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Ciudad de origen, Día __ Mes __ Año __

RECUERDE ESTE ES
UN FORMATO GUIA
Atención
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Superintendencia Nacional De Salud
Avenida ciudad de Cali # 51-66 Local 10 Oficina de correspondencia EDF. WORLD
BUSINESS CENTER BOGOTÁ D.C.
funcionjurisdiccional@supersalud.gov.co

ASUNTO: FUNCIÓN JURISDICCIONAL. MULTIAFILIACIÓN.

(Nombre del solicitante) ____________________, en mi calidad de (Afiliado, cotizante y/o

beneficiario, y/o apoderado), identificado con la C.C. No ______ expedida en _____,
interpongo demanda ante la Superintendencia Nacional de Salud, conforme a lo dispuesto
en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el Artículo 126 de la
Ley 1438 de 2011, literal c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; con base en las siguientes:

CIRCUNSTANCIAS DE TIEMPO MODO Y LUGAR (HECHOS)

(Relacione de manera sucinta las circunstancias de modo tiempo y lugar que originaron el
hecho objeto de la pretensión).

1.

2.

DERECHO(S) VULNERADO(S).

(Enunciar los derechos que fueron vulnerados, con ocasión de las circunstancias
anteriormente descritas, a saber; Derecho a la Vida, Derecho a la Salud, Mínimo vital).

PETICION

Que la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación,

ORDENE a la (NOMBRE DE LA EPS-1), realice el trámite correspondiente de
desafiliación para que (NOMBRE DEL ACCIONANTE) continúe con su afiliación a la
(NOMBRE DE LA EPS-2).

PRUEBAS – DOCUMENTOS

De conformidad con el Articulo 41 literal c) de la Ley 1122, modificado y adicionado por el

Artículo 126 de la Ley 1438 de 2011.

(Los documentos relacionados a continuación son los mínimos requeridos para iniciar el
proceso jurisdiccional, si tiene en su poder otro que considere conveniente lo puede
aportar como prueba).

 Copia de la solicitud de retiro de la EPS en que se encontraba inicialmente afiliado

 Copia Formulario de Afiliación a la EPS elegida por el solicitante.
 Copia Cédula de ciudadanía
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 Si es Persona Jurídica deberá actuar a través de su Representante Legal y

acreditar tal calidad con Certificado de Existencia y Representación legal expedido
por la entidad competente.
 Si es apoderado, Poder debidamente conferido.

Notas:

 No obstante lo anterior, durante el curso del proceso se podrán solicitar los documentos que se
requieran.

 Los representantes y/o apoderados de Consorcios o Uniones Temporales deberán acreditar

que ostentan la capacidad de representar a cada uno de los miembros del Consorcio o Unión
Temporal, así como la Existencia de los integrantes.

JURAMENTO

Bajo la gravedad de juramento manifiesto que los hechos aquí consignados son ciertos y
que sobre los mismos y las pretensiones no he iniciado ninguna otra acción judicial.

NOTIFICACIONES

Para mayor celeridad, AUTORIZO EXPRESAMENTE SI __ NO __ a la Superintendencia

Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación de la Superintendencia
Nacional de Salud para que me NOTIFIQUE Y/O COMUNIQUE VÁLIDAMENTE toda
actuación al correo electrónico: _________________________ @ _________________

SOLICITANTE: DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera, Diagonal, Transversal, si es

conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre, apartamento) TELEFONO
FIJO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRONICO.

SOLICITADO: REPRESENTANTE LEGAL, DIRECCION COMPLETA, (Calle, Carrera,

Diagonal, Transversal, si es conjunto de apartamentos indicar: nombre del conjunto, torre,
apartamento) TELEFONO, CELULAR, FAX, CORREO ELECTRONICO. (SI LO
CONOCE).

ANEXOS

Me permito anexar documentos relacionados como pruebas. Total folios. (Relacionar el

número de folios aportados).

__________________________
Firma del peticionario.
C.C.
DIRECCION DE RESIDENCIA.
TELEFONO FIJO – FAX - CELULAR.
CORREO ELECTRONICO.

(LA SOLICITUD DEBE IR FOLIADA, ES DECIR CADA HOJA DEBE IR NUMERADA

DESDE LA PRIMERA HASTA LA ÚLTIMA HOJA EN EL EXTREMO SUPERIOR
DERECHO). EN ORIGINAL Y UNA (1) COPIA PARA EL TRASLADO.