de tal forma que los administradores tengan una buena herramienta para evaluar esta
área.
Por otra parte, las consideraciones pronósticas que se hacen cuantificando variables dentro de
las primeras horas de ingreso a una unidad crítica tienen relacióncon materias de estudios de
investigación, que permiten homologar condiciones de gravedad de los pacientes en
distintas unidades; así como tam bién, entregar herramientas para realizar una
comparación entre ellas. Se pueden evaluar múltiples parámetros, con interés tanto
para la salud pública, como a nivel de sociedades científicas, industrias farmacéuticas y
por supuesto, para el trabajo que se realiza en la misma unidad, dado que va
analizándose a sí misma en el tiempo y de manera proporcional al perfil de gravedad
que va desarrollando.
Como se discutirá, las grandes limitaciones son para los casos particulares cuando se
intenta tener un sistema pronóstico como elemento de juicio para la toma de decisiones, ya sea de
terapias activas o de limitación del esfuerzo terapéutico.
En consecuencia, debemos decir que hoy por hoy, es una obligación disponer de
sistemas de predicción pronóstica en las unidades críticas, como parte impor tante de
sus quehaceres. En Chile, en el último tiempo, se ha dispuesto que todas las unidades
de pacientes críticos (UPC) del país entreguen en forma mensual cifras del sistema
pronóstico, eligiéndose para estos efectos el APACHE II. Esta información permitirá el
seguimiento evolutivo de cada unidad, una comparación más apropiada entre las
diferentes unidades y conocer el perfil de gravedad de los pacientes ingresados a las
unidades críticas de la nación.
En general, se han desarrollado sistemas de puntuación que llevan como propósito
predecir pronóstico, esto es, posibilidad de fallecer; y sistemas de

40

Capítulo 3. Sistemas pronósticos en Cuidados Intensivos

puntuación, que buscan predecir más bien morbilidad, aunque también

podría inferirse, cierto nivel de pronóstico de mortalidad.
muchas falencias que este tenga, pero que haya sido validado
y que sea de uso general, por ejemplo, a nivel país.
Entre estos sistemas, están el ya citado APACHE, el SAPS y el MPM.
Brevemente se harán algunas consideraciones de cada uno.
SISTEMAS DE PREDICCIÓN DE MORTALIDAD
Son los sistemas que más se han desarrollado, aunque ninguno de ellos
ha logrado imponerse definitivamente por sobre otros, probablemente por
las características de los pacientes críticos, esto es por la heterogeneidad
de los factores que influyen en su desenlace, como por la experiencia de los
equipos médicos que manejan a estos pacientes, la tecnología disponible y
los recursos farmacológicos, entre otros. Estas consideraciones, posiblemente
provocan la sensación de que no es útil emplear algún sistema pronóstico. Sin
embargo, creo pertinente afir mar que el trabajar por muchos años en esta
área permite recomendar, a la luz de lo descrito en la introducción, que se debe contar
con algún sistema pronóstico en cada unidad, por
APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) En 1981,
Knaus y cols. desarrollaron un sistema de puntuación de 34 variables, más
alguna consideración de la situación de salud previa del paciente. No logró mayor
aceptación puesto que, entre otras limitaciones, carecía de una característica fun
damental para imponerse a nivel universal, esto es, que sea de fácil y rápida ejecución.
Cuatro años después, publicaron una versión acortada a 12 variables,
agregando algunas otras carac terísticas, consiguiendo con esto un sistema
mejor validado y que ha logrado mantenerse, imponiéndose sobre la
aparición de otros, otorgándole un mérito importante a su trabajo (Tabla 3-1).

Tabla 3-1 · Puntaje APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health

Evaluation). El puntaje final se obtiene con la suma de los tres puntajes
(a+b+c)

4
2
1 38,5-38,9
1 34-35,9
3 3-31,9
> 41
3

39-40,9 13-159 14-179 35-49 76-150

4 s 29,9 < 49 s 39
11-129 11-139
 2 32-33,9
5-69 55-69 6-9
> 160
180
50 <75
4-54

1-11
55
25-34 200-300
150-200
a) Puntaje APS (Acute Physiology Score)
Variable fisiológica Temperatura PAM Frecuencia cardíaca Frecuencia respiratoria
PaO2/FiO2 PaOz (O2 < 0,5) pH arterial Sodio Potasio Creatinina Hematocrito RB (miles)
SNC Puntaje = (15-Glasgow)
0 36-38,4
7-19

7-19 12-24 > 300

2 70 7,33-7,
49 130-149 3,5-5,
4 0,6-1,4 30-45,9 3-14,9
61-70

7
55-60 7,15-7,24 111-119
27,7 > 180 27 23,5
7,5-7,59 150-154 ,5-5,9
s 55 57,15 s 110 < 2,5
3-3,4
7,6-6,69

160-169155-159 9 6-6, 5
2-3,4 1,5-1,9
50-59,9 20-39,
9
,25-7,32 120-129 2,5-2,9

0,6 20-29,9 1-2,9

260
<20
46-49,9 15-19,9
> 40
<
1

Puntaje
b) Puntaje de edad
Edad
s 44 45-54 55-64 65-74 275
2

c) Puntaje por patología crónica a pacientes con historia de falla de órgano

o inmunodepresión*:
5 puntos: Paciente no quirúrgico o paciente sometido a cirugía de urgencia
2 puntos: Paciente sometido a cirugía electiva * Definiciones falla de órgano e
inmunodepresión: hígado: cirrosis e hipertensión portal documentada (historia hemorragia digestiva alta,
hipertensión portal, encefalopatía); cardiovascular: Clase IV NYHA; respiratorio: enfermedad crónica CF
III-IV; o hipoxia, hipercarbia, policitemia, hipertensión pulmonar; renal: hemodiálisis crónica;
inmunodepresión: recibió terapia (quimioterapia, radioterapia, tratamiento esteroidal), o
enfermedad avanzada (leucemia, linfoma, SIDA).
Medicina Intensiva. Parte 1. Generalidades

Tabla 3-2 · Mortalidad según puntaje APACHE ||

de su ingreso a UCI, motivo de admisión y lugar de origen del ingreso. Tampoco este
sistema de predicción ha logrado imponerse, por presentar limitaciones para unidades como
las coronarias.
Grupo APACHE II
Puntuación APACHE II
Mortalidad esperada
> 30
71,2 a 82,5%
3
20-29 10-19
40 a 52,5% 12,5 a 22,5% 3,7 a 6,2%
MPM (Mortality Probability Models) Como se señaló, existen otros sistemas de
puntuación como el MPM, también descrito en la década de los 80, con segun
das versiones, pero que tampoco ha logrado imponerse en la actividad diaria
habitual.
0-9

Modificado de: Knaus WA y cols., 1985.

SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE DISFUNCIONES ORGÁNICAS

A diferencia de los sistemas que intentan predecir mortalidad, estos cuantifican
el grado de disfunción multiorgánica, que no necesariamente refleja el riesgo de
no sobrevivir, y que dada esta característica, se utilizan más de una vez durante la
estadía del paciente en la unidad crítica.
Entre estos sistemas, los dos más utilizados son el SOFA y el MODS.
No obstante, tiene grandes limitaciones, sobre las que se han publicado varios
trabajos. Una de ellas es que posi blemente sobrevalora a pacientes con falla renal y
pacientes neurocríticos, y que pierde valor en pacientes coronarios, sin embargo, es
usado de manera sistemática en publicaciones y de aplicación diaria en las
unidades de cuidados intensivos (UCI) del mundo. En su trabajo, Knaus realizó
los cálculos sobre un universo de 5.815 pacientes en 12 hospitales de los
EE.UU. y por un plazo de dos años, consiguiendo estimaciones de mortalidad
(Tabla 3-2).
El principal reparo para validar hasta el día de hoy este sistema de puntuación,
es lógicamente plantear que este al desarrollarse hace dos décadas y media,
deja una gran variable a considerar, que es el avance de la medicina,
principalmente en el área crítica y probablemente en el área de la reanimación, por lo
que las cifras esperadas de mortalidad podrían variar hacia la disminución. Así es
como en un reporte no publicado por el autor de este capítulo, se realizó una
revisión retrospec tiva de 1.093 pacientes entre los años 2000 a 2006 (parciales
algunos años), encontrando un puntaje APACHE II promedio de 17 = 8 y una
mortalidad observada del 19,85%; con una mortalidad esperada del 25%. Estas
diferencias de menor mortalidad se vieron en todos los intervalos de puntuación, siendo más
marcadas las diferencias entre los 10 y los 25 puntos (el 40% menos), y más
similares en los puntajes más altos. Parece razonable, por lo tanto, validar este
sistema de predicción de mortalidad para cada centro y eventualmente para cada
país; no obstante, sigue prestando su utilidad para describir el tipo de complejidad o
gravedad de los pacientes admitidos a una unidad de paciente crítico,
comparándose consigo misma y con otras unidades.
El sistema APACHE II fue validado utilizando los peores valores de las 12
variables fisiológicas agudas en las primeras 24 horas de ingresado el paciente
a la UCI, su aplicación en un momento distinto de la evolución de un enfermo hace difícil extraer
conclusiones válidas. Versiones más recientes, como el APACHE III y IV, no han ganado
mayor aceptación.
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Fue desarrollado por Vincent y
cols. cuantificando el grado de disfunción de seis sistemas (Tabla 3-3):
respiratorio, coa gulación, hepático, cardiovascular, sistema nervioso central (SNC) y
renal. El SOFA contempla una puntuación que va de 0 (normal) hasta 4 para
cada sistema; tomando en cuenta condiciones como: la relación de presión
parcial de oxígeno y fracción inspirada de oxígeno (Pa:FiO2), en el sistema
respiratorio; el número total de plaquetas, en coagulación; niveles de bilirrubina, en hepático;
la presión arterial media (PAM) y dosis de drogas vasoactivas para evaluar el
sistema cardiovascular; la escala de coma de Glasgow, para el SNC; y niveles
plasmáticos de creatinina o débito urinario, para catalogar el grado de disfunción
renal. Estos criterios al consi derar no solo parámetros de laboratorio o de circulación
para cuantificar el grado de disfunción, sino también el grado de intervención, como la
dosis de fármacos, son más objetivos y de mejor rendimiento. Como se mencionó
previamente, brinda la posibilidad de realizarlo de manera rutinaria, durante la fase más crítica
del paciente, séptico o no séptico, otorgando un perfil más objetivo de la evolución del
paciente, y en la medida que se obtengan puntuaciones progresivamente altas,
eventualmente del pronóstico en términos de mortalidad. Por último, se debe señalar que
los parámetros evaluados son fáciles de obtener y universalmente disponibles.

SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) Al igual que el APACHE II, el SAPS
II considera diversos factores que incluyen: edad; comorbilidades; variables
biológicas, como pH, leucocitos, creatinina y plaquetas; e introduce condiciones
como tiempo de hospitalización antes
MODS
(Multiple Organ Dysfunction Score) Utiliza los mismos sistemas del SOFA, con la
diferencia que en el sistema cardiovascular recurre a un concepto de PAR (fre cuencia
cardíaca ajustada por presión), que aunque su cálculo no es engorroso, probablemente
enlentece la estimación final.

42
Capítulo 3
Sistemas pronósticos en Cuidados Intensivos

Tabla 3-3. Puntaje SOFA

1
4

> 400
.
< 400
< 300
< 200
< 100
Puntaje SOFA Respiratorio
PaO2/FiO2 (mmHg) Coagulación
Plaquetas (103/mm) Hígado
Bilirrubina (mg/dL) Cardiovascular Hipotensión
> 150
< 150
< 100
<50
< 20

<1,2
1,2-1,9
2,0-5,9
6,0-11,9
> 12,0

Sin hipotensión
PAM < 70 mmHg
dopa s 5 o dobutamina (cualquier dosis)
dopa > 5 O NA 5 0,1
dopa > 15 O NA > 0,1

15
13-14
10-12
6-9
<6
Sistema nervioso central
Escala de Glasgow Renal

Creatinina (mg/dL) (o débito urinario)

< 1,2
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9 < 500 mL/día
> 5,0 < 200 mL/día

Abreviaciones: dopa, dopamina; NA, noradrenalina. Modificado de: Vincent JL, de Mendonca A,
Cantraine Fy cols., 1998.

Además, este sistema propone comparar puntajes MODS a la admisión y durante la

evolución, de tal forma que este delta es el que finalmente predice el compromiso de
disfunción y de mortalidad. Se ha utilizado más bien en estudios clínicos de
investigación.
Troponina. En un estudio retrospectivo realizado en la Clínica Mayo, con un universo
de 1.657 pacientes, Babuin y cols. mostraron que las elevaciones de troponina T
(cTnT) (2 0,014/L) en las primeras horas de ingreso a una unidad crítica son
capaces de predecir sobrevida, independiente de la presencia de patología
coronaria y de ajuste por criterios de gravedad. Otros artículos tienden a mostrar
características similares. Asimismo, una interesante revisión que describió las
causas más comunes de aumento de la troponina T en diversas condiciones en
cuidados intensivos, también relacionó el aumento de la troponina con un peor
desenlace.
BIOMARCADORES PRONÓSTICOS
Concomitantemente a estos sistemas de puntuación para predecir el riesgo de
mortalidad al ingreso a una UPC O eventualmente durante la evolución, se han
descrito algunos parámetros de laboratorio, que -en la medida que no mejo ran o
incluso empeoran, se relacionan con mortalidad en unidades críticas, mostrando
un buen grado de sensibilidad y especificidad. Así es como los niveles de
procalcitonina (PCT), troponina y lactato en plasma permiten estimar la posibilidad de
sobrevivir o no.
Procalcitonina. La procalcitonina (PCT) es una prohor mona que se libera en procesos
inflamatorios graves, especial mente en cuadros infecciosos bacterianos. Existe
evidencia clínica que demuestra que la persistencia de niveles elevados de PCT en
pacientes infectados, es de valor pronóstico, lo que se contrapone con el otro
parámetro inflamatorio más comúnmente utilizado proteína C reactiva (PCR), ya que ni el
grado de elevación ni la persistencia de sus niveles se re lacionan con mortalidad. Las grandes
limitaciones de la PCT, son los altos costos de su determinación y su cinética, que
no permiten realizarlo más de una vez al día, para ver su perfil. En todo caso,
para pacientes aislados y pacientes sépticos, es otro elemento de juicio, en un
momento dado, para definir y decidir acciones terapéuticas.
Lactato. Los pacientes que cursan una sepsis severa que ingresan a una unidad
crítica polivalente representan un volumen importante del total de enfermos, de
tal forma que en este universo es posible que sea aun más recomen dable
estimar el pronóstico. Se ha visto que el lactato sérico es un muy buen marcador
para estos fines, con un valor que es independiente del grado de disfunción
orgánica o de la presencia de hipotensión arterial refractaria. En un trabajo
retrospectivo, Mikkelsen y cols. analizaron 830 pacientes admitidos con sepsis
severa en un período de dos años. La determinación de lactato venoso en la unidad
de emergencia fue capaz de discriminar una mayor mortalidad a 28 días en el
grupo con los niveles más altos (2 4,0 mmol/L), de aquellos con aumento
intermedio (2,0-3,9 mmol/L) y de los niveles bajos (< 2,0 mmol/L). En
consecuencia, los autores consignan que a pesar de las limitaciones de ser un estudio
retrospectivo, es posible plantear que una sola muestra de lactatemia puede aportar
un elemento de juicio para la toma de decisiones en estos pacientes.

43
Medicina Intensiva • Parte 1. Generalidades

El trabajo del grupo holandés LACTATE, muestra que la determinación seriada

de lactato en pacientes críticos, permite diferenciar distintas mortalidades e
incluso morbilidad. Un protocolo de manejo guiado por metas de lactato, dirigido
a disminuir sus niveles en el 20% cada 2 horas en las primeras 8 horas, fue
capaz de reducir significativamente la mortali dad hospitalaria, así como también los
días de ventilación mecánica y la estadía en la UCI.
CONCLUSIONES El trabajo en el área intensiva pone de mayor
relieve que en otras áreas de la medicina, la necesidad de contar con
sistemas pronósticos cada vez más precisos y acotados, para poder
responder a las demandas de pacientes y especialmente de sus familiares sobre la
estimación de las posibilidades de sobrevivir, que se hacen más exigentes
en las primeras horas del ingreso. Por otra parte, esta necesidad de
evaluación de la eficiencia y eficacia del manejo de estos pacientes, ya sea
en la misma unidad o en comparación con otras, exige cuantificar la gravedad de
los pacientes ingresados.
Se agrega como argumento al imperativo de contar con sistemas de estas
características, la posibilidad de ejecutar estu dios de investigación clínica, como
una forma de homogenizar la información. Por otra parte, el tener criterios o elementos
de juicio objetivos con características cuantitativas, permite agregar otro
elemento de juicio para la toma de decisiones, entre estos, limitar el esfuerzo
terapéutico.
Las evaluaciones y las consideraciones médicas en el área de la medicina
crítica, siguen siendo los pilares funda mentales para la toma de decisiones, en cuanto a
diagnóstico, terapéutica y posibilidades de rehabilitación, pero parece
obligatorio y prácticamente imprescindible incorporar algún sistema que pueda
ser usado de manera rápida, expedita, y con sensibilidad y especificidad óptima,
sin olvidar que uno de los mayores reparos es precisamente que es difícil de aplicar al
caso individual.
Finalmente, la recomendación internacional consiste en la aplicación de un
sistema de predicción de mortalidad, tipo APACHE II, en las primeras horas del
ingreso, asociado a algún otro sistema de evaluación de disfunciones orgánicas para
los siguientes días, entre ellos el SOFA, y la determinación seriada de lactato durante
la fase de reanimación, especialmente en el paciente séptico.

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44