FORM DATA PELANGGAN

A. DATA COSTUMER
1. Kode Costumer & Kode Seri :

2. Nama Costumer :

3. Salesman & Kolektor :

4. Delivery & Area :

5. Group Costumer & Provinsi :

6. Alamat Sarana :

Kota

7. No. Telp/Hp :

8. No. NPWP & Nama PKP :

9. Alamat NPWP :

10. Email :
B. DATA APOTEKER PENANGGUNG JAWAB
1. Nama Apoteker Penanggung Jawab :

2. Alamat :

3. No. Telp/Hp :

4. Exp. Ijin Farmasi & No. Ijin Farmasi :

5. Exp. SIPA & No. SIPA :

6. Exp. SIUP & No. SIUP :

C. DATA ASISTEN APOTEKER
1. Nama Asisten Apoteker :

2. Alamat :

3. No. Telp/Hp :

4. Exp. SIKTTK & No. SIKTTK :

D. DATA BAGIAN PEMBELIAN
1. Nama :

2. No. Telp/Hp :

3. Jabatan :
E. DATA BAGIAN PEMBAYARAN HUTANG
1. Nama & No.KTP :

2. No.Telp/Hp :

3. Jabatan :

4. Alamat KTP :

Catatan :

Stempel TTD Sarana / APJ TTD Asisten Apoteker

Nama : Nama :
No. SIPA : No. SIKTTK :
Diverifikasi Oleh :
PT. FERTOMULIA PRATAMA

( )