PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No.Telp :

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Telp :

Saya menyetujui untuk perawatan di UPTD Puskesmas Gladak Pakem sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya
memahami dan menyadari bahwa UPTD Puskesmas Gladak Pakem atau Dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan saya.

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk Diagnosis hasil Laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, UPTD Puskesmas Gladak Pakem
akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di UPTD Puskesmas Gladak
Pakem melalui leaflet dan banner yang disediakan petugas.

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Puskesmas.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah , saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/General Consent.

Jember,...............................

Saksi Pasien/Keluarga

(...........................................) (...........................................)