Tanggal : 08 Juni 2012

Tempat : Ruang Bersalin PKC. Tambora

Data Subjektif

A.Identistas

Nama bayi : Bayi Ny.L

Umur Bayi : 7 hari

Tgl/jam lahir : 01 Juni 2012 pkl 11.23 WIB

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Status reg : 225/12

Nama Ibu : Ny. L Nama Ayah : Tn. A

Umur : 27 tahun Umur : 26 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : TNI AU

B.Anamnesa

1. Riwayat penyakit kehamilan

Tidak ada

2. Kebiasaan saat hamil

Makan : 3x sehari, porsi biasa , menu : nasi beserta lauk pauknya

Minum : 6 – 8 gelas per hari

Merokok : Tidak pernah

Jamu : Tidak pernah

3. Kebiasaan saat nifas

 Makan : 3x sehari, porsi biasa, menu : nasi beserta laukpauknya

 Minum : 6 - 8 gelas per hari

 Merokok : Tidak pernah

 Jamu : Minum 1 gelas per hari sejak hari ketiga nifas (sari rapet dan kunyit asam)

Menjemur bayi : 2x sejak nifas, frekuensi 15 menit, jam 07.30 WIB

4. Riwayat nifas :

a. Rawat nifas di PKC. Tambora 1 hari setelah melahirkan, pulang paksa dengan alasan ingin pulang.

b. Bayi kuning sejak 4 hari lalu

5. Riwayat persalinan sekarang

P1 A0

a. Jenis persalian : Persalinan Pervaginam spontan

b. Ditolong oleh : Bidan

c. Tempat Persalinan : Puskesmas Kec. tambora

d. Umur kehamilan : 39 minggu

e. Ketuban : warna jernih, banyaknya 500 cc

f. Komplikasi persalinan

Ibu : Tidak ada

Bayi : Tidak ada

g. Keadaan bayi baru lahir : Bayi langsung menangis, tonus otot (+)

6. Riwayat menyusui : 4x dalam sehari, ASI eksklusif (+)

7. Riwayat imunisasi :

a. Vit K sudah diberikan

b. Hep – Bo sudah diberikan

Data Objektif

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : composmentis

Suhu : 37oC, Pernafasan : 48x / menit , Nadi : 125 x / menit

Berat badan lahir : 3200 gram

Berat badan sekarang : 3400 gram

Pemeriksaan fisik secara klinis :

1. Kepala : UUK datar, tidak ada moulase

· Muka : simetris, warna kuning

· Mata : simetris, sklera kuning, konjungtiva agak pucat, tidak juling, reflek cahaya (+)

· Hidung : ada septum, tidak ada polip

· Mulut : simetris, tidak ada celah antara bibir ataupun hidung, tidak ada sianosis

· Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, warna kulit leher kuning.

2. Dada : simetris, tidak ada pembesaran, puting menonjol, tidak ada retraksi dada.

3. Tali Pusat dan Abdomen : simetris, tali pusat sudah puput.

4. Genital : testis sudah masuk kedalam skrotum, lubang penis terletak di sentralis.

5. Anus : terdapat lubang anus.

6. Ekstremitas :

a.bagian atas :simetris, jumlah jari tangan lengkap, pada tangan dan jari tidak ada sianosis, gerakan aktif.

b. bagian bawah : simetris, jumlah jari kaki lengkap, pada kaki tidak ada sianosis, gerakan aktif.

7. warna kulit : tidak ada bercak dan tanda lahir, warna kulit keseluruhan kuning ( Derajat kremer 5)

Reflex:

Refleks moro (+), rooting refleks (+), refleks palmar (+), refleks tonickneck (+), daya hisap lemah.

Eliminasi :

Miksi : Frekuensi : 4 - 6 x per hari, warna kuning

Mekonium/feses : Frekuensi : 1 x per hari, warna kuning, konsistensi lunak.

Data Penunjang : Saat ini tidak dilakukan

· Gol Darah ibu : O (+) diketahui pada saat kehamilan

ASSASMENT

Bayi Ny. L umur 7 hari dengan kemungkinan ikterus patologis.

PLANNING

1) Menyampaikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa bayinya kemungkinan
mengalami ikterus patologis. Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2) Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan suami agar tetap tenang. Ibu bersedia agar selalu
tenang agar kondisinya tidak menurun.

3) Memberitahukan Ibu dan Suami bahwa bayinya harus dirujuk ke dokter di Poli MTBS. Ibu menyetujui
bayinya dirujuk ke MTBS.

4) Melakukan kolaborasi dengan dokter di Poli MTBS. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter Poli
MTBS sejak pukul 10.00 WIB. Hasil konsul : dokter menganjurkan untuk cek kadar bilirubin.

4) Menganjurkan ibu untuk cek laboratorium kadar bilirubin dengan serum bilirubin. Dikarenakan di
Puskesmas tidak tersedia, maka pemeriksaan dilakukan di tempat pemeriksaan laboratorium yaitu di
Biomedika.

5) Membuat surat rujukan untuk periksa laboratorium.

SOAP II di Ruang Bersalin Pukul 11.00 WIB

Subjektif :

Ibu dan suami sudah memeriksakan bayinya di Laboratorium Biomedika.

Objektif :

Keadaan Umum : Lemah, kesadaran ; letargis

TTV : Nadi : 140x/m, Pernapasan : 24x/m Suhu : 370C

Pemeriksaan laboratorium tanggal 08 Juni 2012 di Laboratorium Biomedika

Bilirubin indirek : 17,50 mg/dL, N = 0,00 – 10,80 mg/dl

Bilirubin direk :1,00 mg/dL, N = < 0,50 mg/dl

Bilirubin total : 18,50 mg/dL N= < 12,00 mg/dl

Assasement :

Bayi Ny. L umur 7 hari dengan ikterus patologis.

Diagnosa Potensial : Kern Ikterus

Planning :

1) Menyampaikan pada ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan bahwa bayinya mengalami ikterus
patologis. Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

2) Memberikan dukungan emosional kepada ibu dan suami agar tetap tenang. Ibu bersedia agar
selalu tenang agar kondisinya tidak menurun.

3) Merujuk dengan BAKSOKUDO

- Bidan menyiapkan surat rujukan ke rumah sakit. Klien ingin dirujuk ke RS Budi Kemuliaan.

- Klien berangkat ke RS. Budi Kemuliaan menggunakan motor.

- Klien mengatakan sudah menyiapkan uang untuk pengobatan bayinya di RS. Budi Kemuliaan.