PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAODE BURI
Jl. Poros Ereke Waode Buri, Desa Wamboule, Kec. Kulisusu Utara, Kab. Buton Utara
Call Center : 082296506652. Email : puskesmaswaodeburi@yahoo.com. Kode Pos 93672
PERSETUJUAN TINDAKAN KLINIS
(INFORMEND CONSENT)
REVISI :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Bukti diri : KTP / SIM / C1 / ASKES / DLL
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hari ini tanggal : telah : setuju / tidak
setuju (alasan :………………………………………………………………………………….)
untuk dilakukan tindakan medis berupa
……………………………………………………………terhadap : diri saya sendiri / Anak /
Istri / Ayah / Ibu Saya
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Nomor RM :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis di atas, serta resiko yang dapat di
timbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup di jelaskan oleh tenaga kesehatan dan
telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Wamboule,

Saksi Yang Memberi Penjelasan Yang Membuat Pernyataan

(…………………….) (..…..…………………….) (………………………….)