CV.

NAMIRA
KONTRAKTOR – LEVERANSIR
ALAMAT : DUSUN I/A FAMILI DESA PANTAI GEMI KEC.STABAT KAB.LANGKAT

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI 

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : MUHAMMAD SYAHRUL

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak : CV.NAMIRA
untuk
dan atas nama

Alamat : DUSUN I/A FAMILI DESA PANTAI GEMI

KEC.STABAT KAB.LANGKAT

Telepon/Fax : ---

Email : ---

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

 
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
YUSNAWATI,SH No.31 Tanggal 08 September 2014.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan parap ihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaanini;

5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
  
 1. Nama : CV. NAMIRA
2. Status :   Pusat Cabang

Dusun I/A Famili Desa Pantai

Alamat Kantor Pusat :
Gemi Kec.Stabat
Kab.Langkat.
3. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail :
Alamat Kantor Cabang :
-
4. No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
 

B. Izin Usaha
  

1. No. Surat Izin Usaha( SIUP ) : 511-1966/SIUP/KPT-LKT/2014

2. Masa berlaku izin usaha : 23 September 2019

Kantor Pelayanan Terpadu

3. Instansi pemberi izin usaha :
Kab.Langkat

C. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)

  

1. No. Surat Izin (SBU SIPIL) : 0640089

2. Masa berlaku izin : 12 Juli 2021

3. Instansi pemberi izin : LPJK

 
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
 

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

  a. Nomor Akta : 31
  b. Tanggal : 08 September 2014
  c. Nama Notaris : YUSNAWATI,SH
   
2. Akta Perubahan Terakhir
  a. NomorAkta : -
  b. Tanggal : -
  c. NamaNotaris : -

E. Pengurus
 
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
 
No.  Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

 
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
  
Jabatan dalam
No.  Nama No. KTP
Badan Usaha
1. Muhammad Syahrul 1205072912790010 Direktur
2. Burhan 1205070102850001 Komanditer

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
 
No.  Nama No. KTP PERSENTASE
1. Muhammad Syahrul 1205072912790010 60 %
2. Burhan 1205070102850001 40 %
.

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 71.054.402.4-119.000

b. Bukti Laporan Pajak

TahunTerakhir : 50024406568181710152
Tanggal 10 APRIL 2018
K.       Penutup

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
  

Stabat, November 2018

CV.NAMIRA

Muhammad Syahrul
DIREKTUR
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad syahrul

No. Identitas : 1205072912790010
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak dan atas
Nama : CV. NAMIRA

Dalam rangka:
“PEMBUATAN PAVING BLOCK HALAMAN KANTOR DINAS PERPUSTAKAAN
KOTA BINJAI”

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi,kolusi, dan nepotisme ( KKN ):

2. Akan melaporkan kepada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Langkat yang bersangkutandan / atau
LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam Proses pengadaan ini ;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang – undangan ;
4. apabila melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanks iadministrasif, menerima sanks ipencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan /
atau dilaporkan secara pidana.

Stabat, November 2018

CV. NAMIRA

Muhammad Syahrul
DIREKTUR
 SURAT  PERNYATAAN  MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 
Nama                         : Muhammad Syahrul
Jabatan                     : DIREKTUR
Alamat : Dusun I/A Famili Desa Pantai Gemi Kec.Stabat Kab.Langkat

Bertindak untuk      

dan atas nama : CV.NAMIRA
Alamat                     : Dusun I/A Famili Desa Pantai Gemi Kec.Stabat Kab.Langkat
Telepon/Fax             : -
Email                   : -
 
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui  pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas
Pekerjaan Umum Pemerintah Kota Binjai, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket pekerjaan/kegiatan :

“PEMBUATAN PAVING BLOCK HALAMAN KANTOR DINAS PERPUSTAKAAN

KOTA BINJAI”
           
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
 
 
Stabat, November 2018
CV. NAMIRA

Muhammad Syahrul
DIREKTUR