PERU Ministerlo

de Economía y Finanzas PERO RUdeMinsterio Cans

Vivlenda, Construcclón
Y Sancamlento

ANEXO N° 12
MODELO DE ACTA DE REALIZACIÓN DE LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN YCALIBRACIÓN DEL SISTEMA
DE AGUA9
Lugary fecha: CHAPI 2l DE SEPTUEIBRE Det 2022
Departamento PUNO
Provincia eLCOA0
Distrito CON DUR/e
Centro Poblado CDP
2/ 0s os 0002
Ubigeo de Centro Poblado
Por la presente se deja constancia que se ha realizado las actividades de limpiezay desinfección del

sistema de agua.

Asi mismo se ha realizadola calibración delsistema de cloración,tipo 6orEO, según detalle:

Caudal de ingreso al sistema (it/seg)
O-4 7/s%
Dosis calibrada para la cloración
(ml/min)2 m/n
Saneamiento (JASS) del
Con la presencia de representantes de la Junta Administradora de Servicios de
la culminación y
C.P CHAPL quienes se reúnen a efectos de dejar constancia de
DEL SISTEMA DE
conformidad a los TRABAJOS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN Y CALIBRACIÓN
CLORACIÓN PARA OBTENER LA DOSIS NECESARIA PARA LA CLORACIÓN DEL AGUA.

En prueba de conformidad suscriben el ACTA: JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOs

DE AGUAPOTABLE CHAPI PERCATUYO
MUNCONB0RRTTAL

s
erson Alafla Quenta aosss4spee4k..eaoeoeesseshe
RePONSABLE DE ATM Jose Montalico Quenta
RESPONS
Responsable de la[ acciones de PSNDAss
limpieza y desinfección y
SERVICIOS
DE
calibraci9bE SERVICIO
ADMINISTRADORA

JUNTA CHAPI PERÇATUYO

JUNTA AD 1 SS CONDURL
DEAGUAPOTABLB-S CONDURIRJ
DE AGUA POTABLE

.. L.awenmumunge

Elsa Mondalfco Zapana o a e eesoesshea***

J o s eMontalico Quenta
NI N 01873086
Secrefetledeta Oc OperRdoNde1864 0
PRESIDENTE"JASS"

MUNI

Responsable IPRESS

Municipal o el que
En el caso que el prestador sea una UGM,
el acta deberá estar firmada por el Gerente
inmediato de la UGM o Alcalde.
haga sus veces, el Jefe de la UGM y el jefe

160

MVCS 20504743307 soft

Por PINTADo
Motivo:
REYES Jose Alexander FAU
Doy V B"
Fecha: 2021/12/09 22:54:46-0500
oyam e hentivas a ia
Jr. Junin 319, Lima 1 Perú (511) 311 5930
PI Mrra e ia (sethan Munapal www.met.gob.pe