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Anisometropía miópica: Manejo en la infancia

Article · March 2022

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maria marta Galan

Nueva Clinica del Niño de La Plata
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 Anisometropía miópica:
Manejo en la infancia
Dra. María Marta Galán - Grupo de Estudio de Miopía Argentina
Dra. Liliana B. Laurencio (autora invitada)
La anisometropía miópica es la condición en la cual existe una
diferencia en el equivalente esférico (EE) ≥ -1 dioptría (D) entre
ambos ojos. La miopía puede ser uni o bilateral y progresar en forma
simétrica o asimétrica a partir de la infancia.
Puede depender de factores locales resultando de una patología
preexistente como coloboma, luxación de cristalino, prematurez,
glaucoma congénito, pseudofaquia, ptosis congénita, catarata
nuclear, anomalías corneales y del nervio óptico, infarto de la
corteza visual, hemovítreo neonatal o trauma. 1
En la miopía axil unilateral, hasta el 90 % de los pacientes presenta
antecedentes familiares, anomalías estructurales y del SNC
congénitas o adquiridas durante el período temprano de
emetropización.2 Salvo en estos casos, ninguna teoría alcanza a
explicar por qué los ojos del mismo individuo presentan distinto
error refractivo, cuando reciben el mismo input e iguales influencias
medioambientales, hormonales y neuronales.
Nos referimos a aquellos en que el error refractivo depende del largo
axil, la diferencia interocular es mayor de 1 D o 0.3 mm y los valores
biométricos del segmento anterior son normales. Se puede
encontrar en el 11% de los niños miopes según la edad en que se
desarrolle el estudio y es menos frecuente que las anisometropías
hipermetrópicas.3
En el estudio COMET la miopía y la longitud axial crecieron con ritmo
similar en ambos ojos de la mayoría de los niños, durante el período
de rápida progresión y eventual estabilización. Se hizo durante 13
años en una población multirracial a partir de los 9 años. 4 La
progresión no se relacionó con la refracción de base ni con la
magnitud. Esta última disminuye en el 16% de los casos, aumenta
en el 6%, y se mantiene estable en el resto. Los caucásicos, los más
miopes de inicio y las niñas fueron los que más progresaron.
La prevalencia es mayor en el primer año de vida, luego decrece.
Prevalencia y magnitud van disminuyendo hasta los nueve años. A
partir de esta edad aumentan hasta la adultez.5
La exploración oftalmológica debe considerar:
▶ Agudeza visual: La ambliopía presenta peor pronóstico cuando
su tratamiento comienza después de los 6 años, la magnitud es
mayor de 3 D o la adhesión al tratamiento es insuficiente. 6
Gawęcki propone la creación de un algoritmo que contemple estos
factores de riesgo.7
▶ Visión binocular: Los mismos autores publican una experiencia
en la que produjeron miopía experimental en un ojo a niños
normales, interponiendo delante del mismo lentes de +1.00 a
+6.00 D por breves períodos en los cuales testearon la
estereopsis. Demostraron que el umbral para la pérdida absoluta
es de 2 D en visión lejana y de 3D en visión cercana en el 80% de
los sujetos. Por esta razón, es imperioso el abordaje precoz.
▶ Dominancia ocular: Con mayor frecuencia el ojo dominante es
el más miope en los estudios hechos en poblaciones asiáticas, si
la anisometropía es baja y no hay ambliopía. Esto no se cumple
tan estrictamente en otros grupos étnicos.
Se cree que depende de la lateralidad y del hemisferio dominante
que están determinados genéticamente. Los cambios en el ojo
dominante durante el trabajo binocular de cerca pueden aportar a
la comprensión del mecanismo subyacente. 8,9 En las
anisometropías altas seleccionadas, el potencial evocado visual
mostró latencias más prolongadas de N75 en el ojo no dominante,
lo que podría influir en el desarrollo de la miopía y sugerir un origen
central.10
▪ Respuesta acomodativa: Por lo general se asocia a miopía con
retardo (o “lag”) en la acomodación siendo uno de los
mecanismos que explicarían la progresión. Según Xu et al, la
respuesta acomodativa es más lenta en el ojo de mayor EE. 11
▶ Polo posteríor: Se describen tanto disminución del espesor
coroideo como atrofia peripapilar más marcadas en el ojo más
miope.12
Uno de cada 10 miopes puede
presentar anisometropía en algún
momento de su vida. Las estrategias
para su manejo son claves para el
pronóstico.”
/ pág. 26
Diagnóstico
■ Descartar causas locales, estructurales o sindrómicas.
■ Relevar antecedentes y hábitos.
■ Medir: agudeza visual (AV), forias, tropias, estereopsis, presión ▶ 5 años
ocular, queratometría y largo axil (LA). AV: OD 5/10
■ Estudiar dominancia, biomicroscopía y fondo de ojo. OI 8/10
Refracción: OD -1.00 D -0.50 D a 180º
Según estos datos, en el manejo se debe: OI -0.25 D a 180º
▶ Corregir la refracción total, considerando lentes aéreos o de Ortotropía, diestra.
contacto según la aniseiconia esperable. Se prescribe corrección convencional
▶ Tratar la progresión en ambos ojos para prevenir las lesiones
alejadas del polo posterior empleando lentes de desenfoque ▶ 8 años
periférico. Los ensayos sobre el uso de atropina no han incluido AV: OD 3/10 cc
pacientes con magnitud mayor a 1 D. Sin embargo, un estudio que OI 6/10 cc
compara el efecto de Ortoqueratología con atropina binocular al Refracción: OD -2.75 D
0.01% y al 0.05% durante 2 años, comunica que con ambas OI -1.00 D
diluciones la anisometropía no aumenta y disminuye la progresión PIO: 14/14 mmHg (Tonopen)
en ambos ojos.13 LA: OD 23.67 mm
▶ Si existe ambliopía tratar con oclusión y/o la atropina al 1 % en el OI 22.97 mm
ojo más miope para reducir la magnitud con lo que se ha Cambia prescripción y se recomienda oclusión part time en OI.
comunicado buena respuesta, aunque reportan algunos efectos
secundarios y atenuación de los resultados en el seguimiento,
▶ 11 años
posiblemente atribuible al efecto rebote.14
Pasa solo 6 horas semanales en exteriores y 2 hs. diarias de
pantallas. Actividades extracurriculares: patín y natación.
AV: OD 6/10 cc
Presentación de Casos Clínicos OI 9/10 cc
Caso 1 Refracción: OD -3.75 D
Paciente femenina 11 meses: Recién nacida de término por parto OI -2.00 D
natural, con un peso adecuado para su edad gestacional.
OD dominante con hole on the card. Ortotropía.
Fija y sigue con ambos ojos
Test de la mosca: 120 segundos de arco
Ortotropía
LA: OD 23.80 mm
Refracción bajo cicloplegia: AO esférico +2.00 D
OI 23.21 mm
Fondo de ojo: AO normal

Figura 1. Caso clínico 1: Evolución del EE.
En esta niña se ha registrado la evolución de la refracción siempre
realizada con cicloplegia desde el primer año de vida hasta los 11
años, relevando la dominancia ocular, agudeza visual, estereopsis,
PIO y LA cuando fue posible (Figuras 1, 2 y 3).
El progreso fue simétrico manteniendo la magnitud estable en los
3 últimos años. Con corrección y oclusión mejoró la AV en OD. La
estereopsis es subnormal. Siempre usó corrección total en ambos
ojos. La dominancia coincide con la lateralidad y el mayor
equivalente esférico. Se prescriben lentes de contacto cuando
alcanza la edad para su uso seguro.

Figura 3. Caso clínico 1: Evolución de la AV.

Figura 2. Caso clínico 1: Evolución del LA.

/ pág. 27
▶ 3 años
Importancia del tratamiento de la ambliopía por anisometropía en
AV: AO 8/10
niños con la mejor corrección óptica posible
Refracción: OD ambos ejes +1.00 D
OI ambos ejes +2.00 D
Dado el desafío del tratamiento de la ambliopía anisometrópica y los
nuevos recursos disponibles,15 agradecemos a la Dra. Laurencio por
compartir su experiencia acerca de este tema.
La ambliopía es un desorden neurológico, resultado de una
deficiente estimulación del cerebro durante el periodo crítico del
desarrollo visual.16
Hasta hace poco tiempo la única opción terapéutica para el
tratamiento de los defectos refractivos ambliopizantes era la
corrección óptica con cristales o lentes de contacto seguida de
rehabilitación visual.
Con los primeros se pueden producir aberraciones ópticas
inducidas prismáticamente, más que nada en la visión periférica y
en el campo visual. En esos casos el uso de lentes de contacto
ofrece ventajas aunque también presentan inconvenientes en los
niños con retraso madurativo, incumplimiento del tratamiento,
intolerancia, infecciones, pérdidas y su alto costo.
Los avances en cirugía refractiva han revolucionado el tratamiento
de los errores refractivos en los adultos, pero la alta prevalencia de
los mismos en la población infantil17 y el progreso vertiginoso de la
cirugía refractiva en los últimos años, han despertado un gran
interés en algunos oftalmólogos que las realizan en pacientes
pediátricos.18,19
Se indica cambio de anteojos y continuar con oclusión.
▶ Septiembre 2014
Continúa con la misma refracción.
AV: OD 10/10 cc
OI 2/10 cc
Se propone a los padres la posibilidad de indicación de lentes de
contacto, ellos refieren que es un niño inquieto y que difícilmente
los tolere, pero se le indican para evaluar adaptación.
▶ Diciembre 2014
Los padres refieren que no tolera lentes de contacto y por su
deporte debe reportar mejor AV. Se estudia el caso y se indica, con
aprobación de los padres, cirugía refractiva con colocación de ICL
tórico. Se realiza toda la ruta previa de estudios para realizar esta
cirugía como en el adulto. La colaboración es óptima por parte del
niño.
▶ 12/12/2014
Se realiza cirugía de ojo izquierdo con colocación de lente ICL
tórico en OI bajo anestesia general. Poder: -10.5 +1.50 a 0.78º,
Optic Diameter: 4.9-5.8 mm, Overall Diameter: 13.7 mm. Modelo
VTICMO. Primer control al tercer día postoperatorio sin
complicaciones.

La cirugía refractiva en la infancia es así un tema controversial 20 con ▶ 16/12/2014

defensores y detractores,21 pero un recurso alternativo de enfoque Refracción: OI (operado) +1.00 -1.25 x 175º
multidisciplinario para algunos pacientes que no responden al AV: OI 3/10 sc – 4/10 cc
tratamiento convencional de la ambliopía y, que de no tomar una Vault: 630 micras
conducta enérgica, quedarían ambliopes.22

▶ 12/05/2015
Caso 2 Refracción: OI +0.75 -1.00 x 175º
Paciente de sexo masculino, de 8 años de edad. Consulta para AV: 3/10 sc – 4/10 cc
control de su patología: Antecedentes de miopía en la familia. Continúa con oclusión horaria de OD.

▶ Marzo 2013 (primera consulta en nuestro medio) ▶ 4/4/2017

Se presenta sin antecedentes clínicos de relevancia. Su madre Control: No refiere molestias.
refiere que desde el control de tres años presentó menor visión que Biomicroscopía: Se ve el ICL centrado con Vault 600 micras.
la normal para la edad, enfatizando que el problema es mayor en el PIO: 12/13 mmHg
ojo izquierdo. No le prescribieron anteojos pero indicaron oclusión FO: Normal, salvo OI atigrado por miopía.
diaria de ojo derecho. Al año recibe prescripción de anteojos y Refracción: OD -0.75x180
continúa con oclusión en OD, según sus padres no había mejorado OI +0.25 -0.75 a 180º
su AV con oclusión y ellos veían que se agravaba su “falta de visión” Sin corrección AV OD 8/10 sc – 10/10 cc
en OI. Refracción que traía el paciente: OD +0.50 -1.00 a 170º
OI 4/10 sc – 5/10 cc
OI -7.75 -1.75 a 15º
Cicloplegia: OD +0.50-1.00 a 170º
▶ 3/2019 (último control)
OI -6.50 -1.75 a 170º
Refracción: OD -0.75 a 180º
AV: OD 5/10 sc - 10/10 cc
OI +0.25 -0.75 a 180º
OI cuenta dedos sc - 2/10 cc
AV: OD 8/10 sc – 10/10 cc
Refracción en la fecha del examen:
OI 4/10 sc – 5/10 cc
OD +0.50 -1.00 x 170º / K 41,00 - 42,00 170
OI -8.75- 1.75 x 170º / K 41,00 - 42,50 165
LA: OD 22.29mm
OI 24.76mm.
Biomicroscopía: sin particularidades
/ pág. 28
PIO: 12/13 mmHg
FO: Normal. Irregular distribución de pigmento en OI.
Uno de cada 10 miopes puede presentar
anisometropía en algún momento de su vida.
 El manejo debe:
■ Descartar causas estructurales o
sistémicas.
■ Medir y prescribir según magnitud.
■ Prevenir las lesiones alejadas.
■ Prevenir la pérdida de la Visión Binocular.
■ Tratar progresión y ambliopía.
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