S U R AT P E R N Y A T A A N

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
2. Tempat dan Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya hingga saat ini :

Tidak memiliki Tanggungan Hutang yang dapat merugikan keuangan Negara.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat, dan apabila kemudian hari terbukti
tidak benar, saya bersedia dituntut depan hukum menurut peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Makassar (Sesuaikan t4),--tgl/bulan/-20XX

Hormat Saya
Yang Menyatakan,

Materai
6000

(-----ISI NAMA LENGKAP-----------)