ma gor18 v1.21 O Generalitat de Catalunya ry sezresoonss De /epartament de Drets Socials MODEL 1 Informe de salut per a la sol-licitud de revisié del grau de dependéncia Dades didentificacié de la persona que sol-ticita la situacis de dopendéncia Nemere fatiac® ata Seg, Socal Nom Primer cognem ‘Segon cognom PRUDENCIA PIQUERAS NAVARRO. ‘Nom sentt sta nme. demplonar on cts que le persone rans” (Fassexva,ranspénera) SWOnIRG amb olrom seni c'acord amb latargeta santaria expecide pel Cal Sout “ipus didertioacé ‘Nimeroidentfcador del document - lava Norsero dea Targta Sankara (GP) DX ONE we 368310921. PINA1380427009 Dades del/de la metge/essa 0 infermeria de familia que. emetl'informe Lo Ow “SReTR gO. tiwyous S ‘Nom sent sa aba she Cenelenar en cas quota persona tans franssenva ranagdnera) Wedd amb eno sent cacord amb la tarpota santana expedite pl CalSaut ‘iti: coriglatiada — Unita productive Genie 2O0S CAP RAMON TURRO. Informe Inaaou el eandate doles malate, es testo tre conion de ahi rettionades amb a ack ao dononalous Te dagnostcoda una mata rare? Os Ow Diagnostic Coa) Data A. Wuen az yas Abyeime | 2 Shhe vleecoso o Peasucch sas & Cisanyne ole maicia TE Ockonpeens | 2 tasbns cngesee au coniereurelevans on lat amb ett de aad apron pl que es males prncpa, tone ona nese 2 Sak | manera especial pel auf ihe evlva, ob fecariane hie eeeed eee tei, onesie ores presrte en reac amb is cepentones ae: Fauul dp Paces Caruana oe wae ex mH oi epsrdas bt cu apuaicranyoeluc de epehur Deueure eto day. Se menoe ne? rapeuiques aceqUades,naQuaN aa acd acl de dapenaina ROGRDITiON es PO NGHRGGT SOO proper C1 esmancnara més. menye igual] miorara. [3] empxoraa ‘ocatian Data dena BARCELONA 28/2 2027 ‘Sighatura dele la melgeesse o TWeTeTa We Tata ie eel HGTS 4