Lampiran I Surat Nomor: 322/VIII-01/0222

SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan akan berakhirnya masa berlaku Surat Keputusan (SK) Tim Kendali Mutu
Kendali Biaya Cabang Samarinda dari BPJS Kesehatan periode 1 Januari sd 31 Desember
2021, dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________
Asal Instansi/Organisasi : _______________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Bersedia diperpanjang menjadi anggota TKMKB Cabang Samarinda terhitung

mulai 1 Januari 2022 s.d 31 Desember 2022

Tidak bersedia diperpanjang menjadi anggota TKMKB Cabang Samarinda

Demikian Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, Februari 2022

Menyetujui

(_____________________)