MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTP

Melaksanakan Kegiatan Upaya

dr. Kuntum Dhiyah Kepala UPTD
Susanti Puskesmas Poncol Kesehatan Masyarakat

Tersusunnya Rancangan
Ahli Pertama - Wewenang & Tanggungjawab
Kawidian Putri Bayu Pelaksanaan Program Lingkungan &
Administrator
Alam, S.K.M. Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Kesehatan
Masyarakat
Tersusunnya Rancangan
Wewenang & Tanggungjawab
Pelaksanaan Program Perbaikan
Gizi Masyarakat

Tersajikannya Rancangan / Hasil

Uji Rancangan Wewenang
&Tanggung Jawab Pelaksanaan
Program Lingkungan & Perilaku
Sehat, dan Pemberdayaan
Masyarakat
Tersajikannya Rancangan / Hasil
Uji Rancangan Wewenang
&Tanggung Jawab Pelaksanaan
Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Tersusunnya Rancangan Pedoman /

Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Masyarakat

Tersusunnya Rancangan Pedoman /

Prosedur Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi Masyarakat
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji
Coba Rancangan Pedoman /
Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Masyarakat

Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji

Coba Rancangan Pedoman /
Prosedur Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi
RAN DAN HASIL

UTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Melaksanakan Kegiatan Melaksanakan Kegiatan

Upaya Kesehatan Mutu Manajemen
Perorangan Puskesmas

Tersusunnya Rancangan Tersusunnya Rancangan

Wewenang & Kerangka Acuan
Tanggungjawab
Pelaksanaan Program
Upaya Kesehatan
Tersusunnya Rancangan Terkumpulkannya
Wewenang & Bahan / Literatur/Laporan
Tanggungjawab Kurang dari Sepuluh
Pelaksanaan Program Obat, Sumber dan Sejenis
Makanan, dan Bahan
Berbahaya

Tersajikannya Rancangan / Terolahnya Bahan /

Hasil Uji Rancangan Literatur/Laporan Secara
Wewenang &Tanggung Elektronik
Jawab Pelaksanaan
Program Upaya Kesehatan

Tersajikannya Rancangan / Tersusunnya Rancangan

Hasil Uji Rancangan Wewenang &
Wewenang &Tanggung Tanggungjawab
Jawab Pelaksanaan Pelaksanaan Program
Program Obat, Makanan Sumber Daya Kesehatan
dan Bahan Berbahaya

Tersusunnya Rancangan Tersajikannya

Pedoman / Prosedur Rancangan / Hasil Uji
Pelaksanaan Program Rancangan Wewenang
Upaya Kesehatan &Tanggung Jawab
Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan

Tersusunnya Rancangan Tersusunnya Rancangan

Pedoman / Prosedur Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Obat, Pelaksanaan Program
Makanan dan Bahan Sumber Daya Kesehatan
Berbahaya
Tersajikannya Rancangan / Tersajikannya
Hasil Uji Coba Rancangan Rancangan / Hasil Uji
Pedoman / Prosedur Coba Rancangan
Pelaksanaan Program Pedoman / Prosedur
Upaya Kesehatan Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan

Tersajikannya Rancangan / Tersusunnya Rancangan

Hasil Uji Coba Rancangan Laporan
Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program
Obat, Makanan dan Bahan
Berbahaya
Terlaksananya
Keikutsertaan Seminar di
Bidang Administrasi
Kesehatan
PK KAPUS DENGAN PAK KADIN
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

UPTD Puskesmas Poncol PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA Kawidian Putri Bayu Alam, S.K.M. 1 NAMA
2 NIP 199705082020122011 2 NIP
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda - III/a 3 PANGKAT/GOL. RUANG
4 JABATAN Ahli Pertama - Administrator Kesehatan 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Poncol 5 UNIT KERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
1 Melaksanakan Kegiatan Tersusunnya Rancangan Wewenang & Tanggungjawab Kuantitas
Upaya Kesehatan Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Masyarakat Pemberdayaan Masyarakat
Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Wewenang & Tanggungjawab Kuantitas
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Rancangan Kuantitas
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Masyarakat

Kualitas
 Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Rancangan Kuantitas
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi Masyarakat

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Pedoman / Prosedur Kuantitas
Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Masyarakat

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Pedoman / Prosedur Kuantitas
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan Kuantitas
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Lingkungan &
Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan Masyarakat

Kualitas
 Waktu

Biaya

Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan Kuantitas

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Perbaikan
Gizi

Kualitas

Waktu

Biaya

2 Melaksanakan Kegiatan Tersusunnya Rancangan Wewenang & Tanggungjawab Kuantitas

Upaya Kesehatan Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan
Perorangan
Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Wewenang & Tanggungjawab Kuantitas
Pelaksanaan Program Obat, Makanan, dan Bahan
Berbahaya

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Rancangan Kuantitas
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Upaya Kesehatan
 Kualitas

Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Rancangan Kuantitas
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Pedoman / Prosedur Kuantitas
Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Pedoman / Prosedur Kuantitas
Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan Bahan
Berbahaya

Kualitas

Waktu

Biaya
 Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan Kuantitas
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Upaya
Kesehatan

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan Kuantitas
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Obat,
Makanan dan Bahan Berbahaya

Kualitas

Waktu

Biaya
3 Melaksanakan Kegiatan Tersusunnya Rancangan Kerangka Acuan Kuantitas
Mutu Manajemen
Puskesmas Kualitas

Waktu

Biaya
Terkumpulkannya Bahan / Literatur/Laporan Kurang dari Kuantitas
Sepuluh Sumber dan Sejenis
Kualitas

Waktu

Biaya
Terolahnya Bahan / Literatur/Laporan Secara Elektronik Kuantitas

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Wewenang & Tanggungjawab Kuantitas
Pelaksanaan Program Sumber Daya Kesehatan

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Rancangan Kuantitas
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Pedoman / Prosedur Kuantitas
Pelaksanaan Program Sumber Daya Kesehatan

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersajikannya Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan Kuantitas
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Sumber Daya
Kesehatan

Kualitas

Waktu

Biaya
Tersusunnya Rancangan Laporan Kuantitas
 Tersusunnya Rancangan Laporan

Kualitas

Waktu

Biaya

Terlaksananya Keikutsertaan Seminar di Bidang Kuantitas

Administrasi Kesehatan

Kualitas

Waktu

Biaya
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan
-berintegritas
Menggunakantinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
efektif, dan efisien Hadirlah Tepat Waktu
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
-- Memegang
Membangunteguh
lingkungan kerja
ideologi yang kondusif
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Loyal
5 Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

Kawidian Putri Bayu Alam, S.K.M.

NIP.199705082020122011
ITATIF
T FUNGSIONAL

1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
dr. Kuntum Dhiyah Susanti
197706032010012006
OL. RUANG Penata Tingkat I - III/d
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Poncol
UPTD Puskesmas Poncol

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur 7 Rancangan

Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku
Sehat dan Pemberdayaan Masyarakat Yang
Disusun
Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Masyarakat

- -
Jumlah Rancangan Wewenang &Tanggungjawab 7 Rancangan
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat
Yang Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Wewenang &Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Wewenang &Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Perbaikan Gizi Masyarakat

- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan 7 Laporan
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan
Program Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Masyarakat Yang Disajikan

Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan / Hasil 90%

Uji Rancangan Wewenang &Tanggung Jawab
Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku
Sehat, dan Pemberdayaan Masyarakat
Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan / Hasil Uji 12 bulan
Rancangan Wewenang &Tanggung Jawab
Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku
Sehat, dan Pemberdayaan Masyarakat

- -
Jumlah Rancangan Wewenang &Tanggungjawab 7 Laporan
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat
Yang Disajikan

Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan 90%

Wewenang &Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Perbaikan Gizi Masyarakat
Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan 12 bulan
Wewenang &Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Perbaikan Gizi Masyarakat
- -
Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur 7 Prosedur
Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku
Sehat, dan Pemberdayaan Masyarakat Yang
Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Masyarakat

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Masyarakat

- -
Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur 7 Prosedur
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat
Yang Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi Masyarakat

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi Masyarakat
- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan 7 Laporan
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Masyarakat Yang Disajikan

Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan / Hasil 90%

Uji Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku
Sehat, dan Pemberdayaan Masyarakat
Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan / Hasil Uji 12 bulan
Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Lingkungan & Perilaku
Sehat, dan Pemberdayaan Masyarakat

- -

Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan 7 Laporan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi Yang Disajikan

Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan / Hasil 90%

Uji Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi

Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan / Hasil Uji 12 bulan

Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi

- -

Jumlah Rancangan Wewenang & Tanggungjawab 7 Rancangan

Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan Yang
Disusun
Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%
Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Upaya Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Upaya Kesehatan

- -
Jumlah Rancangan Wewenang & Tanggungjawab 7 Rancangan
Pelaksanaan Program Obat, Makanan, dan Bahan
Berbahaya Yang Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Obat, Makanan, dan Bahan Berbahaya

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Obat, Makanan, dan Bahan Berbahaya

- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan 7 Laporan
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan
Program Upaya Kesehatan Yang Disusun
Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan / 90%
Hasil Uji Rancangan Wewenang &Tanggung
Jawab Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan / Hasil 12 bulan

Uji Rancangan Wewenang &Tanggung Jawab
Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan

- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan 7 Laporan
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan
Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan / 90%

Hasil Uji Rancangan Wewenang &Tanggung
Jawab Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan
Bahan Berbahaya

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan / Hasil 12 bulan

Uji Rancangan Wewenang &Tanggung Jawab
Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan Bahan
Berbahaya

- -
Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur 7 Prosedur
Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan Yang
Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Upaya
Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Upaya
Kesehatan

- -
Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur 7 Prosedur
Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan Bahan
Berbahaya Yang Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Obat,
Makanan dan Bahan Berbahaya

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Obat,
Makanan dan Bahan Berbahaya

- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan 7 Laporan
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Upaya
Kesehatan Yang Disajikan

Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan / Hasil 90%

Uji Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan / Hasil Uji 12 bulan

Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan

- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan 7 Laporan
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program Obat,
Makanan dan Bahan Berbahaya Yang Disajikan

Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan / Hasil 90%

Uji Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan Bahan
Berbahaya

Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan / Hasil Uji 12 bulan

Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan Bahan
Berbahaya

- -
Jumlah Rancangan Rancangan Kerangka Acuan 15 Kerangka Acuan

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Kerangka Acuan
Ketepatan Waktu Pelaksanaan Penyusunan 12 bulan
Rancangan Kerangka Acuan
- -
Jumlah Bahan / Literatur/Laporan Kurang dari 35 Laporan
Sepuluh Sumber dan Sejenis Yang Dikumpulkan
Persentase Pengumpulan Bahan / 90%
Literatur/Laporan Kurang dari Sepuluh Sumber dan
Sejenis

Ketepatan Waktu Pengumpulan Bahan / 12 bulan

Literatur/Laporan Kurang dari Sepuluh Sumber dan
Sejenis
- -
Jumlah Bahan / Literatur/Laporan Secara 35 Laporan
Elektronik Yang Diolah
Persentase Kegiatan Pengolahan Bahan / 90%
Literatur/Laporan Secara Elektronik
Ketepatan Waktu Pengolahan Bahan / 12 bulan
Literatur/Laporan Secara Elektronik

- -
Jumlah Rancangan Wewenang & Tanggungjawab 7 Racangan
Pelaksanaan Program Sumber Daya Kesehatan
Yang Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Sumber Daya Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Sumber Daya Kesehatan

- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan 7 Laporan
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan
Program Sumber Daya Kesehatan Yang Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan / 90%

Hasil Uji Rancangan Wewenang &Tanggung
Jawab Pelaksanaan Program Sumber Daya
Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan / Hasil 12 bulan

Uji Rancangan Wewenang &Tanggung Jawab
Pelaksanaan Program Sumber Daya Kesehatan

- -
Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur 7 Prosedur
Pelaksanaan Program Sumber Daya Kesehatan
Yang Disusun

Persentase Kegiatan Penyusunan Rancangan 90%

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan 12 bulan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan
- -
Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan 7 Laporan
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan Yang Disajikan

Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan / Hasil 90%

Uji Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Sumber Daya Kesehatan

Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan / Hasil Uji 12 bulan

Coba Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Sumber Daya Kesehatan

- -
Jumlah Rancangan Rancangan Laporan Yang 12 Laporan
Disusun
 Persentase Rancangan Laporan Yang Disusun 90%

Ketepatan Waktu Rancangan Laporan Yang 12 bulan

Disusun
- -

Jumlah Pelaksanaan Kegiatan Seminar di Bidang 1 Kegiatan

Administrasi Kesehatan

Persentase Pelaksanaan Kegiatan Seminar di 100%

Bidang Administrasi Kesehatan

Ketepatan Waktu Pelaksanaan Kegiatan Seminar 12 bulan

di Bidang Administrasi Kesehatan

- -

Pimpinan:

Pimpinan:
ktu

Pimpinan:

Pimpinan:

Pimpinan:

Pimpinan:

Pimpinan:

Magetan, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Kuntum Dhiyah Susanti

NIP.197706032010012006
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
UPTD Puskesmas Poncol 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
MENU
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR
UPTD Puskesmas Poncol PERIODE PENILAIAN:
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA Kawidian Putri Bayu Alam, S.K.M. 1
2 NIP 199705082020122011 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Muda - III/a 3
4 JABATAN Ahli Pertama - Administrator Kesehatan 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Poncol 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang/ Butuh Baik

Kurang Misconduct Perbaikan
HASIL KERJA
RENCANA HASIL
RENCANA
NO. KERJA PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Melaksanakan Kegiatan Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur
Upaya Kesehatan Rancangan Pelaksanaan Program Lingkungan &
Masyarakat Wewenang & Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Tanggungjawab Masyarakat Yang Disusun
Pelaksanaan
Program Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Lingkungan & Rancangan Pedoman / Prosedur
Perilaku Sehat, Pelaksanaan Program Lingkungan &
dan Perilaku Sehat dan Pemberdayaan
Pemberdayaan Masyarakat
Masyarakat
Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat dan
Pemberdayaan Masyarakat

Biaya -

Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Wewenang

Rancangan &Tanggungjawab Pelaksanaan Program
Wewenang & Perbaikan Gizi Masyarakat Yang Disusun
Tanggungjawab
Pelaksanaan Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Program Rancangan Wewenang &Tanggungjawab
Perbaikan Gizi Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi
Masyarakat Masyarakat

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Wewenang &Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Biaya -

Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan

Rancangan / Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan
Hasil Uji Program Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Rancangan Pemberdayaan Masyarakat Yang Disajikan
Wewenang
&Tanggung
Jawab
Pelaksanaan
Program Kualitas Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan
Lingkungan & / Hasil Uji Rancangan Wewenang
Perilaku Sehat, &Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
dan Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat
Masyarakat
Masyarakat

Waktu Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan /

Hasil Uji Rancangan Wewenang
&Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Masyarakat

Biaya -

Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan Wewenang

Rancangan / &Tanggungjawab Pelaksanaan Program
Hasil Uji Perbaikan Gizi Masyarakat Yang Disajikan
Rancangan
Wewenang
&Tanggung Kualitas Persentase Kegiatan Penyajian Rancangan
Jawab Wewenang &Tanggungjawab Pelaksanaan
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Masyarakat
Program
Perbaikan Gizi
Masyarakat Waktu Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan
Wewenang &Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Biaya -

Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur

Rancangan Pelaksanaan Program Lingkungan &
Pedoman / Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Prosedur Masyarakat Yang Disusun
Pelaksanaan
Program
Lingkungan &
Perilaku Sehat, Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
dan Rancangan Pedoman / Prosedur
Pemberdayaan Pelaksanaan Program Lingkungan &
Masyarakat Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Masyarakat

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Masyarakat

Biaya -

Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur

Rancangan Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi
Pedoman / Masyarakat Yang Disusun
Prosedur
Pelaksanaan
Program
Perbaikan Gizi
Masyarakat
Pelaksanaan
Program
Perbaikan Gizi Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Masyarakat Rancangan Pedoman / Prosedur
Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi
Masyarakat

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi Masyarakat

Biaya -

Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba

Rancangan / Rancangan Pedoman / Prosedur
Hasil Uji Coba Pelaksanaan Program Lingkungan &
Rancangan Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan
Pedoman / Masyarakat Yang Disajikan
Prosedur
Pelaksanaan Kualitas Persentase Kegiatan Penyajian
Program Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan
Lingkungan & Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Perilaku Sehat, Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
dan Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan
Masyarakat
Waktu Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan /
Hasil Uji Coba Rancangan Pedoman /
Prosedur Pelaksanaan Program
Lingkungan & Perilaku Sehat, dan
Pemberdayaan Masyarakat

Biaya -

Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba

Rancangan / Rancangan Pedoman / Prosedur
Hasil Uji Coba Pelaksanaan Program Perbaikan Gizi Yang
Rancangan Disajikan
Pedoman /
Prosedur
Pelaksanaan Kualitas Persentase Kegiatan Penyajian
Program Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan
Perbaikan Gizi Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Perbaikan Gizi

Waktu Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan /

Hasil Uji Coba Rancangan Pedoman /
Prosedur Pelaksanaan Program Perbaikan
Gizi
 Biaya -

2 Melaksanakan Kegiatan Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Wewenang &

Upaya Kesehatan Rancangan Tanggungjawab Pelaksanaan Program
Perorangan Wewenang & Upaya Kesehatan Yang Disusun
Tanggungjawab
Pelaksanaan
Program Upaya
Kesehatan
Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Rancangan Wewenang & Tanggungjawab
Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Upaya Kesehatan

Biaya -

Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Wewenang &

Rancangan Tanggungjawab Pelaksanaan Program
Wewenang & Obat, Makanan, dan Bahan Berbahaya
Tanggungjawab Yang Disusun
Pelaksanaan
Program Obat, Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Makanan, dan Rancangan Wewenang & Tanggungjawab
Bahan Pelaksanaan Program Obat, Makanan, dan
Berbahaya Bahan Berbahaya

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Obat, Makanan, dan Bahan
Berbahaya

Biaya -

Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan

Rancangan / Wewenang &Tanggung Jawab
Hasil Uji Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan
Rancangan Yang Disusun
Wewenang
&Tanggung
Jawab Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Pelaksanaan Rancangan / Hasil Uji Rancangan
Program Upaya Wewenang &Tanggung Jawab
Kesehatan Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan
Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan /

Hasil Uji Rancangan Wewenang
&Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Upaya Kesehatan

Biaya -
Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan
Rancangan / Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan
Hasil Uji Program Obat, Makanan dan Bahan
Rancangan Berbahaya
Wewenang
&Tanggung
Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Jawab
Rancangan / Hasil Uji Rancangan
Pelaksanaan
Wewenang &Tanggung Jawab Pelaksanaan
Program Obat,
Program Obat, Makanan dan Bahan
Makanan dan
Berbahaya
Bahan
Berbahaya

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan /

Hasil Uji Rancangan Wewenang
&Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya

Biaya -

Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur

Rancangan Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan
Pedoman / Yang Disusun
Prosedur
Pelaksanaan Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Program Upaya Rancangan Pedoman / Prosedur
Kesehatan Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Upaya Kesehatan

Biaya -
Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur
Rancangan Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan
Pedoman / Bahan Berbahaya Yang Disusun
Prosedur
Pelaksanaan Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Program Obat, Rancangan Pedoman / Prosedur
Makanan dan Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan
Bahan Bahan Berbahaya
Berbahaya
 Bahan
Berbahaya
Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya

Biaya -
Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba
Rancangan / Rancangan Pedoman / Prosedur
Hasil Uji Coba Pelaksanaan Program Upaya Kesehatan
Rancangan Yang Disajikan
Pedoman /
Prosedur Kualitas Persentase Kegiatan Penyajian
Pelaksanaan Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan
Program Upaya Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Kesehatan Upaya Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan /

Hasil Uji Coba Rancangan Pedoman /
Prosedur Pelaksanaan Program Upaya
Kesehatan

Biaya -
Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba
Rancangan / Rancangan Pedoman / Prosedur
Hasil Uji Coba Pelaksanaan Program Obat, Makanan dan
Rancangan Bahan Berbahaya Yang Disajikan
Pedoman /
Prosedur Kualitas Persentase Kegiatan Penyajian
Pelaksanaan Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan
Program Obat, Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Makanan dan Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya
Bahan
Berbahaya
Waktu Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan /
Hasil Uji Coba Rancangan Pedoman /
Prosedur Pelaksanaan Program Obat,
Makanan dan Bahan Berbahaya

Biaya -

3 Melaksanakan Kegiatan Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Rancangan Kerangka

Mutu Manajemen Rancangan Acuan
Puskesmas Kerangka Acuan
Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Rancangan Kerangka Acuan

Waktu Ketepatan Waktu Pelaksanaan Penyusunan

Rancangan Kerangka Acuan

Biaya -

Terkumpulkanny Kuantitas Jumlah Bahan / Literatur/Laporan Kurang

a Bahan / dari Sepuluh Sumber dan Sejenis Yang
Literatur/Laporan Dikumpulkan
Kurang dari
Sepuluh Sumber
dan Sejenis
Literatur/Laporan
Kurang dari
Sepuluh Sumber
dan Sejenis Kualitas Persentase Pengumpulan Bahan /
Literatur/Laporan Kurang dari Sepuluh
Sumber dan Sejenis

Waktu Ketepatan Waktu Pengumpulan Bahan /

Literatur/Laporan Kurang dari Sepuluh
Sumber dan Sejenis

Biaya -

Terolahnya Kuantitas Jumlah Bahan / Literatur/Laporan Secara

Bahan / Elektronik Yang Diolah
Literatur/Laporan
Secara Elektronik

Kualitas Persentase Kegiatan Pengolahan Bahan /

Literatur/Laporan Secara Elektronik

Waktu Ketepatan Waktu Pengolahan Bahan /

Literatur/Laporan Secara Elektronik

Biaya -

Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan Wewenang &

Rancangan Tanggungjawab Pelaksanaan Program
Pedoman / Sumber Daya Kesehatan Yang Disusun
Prosedur
Pelaksanaan Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Program Sumber Rancangan Wewenang & Tanggungjawab
Daya Kesehatan Pelaksanaan Program Sumber Daya
Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Wewenang & Tanggungjawab Pelaksanaan
Program Sumber Daya Kesehatan
Biaya -

Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Rancangan

Rancangan Wewenang &Tanggung Jawab
Pedoman / Pelaksanaan Program Sumber Daya
Prosedur Kesehatan Yang Disusun
Pelaksanaan
Program Sumber Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Daya Kesehatan Rancangan / Hasil Uji Rancangan
Wewenang &Tanggung Jawab
Pelaksanaan Program Sumber Daya
Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan /

Hasil Uji Rancangan Wewenang
&Tanggung Jawab Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan

Biaya -
 Tersajikannya Kuantitas Jumlah Rancangan Pedoman / Prosedur
Rancangan / Pelaksanaan Program Sumber Daya
Hasil Uji Coba Kesehatan Yang Disusun
Rancangan
Pedoman /
Prosedur Kualitas Persentase Kegiatan Penyusunan
Pelaksanaan Rancangan Pedoman / Prosedur
Program Sumber Pelaksanaan Program Sumber Daya
Daya Kesehatan Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyusunan Rancangan

Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan

Biaya -
Tersusunnya Kuantitas Jumlah Rancangan / Hasil Uji Coba
Rancangan Rancangan Pedoman / Prosedur
Laporan Pelaksanaan Program Sumber Daya
Kesehatan Yang Disajikan

Kualitas Persentase Kegiatan Penyajian

Rancangan / Hasil Uji Coba Rancangan
Pedoman / Prosedur Pelaksanaan Program
Sumber Daya Kesehatan

Waktu Ketepatan Waktu Penyajian Rancangan /

Hasil Uji Coba Rancangan Pedoman /
Prosedur Pelaksanaan Program Sumber
Daya Kesehatan

Biaya -

Terlaksananya Kuantitas Jumlah Rancangan Rancangan Laporan

Keikutsertaan Yang Disusun
Seminar di
Bidang Kualitas Persentase Rancangan Laporan Yang
Administrasi Disusun
Kesehatan Waktu Ketepatan Waktu Rancangan Laporan Yang
Disusun
Biaya -
B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
WAI
ANTITATIF
BAT FUNGSIONAL

ODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr. Kuntum Dhiyah Susanti
NIP 197706032010012006
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I - III/d
JABATAN Plt. Kepala UPTD Puskesmas Poncol
INSTANSI UPTD Puskesmas Poncol

USI
WAI DENGAN
ANISASI BAIK

Baik Sangat
Baik
 UMPAN BALIK
REALISASI
BERKELANJUTAN
TARGET BERDASARKAN
BERDASARKAN BUKTI
BUKTI DUKUNG
DUKUNG
(4) (6) (7)

7 Rancangan 6 Rancangan Rancangan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Rancangan 6 Rancangan Rancangan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

 12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Prosedur 6 Prosedur Prosedur Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Prosedur 6 Prosedur Prosedur Sudah Sesuai,

Pertahankan.
 0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

 - - -

7 Rancangan 6 Rancangan Rancangan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Rancangan 6 Rancangan Rancangan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

 12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -
7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,
Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Prosedur 6 Prosedur Prosedur Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -
7 Prosedur 6 Prosedur Prosedur Sudah Sesuai,
Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

 12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -
7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,
Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -
7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,
Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

15 Kerangka 13 Kerangka Acuan Kerangka Acuan Sudah Sesuai,

Acuan Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

35 Laporan 33 Laporan Jumlah Bahan/Literatur/Laporan

Yang Dikumpulkan Sudah Sesuai,
Pertahankan.
 0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

35 Laporan 33 Laporan Jumlah Bahan/Literatur/Laporan

Yang Diolah Sudah Sesuai,
Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Racangan 6 Rancangan Rancangan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,

Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -
 7 Prosedur 6 Prosedur Prosedur Sudah Sesuai,
Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -
7 Laporan 6 Laporan Laporan Sudah Sesuai,
Pertahankan.

0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

1 Kegiatan 1 Kegiatan Kegiatan Sudah Sesuai,

Pertahankan
0.9 0.9 Presentase Kegiatan Tercukupi

12 bulan 12 bulan Waktu Pelaksanaan Tepat Waktu

- - -

UMPAN BALIK
BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI
DUKUNG
Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan: Sudah Menjadi Lebih Baik dan

Hadirlah Tepat Waktu Tepat Waktu

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Magetan, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

dr. Kuntum Dhiyah Susanti

NIP.197706032010012006
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR
PERIODE PENILAIAN:
UPTD Puskesmas Poncol
1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Kawidian Putri Bayu Alam, S.K.M.
NIP : 199705082020122011
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda - III/a
JABATAN : Ahli Pertama - Administrator Kesehatan
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Poncol
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Kuntum Dhiyah Susanti
NIP : 197706032010012006
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I - III/d
JABATAN : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Poncol
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Poncol
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Retnowati Hadirini, SKM
NIP : 197409302000122002
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I - III/d
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Magetan, 02 Januari 2023 Magetan, 02 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Kawidian Putri Bayu Alam, S.K.M. dr. Kuntum Dhiyah Susanti

NIP.199705082020122011 NIP.197706032010012006
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Distribusi Pegawai
Sangat 1
Sangat Kurang 0 Kurang
Kurang/ 4
Kurang/Misconduct 1 Misconduct
Butuh 7
Butuh Perbaikan 3 Perbaikan
Baik 7 Baik 10
Sangat 2
Sangat Baik 13 Baik
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
10
8
6

ct ik ik 4
ng ika
n
ra du Ba tB
a
u
co
n ba 2
tK is Pe
r
ng
a
ga /M h Sa 0
S an ng tu Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
ra Bu Kurang Misconduct Perbaikan Baik
Ku

MENU
Kurva Capaian Organisasi berbading Capaian
Pegawai
Capaian Organisasi
Frekuensi Pgawai/

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Distribusi Pegawai Pola Distribusi

 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori
2 Sangat Sangat
Kurang 3 Kurang
3 Kurang/ Kurang/
Misconduct 4 Misconduct
6 Butuh Butuh
Perbaikan 10 Perbaikan
11 Baik 4 Baik
2 Sangat Sangat
Baik 3 Baik
24 Jumlah 24 Jumlah

istribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
10
8 10
6 8
4
2 6
0 4
at / t i k at
ng ng ng c
h
tu kan Ba ng k 2
Sa ura ura ndu Bu bai S a Ba i
Butuh Baik Sangat K K sco r 0
rbaikan Baik M
i Pe 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4

sasi berbading Capaian

awai

Butuh Baik Sangat

Perbaikan Baik

ai Pola Distribusi
urang/Misconduct Sangat Kurang
Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat
2 Kurang 13
Kurang/
11 Misconduct 7
Butuh
6 Perbaikan 3
3 Baik 1
Sangat
2 Baik 0
24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12

0
at ik at
ng ang g/ ct h
tu kan Ba ng ik
a
S ur ran ndu Bu bai
a
S Ba
K Ku sco r
M
i Pe
1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 BAIK Istimewa Baik

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
Kategori PEGAWAI DENGAN Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI BAIK

Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
3 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 11 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24