DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Apotek

Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :-

H
Pertanyaan, Pengamatan, Status
a Jenis Data No. EP Keterangan
Pengumpulan dokumen dan data
l Ada Tidak
SK penanggung jawab pelayanan
3.2.1.3
obat
SK penyediaan obat yang menjamin
3.2.1.4 ketersediaan obat

3.2.1.6 Formularium obat

SK persyaratan petugas yang berhak
3.2.2.1
memberi resep
SK persyaratan petugas yang berhak
3.2.2.2
menyediakan obat
DASAR HUKUM/ SK peresepan, pemesanan dan
3.2.2.4
SK/ PANDUAN pengelolaan obat
INTERNAL/EKSTERN SK peresepan psikotropika dan
I 3.2.2.7
AL narkotika
N
SK penggunaan obat yang dibawa
P 3.2.2.8
sendiri oleh pasien atau keluarga
U
Pedoman penggunaan psikotropika
T 3.2.2.9
dan narkotika
SK penanganan obat
3.2.3.7
kadaluarsa/rusak
SK penanggung jawab tindak lanjut
3.2.5.3
pelaporan
SK penyediaan obat-obat emergensi
3.2.6.1
di Unit kerja
Daftar obat emergensi di Unit
3.2.6.1
pelayanan
Jumlah petugas obat minimal satu
orang apoteker
SDM
Sertifikat pendidikan petugas obat
yang bukan apoteker
H
Pertanyaan, Pengamatan, Status
a Jenis Data No. EP Keterangan
Pengumpulan dokumen dan data
l Ada Tidak

Bukti pelatihan petugas obat

1) Luas bangunan
2) Kondisi bangunan
BANGUNAN
3) Luas ruangan
4) Kebersihan ruangan
1) Blender obat
2) Tempat sampah
PERALATAN
3) Lemari obat psikotropika dan
narkotika
1) SOP pengendalian penyediaan
3.2.1.1 dan penggunaan obat
2) SOP penyediaan dan penggunaan
3.2.1.2 obat
3) SOP penyediaan obat yang
3.2.1.4 menjamin ketersedian obat
4) SOP Evaluasi ketersediaan obat
3.2.1.7 terhadap formularium
5) SOP evaluasi kesuaian peresepan
3.2.1.8 dengan formularium
6) SOP peresepan pemesanan dan
P 3.2.2.4 pengelolaan obat
R
SOP 7) SOP menjaga tidak terjadinya
O 3.2.2.5 pemberian obat kadaluarsa
S
E 8) SOP peresepan psikotropika dan
3.2.2.7
S narkotika
9) SOP penggunaan obat yang
3.2.2.8 dibawa sendiri oleh pasien atau
keluarga

10) SOP Pengawasan dan

3.2.2.9 pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika

3.2.3.1 11) SOP penyimpanan obat

H
Pertanyaan, Pengamatan, Status
a Jenis Data No. EP Keterangan
Pengumpulan dokumen dan data
l Ada Tidak
12) SOP pemberian obat kepada
3.2.3.3
pasien dan pelabelan
13) SOP pemberian informasi
3.2.3.4 tentang efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

14) SOP petunjuk penyimpanan obat

3.2.3.6
di rumah
15) SOP penanganan obat kadaluarsa
3.2.3.7
atau rusak
16) SOP pelaporan efek samping
3.2.4.1
obat
17) SOP pencatatan pemantauan
3.2.4.3 pelaporan efek samping obat,
KTD

18) SOP tindak lanjut efek samping

3.2.4.4
obat dan KTD
19) SOP identifikasi dan pelaporan
3.2.5.1 kesalahan pemberian obat dan
KNC
20) SOP penyediaan obat-obat
3.2.6.1
emergensi di Unit kerja

21) SOP penyimpanan obat

3.2.6.2
emergensi di Unit kerja

22) SOP monitoring penyediaan

3.2.6.3
emergensi di Unit kerja
Menyusun dan menyepakati indikator
PERENCANAAN
kinerja Unit Obat
DO 3.2.2.1 1) Pelaksanan FIFO dan FEFO, kartu
KEGIATAN stok atau kendali
3.2.3.2
2) Pelaksanaan SOP penyimpanan
obat

3.2.3.3 3) Pelaksanan prosedur pemberian

H
Pertanyaan, Pengamatan, Status
a Jenis Data No. EP Keterangan
Pengumpulan dokumen dan data
l Ada Tidak
obat kepada pasien dan
pelabelan
4) Pelaksanan prosedur pemberian
3.2.3.4 informasi penggunaan obat
5) Pelaksanaan prosedur
pemberrian informasi tentang
3.2.3.5
efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
6) Pelaksanaan prosedur petunjuk
3.2.3.6
penyimpanan obat di rumah
7) Pelaksanaan prosedur
3.2.3.7 penanganan obat kadaluarsa
atau rusak
8) Pelaksanaan penyimpanan obat
3.2.6.2 emergensi di Unit Pelayanan
9) Pelaksanaan monitoring
3.2.6.3 penyediaan obat emergensi di
unit kerja
1) Bukti pelaksanaan pengawasn
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh DKK
2) Pelaporan efek samping obat
3.2.2.6
3) Pendokumentasian efek samping
3.2.4.1
obat
3.2.4.2
PENCATATAN DAN 4) Pencatatan pelaporan efek
3.2.4.3
PELAPORAN samping obat dan KTD
3.2.5.1
5) Pelaporan kesalahan pemberian
3.2.5.4
obat dan KNC
6) Laporan dan bukti perbaikan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
H
Pertanyaan, Pengamatan, Status
a Jenis Data No. EP Keterangan
Pengumpulan dokumen dan data
l Ada Tidak

CHEK/
1) Pemantauan efek samping obat
PEMENTAUAN/ 3.2.4.3
dan KTD
EVALUASI DAN 3.2.6.3
2) Monitoring penyediaan obat
ANALISA
emergensi di Unit Kerja

1) Tindak lanjut efek samping obat

ACTION/TINDAK
dan KTD
LANJUT HASIL 3.2.4.4
2) Hasil monitoring dan tindak
EVALUASI 3.2.6.3
lanjut penyediaan obat
emergensi di Unit Kerja

O
U
Analisa pencapaian indikator
T
kineerja Unit Obat
P
U
T

Auditee Auditor

( ) ( )