Surabaya, 08 Desember 2017

Nomor : 001/SBM/XII/2017
Lampiran : 1 berkas Kepada :
Perihal : PermohonanSIUPBM Yth. Gubernur Jawa timur
Cq. Kepala Badan Penanaman Modal
Provinsi Jawa Timur
UPT Pelayanan Perizinan Terpadu
di
SURABAYA

Denganhormat,

1. Dengan memenuhi Keputusan Menteri Perhubungan No. KM. 152 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan dan Pengusahaan Bongkar Muat Barang Dari Dan ke Kapal, dengan ini
kami mengajukan permohonan izin usaha bongkar muat barang.

2. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan 1 (satu) berkas dokumen untuk

melengkapi Permohonan dimaksud yang terdiri atas :
a) Salinan Akte Pendirian Perusahaan;
b) Bukti memiliki NPWP Perusahaan;
c) Fotocopy KTP Direktur;
d) Fotocopy Keterangan Domisili Perusahaan;
e) Bukti memiliki peralatan bongkar muat;
f) Bukti memiliki Tenaga Ahli dibidang Bongkar muat.

3. Demikian surat permohonan kami buat, bilamana disetujui kami menyatakan bersedia
memenuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang kegiatan tersebut.

Hormat Kami,
PT. Suka Bersama Maritim

SOFIYA NUR FADILAH RATNA SARI

Direktur
Tembusan :
1. Menteri Perhubungan;
2. Dirjen Perhubungan Laut;
3. Kepala Kesdyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Branta.