CHECKLIST SUPERVISI

SUB KOMITE MANAJEMEN RESIKO

INSTALASI/UNIT/RUANGAN : ……………………………………………
HARI/TANGGAL DAN JAM : ……………………………………………

No. UNSUR YANG HASIL PERMASALAHAN TINDAK LANJUT

DISUPERVISI/DIOBSERVASI MONITORING/OBSERVASI
Penunjukan Penanggungjawab (PIC) /
1. ⃝
Supervisor manajemen resiko (SK)
Penanggung jawab (PIC) / Supervisor
2 ⃝
telah mendapatkan pelatihan
3. ⃝ Penunjukan pengumpulan data (SK)
Pengumpul data telah mendapatkan
4. ⃝
pelatihan
Terdapat bukti keikutsertaan
5. ⃝
pengumpul data pada pelatihan
Instalasi memiliki Job Safety Analysis
6. ⃝
(JSA)
Instalasi memiliki SPO Job Safety
7. ⃝
Analysis (SPO)
8. ⃝ Ketersediaan Form Job Safety Analysis
Pengetahuan dan Pemahaman
9. ⃝ Karyawan tentang Job Safety Analysis
(JSA)
Ketersediaan identifikasi bahaya /
10. ⃝ HIRA (Hazard Identification and Risk
Assesment)
Ketersediaan Form Identifikasi
Bahaya /HIRA (Hazard Identification
11. ⃝
and Risk Assesment) seperti Risk
Grading, Matrix Risk Grading Resiko
 Pengetahuan dan Pemahaman
12. ⃝ Karyawan tentang HIRA (Hazard
Identification and Risk Assesment)
Ketersediaan Laporan HIRA (Hazard
13. ⃝ Identification and Risk Assesment) /
Kecelakaan Kerja
Ketersediaan FMEA (Failure Mode
14. ⃝
Effect Analyze)
Pengetahuan dan Pemahaman
15. ⃝ Karyawan tentang FMEA (Failure
Mode Effect Analyze)
Pengetahuan dan pemahaman seluruh
16. ⃝
karyawan mengenai manajemen resiko
Sosialisasi hasil manajemen resiko
17. ⃝
pada seluruh karyawan.
Metode yang digunakan untuk
18. ⃝
mensosialiasikan hasil data.
Ketersediaan Laporan Manajemen
19. ⃝
Resiko setiap instalasi

Sangkulirang,
Ketua Mutu Rumah Sakit

(………..……………………..)