FORM ISI

F/II/KB/13

NAMA FASKES KB

NAMA KECAMATAN

NAMA DESA/KELURAHAN

ALAMAT

I. HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU

NO METODE KONTRASEPSI JUMLAH PEMBERIAN

(1) (2) (3)

1 IUD 0
2 MOW 0
3 MOP 0
4 KONDOM
5 IMPLAN 0
6 SUNTIKAN 0
7 PIL
JUMLAH 0

II. HASIL PELAYANAN PESERTA KB ULANG

NO METODE KONTRASEPSI JUMLAH KOM

(1) (2) (3)

1 IUD 0
2 MOW 0

Page 1
 FORM ISI

3 MOP 0
4 KONDOM
5 IMPLAN 0
6 SUNTIKAN
7 PIL
JUMLAH 0

III. PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

NO PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

(1) (2)
1 Sisa Akhir Bulan Lalu
2 Diterima Bulan Ini
3 Dikeluarkan Bulan Ini
4 Sisa Akhir Bulan Ini
Catatan : Laporan Bulanan Faskes KB ini harus sudah diterima di SKPD

Page 2
 FORM ISI

JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT

FASKES KB

(3) (4)
0 0
0 0
0 0
0
0 0
0 0
0
0 0

JUMLAH KOMPLIKASI BERAT JUMLAH KEGAGALAN

(3) (4)
0 0
0 0

Page 3
 FORM ISI

0 0

0 0

0 0

T KONTRASEPSI
FASKES KB

(3)
0
0
0
0
B ini harus sudah diterima di SKPD KB Kabupaten/Kota dan Tembusan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Camat se

Page 4
 FORM ISI

JUMLAH PESERTA KB BARU

JEJA
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK B
(4) (5)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0 0

KEGAGALAN
FASKES KB

PRAKTI
(4) (5)
0 0
0

Page 5
 FORM ISI

0 0

0 0

I U D ( unit )
JEJA
FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK B

(3) (4)
0 0
0 0
0 0
0 0
hatan Kabupaten/Kota dan Camat selambat-lambatnya tanggal 7 bulan berikutnya.

Page 6
 FORM ISI

ESERTA KB BARU
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA
(6) (7)
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH PENCABUTAN IUD DAN IMPLAN

JEJARING FASKES KB

PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI

(6) (7)
0 0

Page 7
 FORM ISI

0 0

0 0

D ( unit )
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA

(5) (6)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 8
 FORM ISI

JUMLAH PESERTA KB BA

FASKES KB
LAINNYA
(7) (8)
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

RING FASKES KB

K BIDAN MANDIRI LAINNYA

(7) (8)
0 0

Page 9
 FORM ISI

0 0

0 0

FASKES KB
LAINNYA

(6) (7)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 10
 FORM ISI

NO JEJARING FASKES KB
(1) (2)
1 Jumlah Praktik Dokter

2 Jumlah Praktik Bidan Mandiri

3 Jumlah Jejaring Faskes KB Lainnya

JUMLAH PESERTA KB BARU KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN KELU

JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI
(9) (10)
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH PEMBERIAN INFORMED CONSENT FASKES KB

(9) (10)
0 0
0 0

Page 11
 FORM ISI

0 0
0
0 0
0 0
0
0 0

KONDOM ( lusin )
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI

(8) (9)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 12
 FORM ISI

LAPORAN BULANAN

JEJARING FASKES KB
(2)

ARGA PRA SEJAHTERA DAN KELUARGA SEJAHTERA I

JEJARING FASKES KB
PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA
(10) (11)
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI GANTI CARA

FASKES KB

PRAKTIK DOKTER
(10) (11)
0 0
0 0

Page 13
 FORM ISI

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JEJARING FASKES KB
PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA

(9) (10)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 14
 FORM ISI

LAPORAN BULANAN FASILITAS KESEHATAN KB

ADA
(3)
0

FASKES KB
PRAKTIK DO
(12) (13)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

EPSI GANTI CARA

JEJARING FASKES KB

R PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNY

(12) (13)
0 0

Page 15
 FORM ISI

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

FASKES KB
PRAKTIK DO

(11) (12)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 16
 FORM ISI

LAPOR
(4)
0

JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA PERSALINAN

JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI
(13) (14)
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

FASKES KB

LAINNYA
(13) (14)
0 0

Page 17
 FORM ISI

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

IMPLAN ( set )
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI

(12) (13)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 18
 FORM ISI

OR

RING FASKES KB
K BIDAN MANDIRI LAINNYA
(14) (15)
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

J
FASKES KB

PRAKTIK DOKTER
(14) (15)
0 0

Page 19
 FORM ISI

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

RING FASKES KB
K BIDAN MANDIRI LAINNYA

(13) (14)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 20
 FORM ISI

JUMLAH

FASKES KB
PRAKTIK DOKTER
(16) (17)
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

ELAYANAN KONTRASEPSI ULANG

JEJARING FASKES KB

PRAKTIK BIDAN MANDIRI LAINNYA

(16) (17)
0 0

Page 21
 FORM ISI

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

FASKES KB
PRAKTIK DOKTER

(15) (16)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 22
 FORM ISI

NO. KODE FASKES KB

NO. KODE KECAMATAN

NO. KODE DESA / KELURAHAN

BULAN

JUMLAH PESERTA KB BARU PASCA KEGUGURAN

JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI
(17) (18)
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JUMLAH PESERTA KB ULANG

PENERIMA BANTUAN IURAN

LAINNYA
(17) (18)
0 0
0

Page 23
 FORM ISI

0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

SUNTIKAN ( vial )
JEJARING FASKES KB
PRAKTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI

(16) (17)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 24
 FORM ISI

JUMLAH PESERT
KB
PENERIMA BANT
NDIRI LAINNYA
(19) (20)
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

ULANG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

IURAN BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN

(19)
0
0

Page 25
 FORM ISI

0
0
0
0
0
0

KB
FASKES
NDIRI LAINNYA

(18) (19)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 26
 FORM ISI

1. SKPD Kab/Kota
2. Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Camat
4. Arsip

:
JANUARI

JUMLAH PESERTA KB BARU JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PENERIMA BANTUAN IURAN BUKAN PENERIMA BANTUAN IURAN

(20) (21)
0 0
0 0
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 27
 FORM ISI

FASKES KB
PRAKTIK DOKTER

(19) (20)
0 0
0 0
0 0
0 0

Page 28
 FORM ISI

2023

SEHATAN NASIONAL

ERIMA BANTUAN IURAN

(21)
0
0
0
1
0
0
0
0

Page 29
 FORM ISI

P I L ( strip )
JEJARING FASKES KB
KTIK DOKTER PRAKTIK BIDAN MANDIRI

(20) (21)
0 0
0 0
0 0
0 0

Pimpinan Faskes KB

Page 30
FORM ISI

Page 31
 FORM ISI

LAINNYA

(22)
0
0
0
0

Page 32
FORM ISI

Page 33
FORM ISI

Page 34
FORM ISI

Page 35
FORM ISI

Page 36
FORM ISI

Page 37