SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : KHAERUDDIN, S.Pd.I
Tempat dan tanggal lahir : MASBAGIK, 31 Desember 1974
Nomor Pendidik Kemenag (NPK) : 3747711302031
Nomor Registrasi Guru (NRG) : 112352174020
Jabatan : Guru
Satminkal/Madrasah : MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan
Alamat Satminkal/Madrasah : Jln. Masjid Al-Munawarah Desa Masbagik Selatan Kec. Masabagik
Lotim-NTB
Saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru Bukan ASN melalui Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya
:
1. Aktif sebagai guru madrasah / kepala madrasah bukan ASN;
2. Tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah antara
lain :
a. Penyuluh Agama yang menerima tunjangan dari Kementerian Agama;
b. Dosen Perguruan Tinggi yang memiliki NIDN atau NIDK
c. Tenaga Pendamping Program Pemerintah seperti :
1) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM)
2) Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK)
3) Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT)
4) Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP)
5) Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM)
6) Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
7) Pendamping Desa (PD) dan atau
8) Tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
d. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai Negeri
(PPNPN) bukan guru;
e. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil Zakat
Nasional (BAZNAS);
f. Pengurus Partai Politik.
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas, dan
TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau Ombudsman;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Masbagik, 28 Februari 2023

Mengetahui
Kepala MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan Yang menyatakan,

Materi
10.0000

M. SYARIFUDDIN ASYHURI, S.Pd. KHAERUDDIN, S.Pd.I

NPK. 7897710582035 NPK. 3747711302031
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : WISRIADI, S.Pd.I
Tempat dan tanggal lahir : LOMBOK TIMUR, 31 Desember 1978
Nomor Pendidik Kemenag (NPK) : 7787811032088
Nomor Registrasi Guru (NRG) : 132392153006
Jabatan : Guru
Satminkal/Madrasah : MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan
Alamat Satminkal/Madrasah : Jln. Masjid Al-Munawarah Desa Masbagik Selatan Kec. Masabagik
Lotim-NTB
Saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru Bukan ASN melalui Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya
:
1. Aktif sebagai guru madrasah / kepala madrasah bukan ASN;
2. Tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah antara
lain :
a. Penyuluh Agama yang menerima tunjangan dari Kementerian Agama;
b. Dosen Perguruan Tinggi yang memiliki NIDN atau NIDK
c. Tenaga Pendamping Program Pemerintah seperti :
1) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM)
2) Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK)
3) Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT)
4) Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP)
5) Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM)
6) Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
7) Pendamping Desa (PD) dan atau
8) Tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
d. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai Negeri
(PPNPN) bukan guru;
e. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil Zakat
Nasional (BAZNAS);
f. Pengurus Partai Politik.
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas, dan
TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau Ombudsman;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Masbagik, 28 Februari 2023

Mengetahui
Kepala MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan Yang menyatakan,

Materi
10.0000

M. SYARIFUDDIN ASYHURI, S.Pd. WISRIADI, S.Pd.I

NPK. 7897710582035 NPK. 7787811032088
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Dra. FATHUL JANNAH
Tempat dan tanggal lahir : MASBAGIK UTARA, 12 November 1967
Nomor Pendidik Kemenag (NPK) : 8675320121077
Nomor Registrasi Guru (NRG) : 150972100701
Jabatan : Guru
Satminkal/Madrasah : MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan
Alamat Satminkal/Madrasah : Jln. Masjid Al-Munawarah Desa Masbagik Selatan Kec. Masabagik
Lotim-NTB
Saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru Bukan ASN melalui Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya
:
1. Aktif sebagai guru madrasah / kepala madrasah bukan ASN;
2. Tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah antara
lain :
a. Penyuluh Agama yang menerima tunjangan dari Kementerian Agama;
b. Dosen Perguruan Tinggi yang memiliki NIDN atau NIDK
c. Tenaga Pendamping Program Pemerintah seperti :
1) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM)
2) Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK)
3) Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT)
4) Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP)
5) Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM)
6) Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
7) Pendamping Desa (PD) dan atau
8) Tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
d. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai Negeri
(PPNPN) bukan guru;
e. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil Zakat
Nasional (BAZNAS);
f. Pengurus Partai Politik.
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas, dan
TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau Ombudsman;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Masbagik, 28 Februari 2023

Mengetahui
Kepala MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan Yang menyatakan,

Materi
10.0000

M. SYARIFUDDIN ASYHURI, S.Pd. Dra. FATHUL JANNAH

NPK. 7897710582035 NPK. 8675320121077
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : HUSNUL HAWARIAH, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : KABAR, 23 Februari 1985
Nomor Pendidik Kemenag (NPK) : 0852930142057
Nomor Registrasi Guru (NRG) : 151572103273
Jabatan : Guru

Satminkal/Madrasah : MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan

Alamat Satminkal/Madrasah : Jln. Masjid Al-Munawarah Desa Masbagik Selatan Kec. Masabagik
Lotim-NTB
Saya selaku penerima Tunjangan Profesi Guru Bukan ASN melalui Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi Nusa Tenggara Barat, dengan ini menyatakan bahwa saya
:
1. Aktif sebagai guru madrasah / kepala madrasah bukan ASN;
2. Tidak merangkap jabatan dan tidak sedang terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain madrasah antara
lain :
a. Penyuluh Agama yang menerima tunjangan dari Kementerian Agama;
b. Dosen Perguruan Tinggi yang memiliki NIDN atau NIDK
c. Tenaga Pendamping Program Pemerintah seperti :
1) Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM)
2) Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK)
3) Pemberdayaan Masyarakat Usaha Tani (PMUT)
4) Pemberdayaan Masyarakat Pesisir (PMP)
5) Pemberdayaan Korban Tindak Kekerasan dan Pekerja Migran (KTKPM)
6) Pendamping Keluarga Harapan (PKH)
7) Pendamping Desa (PD) dan atau
8) Tenaga pendamping pada program pemerintah yang sejenis;
d. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) atau Pegawai Pemerintah Non Pengawai Negeri
(PPNPN) bukan guru;
e. Pengurus Komisi Pemilihan Umum (KPU), Badan Pengawas Pemilu (Bawaslu) dan Badan Amil Zakat
Nasional (BAZNAS);
f. Pengurus Partai Politik.
3. Tidak merangkap jabatan di lembaga eksekutif, yudikatif, atau legislatif seperti :
a. Menjadi perangkat desa/kelurahan, pegawai negeri sipil dengan jabatan non guru/pengawas, dan
TNI/Polri;
b. Menjadi anggota Mahkamah Agung, Mahkamah Konstitusi, Komisi Yudisial atau Ombudsman;
c. Menjadi anggota Dewan Perwakilan Rakyat atau Dewan Perwakilan Daerah.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Jika ternyata pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengembalikan ke kas negara dan/atau
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Masbagik, 28 Februari 2023

Mengetahui
Kepala MTs Ihya Ulumuddin Masbagik Selatan Yang menyatakan,

Materi
10.0000

M. SYARIFUDDIN ASYHURI, S.Pd. HUSNUL HAWARIAH, S.Pd.

NPK. 7897710582035 NPK. 0852930142057