CAPITULO II HISTOLOGIA DE LOS DIENTES EN RELACION CON LA OPERATORIA DENTAL El diente humano est4 constituido por tejidos de caracteris- ticas propias que tienen estrecha vinculacién con la preparacién de cavidades, por lo que haremos una breve resefia de su estruc- tura, Si observamos el corte longitudinal de un diente, obtenido por desgaste, comprobaremos que la cavidad pulpar esta rodeada por un tejido calcificado —la dentina— recubierta en la porcién coronaria por el esmalte, y en la radicular, por el cemento. Un tejido muy discutido, la membrana de Nasmith, cubre a su vez el esmalte. Presenta una estructura histolégica que no ha Membrana de sido atin suficientemente aclarada. Su espesor, Nasmith, segtin R. CasrinI, es inversamente proporcio- nal al del esmalte y varia entre 50 y 200 micro- nes. Su estudio tiene importancia en la patologia de la caries, ya que el ataque al esmalte se hace previa destruccién de esta mem- brana. Desde el punto de vista de la operatoria dental, su impor- tancia es minima. Es el tejido mas duro y calcificado del organis- Esmalte, mo. Recubre la dentina a nivel de la corona del diente, Su dureza es la resultante de su elevado porcentaje de sales calcicas, que alcanza al 97 %, quedando un 3 % de materia orginica que, como veremos mas adelante, esta contenida en las vainas.CAPITULO Il — HISTOLOGIA DE LOs DIENTES 59 Estas cifras son variables, pues segin R. ERAusQuIN, la subs- tancia organica disminuye con la edad, como consecuencia del preceso de maduracién. Su extremada calcificacién lo hace fragil, por lo que necesita siempre estar soportado por dentina, cuya elasticidad le permite resistir los esfuerzos de la masticacién. Esta caracteristica es importante en operatoria dental, pues explica la necesidad de no dejar esmalte sin la debida proteccién de den- tina en la preparacién de cavidades. Espesor. Varia segtin las partes del diente que se considere, no pudiéndose establecer reglas fijas para todas las piezas den- tarias. Su maximo espesor se encuentra siempre a nivel de las cus- pides de molares y premolares y del borde incisivo de los dientes anteriores, siendo minimo a la altura del cuello y de los surcos. En los surcos normales (fig. 40) la unién de los lébulos de desarrollo forma una suave depresién, sin solucién de continuidad. Surco normal. Surco profundo, Surco fisurado. Fic. 40. En los swrcos profundos (fig. 40) el espesor del esmalte es reducido, formando una hendidura que favorece la retencién de60 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL alimentos y la localizacién de caries. En cambio, en los surcos fisurados, el esmalte presenta una falta de unidén, dejando en su fondo, a la dentina sin proteccién (fig. 40). Mediciones efectuadas en piezas pertenecientes al Museo de la catedra de anatomia del profesor Humberto Aprile, de Buenos Aires, dieron las siguientes cifras, aproximadamente: (fig. 43). Incisivos: En el borde incisal, de 0,8 a 2,3 mm. En el tercio medio de la cara proximal, de 0,6 a 1 mm. Caninos: En el borde caninogde nial einmnt A la altura de la cuspide distal, de 1,5 a 2mm. En el tercio medio de la cara lingual, de 0,5 a 1,4 mm. Premolares: En las cuspides, de 1,5 a 2,3 mm. En el surco de la cara oclusal, de 0,6 a 1,4 mm. En el tercio medio de la cara proximal, de 1a 1,6 mm. Molares: En las cuspides, de 1,7 a 2,8 mm. En el surco de la cara oclusal, de 0,8 a 1,4 mm. En el tercio medio de la cara proximal, de 1a1,8 mm. Estructura histolégica. El] esmalte esta constituido por tres elementos: prismas, substancia 0 cemento interprismatico y vai- nas, siendo estas ultimas las que estan provistas de materia or- ganica. Prismas. Los prismas o varillas estan dispuestos en forma irradiada, y aparecen a la observacién microscépica como par- tiendo del limite amelodentinario para terminar en la superficie externa, después de haber atravesado todo el espesor del esmalte.CAPITULO Il — HIsTOLOGia DE LOs DIENTES ol Su trayecto no es recto, sino que presenta ondulaciones que varian segun el diente y el sitio que se considere. “Otra condicién de los prismas del esmalte es su agrupacién en haces, mds o menos voluminosos, dentro de los cuales guardan entre si un paralelismo absoluto. Los prismas de un mismo fas- ciculo como queda dicho, son paralelos, pero no asi con respecto a los de los fasciculos vecinos, en los cuales la orientacién en los dos tercios externos del esmalte es generalmente contraria. De esta disposicion resulta, en esta zona del esmalte, que los prismas de dos haces vecinos se entrecruzan, determinando lo que se de- nomina decusacién de los prismas” (R. Caprini). Cuando este entrecruzamiento es muy marcado, él esmalte, por las ondulaciones de los prismas, toma un aspecto especial, llamado “esmalte nudoso”, que ofrece una resistencia mayor a los esfuerzos masticatorios en los sitios donde esta forma ada- mantina existe, Direccién de los prismas. Varia seguin la cara del diente que se examine. En las vertientes oclusales de las ctispides de los pre- Fic. 41. — A. Diteccién de los prismas. B. Esmalte nudoso. molares y molares, se dirigen perpendicularmente al limite ame- Jodentinario y luego cambian de direccién, acodandose; en las62 ‘TRATADO DE ODONTOLOG{A ~ OPERATORIA DENTAL ctispides, presentan una disposicién irradiada; a nivel de las fosas y fisuras de la cara oclusal de los dientes posteriores, divergentes hacia el limite con la dentina y convergentes hacia el surco. En las caras axiales, especialmente en la parte media, toman una orientacién perpendicular al limite amelodentinario, para hacer- se oblicua en direccién al apice, en el cuello (fig. 41). La direccién de los prismas tiene importancia en la prepara- cién de cavidades, con relacién al material de obturacién. Si examinamos un corte transversal de los Vainas prismas del esmalte, veremos que son de forma y cemento exagonal, con una superficie externa de dis- interprismatico. tinta naturaleza histoldgica, la vaina, y con un elemento de unidn entre los prismas, el cemen- to interprismatico, calcificado como los prismas. La menor calcificacién de las vainas que “envuelven” cada prisma, es motivo de amplias discusiones entre los histdlogos pues se relaciona con la vitalidad y metabolismo del esmalte, aspecto que sostienen BOEDECKER, BUNTING, SEIJO Karo y Gyst, citados por R. Carini. Todos los cuerpos cristalinos tienen la propie- “Clivaje” dad de fracturarse siguiendo planos de menor del esmalte, resistencia. La superficie de fractura, determi- nada por choques o presiones superiores a la tolerancia de estos cuerpos, se conoce con el nombre de plano de clivaje. Algunos autores (Tomes) afirman que la superficie de frac- tura corresponderia al eje del prisma donde la calcificacién es me- nor; otros (LEON WILLIAMS) sostienen que seguiria el cemento interprismatico y hay quienes afirman que la fractura se produce a nivel de la vaina. Sin entrar a considerar con detalles este topico, cuya aclaracién pertenece a los histdlogos, convenimos en que Ja superficie de fractura traumatica o quirurgica (plano de cliva- je) sigue en el esmalte el sitio de menor resistencia y que las difi= cultades que se experimentan al actuar con instrumentos cortan- tes son debidas al entrecruzamiento de los prismas. Por ello en ciertas zonas, donde probablemente los prismas son rectos, el clivaje con instrumentos de mano resulta facil. A nivel de los nudos, las dificultades son mayores porque la superficie de frac-CAPITULO Il — HISTOLOGIA DE LOS DIENTES 63 tura sigue sus curvaturas, En este caso el instrumental apropiado son las piedras de carborundo o diamante. Otro aspecto interesante para estudiar, es la dificultad que existe para clivar el esmalte con instrumento cortante de mano en las proximidades del limite amelodentinario, donde segtin los histologos, los prismas toman una direccién perpendicular, Esta resistencia al clivaje, que deberia estar favorecida por Ja direc- cién de los prismas, se debe, segtin R. CaBrrnt, a las ondulaciones que este limite presenta. Es un tejido calcificado que constituye la ma- Dentina. yor parte del diente y lo conforma. Es mAs elastico que el esmalte por su mayor porcen- taje de materia orginica (29% aproximadamente). Por esta elasticidad, es menos susceptible a la fractura y presta a la capa adamantina el soporte que necesita para resistir los esfuerzos de masticacién. Su color es blanco amarillento, pudiéndose dife- renciar clinicamente de los otros tejidos del diente. Para el estu- dio de su estructura histolégica, vamos a considerar solamente la substancia fundamental, los canaliculos dentinarios y las fi- brillas de Tomes, ya que su consideracién detallada puede encon- trarse en los textos especializados. Substancia fundamental. Llamada también matriz calcifi cada, sin estructura aparente por la cantidad de sales calcicas que contiene. En ella se encuentran los canaliculos y las fibrillas de Tomes. Canaliculos dentinarios. Son yerdaderos tubulos colocados en la substancia fundamental, a la que recorren en toda su exten- sién, en forma irradiada. Presentan en su trayecto curvaturas primarias y secundarias. Son de forma cénica, con diametro mayor pulpar, que disminuye a medida que se acerca al limite amelodentinario. Se ramifican durante su trayecto, emitiendo ramas colaterales. Las ramificaciones parecen mas numerosas a la altura del cuello, y comienzan desde su nacimiento a nivel de la cdmara pulpar, caracteristica diferencial con los canaliculos de la por- cién coronaria (fig. 42). Al llegar al limite amelodentinario, los canaliculos muy fre- cuentemente penetran en el esmalte, constituyendo los husos de64 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL Fic. 42 B. —Ramificaciones de los cana- liculos dentinarios. Fic, 42 A.— Direccién de los canaliculos dentinarios. Roemers y los penachos de Bée- decker, o las terminaciones sim- ples de formas diversas. En el interior de los cana- Fo. 42 . —, Limite ameladentinario F : con: A) husos de Roemers nachos liculos se encuentran las fibri- meee en llas de Tomes, prolongaciones de los odontoblastos, que ocupan la periferia de la pulpa. Las fibrillas recorren todo el trayecto del canaliculo, sus ramifica- ciones y anastomosis, lo que explica la gran sensibilidad que existe en el limite amelodentinario y en la dentina cervical. El mantenimiento de la vitalidad y sensibilidad en la dentina soca- vada, se deberia a la distribucién particular de las fibrillas de Tomes y sus anastomosis. Esta forma de terminacién de los ca- naliculos y sus fibrillas tiene particular importancia en operato- ria dental, pues es la zona de mayor dolor cuando se prepara una cavidad. Espesor. Es variable segin la edad y el lugar del diente que se considere. La pulpa, cuya misién en la época embrionaria es casi exclusivamente dentindgena, continua formando dentina después de terminada la erupcidn del diente, especialmente frente al lugar donde se ha producido una caries. Por ello, el espesor de la dentina no es constante en un mis- mo diente, siendo dificil establecer, igual que en el esmalte, re- glas fijas.06 2.5 0.6 3,78 45m 08223 2, <5 ih Mn ~e a <1 ' “3 | ' Fic. 43. — Espesor del esmalte y de la dentinaCAPITULO Il — HISTOLOGIA DE LOS DIENTES 65 Nosotros hemos obtenido las siguientes cifras aproximadas, tomadas en las piezas pertenecientes al Museo de la catedra de anatomia del profesor Humberto Aprile, de Buenos Aires (fig. 43): Incisivos: Caninos: Premolares: Molares: Sensibilidad dentinaria. Desde la camara pulpar al limite amelodenti- nario, en el tercio medio del borde incisal, de 3,7 a 4,5 mm. A la altura del cuello, de 0,6 a 2,5 mm. Desde la camara pulpar al limite amelodenti- nario, en la parte media del borde canino, de 3,2 a 4,5 mm. A nivel del cuello, de 1,3 a 2,3 mm. En el tercio medio de la cara lingual, de 0,9 a 2,2 mm. Desde el cuerno pulpar al limite amelodenti- nario, a la altura de la ctspide, de 3,2 a 4,1 mm. Desde el limite amelodentinario a nivel del surco, hasta la camara pulpar, de 2,5 a 3,4 mm. En el cuello, de 1,8 a 2,5 mm, Desde el cuerno pulpar al limite amelodenti- nario, a nivel de la ciéspide, de 4 a 4,7 mm. Desde el surco a la camara pulpar, de 2,8 a 3,8 mm. En el cuello, de 2 a 2,6 mm. Las reacciones dolorosas de la dentina durante la preparacién de cavidades, son debidas a su mecanismo de conduccién de la sensibilidad, ya sea por las fibrillas de Tomes o por otros ele- mentos en ella englobados, cuya existencia aun no ha sido debida- mente probada. REBEL sostiene que la sensibilidad se transmite por fibras amielinicas, mientras BOEDECKER le asigna gran importancia a la circulacién linfatica.66 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL R. Caprint, sin negar la posibilidad de que la linfa sea un factor de conduccién de la sensibilidad, sostiene que “la dentina es un tejido sensible, La conduccién de la sensibilidad, en su mayor espesor, se hace por medio de las fibrillas de Tomes, y en la zona dentinoide, donde segin GorDon existen fibrillas ner- viosas, se hard por medio de las fibrillas de Tomes y de dichas fibrillas nerviosas”. P. NeEspoutous considera tres tipos clinicos de sensibilidad dentinaria: 1. La sensibilidad fisioldgica. 2. La sensibilidad dolorosa. 3. La hiperestesia de la dentina, 1. Sensibilidad fisiolégica. Es la sensibilidad normal de un diente sano que existe y permanece ignorada por el paciente, asi como se ignora el funcionamiento de los érganos de la vida ve- getativa. Puede definirse como “aquella que permite reconocer un contacto o una variacién térmica sin sensacién de dolor” (Nespoutous). En estos casos, la preparacién de cavidades, si- guiende una técnica correcta y empleando el instrumental ade- cuado, generalmente es bien tolerada por el paciente. 2. Sensibilidad dolorosa. La sensibilidad fisiolégica se con- vierte en sensibilidad dolorosa al ser atacada la dentina con los instrumentos durante el acto operatorio. Varia en intensidad segun la regién del diente donde se actue, siendo mayor en las proximidades con la pulpa. La zona cervical y el limite amelo- dentinario son las partes mas sensibles. La sensacién dolorosa aumenta cuanto mas tiempo se deja expuesta la dentina al medio bucal, porque segiin Von Graza, GisseL y Exias, se produce el desplazamiento de la reaccién en el sentido de la acidez. 3. Hiperestesia dentinaria. Es un estado especial de la den- tina expuesta al medio bucal, por el cual reacciona exagerando la sensibilidad dolorosa ante el contacto de un agente irritante. En estas condiciones, el dolor provocado es vivo y se irradia, siendo imposible la preparacién de cavidades, si no se somete el diente a un tratamiento previo.CAPITULO II — HISTOLOGIA DE LOs DIENTES 67 Etiologia de la sensibilidad. Tanto la sensibilidad dolorosa como la hiperestesia obedecen a causas generales y locales. 4) Causas generales. Segtin REBEL, contribuyen a exacerbar la sensibilidad de la dentina normal, no afectada por proceso alguno, factores personales somaticos y psiquicos. A este res- pecto, es conocida la clasificacién de pacientes por grupos, en los que inciden sobre su temperamento condiciones sociales de vida, razones psiquicas, de cultura, condiciones de trabajo, etc., que influyen de una u otra manera sobre su sistema nervioso y como consecuencia, sobre su tolerancia hacia las reacciones que provoca el tallado mecanico de los tejidos duros del diente du- rante la preparacién de cavidades. Sin duda alguna, el grado de educacién y de salud son factores capaces de aumentar o dismi- nuir el umbral de excitacién. De ahi que entre las causas gene- rales que pueden provocar Ia exageracidn de Ia sensibilidad den- tinaria, es necesario distinguir los estados fisioldgicos, pero tem- porariamente patoldgicos y los estados patoldgicos propiamente dichos. Entre los primeros deben citarse ciertos estados especiales, como la menstruacién, el embarazo y la lactancia, que al alterar temporal pero fisiolégicamente, el estado general de las pacien- tes, exageran su sensibilidad normal haciéndola dolorosa y a ve- ces hiperestésica, Respecto al temperamento del paciente, es conocida la into- lerancia al dolor fisico de aquellas personas cuyas actividades son primordialmente de naturaleza intelectual, en oposicién a aquellas otras de escasa cultura, en las que el dolor casi nunca prevoca alteraciones, ni en su esfera psiquica ni en su estado general. Los estados patoldégicos, al disminuir las defensas generales del paciente, pueden influir severamente, aumentando la sensi- bilidad y a veces, provocando hiperestesia, Las enfermedades in- fecciosas, la neurastenia, el surmenage, las convalecencias, etc., aumentan la sensibilidad. b) Causas locales. Para que exista sensibilidad dolorosa o hiperestesia dentinaria, es necesario que la dentina se encuentre en contacto con el medio bucal. Por ello, consideraremos como68 TRATADO DE ODONTOLOGiA — OPERATORIA DENTAL causas locales a todos aquellos procesos que permitan esta situacién: 1. Calcificacién incompleta (hipoplasias, cuarto caso de Choquet). 2. Caries. 3. Traumatismos coronarios sin exposicién pulpar. 4. Abrasiones (fisiolégica, mecanica, quimica). 5. Retracciones gingivales (fisiolégica, traumatica, quirtr- gica). 6. Obturaciones deficientes del tercio gingival, Medios para combatir la sensibilidad dolorosa e biperestesia. Adin cuando el tratamiento de la sensibildad dolorosa y de la hiperestesia puede encontrarlo el lector en otro volumen de este Tratado, pasaremos revista a los principales medios para comba- tirla. Ellos puden ser de accién local y general. Accién local. Distinguiremos los agentes quirtirgicos, que comprenden los instrumentos cortantes de mano y los acciona- dos por el torno dental, que utilizados de acuerdo a lo indicado en el capitulo VI, atentian el dolor de la intervencién por la correccién de su empleo. Los agentes quimicos (deshidratantes, causticos, anestésicos, formulas combinadas) y los agentes fisi- cos (frio, calor, desecacién y electricidad) son estudiados en detalle en el volumen correspondiente de este Tratado. Accién general. Actian sobre el paciente en su estado psi- quico (preparacién del enfermo, iluminacién apropiada del con- sultorio, etc.) 0 actuando directamente sobre su estado general, aumentando sus defensas (ingestién de vitaminas, sedantes, esti- mulantes de la calcificacién, etc.). Considerada la sensibilidad dentinaria desde el punto de vista de la operatoria dental, Ilega- mos a las siguientes conclusiones: 1. En la preparacién de cavidades, la dentina reacciona en forma dolorosa que puede o no ser tolerada por el pa- ciente (sensibilidad normal y sensibilidad dolorosa) . 2. Su sensibilidad varia en intensidad segtin la regién del diente donde se interviene. El limite amelodentinario y la zona cervical, son las partes més sensibles.CAPITULO II — HISTOLOGIA DE LOS DIENTES 69 3. La sensibilidad aumenta a medida que nos aproximamos a la pulpa. 4, Las técnicas operatorias correctas y el uso adecuado del instrumental, atentian considerablemente la sensibilidad de la dentina durante la preparacién de cavidades. En casos de excesivo dolor o de hiperestesia, la anestesia local (infiltrativa o troncal) es la solucién adecuada. 5. Las condiciones fisicas y psiquicas, la cultura y educa- cién del paciente son factores que tienen marcada in- fluencia en la sensibilidad dentinaria. Recubre a la dentina en su porcién radicular. Cemento. De color amarillento, es un tejido menos calci- ficado y fragil que la dentina, por su mayor cantidad de materia organica. Histoldégicamente, puede dividirse en tres zonas: interna, media y externa. La zona media alberga la mayoria de los elementos figurados (células, lagunas encapsuladas y fibras perforantes) . Considerado desde el punto de vista de la preparacién de cavidades, tiene una importancia relativa. Sdlo en algunas caries cervicales es necesario actuar en él, notandose en estos casos, su escasa resistencia a los elementos cortantes. Es el érgano vital por excelencia. Sus caracte- Pulpa. risticas histoldgicas se estudian en el volumen 2 de este Tratado. En cuanto a su patologia y a las técnicas relacionadas con su tratamiento, se encuentran en los voltimenes 4 y 9; nos limitaremos pues a recordar que debido a su gran vascularizacién y a su riqueza en elementos nerviosos, reacciona ante la accién de estimulos fisicos, quimicos, trau- miaticos y patolégicos, exagerando su funcién dentindgena. En cuanto al mecanismo del dolor pulpar y su intensidad se deben “a la condicién de rigidez del continente de la pulpa, agregada a la gran vascularizacién de este érgano. La excitacién de la pulpa determina un fendmeno congestivo y como consecuencia de lo cual, la compresién\de las terminaciones nerviosas” (R. CABRINI).70 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL BIBLIOGRAFIA DEL CAP{TULO IT Brack, G. V.— Descriptive Anatomy of the Human Teeth. Texto. 4° edi- cién 1902. Borpecker, Cartes F. — Cavity Preparation Based on Histologic and Bio- logic Principles. The Journal of the American Dental Association, Vol. 28. Abril 1941, pags. 540-547. Canrint, RémuLo. — Histologia y Embriologia Bucodentaria, edicién 1938. Texto. Cutapport, Gustavo y Carcavatto, Rovorro.— El esmalte en relacién con Ia técnica de preparacién de cavidades, Operatoria Dental, aio V, N° 10, diciembre de 1944, CoueN, Davip M. y BLaNnco, Ricosrrto.— A propdsito de los desensibili- zadores de la dentina, Tribuna Odontoldgica, abril 1936. Garmanini, ANTONIO, — La hiperestesia dentinaria, Su tratamiento. Folleto. 1937, Gyst, ALrerpo, — Metabolismo del esmalie adulto. Revista Odontolégica, 1932, pag. 267. Kato, Sriyo. — Histologia del esmalte. Revista Odontoldgica, 1930, pag. 502. Nespoutous, P. — Dentisterie Operatoire. Texto, edicién 1929. Owici10, ANGEL. — Dentina opaca y trashicida, Revista Odontolégica, 1928, pag. 669.CAPITULO III ETIOPATOGENTA DE LA CARIES Y SU RELACION CON LA OPERATORIA DENTAL La caries es un proceso destructivo de los tejidos del diente que se inicia en la superficie externa del mismo, en contacto con el medio bucal. Se caracteriza por su polimicrobismo y por su marcha centripeta y centrifuga. En este capitulo considera- remos brevemente el ciclo evolutivo de la lesién, en relacién con la preparacién de cavidades, ya que su etiologia y patoge- nia en detalle, se estudian en el tomo 4° de este mismo Tratado. ETIOLOGIA | Es tan compleja como multiple. Se admiten entre sus causas, factores contribuyentes —que son’ factores de predisposici6n— y factores determinantes, a los que hay que agregar, segtin BUN- TING, un factor etiolégico activo, Entre los contribuyentes, se cuentan la dieta y su influencia sobre la flora bucal; la reaccién caracteristica del sujeto, con sus particularidades metabdlicas, sus secreciones y la conformacién morfoldgica e histolégica de los dientes. Se ha buscado en Ia civilizacién actual, con su complicada vida y alimentacién artificial, la causa fundamental de la caries, pero si bien en esta época su difusién es enorme, ella existié en tiempos remotos, cuando la vida y alimentacién eran mas natu- rales. Se afirma que una dieta adecuada y equilibrada, seria ideal siempre que exista una normalidad bioldgica, hereditaria, y una Pr eeiisiénica,72 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL De lo que no cabe duda, es la influencia nociva de los hidra- tos de carbono, especialmente los muy refinados. En cambio, no sucede lo mismo con el azicar que contienen las frutas, cuya accién predisponente no ha podido probarse. La saliva, es un factor de importancia; por su intermedio, los gérmenes Ilegan a localizarse en los sitios de predisposicién del diente. “Algunos autores han establecido que la saliva 4cida favorece el desarrollo de caries porque vuelve rugoso el esmalte, facilitando la retencién de placas bacterianas. Otros han creido que la saliva alcalina produce mayor propensién, porque la fer- mentacién dcida procede mas rapidamente cuando comienza en un medio alcalino” (THoma). Se ha mencionado también como un presunto factor de im- portancia para la localizacién de caries, la tensién superficial de Ja saliva, que no alcanza a barrer los surcos profundos y las fisu- ras del esmalte. Sin embargo, no ha podido comiprobarse varia- ciones de esta tensién dignas de tenerse en cuenta, entre indivi- duos propensos o inmunes a la caries, En 1867, Leper y RoTENSTEIN descubren en Flora , sadeet : 5 ericeabiae los tubulos dentinarios de los dientes cariados, ee un microorganismo, el leptotrix bucalis, admi- aaa, tiendo que era indispensable la destruccién previa del esmalte para que pudiera Ilegar a la dentina, K. W. Goapsy mencioné dos tipos generales de gérmenes como cau- santes habituales: bacterias acidéfilas y bacterias licuefacientes. El bacilo necrodentalis, encontrado en las capas mas profundas, puede ser capaz de producir Acido y ser aerobio facultativo y se suponia que tenia un papel importante en la produccién de la caries, lo que posteriormente se rechazé creyéndose que cierto es- treptococo, el brevis, tenia mas importante funcidn en la produc- cién de la lesién, opinién sostenida por KaNToRovick y BAUN- GARTNER y apoyada por Horzeiy y Enriccr. “CLark, en 1924, aislé lo que él cree una nueva especie de estreptococo, el mutans, al que atribuye valor causal de la caries, admitiendo sin embargo, que bajo ciertas condiciones este germen puede adquirir la for- ma de bacilo” (BUNTING). Howe y Harcn, en 1917, encontraron que los gérmenes do- minantes en los casos por ellos estudiados eran similares al grupoCAPITULO III — ETIOPATOGENIA DE LA CARIES 73 Moro-Tissier, que describieron con el nombre de bacilos X, M, Y, contribuyendo a aclarar la vinculacién con la lesién de los diferentes gérmenes en ella encontrados, entre otros el bavilo aci- dofilus y el bacilo bifidus. KaNTOROVICK acepta como elementos constantemente en- contrados en las caries a los gérmenes citados por Goapsy y entre los gérmenes capaces de producir acidos menciona al estreptococo brevis y viridans, bacilo necrodentalis y al estafilococo albus, que se encuentran en las capas profundas y al estreptococo brevis, sarcinas hitea, aurantiaca y albus, estafilococo albus y aureos, ubicados en las capas mas superficiales EpMoN Ferrier, citado por Ferrt, dice: “la flora bucal pre- senta una lista tan complicada y tan polimorfa, que en la hora actual, los bacteriologistas no han Ilegado a ponerse de acuerdo en cuanto a su nomenclatura y la significacién y rol de las espe- cies (sapréfitos o pardsitos virulentos, acidégenos, cromé- enos...)”. Pero todos estos gérmenes no son los causales de la caries. Se ha probado y confirmado desde Mixer hasta hoy, que la des- calcificacién del esmalte, se debe exclusivamente, en lo relativo a gérmenes, a los formadores de dcidos. En 1936, BUNTING llega a las siguientes conclusiones: “1. El bacilo acidéfilo esta identificado como presente en “ todas las lesiones iniciales de caries. “2, Ejemplares de bacilos acidéfilos extraidos de la boca y cultivados bajo dptimas condiciones, pueden producir lesio- “nes similares a las caries en un diente, en el periodo de seis a “ocho dias. “3, Ejemplares de bacilos acidéfilos asociados con caries, “son altamente pleomorfos y bajo ciertas condiciones de culti- “yo, pueden asemejarse a las especies descritas como bacilos * necrodentales de Goapsy, bacilos X, Y y M, de HowE y “Harcn, lactobacilos odontoliticos de RopricUEZ y S. mutans “de CLARK, “Se sugirid en aquel tiempo que todas estas formas podrian * ser incluidas bajo la clasificacién general de bacilos acidéfilos. “El bacilo acidéfilo —concluye BuNTINc— ha demostrado “asi una relacién definitiva con la caries, de la cual puede decir-i: TRATADO DE ODONTCLOGIA — OPERATORIA DENTAL “se que es el agente especifico y la lesién que provoca, es en con- secuencia, una enfermedad infecciosa.” Los primeros estudios sobre el esmalte le ne- EI esmalte en _gaban vitalidad y se discutia su porciento de relaci6n con la materia organica. Investigaciones recientes de- caries. mostraron que las ideas sustentadas por ToMEs y Leon WittraMs han dejado lugar a concep- tos modernos mas préximos a la realidad, que prueban que la substancia organica del esmalte no es tan reducida, a tal punto que R. Erausaguin ha conseguido hacer descalcificaciones que seria imposible de realizar si su contenido organico fuera tan exiguo. O. Kranner, refiriéndose a la permeabilidad del esmalte y a su nutricién, lo concepttia lo mismo que al hueso y dentina, co- mo tejido con intercambio nutritivo, es decir, tejido 1bil. En la actualidad podemos afirmar, que el esmalte no es un tejido inerte, que han sido comprobados fendémenos de dsmosis; que es permeable; que la dieta influye a través del metabolism especialmente a lo que se refiere a calcio, fésforo y vitaminas, y que una deficiencia de flior, predispone a la iniciacién de caries, admitiéndose también que la fluorosis en pequefias dosis (hoy en experimentacién) pueden vincularse al esmalte, deteniendo la caries sin Ilegar a mancharlo. Y por ultimo, que el esmalte sufre modificaciones con la edad. Existen investigadores que pretenden atribuir Influencia del al clima y a la naturaleza del terreno, cierta in- terreno y clima. fluencia sobre el desarrollo de caries en los na- turales de cada regién. Se afirma que los ha- bitantes de zonas calcareas presentan menor frecuencia de caries que aquellos que habitan en regiones graniticas, La observacién y las estadisticas muestran el Edad. aumento de caries en ciertas edades. Los perio- dos en que se manifiestan los indices mas eleva- dos corresponden entre 7 y 10 afios; de 12 a 20 y de 30 a 50 (Rewier). Después de esta edad, el numero de caries es menor, y salvo excepciones, presentan una marcha crénica lenta, quizds debido a la maduracién del esmalte y a Ia calcificacién de la dentina.CAPITULO III — £TIOPATOGENIA DE LA CARIES 7 Las piezas dentarias no son atacadas por igual Relacién de fre- y en la misma proporcidn, a pesar de que todos cuencia de caries los dientes de una misma boca estan sometidos en los distintos a influencias generales y locales comunes. dientes. Las estadisticas determinan que el diente més afectado, entre los permanentes, es el primer molar, posiblemente por ser el primero que presta su contribu- cién a la masticacién y porque soporta integramente dos épocas de gran propensi6n: la nifiez y la adolescencia. Las caries son mas frecuentes en el maxilar superior que en el inferior, no existiendo predominio de localizaciones derecha 0 izquierda. Lo que invariablemente resulta de todas las estadis- ticas, es la relativa inmunidad que tienen los dientes anteriores inferiores, incluyendo los caninos, aunque con un porcentaje levemente mayor de caries en estos ultimos dientes, Con respecto a la localizacién en las distintas caras del dien- te, presentamos el siguiente cuadro, basado en las estadisticas mas importantes: SUPERIORES a at | | | | Incisivos central y | | lateral ee ad at ae ay oF Caninos ‘lgeaat | tal peaaiat 2 * | | . ° Premolares ....../ L | pe 3 = a 1% y 2° molares..| 2° | 1° 3H 4° 5° BP molareel iso |diebelat ital iis = - : aatee . Incisivos central y | | lateral. aula tg Ge =e Caninos 2 — | 1 | a = Bicispides ..... 1° 2 3° = = 1° y 2? molares ..] 2” Vv 3° " ° | | 3° molares ..... 2 Rede gals SE76 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL La morfologia normal de los dientes y su co- Resistencia a la rrecta ubicacién en la arcada, favorecen la caries, limpieza automatica y mecanica, Puntos de contacto normales y encia sana, son factores que facilitan la autoclisis, dificultando, en consecuencia, la re- tencién de alimentos y su fermentacién posterior. Los tejidos dentarios estan influenciados en su Relaciones biologia y en su quimismo por las variantes del sanguineas. estado general, aceptandose la influencia me- tabélica a través de la pulpa y de Ia dentina, y la del medio bucal sobre el esmalte. El elevado porcentaje de sales que tienen los dientes, explica sus necesidades de calcio, fésforo, fluor, hierro, etc., que deben ser aportados por la nutricién por intermedio de la sangre. La accién de la herencia sobre la caries es un Herencis problema en discusién. Se acepta que no se he- reda como enfermedad, pero si la predisposi- cién a una calcificacién defectuosa y a malposiciones que favo- recen la localizacién de caries. En otras palabras, la herencia tiende a influenciar en las constituciones individuales. En la actualidad no se atribuye influencia al Embarazo. embarazo en el desarrollo de caries, aun cuan- do algunos autores, como ENRIGHT, JONEs, Proett y Toverup afirman que predispone a la caries, mien- tras que otros, entre los que se cuentan CHIAVARO, KLEIN, Zis- KIN, aseguran que la prefiez no aumenta la susceptibilidad. En condiciones normales, el embarazo no trae trastornos de ninguna naturaleza; en cambio, cualquier alteracién que ocu- rra durante la prefiez, especialmente los trastornos endocrinos, que son temporarios para la madre, pueden repercutir en la cal- cificacién del feto. Su extraordinaria importancia con relacién al Glandulas aparato dentario se pone de manifiesto en el endoctinas, proceso de formacién, desarrollo y calcifica- cién del diente. Se ha mencionado su estrecha vinculacién con la absorcién y fijacién del calcio-fésforo, jun- tamente con la vitamina D.CAPITULO Il — ETIOPATOGENIA DE LA CARIES 77 El estudio en detalle de las glandulas de secrecién interna, sus hormonas y su accién, no caben en la orientacion de este capitulo. Podemos, sin embargo, decir que estan vinculadas a los problemas bioldgicos, especialmente en los periodos de ges- tacién, primera infancia y al desarrollo del aparato dentario, caduco y permanente. Posteriormente, su influencia es menos marcada, pero siempre constante. Las investigaciones de numerosos autores, co- Nutricién. mo May Metiampsy, Mc Cot_uM, KrRaNNER, Beck, MILLER y otros, permiten afirmar que Ja nutricién esté profundamente vinculada a la caries. El valor que se asigna a la dieta es fundamental y se la considera como un factor capaz de determinar la estructura y la calidad denta- ria, si su “control” se toma desde Ja época prenatal y sus cui dados se contintian durante la nifiez y la adolescencia. MARCHA DE LA CARIES. SU RELACION CON LA PREPARACION DE CAVIDADES Observaciones clinicas realizadas por multiples Localizacién, —_investigadores permiten determinar que en el diente existen zonas en que la caries se localiza con mayor frecuencia, Se denominan zonas_de_ propensién, y son: a) Fosas y fisuras, donde coinciden con los defectos estruc- turales del esmalte: las fosas y fisuras de la cara oclusal de mo- lares y premolares; los surcos del tercio oclusal de la cara vesti- bular de molares inferiores; 108 surcos del tercio oclusal de la cara palatina de los molares superiores, y la fosa palatina de inci- sivos y caninos superiores. b) Superficies lisas. Caras proximales de todos los dientes, alrededor del punto o superficie de contacto. c) A nivel del cuello de los dientes, especialmente en las caras vestibular y lingual. d) En las hipoplasias del esmalte. En cambio, existen en el diente lugares en los que normal- mente no se observan caries 0 son menos frecuentes. Son las Ila-78 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL madas zonas de inmunidad relativa. Comprenden los tercios me- dio y oclusal de las caras vestibular y lingual (con excepcién de los surcos) de los molares y premolares; las ctispides de molares y premolares; las vertientes marginales de las caras proximales, por encima de la relacién de contacto, y las zonas situadas por debajo del borde libre de la encia (fig. 44). El conocimiento de estas zonas tiene gran importancia en operatoria dental, por el principio de la extension preventiva de Black, que exige llevar los limites de las cavidades hasta un sitio de inmunidad natural o de autoclisis, La superficie externa del esmalte se halla cu- Caries de fosas _ bierta, como ya hemos visto en el capitulo II, y fisuras. por la membrana de Nasmith (que desaparece en las zonas de friccién) y tiene la particulari- dad de ser permeable a los Acidos, En ella se produce el apésito de la placa gelatinosa de Williams, constituida por una substan- cia aglutinante entre cuyas mallas se encuentran microorganismos proteoliticos, acidoresistentes y cromégenos, que luego de des- truir o atravesar la membrana, inician el ataque al esmalte, extendiéndose en superficie y en profundidad, “La extensién en superficie sigue los puntos mas declives, deteniéndose en los altos” (ERAUSQUIN), mientras que la extensién en profundidad se hace por la formacién de conos de profundizacién 0 conos de Williams, que siguen la direccién de los prismas adamantinos, por los sitios de menor resistencia: cemento interprismatico, estriacién transversal y estrias de Retzius. Al llegar al limite amelodentinario, la caries de esmalte afecta en conjunto la forma de un cono de base profunda, inicidndose el ataque a la dentina (fig. 45). . . Simultdneamente, el procesose ha extendido escasamente en superficie, por los surcos préximos a aquél en que se ha iniciado la caries, presentando clinicamente un cambio de coloracién: blanco cretaceo, pardusco o negro. A Ia exploracién, la super- ficie puede ser lisa, rugosa o excavada (con escaso reblandeci- miento cuando el explorador queda retenido en un surco). En cualquiera de las tres circunstancias, el tratamiento a realizar, desde el punto de vista de la operatoria dental, debe ser meca- nico, siendo necesaria la preparacién de una cavidad, de acuerdo a la técnica que estudiamos en el capitulo X.de propensién y de inmunidad relativa, i S l $ gCAPITULO III ~ ETIOPATOGENIA DE LA CARIES Ze Al llegar al limite amelodentinario, la caries progresa en su- perficie y profundidad, invadiendo la dentina, siendo la estruc- tura histolégica de este tejido la que orienta su marcha. La lesion avanza siguiendo la direccién de los canaliculos, formandose un cono dentinario de base mayor que el adamantino, en contacto Fic. 45, — Caries de esmalte, A. Al avanzar por los sitios de menor resistencia, la caries toma la forma de un cono de base profunda, B. Fotomicrografia de caries de esmalte (gentileza de la Dra, Esther Caramés de Aprile). C. Delineamiento que se le debe dar a la cavidad.80 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL Fic. 46, —Caries amelodentinaria, A. Formacién del cono de base externa; ab) Den- tina traslicida; b) Caries recurrente, B, Fotomicrografia de caries amelodentinaria (gentileza de la Dra, Esther Caramés de Aprile). C. Delineamiento que se debe dar a la cavidad. con el limite amelodentinario y con el vértice orientado hacia la cdmara pulpar. En este periodo de la caries, el conjunto afecta Ja forma de dos conos unidos por la base. ‘Al mismo tiempo que el proceso se extiende en profundidad, se produce en el limite con el esmalte la llamada “extensién den- tinaria”, que por la rapida descalcificacién de la dentina Ilega a la base interna de los prismas del esmalte, mindndolo y Ilevando una marcha centrifuga. A este tipo de caries se la llama caries recurrente (fig. 46). Histolégicamente, en las caries dentinaria se observan, segiin R. Erausguin, tres zonas, que consideradas desde la parte pro- funda, en relacién con la pulpa, son: 1. Zona de dentina trashicida, no constante y a la que se le adjudica distinta significacién.CAPITULO Il — ETIOPATOGENIA DE LA CARIES 81 Fic, 47, — Caries amelodentinaria, A, Corte esquematico: a) Zona de desorganizacién; b) Zona de infeccién; c) Zona de descal- cificacién; d) Dentina trashicida; e) Den- tina secundaria, B, Fotomicrogratia de_ca- ries amelodentinaria (gentileza de la Dra. B Esther Caramés de Aprile). C. Delineamien- to de la cavidad. 2. Zona de descalcificacién, en la que puede observarse la accién de las toxinas de los microorganismos. 3. Zona de infeccién, caracterizada por la presencia de estos microorganismos. Al examen clinico, este estado permite la observacién de una cavidad de caries que generalmente Ilega al limite amelodenti- nario o lo sobrepasa ligeramente, acusando el paciente sensibi- lidad dolorosa. El tratamiento mecanico exige la preparacién de ung cavidad, previa extirpacién del tejido cariado y por exten- sién preventiva, hasta encontrar dentina sana, pues la caries re- currente puede continuar su marcha centrifuga una vez obtu- rado el diente. En una lesion mas avanzada atin, se encuentra en la dentina una cavidad mas amplia, la zona de desorganizacién, que sera la mds externa, provocada por la destruccién de la ma-82 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL teria orgdnica. Mientras tanto, en la pulpa cuando la marcha de la caries es lenta, la defensa se produce mediante la formacién de un callo de dentina secundaria (fig. 47). El tratamiento me- cAnico a seguir, puede observarse en el capitulo IX. La iniciacién del proceso se hace también por Caries proxi- un cambio de coloracién en la superficie ex- males. terna del esmalte, variable desde el blanco cre- taceo en su iniciacién, hasta el pardo negruzco. En la caries incipiente, es necesario una observacién detenida para descubrir estos cambios de color, que pasan desapercibidos por la saliva y que la exploracién tampoco pone de manifiesto. EI sitio de iniciacién varia segiin se trate de dientes ante- riores 0 posteriores, En los incisivos y caninos, se localiza indis- tintamente por arriba o por debajo de la relacién de contacto. Al progresar, ocupa toda la cara proximal, incluyendo dicha rela- cién de contacto e invadiendo el Angulo incisal correspondiente. En el tercio cervical, fa caries detiene su avance en superficie. En los dientes posteriores, se inicia-alrededor de la relacién de contacto por uno o varios puntos, extendiéndose hacia las caras vestibular y lingual. Generalmente se localiza por debajo de! punto o superficie de contacto, entre el tercio medio y el gingival de la cara proximal. De alli progresa en direccién cer- vical y oclusal. Al llegar a estas zonas, generalmente detiene su avance en superficie, porque la regién subgingival ofrece una inmunidad relativa, En oclusal, el choque masticatorio fractura el esmalte si no tiene proteccién de dentin: , dejando al descu- bierto una cavidad de caries. Tanto en los dientes anteriores como en los Pposteriores, la caries nunca se inicia en el punto o superficie de contacto, por set una zona de frotamiento; casi siempre se detiene a nivel de los angulos préximolingual y préximolabial, llegando solamente a invadir estas caras en caso de gran destruccién, (Se explica esta limitacién por Ia limpieza automéatica que realizan labios y ca- rrillos —zonas de inmunidad relativa—) . Al mismo tiempo que la caries avanza en superficie, se pro- duce el progreso en profundidad. Sigue los sitios de menot resis- tencia, estriacién longitudinal, transversal y Retzius en el es- malte, y canaliculos en la dentina, produciéndose aqui dos co-CAPITULO Ill — ETIOPATOGENIA DE LA CARIES ey g } Fic. 48. — Caries proximal. A. Amelodentinaria (esquematica). B, Fotomictografia (gentileza de Ia Dra, Esther Caramés de Aprile). C. Esquema de la forma cavitaria, nos de base externa, de tal manera que el vértice del cono adamantino se pone B en contacto con la base del dentinario (fig. 48). Esta caracteristica es debida a la conformacién histolégica de estos tejidos en la cara proximal y tiene gran importancia en operatoria dental, pues explica la necesidad de extender las pa- redes de la cavidad teniendo en cuenta la oblicuidad de los cana- liculos dentinarios, como puede verse en la figura 48. Se localiza en las caras vestibular y lingual a Caries cervical. la altura del cuello del diente, inicidndose con la coloracién blanco cretacea caracteristica, que llega al pardo negruzco. Presenta la particularidad de exten- derse en superficie hasta Hegar a los Angulos proximales, sobre- pasindolos a veces. Dificilmente exceden el tercio gingival, pues84 TRATADO DE ODONTOLOCIA — OPERATORIA DENTAL Fic. 49. — Caries cervical. A. Caries cervical (es- quemdtica). B. Profundidad de la lesién. C. Corte esquematico de la cavidad. el rozamiento del carrillo se produce a nivel del tercio medio de la cara vestibular, impidiendo su Progreso en direccién oclusal. En cambio, en profundidad son generalmente de marcha Jenta, Ilegando ocasionalmente a la pulpa. Atacan casi simultanea- mente el esmalte y el cemento, y su caracteristica sensibilidad se debe a la proximidad del limite amelodentinario y a las rami- ficaciones de los canaliculos dentinarios con sus respectivas fi- brillas de Tomes, El tratamiento mecdnico exige la preparacién de una cavidad que se extienda por debajo del borde libre de la encia y en algunos casos, hasta el cemento radicular (fig. 49). Se localiza en el cuello del diente, por debajo Caries del del borde libre de la encia y preferentemente cemento. en suyetos con retraccion gingival. Se caracteriza por su marcha lenta y su pro- greso centripeto y centrifugo. En efecto, si la caries se instalaCAPITULO II — ETIOPATOGENTIA DE LA CARIES ae) en el limite amelocementario, avanza en superficie rapidamente, siendo lento su progreso en profundidad; al llegar al limite ce- mentodentinario, no se produce la extensién dentinaria que he- mos estudiado antes, porque es un tejido histolégicamente amisto a ese nivel, En cambio, cuando una caries ha destruido la corona del diente, y ya esta afectada la pulpa, avanza desde la dentina radi- cular en direccién centrifuga, notandose que el cemento ofrece una resistencia mucho mayor que la dentina al progreso de la lesion. Desde el punto de vista de la preparacién de cavidades, este tipo de caries es el que ofrece mayores dificultades, por la situa- cién y gran extensién en superficie, que las hace practicamente inabordables. En caries pequeiias, el uso adecuado del instrumen- tal permite la correcta preparacién de Ja cavidad; en cambio, si Ja destruccién es grande, las posibilidades de la operatoria dental son escasas. “Es una caries que habiéndose iniciado normal- Caries detenida. mente, se detiene luego en su desarrollo o lo hace de manera sumamente lenta, pudiendo permanecer en el mismo estado durante muchisimo tiempo” (R. Erausgurn-Saizar). Sin entrar en consideraciones acerca de las causas que provocan esta detencién, entendemos que desde el punto de vista de la operatoria dental caben estudiar dos aspec- tos, que dependen del sitio de localizacién de la lesién. 1) Si esta instalada en un surco profundo o en una fisura, debe tratarse mecnicamente como la caries adamantina. 2) Si esté localizada en una superficie lisa existen dos va- riantes: 4) Si se ha extraido el diente vecino y no hay rugosidad adamantina, se pule la superficie con discos de papel de grano fino. b) Si el diente contiguo ha sido obturado, debe tratarse me- canicamente pues el nuevo punto o superficie de contac- eo iaeeenece cane cas86 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL BIBLIOGRAF{A DEL CAP{TULO II Acevepo, Apotro. — Influencia de la herencia en la broduccién de la caries dentaria, R. Odontolédgica, vol. 28, 1940, pag. 533, Amaya, F. A, — Contribucién al estudio de relacion entre la caries y la composicién de la saliva. R. 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Asi como las posi- ciones incorrectas atentan contra la salud, como veremos mas adelante, las malas condiciones del consultorio constituyen un elemento negativo para la eficiencia de su labor. Las instalaciones modernas, inteligentemente disefiadas con el fin de que rindan el maximo de beneficios con el minimo de desgaste fisico, predisponen a una eficiente actividad, pero existe una serie de factores que conspiran contra la misma: habitacién de dimensiones inadecuadas, mala orientacién, inconveniente disposicién de los muebles y utiles de trabajo, deficiente ilumi- nacién, etc. Vamos, pues, a establecer cuales son las condiciones necesarias para que el consultorio odontolégico contribuya a la conservacién de la salud del dentista y al mayor rendimiento de su labor.92 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL, La habitacién destinada a consultorio odonto- Otientacién. _Légico debe estar orientada de modo que pueda recibir el maximo de luz natural. El ideal seria que la ventana frente a la cual se coloque el sillén dental mire al N.E. de acuerdo con Ia trayectoria del sol, lograndose en esta forma, que el cuarto no sea himedo ni esté expuesto a las tem- peraturas extremas (fig. 50). a Ce vo , Oo ot Fic. 50. — Diagrama que muestra la conveniencia de la ubicacién del consultorio orientado al N. E, (Zabotinsky). A, Orientacién al norte: recibe sol de maiiana y de tarde; buena ubicacién, pero un poco célido en verano. B. Orientacién al sur: no recibe rayos solares; htimedo y frio. C. Orientacin al este: sol y temperatura buenos. D. Orientacion al oeste: sol deficiente, sumamente caluroso en verano. Orientacion al N.E.: sol en todas las estaciones,CAPITULO IV ~ CONSULTORIO ODONTOL6GICO 93 Es conveniente tener en cuenta las dimensiones Dimensiones. de la habitacién, a fin de evitar el alargarniento inutil de las distancias que median entre un mueble y otro, ya que todo el trabajo se circunscribe al sillén y a los muebles inmediatos. Ademés, el operador necesita general- mente la ayuda de la asistente dental, por lo que es necesario que ambos se desenvuelvan con relativa comodidad. Asi, resulta practico que la superficie no exceda de los 16 metros cuadrados, es decir, entre los 3,50 por 3,50 metros o los 4 por 4 metros de dimensién, Dentro de estas medidas, se consigue un desplaza- miento adecuads, eliminando la pérdida de energias que una ha- bitacién mds amplia determinaria, ‘Ya hemos visto que es conyeniente orientar al Tluminacién consultorio para que reciba los rayos luminosos natural naturales y estudiar la mejor forma de situar y artificial. el sillon dental para aprovechar los mayores beneficios de esta luz. La luz natural directa debe descartarse, puesto que resulta molesta ¢ hiriente para los ojos, sin que esto signifique que tenga que ser eliminada totalmente, ya que en ciertas horas de la ma- fiana, durante las cuales no se trabaja, es conveniente aprovechar el poder bactericida de los rayos solares. En consecuencia, debe- mos recurrir a la luz natural indirecta, ya sea mediante el uso de cortinas 0 vidrios que atentien los rayos del sol 0, lo que es aconsejable, orientando el consultorio como lo hemos indicado antes, con lo que se obtendra el maximo de iluminacién natural durante la mayor parte del dia de trabajo. Cuando la luz solar sea insuficiente, debido a la mala orien- tacién de los edificios 0 a su aglomeracién, o por la hora en que el sol declina, hay que recurrir a la luz artificial. La iluminacién artificial se obtiene de tres fuentes: ilumina- cién central de la habitacién, fuentes luminosas propias de las unidades 0 equipos dentales, y accesorios como las Ilamadas lam- paras frontales. La iluminacién central del consultorio debe ser de suficiente intensidad sin llegar al cansancio de la vista. En la actualidad, resultan practicos los tubos de luz fluorescente (fig. 51) que proporcionan una luz intensa sin provocar deslumbramientos ni calor.m4 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL Las fuentes luminosas propias de los equipos dentales, aun cuando varian de acuerdo con la marca de los mismos, por lo general constan de focos de cuatro luces, de pantallas circulares, Fic. 51. — Tubo de luz fluorescente. de fuentes de luz especiales Ilamadas “luz fria” y de los focos bucales. En cuanto a los elementos accesorios, podemos citar como adaptables a nuestra labor, ciertos dispositivos Ilamados lémpa- ras frontales, tales como el Frontolux de Frnocietto (fig. 52) y la lampara frontal de BaHaMOonDE (fig. 53). Fig. 52. Fic. 53. Frontolux de Finochietto. Lampara frontal de Bahamonde, El techo de la habitacién destinada a consul- Habitacion. torio debe ser liso, sin molduras, y de 4ngulos. de unién con las paredes, redondeados, por ra- zones de higiene. Las paredes, también lisas, preferentementeCAPITULO IV — CONSULTORIO ODONTOLOGICO 95 pintadas al dleo y con colores claros que reflejen la casi totalidad de los rayos luminosos. Las puertas y ventanas, de material lava- ble, sin molduras, y pintadas de color similar al de las paredes. En cuanto al piso, conviene que sea facilmente higienizable, eliminando en lo posible aquéllos con grietas o junturas que difi- cultan su limpieza. ‘Vamos a considerar aqui los muebles odonto- Muebles. ldgicos indispensables, dejando de lado aquéllos usados para ciertas especialidades, Sillén dental. Consta esencialmente de una sdlida base cir- cular, con una plataforma en la que se encuentra la columna vertical que, encerrando el cuerpo de la bomba, sostiene el sillén propiamente dicho. Este se compone de un asiento anatémico para mayor comodidad del paciente, un respaldo también de forma anatémica, un pedestal apoyapiés, dos apoyabrazos y el cabezal. Todas estas partes son graduables, accionadas por medio Fic. 54, — Sillén a bomba. de palancas (fig. 54) 0 eléctricamente (fig. 55), cuya cons- truccién permite adaptar el sillén a las distintas posiciones que96 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL, estudiaremos mas adelante. Estan pintados con materiales la- vables, lo que permite asegurar su uso en condiciones higiénicas. Fic. 55. — Sillén eléctrico Equipo o unidad dental. Existen en el mercado equipos o unidades dentales de diferentes formas, pero que fundamental- mente se componen de una columna central en cuyo interior se encuentra el mecanismo eléctrico del mismo; de dos prolonga- ciones laterales, una que soporta la salivadera, y la otra, la mesa auxiliar o bandeja. En la parte superior se hallan el torno y los elementos de iluminacién artificial, En algunos equipos van sobre el cuerpo o columna central los pulverizadores, las jerin- gas para aire caliente o frio y otros elementos accesorios (lam- para de transiluminacién, galvanocauterio, secadores de conduc- tos, probador pulpar, etc.). Otros tienen estos elementos en la bandeja auxiliar, perfectamente al alcance de las manos del ope- rador y cubiertos por una tapa deslizable, a fin de evitar su con- tacto con el ambiente, cuando no estan en uso. La salivadera, lleva una platina partavasos y la bomba aspira- dora de saliva, que funciona mediante corriente de agua. Algu- nos equipos, especialmente los que se fijan a la derecha del opera- dor, tienen la salivadera aparte, a la izquierda del sillon (fig. 56).CAPITULO IV — CONSULTORIO ODONTOLOGICO | 97 Fic. 56. — Un tipo de unidad dental a la derecha del operador.98 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL. ta dispuesta de tal for- ma que su uso es cémo- do para colocar frascos con medicamentos y materiales pequefos. Algunos muebles tie- nen una puerta lateral con un pequefio arma- rio para las cubetas de impresion (fig. 57). El mueble para este- rilizaciones y el aparato de rayos X, que mues- tran las figuras 58 y 59, son estudiados en otro volumen de este mismo Tratado. Fic. 58, — Mueble para esterilizacién. Fic. 57, — Mueble para instrumentos. El mueble para los instrumentos es un armario de madera o metal, con numerosos cajones, en cuyo interior adaptan cubetas de opalina destinadas a los instrumentos de uso corriente. La parte superior es-CAPITULO IV — CONSULTORIO ODONTOLOGICO 99 Como elementos accesorios mos- tramos en las figuras 60 y 61 el banquillo 0 taburete dental, cuya utilidad es grande en las interven- ciones de larga duracién, y el balde para residuos, con dispositi- vos que permiten su uso dentro del consultorio. Fic. 60. — Banquillo o taburete dental. Fic. 59, — Aparato de rayos X. Fic, 61. — Balde para residuos.100 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL. LA ASISTENTE DENTAL Asi como hemos consignado para el odontdlogo ciertas con- sideraciones referentes a su aspecto exterior y a su presentacién en el consultorio, por una parte, y sefialado por la otra, las ven- tajas de una correcta disposicién de los elementos de trabajo, va- roe uetratar ahora! las condiciones quetdebesrednin'la asisteiita dental, sobre quien recae una gran responsabilidad como cola- boradora del profesional en la labor diaria. Su misién es multiple y de caracter exclusivo. Debe tenerse sumo cuidado en su eleccién, ya que una parte del éxito del consultorio se debe a su correcta desempeno. La Auscencel ayuda -aliodontlozolent snilabor veurdendoldeblenentid de los pacientes (la esterilizacién del instrumental es una de sus Bi limacionee Were laiilepieeabe eeneltiel coneultcrmayacone trola la administracién del tiempo de trabajo en el gabinete. La primera impresién que los pacientes reciben del consulto- rio, es la que proviene del alifio personal de la asistente, por lo que es indispensable que su apariencia sea impecable. Las funciones de la asistente se relacionan con estos tres as- pectos generales: 1) Hligiene y conservacién del consultorio, 2) Colaboracién directa en el sillén dental. 3) Administracién y trato con pacientes, 1. Higiene y conservacién del consultorio. En este aspecto hay que subdividir sus obligaciones en: 4) Conservacién de los muebles. b) Esterilizacién del instrumental. 4) Conservacién de los muebles. Si los muebles del consulto- rio constituyen elementos de trabajo destinados exclusivamente a la practica de la profesién, resulta indispensable que su cui- dado, conservacién y limpieza estén a cargo directo de la asis- tente, pues, conociendo su manejo e importancia, resulta incon- cebible que se expongan a la accién de manos extrafias que por equivocacién o negligencia, pueden dafarlos, Ademds de la hi-_CAPITULO IV — CONSULTORIO ODONTOLOGICO 101 giene general de cada uno de ellos, corresponde a la asistente el control de la limpieza de pisos, paredes y vidrios de puertas y ventanas. Con relacién al cuidado del equipo o unidad, es su misién el aceitado de las junturas movibles del torno dental, y la limpieza y esterilizacién de la pieza de mano y Angulo, b) Esterilizacién del instrumental. La esterilizacién del ins- trumental debe estar a cargo exclusivo de Ia asistente quien no debe olvidar que la salud de los pacientes depende de su concien- te manera de esterilizarlo y de mantenerlo aséptico. La propagacién de enfermedades de un paciente a otro, como consecuencia de una deficiente esterilizacién, constituye una gra ve e imperdonable negligencia. Preparar el instrumental para los enfermos, en la misma for- ma como ella lo quisiera para ser usado en su propia persona, es la premisa que debe inculcarsele. En otras palabras, debe tratz a los demas en la misma forma como desearia que la tratasen a ella. Especial dedicacién debe prestarle al instrumental pequefio de cirugia de conducts radiculares y del cortante, siguiendo las indicaciones que se estudian en otro tomo de este mismo Tratado. 2. Colaboracién directa en el sillén. Estudiaremos aqui las principales formas de cooperacién con el odontélogo junto al sillén dental: con respecto al paciente, y con relacién al pro- fesional. Corresponde a la asistente hacer pasar al enfermo al consul- torio e inyitarlo a sentarse en el sillén, vigilando que éste se en- cuentre en su posicién mas baja, a fin de evitar accidentes. Inmediatamente le colocara un babero limpio, dispondra la bomba de saliva y preparara un vaso higiénico con agua limpia y templada. Luego de colocar el sill6n de acuerdo con la posicién que indique el profesional, se dedicara a preparar el instrumental que se ha de usar en esa sesién, disponiéndolo en el lugar mis c6- modo para el operador. Desde ese momento hasta que la labor termine, no se separara del sillén, siempre atenta a las indicacio- nes del operador y tratando, en lo posible, de tener listo el ele-102 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL mento que se necesite sin que aquél tenga que pedirselo. Una asis- tente dental eficiente, interpreta los deseos del profesional, sin que éste tenga que expresdrselos. Finalizado el trabajo y luego de acompafiar al enfermo, volvera al consultorio para dejarlo en condiciones higiénicas antes de que pase otro paciente, cuidan- do todos los detalles, pues nada justifica un gabinete desarregla- do o con residuos a la vista. 3. Administracién y trato con los pacientes. La administra- cién del consultorio y el trato con los pacientes son tareas suma- mente delicadas que muchos profesionales prefieren dejar a car- go de secretarias 9 personal especializado. En muchas ocasiones, resulta dificil hallar una asistente dental que retina al mismo tiem- po las dotes de administradora y la habilidad necesaria para que su trato con los enfermos sea discreto y correcto. Sin duda, se requiere una esmerada educaci6n e inteligencia cultivada, unidas a una simpatia cortés y agradable. Vamos a considerar este aspecto de la asistente dental desde el punto de vista de: a) Administracién del consultorio; b) Trato con los pacientes. a) Administracién del consultorio. Comprende distintas fases: I. Fichado de enfermos. Cada paciente debe estar documen- tado en una ficha odontoldgica, portadora de su diagrama den- tario, en el cual se anotan, ademas de los datos personales, el es- tado de la boca y la labor realizada o a realizar, de acuerdo con el sistema que el odontélogo use para ese fin. En ella puede figu- rar el costo de cada operacién, asi como las entregas de dinero que el paciente realice, y todos los otros datos que sea de interés consignar, Il. Libro de citas, en el que figurarin el nombre del pacien- te, la hora de asistencia y la labor realizada en la sesién, que des- pués pasara a la ficha correspondiente. Ill. Control de las entradas diarias del consultorio. Deben anotarse en un libro de caja especial y en la ficha del paciente respectivo para su contabilidad,CAP{TULO IV — CONSULTORIO ODONTOLOGICO 103 IV. Preparacién y envio periddico de las cuentas y exten- sién de los recibos correspondientes. V. Renovacién de materiales para el consultorio, a fin de que nunca pueda dejarse de atender a nadie por falta de ele- mentos, VI. Libro mensual de entradas y salidas, y ademas, todos los que sean necesarios para la buena marcha del consultorio. VII. Pagos que el profesional estime que son de su incum- bencia. b) Trato con los pacientes. Esta es la funcién més delicada que debe desempefiar la asistente dental y probablemente Ja mas dificil de explicar, ya que un gran porciento del buen éxito en este aspecto, reside en una condicién natural o que se adquiere en el hogar y que sdlo es posible modificar en el consultorio y en la vida por la educaci6n, De ahi que no basten cualidades de honradez, buena presen- cia y aptitud administrativa, si no se posee esta otra, que tanta importancia tiene, ya que el daio que a un profesional puede cau- sarle una asistente poco cortés, es enorme. Muchas veces, un profesional correcto y cientificamente pre- parado, se malogra econdmicamente por no haber tenido el acier- to necesario al elegir a su asistente. La asistente debe ser amable y gentil con los pacientes, y tener deferente atencién con los nifios, empleando para ellos un trato especial. Es conveniente recordarle que no debe ser demasiado parca en palabras ni hablar con exceso, extremos que siempre resultan molestos. “Hablar lo necesario pero bien”, es el lema que debe regir su conducta. Es importante conceder atencién al trato telefénico con los pacientes, que por una causa u otra deban comunicarse con el consultorio. Una voz “telefonicamente” bien modulada, sin afec- taciones, con tono pausado y normal, resulta agradable a quien la escucha. La asistente dental debe tener pleno dominio de sus nervios. ‘Asi, nunca ha de mostrarse temerosa ni disgustada, cualquiera que sea la situacién moral en que se encuentre. La “vida interior”104 TRATADO DE ODONTOLOGIA — OPERATORIA DENTAL de quien tiene trato con los demas, debe ocultarse discretamente; las exteriorizaciones personales no han de manifestarse, y trasun- tar siempre amabilidad, cordura, cortesia. Y, por ultimo, cabe consignar, que al consultorio llegan per- sonas con quienes puede alternarse en Ia vida de relacién; por lo tanto, la asistente tiene que dar la sensacién de que la rectitud de su conducta moral, dentro del consultorio y fuera de él, es intachable, y especialmente guardar el secreto profesional, prin- cipio fundamental que rige la ética de todos los que se dedican al arte de curar. : ver Capitulo V