1.

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. P
TTL : 06 Oktober 2017
Umur : 4 Tahun 6 Bulan
Jenis Kelamin : Laki -laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 12 April 2022
Tanggal Pengkajian : 14 April 2022
No Medrec : 00881458
Diagnosa Medis : Pneumonia Non Covid
Asma serangan sedang
Alamat : Jl. Kemanggisan Pulo No 88 Palmerah, Kota Adm Jakarta Barat

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. E
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan : Ibu klien
Alamat : Jl. Kemanggisan Pulo No 88 Palmerah, Kota Adm Jakarta Barat

C. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit
Ibu klien mengatakan anaknya panas, batuk, dan pilek semenjak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit, agak sesak mulai tanggal 12 pagi, minum sedikit, tidak ada mual
muntah. Anak terlihat lemas dan lebih banyak tidur. Dari hasil pengkajian dokter di IGD
didapatkan hasil :
Tekanan Darah : 107/67 mmHg
Nadi : 148 x/menit
Respirasi : 58 x/menit
SPO 2
: 96%
Suhu : 37,1oC
BB : 13 Kg
Terdapat suara nafas tambahan (takipnoe), tidak ada riwayat alergi, nilai GCS 15,
terdapat nyeri akut dengan skor 1 akibat batuk, dan resiko tinggi jatuh. Selain itu
dilakukan juga pemasangan IV line dengan cairan Ka En 3A 1150cc/24 jam, pemberian
oksigen 2 liter/menit dengan nasal canule, dilakukan inhalasi dengan velutine 1 ampul,
pemeriksaan laboratorium (DL, CRP, AGD, elektrolit), dan Ro Thorax. Setelah itu pasien
dipindahkan ke ruang perawatan covid.

b) Keluhan Utama Saat Dikaji

Pada tanggal 14 April pasien pindah dari ruang perawatan pinere (covid level 1) ke
ruang perawatan Teratai, saat dikaji batuk masih ada, sesak sudah berkurang, sudah
dapat beraktivitas.

2) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

 Ibu klien mengatakan tidak ada keluhan keluhan saat masa kehamilan, dan juga tidak
ada masalah saat proses kelahiran, imunisasi klien lengkap.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu dan Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu klien mengatakan sejak tahun 2021 klien mulai sesak seperti ini, pada tahun 2021
klien mengalami serangan sesak sebanyak 4 kali, dan semenjak januari 2022 klien sudah
mengalami sesak yang serupa sebanyak 3 kali. Ibu klien juga mengatakan tidak ada
Riwayat asma dalam keluarganya.

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

Nutrisi
1) Makan
Frekuensi 2-3 x/hari 3 x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk MB
Porsi 1 porsi ½ porsi
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak begitu suka makanan
rumah sakit
2) Minum
Frekuensi 4-5 x/hari 4-5 x/hari
Jenis Air putih, susu Air putih, susu
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Eliminasi
1) BAB
Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Warna Coklat kekuningan Coklat kekuningan
Konsistensi Padat Padat
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2) BAK
Frekuensi 5-6 x/hari 5-6 x/hari
Jumlah +- 1200 ml/hari +- 1200 ml/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Istirahat Tidur
1) Siang
Kuantitas 1-2 jam/hari 1-2 jam/hari
Kualitas Nyenyak Nyenyak
2) Malam
Kuantitas 7-8 jam/hari 7-8 jam/hari
Kualitas Nyenyak Nyenyak
3) Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Personal Hygiene
1) Mandi 1-2 x/hari 1 x/hari
2) Gosok gigi 1-2 x/hari Belum pernah
3) Keramas 2 hari sekali Belum pernah
4) Gunting
kuku Seminggu sekali Belum pernah
5) Ganti
pakaian 2 x/hari 2 x/hari
6) Keluhan
 Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Aktivitas Belajar, bermain, berjalan, Membutuhkan bantuan di
berlari, beraktivitas dengan beberapa aktivitas.
bebas dan mandiri

5) Pertumbuhan dan Perkembangan

a) Pertumbuhan
1) Antropometris :
- Berat Badan : 13 kg
- Tinggi Badan : 102 cm
- Lingkar Kepala : 50 cm

b) Perkembangan ( 4 Tahun 6 Bulan)

1) Motorik halus
Klien mampu menggerakan semua jari tangan dan kaki. Klien juga mampu
makan dan minum sendiri tanpa bantuan orang lain.
2) Motorik kasar
Klien mampu berjalan, dan melompat saat bermain.
3) Pengamatan
Klien tampak selalu memperhatikan hal-hal yang dilakukan perawat.
4) Bicara
Klien sudah mampu untuk berbicara dengan cukup lancer dengan orangtuanya,
namun saat perawat bertanya ia hanya menjawab “ya” atau “tidak” dan lebih
sering melihat ke orangtuanya.
5) Sosialisasi
Klien tampak kooperatif saat dilakukan pengkajian. Selama klien dirawat, klien
hanya bermain bersama ibunya saja.

6) Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Usia Dosis Cara

Hepatitis 1 1 bulan 0,5 cc IM
BCG 0,05 cc IC
Polio 1 2 tetes Oral
Hepatitis 2 2 bulan 0,5 cc IM
DPT 1 0,5 cc IM
Polio 2 2 tetes Oral
DPT 2 3 bulan 0,5 cc IM
Polio 3 2 tetes Oral
DPT 3 4 bulan 0,5 cc IM
Polio 4 2 tetes Oral
Hepatitis 3 9 bulan 0,5 cc IM
Campak 0,5 cc SC

7) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Klien tampak sudah tenang, sesak yang dirasakan sudah berkurang, batuk masih ada
sesekali
b) Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/59 mmHg
Nadi : 123 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
SPO 2
: 99%
Suhu : 36,5oC
c) Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala : Bentuk proporsional, tidak ada lesi, rambut tampak bersih, hitam, dan
distribusi rambut merata. Kulit kepala bersih, tidak berminyak, berkeringat,
ubunubun tidak cekung, tidak ada nyeri tekan.
2) Wajah : Bentuk bulat, wajah bersih, warna kulit coklat, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan atau jejas, tidak terdapat edema
3) Mata : Bentuk dan pergerakan mata simetris, sklera mata berwarna putih jernih,
reflek pupil terhadap cahaya positif, konjungtiva merah muda, kelopak mata tidak
tampak cekung. Klien belum bisa membaca, namun fungsi penglihatan normal
dilihat dari klien mampu menunjuk objek yang dibawa perawat.
4) Telinga : Bentuk dan ukuran simetris kiri dan kanan, pinna sejajar dengan sudut
mata. Tidak terdapat serumen, tidak ada lesi, dapat mendengar suara dengan baik
dilihat dari klien menoleh saat di namanya panggil.
5) Hidung : Bentuk lubang hidung simetris, septum nasal ditengah, lubang hidung
normal, tidak terdapat pembengkakan pada sinus maxilaris dan frontalis, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung. Klien mampu mencium bau.
6) Mulut : Bentuk mulut simetris dan tidak tampak adanya kelainan labiozhisis atau
palatozhisis, warna bibir merah muda, mukosa bibir lembap. Jumlah gigi 20 buah
tampak bersih. Klien belum mampu membedakan rasa.
7) Leher : Tidak tampak kemerahan, biang keringat, dan lesi. Gerakan leher baik,
tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis
maupun kelenjar getah bening
8) Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi atau bintik kemerahan, tidak ada
benjolan, berkeringat, tidak ada nyeri tekan, pergerakan dinding dada saat
inspirasi dan ekspirasi seimbang antara kiri dan kanan, klien tanpak sulit
mengeluarkan dahak. Respirasi 28x/menit. Auskultasi suara jantung S1 dan S2
reguler dengan frekuensi 123 x/menit dan tekanan darah 100/59 mmHg.
9) Abdomen : Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi atau bintik kemerahan,
berkeringat. Tampak gerakan pada perut saat bernapas. Tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, tidak adanya asites, tidak teraba pembesaran hati atau limpa,
bising usus 8x/menit, turgor kulit kembali kurang dari 3 detik. suara perkusi
hepar dullness, sedangkan suara perkusi pada lambung dan kandung kemih
timpani.
10) Punggung dan bokong : Bentuk simetris, tidak terdapat kelainan tulang punggung
seperti kifosis, lordosis, scoliosis atau spinabifida, tidak terdapat jejas ataupun
nyeri tekan
11) Genetalia dan Anus: Tidak ada kelainan pada genetalia dan anus, tidak ada
kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, genitalia dan
anus tampak bersih dan kering karena ibu klien selalu membersihkannya setiap
klien selesai BAK dan BAB.
12) Ekstermitas :
(1) Ekstremitas Atas: Tangan kanan dan kiri simetris, jumlah jari-jari lengkap,
kuku tampak bersih dan pendek, tidak ada edema, CRT kurang dari 3 detik,
tepasang intravenous line dengan pemberian KN1B 500cc/24 jam. Turgor
 kulit elastis. Ada refleks biseps dan triseps Klien mampu membawa benda.
Kekuatan otot penuh.
(2) Ekstermitas Bawah: Kaki kiri dan kanan tampak simetris, tidak ada edema,
turgor kulit elastis, jumlah jari-jari lengkap. Ada reflex patella dan Babinski.
Kekuatan otot penuh.

8) Pemeriksaan Psikologis
a) Data psikologis klien
Klien tidak tampak cemas dan tidak menangis saat dilakukan pengkajian.
b) Data psikologis keluarga
Ibu klien mengatakan cemas saat penyakit klien kambuh. Ibu klien tampak tenang
dan sabar saat merawat anaknya karena ingin anaknya lekas sembuh.

9) Hasil pemeriksaan diagnostik

a) Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin 2
Hemoglobin 10.6 g/dL 10.7-14.7
Hematokrit 32.1 % 31.0-43.0
Jumlah Leukosit 15.97 10^3/uL 5.00-14.50
Hitung Jenis
Basofil 0.1 % 0.0-1.0
Eosinofil 1.8 % 1.0-6.0
Neutrofil Batang 0.0 % 2.0-6.0
Nuetrofil Segmen 37.5 % 50.0-70.0
Limfosit 49.8 % 20.0-40.0
Monosit 10.8 % 2.0-9.0
Jumlah Trombosit 284 ribu/uL 150-450
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 141 mmol/L 135-145
Kalium 4.7 mmol/L 3.5-4.5
Klorida 105 mmol/L 98-107
Kalsium 10.6 mg/dL 8.1-10.4
Hs-CRP Kuantitatif 17.3 mg/dL 0.0-5.0
Analisa Gas Darah
pH 7.47 7.35-7.45
pCO2 28.7 mmHg 35.0-45.0
pO2 96 mmHg 75-100
HCO3 20.8 mEq/1 22-26
Base Excess -1.70 mmol/L -2.00-+3.00
Std. Bic 22.9 mEq/1 22-28
O2 Saturation 98% 94.00-98.00
B.B 46.3 mEq/1 48

b) Pemeriksaan Ro Thorax

Klinis : ISPA

Radiografi thorax proyeksi AP

 Mediastinum superior tidak melebar
Jantung dengan CTI = 0.43
Kedua hilus tidak menebal
Paru hiperinflasi. Corakan vaskuler paru tidak meningkat
tampak opasitas interstitial di paru
Diagfragma licin, mendatar
Kedua sinus kostofrenikus lancip
Tulang- tulang dan jaringan lunak dinding dada baik

- Atensi small airway disease

- Tidak tampak focal pneumonia
- Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung

10) Program dan Rencana Pengobatan

O2 1lpm
IVFD KN1B 500cc/24 jam
Inhalasi Pulmicort 0.5mg tiap 12 jam
Symbicort 160mcg/4.5 tiap 12 jam
Ceftriaxone 1x1gr (IV)
Ambroxol/salbutamol 3x1
PCT syrup 3x7.5ml (PO)

2. ANALISA DATA

ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : ibu klien Faktor pencetus (infeksi) Bersihan jalan
mengatakan sesak ↓ nafas tidak efektif
dirasa klien ketika Antigen yang terikat Imunoglobin E pada
sedang batuk permukaan sel mast atau basofil
DO : ↓
a. Klien masih Mengeluarkan mediator: histamine, platelet,
sesekali batuk bradikinin, dll
b. Klien tampak ↓
sulit Permiabilitas kapiler meningkat
mengeluarkan ↓
dahak Edema mukosa, sekresi produktif, kontraksi
otot polos meningkat
↓
Spasme otot polos sekresi kelenjar bronkus
meningkat
↓
Penyempitan / obstruksi proksimal dari
bronkus pada tahap ekspirasi dan inspirasi ↓
Mucus berlebihan, batuk, wheezing, sesak
napas
↓
Bersihan jalan napas tidak efektif
DS: Faktor pencetus infeksi Resiko Infeksi
DO: ↓
a) Nilai leukosit Penurunan imun tubuh akibat penyakit
klien : 15.97 ↓
 (nilai normal : Banyaknya pathogen yang ada dirumah
5.00-14.50) sakit
↓
Resiko infeksi
DS: ibu klien Usia pasien Resiko Jatuh
mengatakan saat tidur ↓
anaknya cenderung Kelemahan akibat penyakit
banyak bergerak ↓
DO: Resiko jatuh
a) Usia klien 4
tahun
b) Klien
terpasang
IVFD pada
lengan
c) Klien
membutuhkan
bantuan untuk
aktivitas
sehari-hari

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Bersihan jalan nafas tidak efektif
b) Resiko infeksi
c) Resiko jatuh