BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. MAKSUD DAN TUJUAN
C. SASARAN
D. DASAR HUKUM
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS WAIHAONG

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
2. Dokumen Eksternal

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Waihaong

1. Dokumen Induk
2. Dokumen Terkendali
3. Dokumen Tidak Terkendali
4. Dokumen Kadaluwarsa

C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, terdiri dari :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) :
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka acuan kegiatan, dan

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :

a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) :

a. Kebijakan tentang peyalanan klinis,
b. Pedoman pelayanan klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan
Kebijakan adalah Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Waihaong
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan waib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pediman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan di Puskesmas.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Waihaong dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat
disusun sebagai berikut :
1. Penulisan Kop Surat Keputusan ditulis dengan huruf kapital :
a. Jenis huruf : menggunakan huruf “Times New Roman” dan dibold (B),
b. Ukuran huruf : untuk tulisan “PEMERINTAH KOTA AMBON, DINAS
KESEHATAN, PUSKESMAS WAIHAONG menggunakan ukuran 14, sedangkan
tulisan jalan, kode pos, telp (dalam bentuk simbol), dan email menggunakan ukuran
11,
c. Spasi : menggunakan line spasi 1,
d. Lambang : menggunakan lambang Pemerintah Kota Ambon di sebelah kiri
dan lambang Puskesmas di sebelah kanan.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas Waihaong,
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Waihaong,
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
e. Jenis, ukuran huruf, dan spasi : menggunakan huruf “Times New Roman”, ukuran
12 dan dibold (B) dengan line spasi 1.
3. Konsideran menggunakan huruf Times New Roman” ukuran 12 dengan line spasi
1,5 yang meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Surat Keputusan tersebut,
 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut dulu, diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
4. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital,
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
5. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh kepala Puskesmas yang menetapkan Surat
Keputusan.
6. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Surat Keputusan, pengundangan keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan (ditulis dengan huruf kapital) diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan kepala Puskesmas Waihaong, dan
d. Nama lengkap kepala Puskesmas Waihaong.
7. Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas,
dituliskan nama tanpa gelar dan NIP.
8. Lampiran Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital, menggunakan jenis huruf “Times New
Roman” ukuran 10, line spasi 1,5.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Waihaong.

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Surat Keputusan ini, yaitu kebijakan yang
telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh Puskesmas Waihaong. Manual mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Puskesmas Waihaong
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan Pengukuran Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran :
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi Dengan Sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan
 5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran :
1) Kepuasaan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
d. Analisis Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) :
1) Perencanaan Pelayanan Klinis
2) Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3) Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis :
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
4) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis :
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (spesiemen, rekam medik, dsb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5) Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan Tindak Lanjut
e. Penerapan Manajemen Risiko
6) Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan Pengukuran :
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses, Kinerja
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
3) Pengendalian (jika ada hasil yang tidak sesuai)
4) Analisis Data
5) Peningkatan Berkelanjutan
6) Tindakan Korektif
7) Tindakan Preventif

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

 Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kota Ambon, maka Puskesmas
Waihaong perlu menyusun rencana kerja lima tahunan dalam meberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota
Ambon.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas Waihaong berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Waihaong secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh staf yang
bertugas di Puskesmas Waihaong melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Waihaong
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Waihaong disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan

BAB II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
a. Kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Propinsi Maluku/Kota Ambon, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas Waihaong.
b. Data-data :
1) Data Umum
2) Data Wilayah
3) Data Penduduk Sasaran
4) Data Cakupan
5) Data Sumber Daya
c. Analisis Data
d. Alternatif Pemecahan Masalah
B. Penyusunan Rencana
1) Tujuan dan Sasaran
2) Penyusunan Rencana
a) Penetapan Strategi Pelaksanaan
b) Penetapan Kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan Sumber Daya Yang Diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian Sumber Daya
3) Pelaksanaaan Kegiatan
4) Penggerak Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

BAB III. Indikator dan Standar Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya
Puskesmas
 BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan dan Upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja ( dalam bentuk tulang ikan/pohon masalah)
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi, antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan Sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Waihaong.

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan (Permenkes Nomor 44
Tahun 2016) :
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan
kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas
Waihaong.
3. Tujuan : diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
4. Indikator Kinerja : diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan.
5. Cara perhitungan : diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator
kinerja yang telah ditetapkan.
6. Target : diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah
ditetapkan.
7. Rincian Kegiatan : diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
8. Kebutuhan Anggaran : diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Waihaong diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas Waihaong pada tahun yang akan datang dan mencakup semua
kegiatan upaya Puskesmas Waihaong yang dilakukan baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
 Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas
Waihaong. Puskesmas Waihaong juga mempertimbangkan masukan dari masyarakat
melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana, dan operasional Puskesmas Waihaong. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H +1), dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H -1) dan
diharapkan telah selesai seluruh proses penyusunannya pada akhir bulan Januari tahun
berjalan. RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kota Ambon selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kota Ambon akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kota Ambon. Berdasarkan alokasi biaya yang disetujui tersebut,
secara rinci RUK dijabarkan ke dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap Penyusunan RUK

a. Tahap Persiapan
Pada tahap ini Kepala Puskesmas Waihaong membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas Waihaong.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas Waihaong melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Waihaong.
Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).

Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu :

a. Analsis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Waihaong
dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
Waihaong melalui :
1. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan.
2. Menetapkan urutan prioritas masalah.
3. Merumuskan masalah.
4. Mencari akar penyebab dengan menggunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, dan curah pendapat.

b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) terdiri dari UKM
Esensial dan UKM Pengembangan, Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP),
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat, Kefarmasian, dan Laboratorium
yang meliputi :
1. Kegiatan tahun yang akan datang,
2. Kebutuhan sumber daya,
 3. Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan dalam bentuk matriks.

Matriks Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Waihaong

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan (Permenkes Nomor
44 Tahun 2016) :
1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
2. Upaya Kesehatan : diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas Waihaong.
3. Kegiatan : diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
5. Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja Puskesmas
Waihaong yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh Puskesmas Waihaong.
7. Penanggungjawab : diisi penanggungjawab kegiatan di Puskesmas Waihaong.
8. Kebutuhan sumber daya : diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, di luar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
9. Mitra kerja : diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
10. Waktu pelaksanaan : diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
11. Kebutuhan anggaran : diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk
melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
12. Indikator kinerja : diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
13. Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, JKN, masyarakat
atau sumber pendanaan lain yang sah.

c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dilakukan dengan tahapan:
1. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK dan situasi pada
saat penyusunan RUK,
3. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan lokasi
pelaksanaan,
4. Mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk membahas kesepakatan
RPK,
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan tahunan dalam bentuk matriks.
6. RPK dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target pencapaiannya, dan
direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya.
7. RPK dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu
dengan didampingi oleh Dinas Kesehatan Kota Ambon dengan tidak mengubah
pagu anggaran yang ada.

Matriks Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

1. Nomor : diisi dengan nomor urut.
 2. Upaya Kesehatan : diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas Waihaong.
3. Kegiatan : diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
4. Tujuan : diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
5. Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja Puskesmas
Waihaong yang akan dicakup dalam kegiatan.
6. Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh Puskesmas Waihaong.
7. Penanggungjawab : diisi penanggungjawab kegiatan di Puskesmas Waihaong.
8. Volume kegiatan : diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu satu
tahun.
9. Jadwal : diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu satu
tahun.
10. Rincian pelaksanaan : diisi rincian kegiatan dalam satu tahun yang disesuaikan
dengan jadwal kegiatan.
11. Lokasi pelaksanaan : diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Biaya : diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan.

E. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Waihaong. Program/kegiatan yang dibuat di kerangka acuan adalah sesuai
dengan standar akreditasi, antara lain : Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan tertera jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan, yang dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan juga
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan
yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan Puskesmas Waihaong menggunakan format seperti pada Sistematika
Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besar, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang dilakukan
sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1) Spesific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result Oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
5) Time Bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada program/kegiatan 5 tahun dibuat sasaran antara.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi sekali
setiap bulan, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
LAMPIRAN
A. Contoh Penulisan Surat Keputusan (SK)

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jl. Taman Ria Remaja.  (0911) 3820894. Email : pkmwaihaong3@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS WAIHAONG
Nomor : 440/(NOMOR)/SK/PKM WHG/(BULAN)/(TAHUN)

TENTANG
...............................................

KEPALA PUSKESMAS WAIHAONG,

Menimbang : a. ...................................................................................................................

b. ...................................................................................................................

c. ...................................................................................................................

d. dst

Mengingat : 1. ...................................................................................................................

2. ...................................................................................................................

3. ...................................................................................................................

4. dst
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG .................................

Kesatu : .......................................................................................................................

Kedua : .......................................................................................................................

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan dilakukan

perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ………………………….

Pada tanggal : ………………………….

KEPALA PUSKESMAS WAIHAONG,

(Nama Tanpa Gelar dan NIP)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : ...................................................
TENTANG : ...................................................
 1. SEMUA DOKUMEN MEMAKAI FONT TIMES NEW ROMAN,
2. UNTUK SK KOP SURAT PAKAI SIZE 14 DAN DIBOLD, Line spaci 1,5
3. JUDUL MEMAKAI SIZE 12 DAN DI BOLD, Line spaci 1
4. ISI SURAT/DOKUMEN MEMAKAI SIZE 12 FONT TIMES NEW ROMAN
5. PADA KATA MENIMBANG POIN a,b,c, DST..DIMULAI DENGAN HURUF KECIL.
6. PADA POINT MENGINGAT, DIDAHULUKAN TAHUN KEPUTUSAN/
KETETAPAN YANG KELUAR TERLEBIH DAHULU
7. POINT MENETAPKAN : MEMAKAI HURUF BESAR SEMUA
8. NAMA KAPUS TANPA GELAR dan NIP

B. Penulisan SOP (Kop/heading & komponen)

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : (Lambang
(Logo Pemda) Puskesmas)
Halaman :
Ttd Kapus Nama Kapus
Nama Puskesmas
NIP : …….

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur
/Langkah-
langkah

6. Diagram alir

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan (jika
ada)
8. Unit terkait

9. Dokumen terkait

10. Rekaman histori No Yang Diubah Tgl Perubahan Tanggal mulai

perubahan (jika diberlakukan
ada perubahan)
KET :
1. UNTUK YANG BERHUBUNGAN DENGAN KOP/HEADING SOP HARUS TETAP
DALAM TABEL /KOTAK SEDANGKAN UNTUK KOMPONEN SOP BOLEH TIDAK
DIBERI TABEL/KOTAK
2. LOGO :
a. UNTUK PUSKESMAS, LOGO YANG DIPAKAI PEMERINTAH
KABUPATEN,KOTA DAN LAMBANG PUSKESMAS
b. UNTUK KLINIK PRATAMA DAN TEMPAT PRAKTEK MANDIRI DOKTER
/DOKTER GIGI, LOGO YANG DICANTUMKAN ADALAH LOGO KLINIK
PRATAMA DAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DOKTER GIGI
3. KOTAK KOP/HEADING DIISI SEBAGAI BERIKUT :
a. HEADING HANYA DICETAK HALAMAN PERTAMA
b. KOTAK FKTP DIBERI LOGO PEMERINTAH DAERAH,DAN NAMA PUSKESMAS
ATAU LOGO DAN NAMA DOKTER/TEMPAT PRAKTEK MANDIRI
DOKTER/DOKTER GIGI
c. KOTAK JUDUL DIBERI JUDUL /NAMA SOP SESUAI PROSES KERJANYA
d. NOMOR DOKUMEN DI ISI SESUAI KETENTUAN PENOMERAN YANG
BERLAKIU DIPUSKESMAS/FKTP YANG BERSANGKUTAN,DIBUAT
SISTEMATIS AGAR ADA KESERAGAMAN
e. NO. REVISI: DI ISI DENGAN STATUS REVISI,DAPAT MENGGUNAKAN
HURUF. CONTOH : DOKUMEN BARU DIBERI HURUF A,DOKUMEN REVISI
PERTAMA DIBERI HURUF B DAN SETERUSNYA. TETAPI JUGA DENGAN
ANGKA, MISALNYA UNTUK DOKUMEN BARU DAPAT DIBERI NOMOR 0,
SEDANGKAN DOKUMEN REVISI PERTAMA DIBERI NOMOR 1 DAN
SETERUSNYA
f. TANGGAL TERBIT: DIBERI TANGGAL SESUAI TANGGAL TERBITNYA ATAU
TANGGAL DIBERLAKUKAN SOP TERSEBUT
g. HALAMAN : DIISI NOMOR HALAMAN DENGAN MENCANTUMKAN JUGA
TOTAL HALAMAN UNTUK SOP TERSEBUT (MISAL 1/5). NAMUN DI TIAP
HALAMAN SELANJUTNYA DIBUAT FOOTER MISALNYA PADA HALAMAN
KEDUA :2/5, HALAMAN TERAKHIR 5/5
h. DITETAPKAN KEPALA FKTP: DIBERI TANDATANGAN KEPALA FKTP DAN
NAMA JELASNYA
4. ISI SOP
ISI DARI SOP SETIDAKNYA ADALAH SBB :
a. PENGERTIAN : DIISI DEFENISI JUDUL SOP, DAN BERISI PENJELASAN ATAU
DEFENISI TENTANG ISTILAH YANG MUNGKIN SULIT DIPAHAMI ATAU
MENYEBABKAN SALAH PENGERTIAN
b. TUJUAN : TUJUAN PELAKSANAAN SOP SECARA SPESIFIK . KATA KUNCI
“SEBAGAI ACUAN PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH UNTUK…”
c. KEBUJAKAN: KEBUJAKAN KEPALA FKTP YANG MENJADI DASAR DIBUATNYA
SOP TERSEBUT,MISALNYA SOP IMUNISASI PADA BAYI, PADA KEBIJAKAN
DITULISKAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS No. 005/2014 TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
d. REFERENSI: BERISI DOKUMEN EKSTERNAL SEBAGAI ACUAN PENYUSUNAN
SOP,BISA BERBENTUK BUKU,PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN,ATAUPUN BENTUK LAIN SEBAGAI BAHAN PUSTAKA
 e. LANGKAH-LANGKAH PROSEDUR: BAGIAN INI MERUPAKAN BAGIAN UTAMA
YANG MENGURAIKAN LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN UNTUK
MENYELESAIKAN PROSES KERJA TERTENTU
f. UNIT TERKAIT: UNIT-UNIT YANG TERKAIT YANG TERKAIT ATAU PROSEDUR
TERKAIT DALAM PROSES KERJA TERSEBUT.DARI KEENAM ISI SOP
SEBAGAIMANA DIURAIKAN DIATAS, DAPAT DITAMBAHKAN ANTARA LAIN :
BAGAN ALIR,DOKUMEN TERKAIT
g. DIAGRAM ALIR/BAGAN ALIR (FLOW CHART): ADAPUN BAGAN ALIR SECARA
GARIS BESAR DIBAGI MENJADI DUA MACAM, YAITU DIAGRAM ALIR MAKRO
DAN DIAGRAM ALIR MIKRO
(1). DIAGRAM ALIR MAKRO: MENUNJUKAN KEGIATAN-KEGIATAN SECARA
GARIS BESAR DARI PROSES YANG INGIN KITA TINGKATKAN,HANYA
MENGENAL SATU SIMBOL,YAITU SIMBOL BALOK

(2). DIAGRAM ALIR MIKRO: MENUNJUKAN RINCIAN KEGIATAN-KEGIATAN DARI

TIAP TAHAP KEGIATAN-KEGIATAN DARI TIAP TAHAPAN DIAGRAM
MAKRO,BENTUK SIMBOL SBB :
AWAL KEGIATAN :

AKHIR KEGIATAN :

YA
SIMBOL KEPUTUSAN : ?

TIDAK

PENGHUBUNG:

DOKUMEN :

ARSIP :

h. DAFTAR TILIK : UNTUK MENGECEK KEPATUHAN TERHADAP SOP DALAM LANGKAH-

LANGKAH

KEGIATAN,DENGAN RUMUS SEBAGAI BERIKUT :

COMPLIANCE RATE (CR) = ∑ YA x 100%
∑ YA + TIDAK
CONTOH DAFTAR TILIK

JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal (Lambang
TILIK :
Terbit Puskesmas)
(Logo Pemda)
Halaman :
Nama Kapus
Nama Puskesmas
NIP :……….

Ruangan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

Compliance Rate (CR) : ................................................... %

Pelaksana/Auditor

.........................................................
 NIP :

Ket :
- Tulisan menggunakan “Times New Roman”, ukuran huruf 12, line spasi 1 (berlaku juga untuk
SOP).
- Tulisan Judul dan Daftar Tilik : seluruhnya menggunakan huruf kapital yang diberi tanda bold
(B)/tebal (berlaku juga untuk SOP).
- Langkah kegiatan : diisi dengan pertanyaan yang diambil dari setiap poin prosedur/langkah-langkah
pada SOP.
- Kolom Ya, Tidak, dan Tidak Berlaku : diberi tanda (√)
- Tulisan Pelaksana/auditor dan nama serta NIP diberi tanda bold (B)/tebal.

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman Ria RemajaTelp.(0911) 347597

SURAT TUGAS
Nomor : / ST/ PKM WHG/ XI / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini, memberi tugas kepada :

1. Nama : :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Untuk /Keperlua…………
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Gelar,Nama dan Nip

1. SEMUA DOKUMEN MEMAKAI FONT TIMES NEW ROMAN

2. UNTUK SK KOP SURAT MEMAKAI HURUF BESAR SIZE 14 DAN DIBOLD ,Line
space 1,5
3. PAKAI LOGO PEMDA KOTA DAN LOGO PUSKESMAS DISAMPING KIRI DAN
KANAN DARI KOP SURAT
4. JUDUL SK MEMAKAI SIZE 12 DAN DIBOLD, Line space 1
5. ISI SURAT/DOKUMEN MEMAKAI SIZE 12 FONT TIME NEW ROMAN
6. NAMA KAPUS DISERTAI GELAR ,NIP DAN DIBOLD
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman Ria Remaja Telp. (0911) 347597
SURAT KETERANGAN DOKTER
NO :440/ /SKD/PKM WHG/ I /2019
Yang bertanda tangan di bawah ini : Dr. Augie M. G. Joltuwu
Dokter di lingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Telah dilakukan pemeriksaan dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut sehat dan
Sanggup / Tidak Sanggup untuk keperluan :
……………………………………………………………………………………………………
…
Ket :
TD =
TB =
BB =
Ambon………….…….2019

Tanda Tangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

(………………………………………… ) Dr. Augie M. G. Joltuwu

NIP. 19870817 201705 2
012

1. SEMUA DOKUMEN MEMAKAI FONT TIMES NEW ROMAN

2. UNTUK SK KOP SURAT PAKAI HURUF BESAR SIZE 14 DAN DIBOLD,Line
spaci 1,5
3. PAKAI LOGO PEMDA KOTA & LOGO PUSKESMAS DISAMPING KIRI DAN
KANAN DARI KOP SURAT
4. JUDUL SK DAN NOMOR SURAT MEMAKAI SIZE 12 DAN DIBOLD, line space 1
5. ISI SURAT/DOKUMEN MEMAKAI SIZE 12 FONT TIMES NEW ROMAN
6. PADA KATA SANGGUP/TIDAK SANGGUP DIBOLD
7. UNTUK KETERANGAN : TD,TB DAN BB DIKETIK SINGKAT DENGAN HURUF
BESAR
8. NAMA DOKTER PEMERIKSA MEMAKAI GELAR, NIP DAN DIBOLD
9. AWAL NO. SURAT MEMAKAI NO.440 SESUAI KODE NO. DARI DINAS
KESEHATAN KOTA
 PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman RiaRemaja
FORMULIR
SURAT KETERANGAN SAKIT
No Dok : WHG-SKS-FM- Rev : 00 Tgl : 1 APRIL 2019 Hal :1/1
05
Nomor :
Yang bertanda Tangan dibawah ini : Dr. Augie M. G. Joltuwu
Dokter di lingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini merangkan bahwa :
Nama : .............................................................................
Tempat /tanggal Lahir : .............................................................................
Pekerjaan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Diberikan istirahat selama ....... ( ) hari

Mulai tanggal s/d
Demikian Surat ini dibuat agar dipergunakan seperlunya.

Ambon,………………………..20
Dokter Pemeriksa

Dr. Augie M. G. Joltuwu

NIP. 19870817 201705 2 012
 1. SEMUA DOKUMEN MEMAKAI FONT TIMES NEW ROMAN DAN BERADA
DALAM KOTAK
2. UNTUK SK, KOP SURAT MEMAKAI HURUF BESAR SIZE 10 line space 1 DAN
DIBOLD
3. JUDUL SK MEMAKAI HURUF BESAR SIZE 12 DAN DIBOLD
4. PAKAI LOGO PEMDA KOTA DAN LOGO PUSKESMAS DISAMPING KIRI DAN
KANAN DARI KOP SURAT
5. KOMPONEN BERIKUTNYA SETELAH JUDUL SK ADALAH
NO.DOKUMEN,REVISI,TGL DAN HALAMAN MEMAKAI HURUF BESAR
DENGAN SIZE 9
6. NAMA DOKTER PEMERIKSA DISERTAI GELAR,NIP/SIP DAN DIBOLD

PUSKESMAS WAIHAONG
Jln. Taman Ria Remaja

FORMULIR

PERSETUJUAN RUJUKAN
No Dok : WHG-BPU-FM- Rev : 00 Tgl : 1 APRIL 2019 Hal :1/1
05
 Nomor :
YTH,dr/RS.................................................................................
DI-Tempat
Mohon Pemeriksaan dan Perawatan Lebih Lanjut atas Penderita :
Nama : .............................................................................
Umur :.............................................................................
Ala Alamat : .............................................................................
Diagnosa : .............................................................................
Hasil Pemeriksaan :................................................................................
Obat & Tindakan Yang Harus di berikan:.....................................................

Ambon,………………………..20
Dokter Pemeriksa

Dr. Augie M.G Joltuwu

Nip.19870817 201705 2 012

7. SEMUA DOKUMEN MEMAKAI FONT TIMES NEW ROMAN DAN BERADA

DALAM KOTAK
8. UNTUK SK, KOP SURAT MEMAKAI HURUF BESAR SIZE 10 line space 1 DAN
DIBOLD
9. JUDUL SK MEMAKAI HURUF BESAR SIZE 12 DAN DIBOLD
10. PAKAI LOGO PEMDA KOTA DAN LOGO PUSKESMAS DISAMPING KIRI DAN
KANAN DARI KOP SURAT
11. KOMPONEN BERIKUTNYA SETELAH JUDUL SK ADALAH
NO.DOKUMEN,REVISI,TGL DAN HALAMAN MEMAKAI HURUF BESAR
DENGAN SIZE 9
12. NAMA DOKTER PEMERIKSA DISERTAI GELAR,NIP/SIP DAN DIBOLD
 Format Kerangka Acuan Program/ kegiatan

JUDUL………..

I. PENDAHULUAN
II. LATAR BELAKANG
III. TUJUAN
A.TUJUAN UMUM
B. TUJUAN KHUSUS
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN KEGIATAN
VI. JADWAL KEGIATAN (gambarkan dalam bagan Gantt untuk rencana
kegiatan satu tahun)

No kegiatan Bulan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

Keterangan :
1. JUDUL DAN ISI KERANGKA ACUAN PAKAI HURUF TIMES
NEW ROMAN, UKURAN HURUF 12
2. JUDUL BESAR PAKAI HURUF KAPITAL DAN DI BOLD
DENGAN UKURAN HUFUR 14
3. SEMUA KEGIATAN HARUS ADA KERANGKA ACUANNYA.
( SEMUA KEGIATAN YANG ADA DI RPK )
4. BUAT KERANGKA ACUAN DENGAN KEGIATAN TAHUN 2018
C. Penulisan Notulen

Format notulen Rapat (tulis tangan )

Hari/ tanggal/bln/ tahun :

Waktu :
Judul Rapat :
Pimpinan Rapat :
Susunan acara :
a. Pembukaan oleh ……………………………….
b. Materi/ topik bahasan
1……………………………………………………….
2……………………………………………………….
3……………………………………………………….
4……………………………………………………….
dst
c. Kesimpulan :
1……………………………………………………….
2………………………………………………………..
3………………………………………………………..
4………………………………………………………
dst

Notulen:

Nama & ttd

DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Jendral bina upaya kesehatan dan kesehatan dasar 2015, pedoman penyusunan
dokumen akreditas Faskes tingkat pertama (FKTP)
2. Instrumen Akreditas puskesmas tahun 2015