SK Bab 7 Revisi 2021

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBER SARI
Alamat : Jalan Jayapura Desa Sumbersari Kec. Rimbo Ulu Kab. Tebo
Email : puskesmassumbersari@yahoo.com Kode Pos 37553
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

Nomor : .../KAPUS/I/2021
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS SUMBER SARI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,
Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai
kebutuhan dan perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
b. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan klinis di Puskesmas Sumber Sari;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Sumber Sari tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas Sumber Sari;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19);
5. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) sebagai Bencana Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4 Tahun 2018 Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban
Pasien;
47 Tahun 2018 ttg Pelayanan Kegawatdaruratan;
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
514 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktek Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS SUMBER
SARI.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis puskesmas sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ini.
Kedua : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Rencana Bisnis
Anggaran (RBA) Puskesmas Sumber Sari.
Kedua : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
Keputusan Kepala Puskesmas Sumber Sari Nomor … tanggal
15 Februari 2019 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
pada tanggal 15 Februari 2021
EDI KHAIRIL ISWAN H

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SUMBER SARI
NOMOR :
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS PUSKESMAS SUMBER
SARI
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang
jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Petugas pendaftaran harus memenuhi kualifikasi minimal
SLTA dengan pelatihan tambahan rekam medis atau
pelatihan kerja yang diselenggarakan puskesmas
b. Manakala dalam kondisi tertentu petugas dalam huruf a
berhalangan/ tidak dapat hadir maka dapat digantikan
oleh petugas lain dengan kualifikasi minimal lulus SLTA
yang telah mendapatkan pengalaman kerja diruang
pendaftaran dan rekam medis
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara
dari cara identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal
lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersediri, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi:
tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur, dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang
lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas.
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien/
pelanggan.
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan
tanpa diskriminasi.
d. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat
Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Puskesmas.
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data-data medisnya.
i. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
k. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
l. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas.
m. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya.
n. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas itu diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana.
o. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
8. Kewajiban pasien meliputi:
a. Memberi informasi yg lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
b. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi,
serta perawat,
c. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas.
d. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain
wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh
tenaga yang kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan,
kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan
standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan
profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam
rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah
SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus
diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar
profesi harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun
keputusan layanan harus dilakukan melalui proses
pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan
dilakukan dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh
prosedur klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal,
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan
pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata
nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas
dengan meperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan
harus diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan
pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan
medis, keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi
kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus
dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat
dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib
diinformasikan pada pasien sebelum mendapatkan
persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed
consent) wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak
lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat
darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan
prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi
dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi,
didokumentasikan dan ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan
terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan
layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien
pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana
kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk
rujukan dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat
keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus
mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang
baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh
dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat
rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh
petugas yang kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:
a. Dari hasil pemeriksaan fisik, sudah dapat dipastikan
keluhan / penyakit pasien tidak mampu diatasi di
puskesmas
b. Dari hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan
penunjang medis, ternyata keluhan / penyakit pasien
tidak mampu diatasi di puskesmas
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih
lengkap
d. Apabila telah diberikan pengobatan di puskesmas,
ternyata pasien memerlukan pemeriksaan, pengobatan,
dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut layanan
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS SUMBER SARI
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan upaya kesehatan secara
efektif dan efisien, diperlukan mekanisme komunikasi
yang baik antara pimpinan, petugas pelayanan kesehatan
sebagai pemberi pelayanan dan pasien sebagai penerima
pelayanan di Puskesmas Sumber Sari;
b. bahwa mekanisme tersebut di atas dimaksudkan untuk
melindungi hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan
kesehatan;
Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien Puskesmas
Sumber Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS
SUMBER SARI.
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib menyampaikan
informasi Hak dan Kewajiban Pasien kepada pasien di
Puskesmas Sumber Sari.
Kedua : Penyampaian hak dan kewajiban pasien yang dimaksud
pada diktum Kesatu meliputi:
1. Penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien mulai
dari proses pendaftaran hingga pelayanan obat dan,
2. Informasi hak dan kewajiban tersebut tertuang dalam
informed consent yang tersedia di tiap-tiap pelayanan.
Ketiga : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
15 Februari 2019 tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban
Pasien Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
KEWAJIBAN MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA, BAHASA,
KEBIASAAN DAN HAMBATAN LAIN DALAM PELAYANAN
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu
pelayanan yang sesuai harapan pasien, diperlukan
komunikasi yang baik antara petugas pemberi layanan
dengan pasien maupun keluarganya;
b. bahwa agar komunikasi antara petugas pemberi layanan
dengan pasien dapat berjalan optimal, dipandang perlu
untuk melakukan identifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan;
Kewajiban Mengidentifikasi Hambatan Budaya, Bahasa,
Kebiasaan Dan Hambatan Lain Dalam Pelayanan
Puskesmas Sumber Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
KEWAJIBAN MENGIDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA,
BAHASA, KEBIASAAN DAN HAMBATAN LAIN DALAM
PELAYANAN PUSKESMAS SUMBER SARI.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan lain
dalam pelayanan di Puskesmas Sumber Sari.
Kedua : Identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan
hambatan lain dalam pelayanan sebagaimana diktum Kesatu
dilaksanakan sekali dalam setahun dalam sebuah rapat
koordinasi antara Kepala Puskesmas dengan petugas
pendaftaran dan petugas pemberi layanan di Unit Pelayanan.
Ketiga : Segala hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan yang diidentifikasi pada saat rapat
koordinasi, dilakukan tindak lanjut untuk meminimalkan
hambatan sehingga proses pelayanan berjalan lancar.
Keempat : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
Kelima : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
15 Februari 2019 tentang Kewajiban Mengidentifikasi
Hambatan Budaya, Bahasa, Kebiasaan Dan Hambatan Lain
Dalam Pelayanan Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.
Keenam : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
EDI KHAIRIL ISWAN H

NOMOR :
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN
SASARAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT PUSKESMAS
SUMBER SARI
1. Hambatan Budaya
a. Budaya/Pantangan masyarakat untuk berobat pada hari Sabtu.
b. Budaya/Pantangan masyarakat yang menghindari makanan amis-
amisan (dalam bahasa Jawa) setlah melaksanakan operasi / tindakan
medis lain yang membutuhkan tindakan pembedahan, yang mana
makanan tersebut justru mempunyai nilai gizi yang tinggi.
c. Budaya/Pantangan bagi ibu hamil untuk tidur di siang hari, yang mana
kebutuhan istirahat pada ibu hamil sangat dibutuhkan untuk
mempersiapkan kondisinya saat menjelang persalinan.
2. Hambatan Bahasa
a. Lambung (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pinggang.
b. Mancur-mancur (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah diare /
mencret.
c. Bayu (dalam bahasa Jawa), yang sebenarnya adalah pembuluh darah
vena.
d. Otot (dalam bahasa Jawa maknanya pembuluh darah), yang sebenarnya
adalah daging.
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS PUSKESMAS SUMBER SARI
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara efektif dan efisien, diperlukan penyusunan
rencana layanan medis di Puskesmas Sumber Sari;
b. bahwa penyusunan rencana layanan medis sebagaimana
dimaksud huruf a dimaksudkan untuk melindungi hak
dan kewajiban pasien dalam pelayanan kesehatan;
Penyusunan Rencana Layanan Medis Puskesmas Sumber
Sari;
Pasien;
MEMUTUSKAN:
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS PUSKESMAS
SUMBER SARI.
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib meningkatkan
mutu layanan klinis dan layanan terpadu di Puskesmas
Sumber Sari.
Kedua : Dalam upaya meningkatkan mutu layanan klinis dan
layanan terpadu sebagaimana yang dimaksud pada diktum
Kesatu semua petugas pemberi layanan klinis wajib
menyusun rencana layanan medis.
Ketiga : Penyusunan rencana layanan medis sebagaimana yang
dimaksud pada diktum Kedua sebagai berikut :
1. Disusun dengan tahapan waktu yang jelas,
mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan.
2. Didokumentasikan dalam rekam medis.
3. Diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis.
4. Memuat pendidikan atau penyuluhan kepada pasien.
Keempat : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
15 Februari 2019 tentang Penyusunan Rencana Layanan
Medis Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS SUMBER SARI
Menimbang : a. bahwa keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi
dalam meningkatkan pelayanan kesehatan dasar dan
pengembangan dengan menjamin tersedianya upaya
kesehatan yang profesional;
b. bahwa untuk memahami dan memperhatikan hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
layanan puskesmas, maka dalam penyelenggaraan
pelayanan dan pelaksanaan Upaya/ Kegiatan Puskesmas
perlu dibuat Hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna layanan Puskesmas;
Keputusan Kepala Puskesmas Sumber Sari tentang Hak
dan Kewajiban Pasien Puskesmas Sumber Sari;
Pasien;
MEMUTUSKAN:
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS SUMBER SARI.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib memahami Hak
dan Kewajiban Sasaran Pasien Pengguna Pelayanan
Puskesmas di Puskesmas Sumber Sari.
Kedua : Hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna
pelayanan puskesmas sebagaimana dimaksud pada diktum
Kesatu adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Puskesmas ini.
15 Februari 2019 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
EDI KHAIRIL ISWAN H

NOMOR :
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layananan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi;
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur ;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di puskesmas;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritannya kepada dokter
lain (second opinion);
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideitanya
termasuk data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan ;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di
puskesmas;
12. Mengajukan usul dan saran, perbaikan atas perlakukan puskesmas
terhadap dirinya.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk tenaga kesehatan yang kompeten;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan;
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali yang
mempunyai asuransi
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT PUSKESMAS SUMBER SARI
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas Sumber Sari, maka diperlukan kebijakan
penanganan pasien gawat darurat;
b. bahwa kasus-kasus gawat darurat yang bisa ditangani di
Puskesmas Sumber Sari perlu diidentifikasi;
Penanganan Pasien Gawat Darurat Puskesmas Sumber
Sari;
290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT PUSKESMAS
SUMBER SARI.
Kesatu : Penanganan pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas
Sumber Sari wajib dilaksanakan oleh petugas pemberi
layanan klinis yang kompeten.
Kedua : Penanganan pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas
Sumber Sari sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
ini.
15 Februari 2019 tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
EDI KHAIRIL ISWAN H

NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT DI PUSKESMAS
SUMBER SARI
KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

DI PUSKESMAS SUMBER SARI
A. KEBIJAKAN UMUM
Bahwa semua pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas Sumber
Sari harus segera mendapatkan prioritas pelayanan kesehatan.
B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Setiap petugas Puskesmas harus bisa mengidentifikasi kasus-kasus
gawat darurat yang datang ke Puskesmas Sumber Sari dan harus
segera ditangani lebih dahulu
2. Penanganan pasien gawat darurat harus dilakukan oleh dokter
bersama perawat dan/atau bidan.
3. Dalam hal tidak terdapat dokter yang bertugas, maka penanganan oleh
perawat dan/atau bidan yang berkompeten serta telah mendapat
Pelimpahan (Pendelegasian) Wewenang dari Dokter atau Kepala
4. Setiap pasien gawat darurat yang datang ke Puskesmas Sumber Sari
dilakukan Triase.
5. Setelah dilakukan Triase pasien segera diberikan tindakan dan
pelayanan kegawatdaruratan sesuai kebutuhan pasien.
6. Pasien dapat dinyatakan pulang atau diobservasi atau dirujuk sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
7. Pasien yang membutuhkan layanan kesehatan di luar kemampuan
Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain.
8. Pendaftaran pasien gawat darurat dapat dilakukan oleh petugas
pendaftaran dengan keluarga pasien atau pengantar pasien, sementara
pasien ditangani.
9. Setiap tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
10. Pembinaan dan pengawasan penanganan pasien gawat darurat
dilaksanakan secara periodik oleh Pejabat Teknis Upaya Kesehatan
Perorangan di Puskesmas Sumber Sari.
EDI KHAIRIL ISWAN H

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN GAWAT
DARURAT DI PUSKESMAS
SUMBER SARI
DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG DITANGANI
1. Luka Bakar
2. Vulnus
3. Cidera kepala
4. Diare dengan dehidrasi berat
5. Asma Attack
6. Kejang Demam
7. Syok Hipovolemi
8. Keracunan
9. Hiperemesis gravidarum
10. Pre eklamsi
11. Perdarahan Post Partum (Atonia, Retensio Plasenta)
12. Asfiksia Neonatus
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT BERISIKO TINGGI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan bagi pasien
dengan risiko tinggi supaya tertangani dengan baik maka
kasus-kasus pasien dengan risiko tinggi perlu
diidentifikasi;
b. bahwa penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang
memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas
maupun pasien yang lain perlu diperhatikan;
Penanganan Pasien Gawat Berisiko Tinggi Puskesmas
Sumber Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENANGANAN PASIEN GAWAT BERISIKO TINGGI
PUSKESMAS SUMBER SARI.
Kesatu : Penanganan pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas
Sumber Sari wajib dilaksanakan oleh petugas pemberi
layanan klinis yang kompeten.
Kedua : Kebijakan penanganan pasien risiko tinggi sebagaimana
dimaksud pada diktum Kesatu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Puskesmas ini.
15 Februari 2019 tentang Penanganan Pasien Gawat Berisiko
Tinggi Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN
BERISIKO TINGGI DI
KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

DI PUSKESMAS SUMBER SARI
C. KEBIJAKAN UMUM
Bahwa semua pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas Sumber
Sari harus mendapatkan prioritas pelayanan kesehatan.
D. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Penanganan pasien berisiko tinggi harus dilakukan oleh dokter
bersama perawat dan/atau bidan.
2. Dalam hal tidak terdapat dokter yang bertugas, maka penanganan oleh
perawat dan/atau bidan yang berkompeten serta telah mendapat
Pelimpahan (Pendelegasian) Wewenang dari Dokter atau Kepala
3. Setiap pasien berisiko tinggi yang datang ke Puskesmas Sumber Sari
harus dilakukan identifikasi.
4. Setelah dilakukan identifikasi segera dilakukan pelayanan kesehatn
sesuai kebutuhan pasien.
5. Pasien yang membutuhkan layanan kesehatan di luar kemampuan
Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain.
6. Pendaftaran pasien gawat darurat dapat dilakukan oleh petugas
pendaftaran dengan keluarga pasien atau pengantar pasien, sementara
pasien ditangani.
7. Setiap tindakan didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
8. Pembinaan dan pengawasan penanganan pasien berisiko tinggi
dilaksanakan secara periodik oleh Pejabat Teknis Upaya Kesehatan
Perorangan di Puskesmas Sumber Sari.
EDI KHAIRIL ISWAN H

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR :
TENTANG : PENANGANAN PASIEN
BERISIKO TINGGI DI
DAFTAR KASUS BERISIKO TINGGI YANG DITANGANI
A. RISIKO TINGGI PENULARAN

1. COVID-19
2. TB Paru
3. Hepatitis B
4. HIV-AIDS
5. Varicela
6. Herpes Zoster
7. Campak
8. Parotitis
9. Konjugtivitis
A. RISIKO TINGGI PENATALAKSANAAN

1. Ibu hamil Risti pada waktu ANC
2. Lansia
3. Balita
4. Anak
5. Penderita disabilitas
6. Pasien dengan penurunan daya tahan tubuh (immunocompromized)
7. Pasien Gawat Darurat
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU CAIRAN INTRAVENA
Menimbang : a. bahwa salah satu jenis pelayanan kesehatan di
Puskesmas Sumber Sari adalah penggunaan dan
pemberian obat dan atau cairan intravena;
b. bahwa dalam penggunaaan dan pemberian obat dan atau
cairan intravena merupakan kegiatan yang beresiko
sehingga harus sesuai prosedur;
Penggunaan dan Pemberian Obat dan atau Cairan
Intravena Puskesmas Sumber Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN OBAT DAN ATAU CAIRAN
INTRAVENA PUSKESMAS SUMBER SARI.
Kesatu : Pemberian obat atau cairan intravena adalah tindakan
memasukan obat atau cairan langsung kedalam pembuluh
darah vena dalam jumlah dan waktu tertentu.
Kedua : Pemberian cairan intravena dapat digunakan ketika pasien
syok, dehidrasi, tidak dapat menelan, tidak sadar.atau obat
perlu diberikan secara intravena.
Ketiga : Tujuan pemberian obat intravena adalah:
a. Memberikan jalan masuk untuk pemberian obat-obatan
kedalam tubuh.
b. Memberikan atau menggantikan cairan tubuh yang tidak
dapat dipertahankan secara adekuat melalui oral
15 Februari 2019 tentang Penggunaan dan Pemberian Obat
dan atau Cairan Intravena Puskesmas Sumber Sari, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN PUSKESMAS SUMBER SARI
Menimbang : a. bahwa identifikasi keluhan dari pelanggan Puskesmas
Sumber Sari diperlukan untuk melakukan perbaikan
mutu dan kinerja Puskesmas baik dalam pengelolaan
maupun pelaksanaan pelayanan agar sesuai dengan
kebutuhan dan harapan pelanggan Puskesmas Sumber
Sari;
b. bahwa keluhan pelanggan Puskesmas Sumber Sari perlu
ditangani dengan baik dan segera ditanggapi oleh
Puskesmas Sumber Sari dengan memberi umpan balik
terhadap keluhan pelanggan Puskesmas Sumber Sari
melalui media komunikasi yang mudah diakses oleh
pelanggan Puskesmas Sumber Sari;
Identifikasi dan Penanganan Keluhan Puskesmas Sumber
Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN PUSKESMAS
SUMBER SARI.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib melakukan
identifikasi terhadap keluhan dari pelanggan Puskesmas
Sumber Sari terhadap segala hal yang terkait dengan
pelayanan kesehatan di Puskesmas Sumber Sari.
Kedua : Menentukan tata cara untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan pelanggan Puskesmas Sumber Sari dengan
menyediakan media komunikasi untuk menyampaikan
tanggapan dari Puskesmas terhadap keluhan tersebut baik
secara langsung oleh petugas Puskesmas maupun melalui
media komunikasi berupa papan pengumuman di Puskesmas
yang berisi rekapitulasi keluhan masyarakat serta tanggapan,
solusi penyelesaian maupun tindak lanjut yang telah
dilakukan oleh Puskesmas.
Ketiga : Tindak lanjut terhadap keluhan yang disampaikan
masyarakat disusun oleh tim dengan persetujuan Kepala
Puskesmas dan dilakukan secara rasional sesuai dengan
kemampuan Puskesmas.
Keempat : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
15 Februari 2019 tentang Identifikasi dan Penanganan
Keluhan Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Kelima : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan
secara efektif dan efisien, diperlukan pendokumentasian
didalam rekam medis secara lengkap;
b. bahwa pendokumentasian didalam rekam medis
sebagaimana dimaksud huruf a dimaksudkan untuk
melindungi hak dan kewajiban pasien dalam pelayanan
kesehatan dan mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu;
Kewajiban Penulisan Lengkap Dalam Rekam Medis
MEMUTUSKAN:
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis yang diberi
kewenangan menulis di rekam medis wajib menulis secara
lengkap dalam rekam medis.
Kedua : Semua hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan
dan pengobatan yang diberikan pada pasien wajib ditulis
lengkap dalam rekam medis.
Ketiga : Perawat dan petugas kesehatan lain wajib untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
15 Februari 2019 tentang Kewajiban Penulisan Lengkap
Dalam Rekam Medis Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran pemberian pelayanan
yang komprehensif dan menjamin kesinambungan
layanan pada pasien;
b. bahwa setiap pelayanan klinis harus didokumentasikan
dengan lengkap pada rekam medis;
Layanan Klinis Yang Menjamin Kesinambungan
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib menjamin
kesinambungan layanan klinis yang diberikan kepada pasien.
Kedua : Setiap pelayanan klinis harus didokumentasikan di dalam
rekam medis.
15 Februari 2019 tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal
pelayanan klinis, diperlukan penanganan gawat darurat
dan tindakan pembedahan minor yang dapat dilakuKan
di Puskesmas;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal
gawat darurat dan tindakan pembedahan minor
diperlukan tindakan anestesi local dan sedasi yang dapat
dilakukan di Puskesmas;
Keputusan Kepala Puskesmas Sumber Sari tentang Jenis
Anestesi dan Sedasi Yang Dapat Dilakukan Puskesmas
Sumber Sari;
MEMUTUSKAN:
JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
Kesatu : Jenis anestesi dan sedasi yang ada di Puskesmas Sumber
Sari ditentukan berdasarkan kebutuhan dalam pelayanan
anestesi dan sedasi di Puskesmas Sumber Sari.
Kedua : Jenis anestesi yang dapat dilakukan di Puskesmas
Sumber Sari adalah Anestesi lokal dengan Lidokain atau
Pehacain injeksi dan Chloretyl spray.
Ketiga : Jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas Sumber
Sari adalah Stesolid per rektal.
15 Februari 2019 tentang Jenis Anestesi dan Sedasi Yang
Dapat Dilakukan Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANESTESI PUSKESMAS SUMBER SARI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran
pelaksanaan tugas dan untuk memperjelas tugas – tugas
tenaga kesehatan dalam pelayanaan anestesi lokal di
b. bahwa sehubungan dengan hal pelaksanaan pelayanan
anestesi lokal dan sedasi di puskesmas Sumber Sari,
maka diperlukan adanya kebijakan yang menyatakan
bahwa pelayanan anestesi lokal dan sedasi tersebut
harus di lakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten;
Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan
Melakukan Anestesi Puskesmas Sumber Sari;
MEMUTUSKAN:
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN
MELAKUKAN ANESTESI PUSKESMAS SUMBER SARI.
Kesatu : Kewenangan melakukan anestesi di Puskesmas Sumber
Sari hanya diberikan kepada petugas yang berkompeten.
Kedua : Tenaga kesehatan yang dapat melakukan pelayanan anestesi
di Puskesmas Sumber Sari adalah tenaga pelayanan klinis
dan medis yaitu meliputi: Dokter, Dokter gigi, Perawat,
Perawat gigi dan Bidan.
Ketiga : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
15 Februari 2019 tentang Tenaga Kesehatan Yang
Mempunyai Kewenangan Melakukan Anestesi Puskesmas
Sumber Sari, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Keempat : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu institusi pelayanan
publik wajib memberikan pelayanan yang bermutu
kepada masyarakat;
b. bahwa rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab pemulangan pasien perlu
ditetapkan penanggung jawab pemulangan pasien;
Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien
MEMUTUSKAN:
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
Kesatu : Menunjuk dan menetapkan Penanggung Jawab Pemulangan
Pasien Puskesmas Sumber Sari sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Penanggung jawab Pemulangan Pasien sebagaimana
tercantum pada diktum Kesatu bertanggung jawab dalam
proses pemulangan pasien yang telah ditangani di Puskesmas
Sumber Sari.
Ketiga : Penanggung jawab Pemulangan Pasien menjabarkan perintah
atasan yang berupa disposisi maupun petunjuk lisan guna
dilakukan tindak lanjut penyelesaiannya.
Keempat : Penanggung jawab Pemulangan Pasien bertanggung jawab
kepada Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perseorangan
dan Kepala Puskesmas.
Kelima : Pada saat Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku,
15 Februari 2019 tentang Penetapan Penanggung Jawab
Pemulangan Pasien Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
Keenam : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum, mempunyai tugas :

1. Mengidentifikasi pasien yang memerlukan tindakan dan
pengawasan di BP Umum.
2. Menentukan kriteria pemulangan pasien yang telah dilakukan
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di BP Umum.
3. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Umum sebagai
pedoman kerja.
4. Mendokumentasikan di Rekam Medis tentang kondisi pasien saat
pemulangan.
5. Mengevaluasi proses pemulangan pasien secara keseluruhan.
6. Membuat catatan dan laporan apabila diperlukan sebagai bahan
informasi dan pertanggungjawaban kepada Penanggung jawab
Upaya Kesehatan Perseorangan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi, mempunyai tugas :

pengawasan di BP Gigi.
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di BP Gigi.
3. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di BP Gigi sebagai pedoman
kerja.
pemulangan.
Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan

Imunisasi, mempunyai tugas :
pengawasan di KIA/KB dan Imunisasi.
tindakan/penanganan atau observasi/pengawasan di KIA/KB dan
Imunisasi.
3. Menyusun SOP Pemulangan Pasien di KIA/KB dan Imunisasi
sebagai pedoman kerja.
pemulangan.
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu di Puskesmas Sumber Sari, perlu dilakukan
Peningkatan Mutu Pelayanan;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
maksud tersebut point a, perlu dibentuk Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi;
Pembentukan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI PUSKESMAS SUMBER SARI.
Kesatu : Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Sumber Sari adalah Tim yang bertugas melakukan kegiatan
Pengandalian dan Pencegahan Infeksi dalam lingkup
Kedua Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di Puskesmas
Sumber Sari mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Menyusun rencana Program dan kegiatan pencegahan
dan pengendalian Infeksi (PPI)
2. Mensosialisasikan Program dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian Infeksi (PPI)
3. Melaksanakan Program dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian Infeksi (PPI)
4. Menyusun laporan pelaksanaan Program dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI).
15 Februari 2019 tentang Pembentukan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
NOMOR :
TENTANG : PENETAPAN TIM
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
KETUA : dr.
ANGGOTA : 1. .
2. ..
3. ..
4. ..
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang
bermutu di Puskesmas Sumber Sari, perlu dilakukan
Peningkatan Mutu Pelayanan;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
maksud tersebut point a, perlu dibentuk Tim Penanganan
Keluhan Pelanggan;
Pembentukan Tim Penanganan Keluhan Pelanggan
3. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara
Nomor 13 Tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan
Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PEMBENTUKAN TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN
Kesatu : Tim Penanganan Keluhan Pelanggan di Puskesmas Sumber
Sari adalah Tim yang bertugas melakukan kegiatan
penanganan keluhan pelanggan dalam lingkup Puskesmas
Sumber Sari.
Kedua : Menunjuk Koordinator Tim penanganan keluhan pelanggan
sebagai penanggung jawab pelaksanaan Kegiatan Penangan
Keluhan Pelanggan di Puskesmas Sumber Sari, yaitu :
Nama :
NIP :
Dengan ketugasan sebagai berikut :
1. Menyusun rencana program dan kegiatan survey
kepuasan dan penangan keluhan pelanggan (PKP)
2. Mensosialisasikan program dan kegiatan survey kepuasan
dan penangan keluhan pelanggan (PKP)
3. Melaksanakan rencana program dan kegiatan survey
kepuasan dan penanganan keluhan pelanggan (PKP)
4. Menyusun laporan pelaksanaan program dan kegiatan
survey kepuasan dan penanganan keluhan pelanggan
(PKP)
15 Februari 2019 tentang Pembentukan Tim Penanganan
Keluhan Pelanggan Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
NOMOR : I/UKP/001.16/2019
TENTANG : PENETAPAN TIM
PENANGANAN KELUHAN
PELANGGAN PUSKESMAS
SUMBER SARI
TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

KETUA : ...
ANGGOTA : 1.
2.
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS
DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Menimbang : a. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan klinis yang
baik, maka perlu keterlibatan tenaga klinis dalam upaya
peningkatan mutu layanan klinis secara
berkesinambungan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu layanan klinis, maka
perlu dilakukan penyusunan indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi pelayanan klinis oleh pemberi
layanan klinis dan Kepala Puskesmas Sumber Sari;
Penyusunan Indikator Klinis Dan Indikator Perilaku
Pemberi Layanan Klinis Puskesmas Sumber Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS PUSKESMAS
SUMBER SARI
Kesatu : Indikator Klinis dan Indikator Pemberi Layanan Klinis
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas
ini.
Kedua : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.
15 Februari 2019 tentang Penyusunan Indikator Klinis Dan
Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
NOMOR :
TENTANG : PENYUSUNAN INDIKATOR
KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN
KLINIS
TIM PENYUSUN INDIKATOR KLINIS

DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS
Koordinator : ...
Anggota : 1.
EDI KHAIRIL ISWAN H

DINAS KESEHATAN

TENTANG
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pemberian pelayanan dan
menjamin kesinambungan layanan maka diharapkan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu;
b. bahwa semua petugas wajib mendokumentasikan hasil
pengkajian dan pelayanan yang tidak dilakukan kedalam
rekam medis untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu;
Menghindari Pengulangan Yang Tidak Perlu Puskesmas
Sumber Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
MENGHINDARI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
Kesatu : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib berupaya
menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Kedua : Semua petugas pemberi layanan klinis wajib untuk
mendokumentasikan hasil pengkajian di dalam rekam medis
secara lengkap.
15 Februari 2019 tentang Menghindari Pengulangan Yang
Tidak Perlu Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN
SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI
Menimbang : a. bahwa bahwa dalam melaksanakan tindakan
pembedahan maupun penanganan kegawatdaruratan
perlu dilakukan pemberian anestesi lokal maupun sedasi
bahwa untuk menjamin keselamatan;
b. bahwa keamanan pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi perlu dilakukan monitoring terhadap status
fisiologis pasien;
Monitoring Status Fisologis Pasien Selama Pemberian
Anestesi Lokal dan Sedasi Puskesmas Sumber Sari;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
MEMUTUSKAN:
MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA
PEMBERIAN ANESTESI LOKAL DAN SEDASI PUSKESMAS
SUMBER SARI.
Kesatu : Petugas kesehatan baik dokter/dokter gigi, perawat/perawat
gigi maupun bidan yang bertugas wajib melakukan
monitoring status fisiologis selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi.
Kedua : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap
statu fisiologis pasien, wajib melaporkan setiap
perkembangan pasien kepada dokter penanggung jawab
pelayanan klinis.
Ketiga : Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi
layanan harus melakukan monitoring pasien mengenai :
1. Keadaan umum pasien
2. Kesadaran pasien
3. Tanda vital pasien yang meliputi :
a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Respiratory rate
d. Suhu.
15 Februari 2019 tentang Monitoring Status Fisologis Pasien
Selama Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi Puskesmas
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT DILAKUKAN
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal
pelayanan klinis, baik dalam keadaaan gawat darurat
maupun tidak, maka diperlukan beberapa tindakan
bedah minor yang dapat dilaksanakan oleh petugas
kesehatan di Puskesmas Sumber Sari;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Sumber Sari tentang Jenis-jenis
Pembedahan Minor Yang Dapat Dilakukan Puskesmas
Sumber Sari;
MEMUTUSKAN:
JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DAPAT
DILAKUKAN PUSKESMAS SUMBER SARI.
Kesatu : Dokter/dokter gigi dan perawat/perawat gigi//bidan
Puskesmas Sumber Sari melakukan Pembedahan Minor di
Puskesmas Sumber Sari sesuai dengan kebutuhan pelanggan
Puskesmas dan ketersediaan sarana dan prasarana
Puskesmas.
Kedua : Jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di
Puskesmas Sumber Sari meliputi:
1. Ekstraksi kuku
2. Eksisi clavus
3. Insisi abses
4. Penjahitan Luka
5. Ekstraksi gigi (non impaksi)
6. Pemasangan dan Pencabutan IUD dan Implan.
15 Februari 2019 tentang Jenis-jenis Pembedahan Minor
Yang Dapat Dilakukan Puskesmas Sumber Sari, dicabut dan
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
DINAS KESEHATAN

TENTANG
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN PUSKESMAS SUMBER SARI
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan hasil klinis yang optimal,
perlu adanya kerjasama antara petugas kesehatan
dengan pasien / keluarga;
b. bahwa agar kerjasama antara petugas kesehatan dengan
pasien / keluarga dapat terlaksana dengan baik perlu
dilaksanakan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien
yang dipadukan dengan pelayanan klinis;
Pendidikan dan Penyuluhan Pasien Puskesmas Sumber
Sari;
Pasien;
Bidang Kesehatan;
MEMUTUSKAN:
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN PUSKESMAS
SUMBER SARI.
Kesatu : Setiap petugas pemberi layanan klinis wajib memberikan
Pendidikan dan Penyuluhan kepada Pasien.
Kedua : Pendidikan dan penyuluhan pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
15 Februari 2019 tentang Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
berlaku.
ditetapkan.
Ditetapkan di Tebo
NOMOR :
TENTANG : PENDIDIKAN DAN
PENYULUHAN PASIEN
PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
I. Pengertian
Pendidikan dan penyuluhan kesehatan adalah gabungan dari sebagian
kegiatan dan kesempatan yang berlandaskan prinsip – prinsip belajar
untuk mencapai suatu keadaan, dimana individu, keuarga, kelompok
atau masyarakat secara keseluruhan ingin hidup sehat, tahu bagaimana
caranya dan melakukan apa yang bisa dilakukan secara perseorangan
maupun kelompok dan meminta pertolongan bila perlu (Effendy, 1998).
Pendidikan dan penyuluhan pasien adalah suatu kegiatan penyampaian
informasi kepada pasien yang bertujuan untuk memberi pengetahuan
kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit dan kebutuhan
klinis pasien demi untuk tercapainya hasil klinis yang optimal.
II. Tujuan
Tujuan Pendidikan dan Penyuluhan Kesehatan kepada Pasien dan
keluarga pasien adalah:
1. Tersampainya informasi tentang penyakit dan kebutuhan klinis
pasien kepada pasien dan keluarga pasien.
2. Tercapainya perubahan perilaku individu dan keluarga dalam
membina dan memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta
berperan aktif dalam upaya mewujudkan hasil klinis yang optimal.
3. Terbentuknya perilaku sehat dari individu dan keluarga, yang sesuai
dengan konsep hidup sehat.
III. Sasaran
1. Individu adalah pasien yang memiliki masalah kesehatan dan
keperawatan yang dapat dilakukan di Puskesmas.
2. Keluarga adalah keluarga pasien yang memiliki masalah kesehatan
dan keperawatan yang tergolong dalam keluarga resiko tinggi, di
antaranya adalah anggota keluarga yang menderita penyakit
menular, penyakit kronis, keluarga dengan masalah sanitasi
lingkungan yang buruk, keadaan gizi yang buruk.
IV. Hasil Yang Diharapkan

Terjadinya perubahan pengetahuan, sikap dan perilaku dalam diri pasien
dan keluarga sehingga dapat menerapkan prinsip perilaku hidup bersih
sehat dalam kehidupan sehari – hari untuk mencapai derajad kesehatan
yang optimal.
V. Tempat Penyelenggaraan
Pendidikan dan Penyuluhan Pasien dilakukan di dalam Puskesmas yang
meliputi bidang Perawatan dan Pengobatan, Gizi dan Kesehatan Ibu
Anak serta Kesehatan Lingkungan.
VI. Metode Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

Metode pendidikan dan penyuluhan pasien dilaksanakan dengan
menggunakan metode pendidikan individual dengan pendekatan
bimbingan dan koseling serta wawancara.
VII. Alat Bantu Dan Media

Apabila diperlukan, dalam proses penyampaian informasi kepada pasien
dan keluarga pasien dapat menggunakan alat bantu berupa alat peraga
atau media komunikasi lainnnya (poster, leaflet, dll).
EDI KHAIRIL ISWAN H

SK Bab 7 Revisi 2021

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SK Bab 7 Revisi 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN H

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

EDI KHAIRIL ISWAN H

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG DITANGANI

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

KEBIJAKAN PENANGANAN PASIEN BERISIKO TINGGI

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

DAFTAR KASUS BERISIKO TINGGI YANG DITANGANI

A. RISIKO TINGGI PENULARAN

A. RISIKO TINGGI PENATALAKSANAAN

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Umum, mempunyai tugas :

Penanggung jawab Pemulangan Pasien BP Gigi, mempunyai tugas :

Penanggung jawab Pemulangan Pasien KIA/KB dan

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

TIM PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI

TIM PENYUSUN INDIKATOR KLINIS

KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI,

EDI KHAIRIL ISWAN H

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBER SARI