Daftar Penerima Jasa Pelayanan JKN

CARA PENGHITUNGAN REMUNERASI JAMPERSAL (ASKES)
BAHAN SPJ
No. Poli/Polindes Vol. Jaspel Jasa Sarana Retribusi Jumlah Klaim Klaim Jaspel Dinkes Jaspel Langsung Jaspel Tak Langsung
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
PERTOLONGAN PESALINAN
I Persalinan Puskesmas
a. Persalinan Normal 1 487,500 12,500 500,000 500,000 487,500 12,188 390,000 73,125 12,188
b. Persal Dgn Tind. Emerg. Dsr 2 633,750 16,250 650,000 1,300,000 1,267,500 31,688 1,014,000 190,125 31,688
c. Pra Rujukan Oleh Puskesmas 1 100,000 - 100,000 100,000 100,000 5,000 60,000 31,000 4,000
d. Transport rujukan 1 40,000 20,000 60,000 60,000 40,000 1,200 36,000 2,000 800
e. Tindakan Pasca Persalinan 1 150,000 - 150,000 150,000 150,000 4,500 135,000 7,500 3,000
II Persalinan Polindes
1 Polindes .......................
a. Pertolongan Persalinan 5 487,500 12,500 500,000 2,500,000 2,437,500 36,563 2,315,625 48,750 36,563
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 2 17,500 32,500 50,000 100,000 35,000 1,750 21,000 10,850 1,400
e. Pasang Implant 2 17,500 32,500 50,000 100,000 35,000 1,750 21,000 10,850 1,400
f. Suntik KB 5 3,500 6,500 10,000 50,000 17,500 875 10,500 5,425 700
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
2 Polindes .......................
a. Pertolongan Persalinan 487,500 12,500 500,000 - - - - - -
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
BAHAN SPJ
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
3 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
- - - - - - - - -
4 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
5 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
BAHAN SPJ
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
6 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
7 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
8 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
9 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
BAHAN SPJ
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
10 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
11 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
12 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
BAHAN SPJ
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
13 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
14 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
15 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
16 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
BAHAN SPJ
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
17 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
18 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
19 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
BAHAN SPJ
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
20 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
21 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
22 Polindes .......................
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
23 Polindes .......................
BAHAN SPJ
2,5% - 5% 60% s/d 97,5% Remun 15 - 31% Pimp. 1.5% - 4%
b. A N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
c. P N C 19,500 500 20,000 - - - - - -
d. Pasang IUD 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
e. Pasang Implant 17,500 32,500 50,000 - - - - - -
f. Suntik KB 3,500 6,500 10,000 - - - - - -
g. Pra Rujukan 100,000 - 100,000 - - - - - -
Jumlah 20 16,706,250 2,003,750 18,710,000 4,860,000 4,570,000 95,513 4,003,125 379,625 91,738
JUMLAH
487,500
1,267,500
100,000
40,000
150,000
2,437,500
-
-
35,000
35,000
17,500
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
4,570,000
SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN LANGSUNG ( RAWAT JALAN BAYAR / RAWAT INAP / JAMKESDA / ASKES)
BAGIAN BULAN : MARET 2013
PUSKESMAS : UPAYA SEHAT
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2013
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.06
JUMLAH UANG : Rp. 4,003,125
TERBILANG : Delapan juta lima ratus tujuh puluh sembilan ribu dua puluh lima rupiah
dengan rincian :
Jaspel Langsung
Dinkes
No. Nama / Golongan Jabatan Jasa Pelayanan PPH Diterima
1.5% s/d 5%
(60%s/d 97,5%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 dr. Anugrah Ilahi Kepala Rp. 1,852,500 Rp. 46,313 Rp. 1,806,188 Rp. 90,309 Rp. 1,715,878
Gol. III/d Puskesmas
2 Ririn Bidan Rp. 2,437,500 Rp. 36,563 Rp - Rp -

Gol. III/c
ANC Rp. 390,000 Rp. 19,500 Rp - Rp - Rp -
PNC Rp. 487,500 Rp. 24,375 Rp - Rp - Rp -
Pasang IUD Rp. 35,000 Rp. 1,750 Rp. 21,000 Rp. 1,050 Rp. 19,950
Pasang Implant Rp. 35,000 Rp. 1,750 Rp. 21,000 Rp. 1,050 Rp. 19,950
Suntik KB Rp. 17,500 Rp. 875 Rp -
Pra Rujukan Rp. 100,000 Rp. 5,000 Rp. 60,000 Rp. 3,000 Rp. 57,000
3 Indah Dewi Buana Bidan Rp. 3,900,000 Rp. 58,500 Rp -
Gol. II/d
ANC Rp. 195,000 Rp. 9,750 Rp - Rp -
PNC Rp. 292,500 Rp. 14,625 Rp - Rp -
Pasang IUD Rp. 35,000 Rp. 1,750 Rp -
Pasang Implant Rp. 35,000 Rp. 1,750 Rp -
Suntik KB Rp. 17,500 Rp. 875 Rp - Rp -
Pra Rujukan Rp. 100,000 Rp. 5,000 Rp - Rp -
Transport Rujukan Rp. 18,000 Rp. 540 Rp. 18,000 Rp. 18,000
4 Muanam Rp. 18,000 Rp. 540 Rp. 18,000 Rp. 18,000
JUMLAH Rp. 9,966,000 Rp. 229,455 Rp. 1,944,188 Rp. 95,409 Rp. 1,848,778
Bojonegoro, - - 2013
Penanggungjawab Pengelola Jasa Pelayanan
Kepala Pusk. Upaya Sehat
AGUS PUTRA PETIR

dr. ANUGRAH ILAHI NIP. 19780123 200501 1 003
NIP. 19810506 200804 1 013
Mengetahui/setuju dibayar Pejabat Pelaksana Teknik Lunas dibayar tgl……………….

KPA Kegiatan Penyediaan Biaya Kegiatan ( PPTK ) Bendahara Pengeluaran Pembantu
Operasional dan Pemeliharaan
BAMBANG SURYANTO, SH RUDI EKO PRASETYO, S.Psi. SRI WIDJIATI, SE.

NIP. 19660809 198803 1 010 NIP. 19770304 200312 1 004 NIP. 19631201 200112 2 001
BAMBANG SURYANTO, SH RUDI EKO PRASETYO, S.Psi. SRI WIDJIATI, SE.

NIP. 19660809 198803 1 010 NIP. 19770304 200312 1 004 NIP. 19631201 200112 2 001
Tanda Tangan
3
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG REMUNERASI PUSKESMAS
( RAWAT JALAN BAYAR / RAWAT INAP / JAMKESDA / ASKES)
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.06
JUMLAH UANG : Rp. 379,625
TERBILANG : Satu Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
dengan rincian :
No. Nama / Golongan Jabatan Remunerasi PPH Diterima Tanda Tangan
1 2 3 5 7 8 9
1 dr. Anugrah Ilahi Kepala Rp. 450,000 Rp. 22,500 Rp. 427,500
2 Agus Putra Petir Perawat Rp - Rp -
Gol. III/c
3 Indah Dewi Buana Bidan Rp -
Gol. II/d
4 Endra Harimurti Pelk. Tata Rp -
Gol. II/a Usaha
5 M. Rendianto Perawat Rp -
Gol. -
6 Bumil Risti Bidan Rp -
Gol. -
JUMLAH Rp. 450,000 Rp. 22,500 Rp. 427,500
Penanggungjawab
Pengelola Jasa Pelayanan
dr. ANUGRAH ILAHI

AGUS PUTRA PETIR
NIP. 19810506 200804 1 013
NIP. 19780123 200501 1 003
Mengetahui/setuju dibayar Lunas dibayar tgl……………….

KPA Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Teknik Bendahara Pengeluaran Pembantu
Operasional dan Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK )
SRI WIDJIATI, SE.

BAMBANG SURYANTO, SH RUDI EKO PRASETYO, S.Psi. NIP. 19631201 200112 2 001
NIP. 19660809 198803 1 010 NIP. 19770304 200312 1 004
KPA Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Teknik Bendahara Pengeluaran Pembantu
SRI WIDJIATI, SE.
NIP. 19660809 198803 1 010 NIP. 19770304 200312 1 004
…………….
an Pembantu
, SE.
112 2 001
an Pembantu
, SE.
112 2 001
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG REMUNERASI UNSUR PIMPINAN
( RAWAT JALAN BAYAR / RAWAT INAP / JAMKESDA / ASKES)
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.06
JUMLAH UANG : Rp. 91,738
TERBILANG : Satu Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
dengan rincian :
Unsur
No. Nama / Golongan Jabatan Pimpinan PPH Diterima Tanda Tangan
1 2 3 5 7 8 9
1 dr. Anugrah Ilahi Kepala Rp. 25,000 Rp. 1,250 Rp. 23,750
2 Agus Putra Petir Perawat
Gol. III/c Koord.
3 Indah Dewi Buana Bidan Koord.
Gol. II/d
4 Endra Harimurti Kepala TU
Gol. II/a
5 Pengelola Keuangan Staf
Jaspel
JUMLAH Rp. 25,000 Rp. 1,250 Rp. 23,750
Penanggungjawab
Kepala Pusk. Upaya Sehat Pengelola Jasa Pelayanan
dr. ANUGRAH ILAHI AGUS PUTRA PETIR

NIP. 19810506 200804 1 013 NIP. 19780123 200501 1 003
Lunas dibayar tgl……………….

Mengetahui/setuju dibayar Bendahara Pengeluaran
KPA Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Teknik Pembantu
SRI WIDJIATI, SE.

NIP. 19660809 198803 1 010 NIP. 19770304 200312 1 004
KPA Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Teknik Pembantu
SRI WIDJIATI, SE.

NIP. 19660809 198803 1 010 NIP. 19770304 200312 1 004
REKAPITULASI BELANJA JASA PELAYA

KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.08
TERBILANG : Dua juta seratus enam puluh tujuh ribu seratus dua puluh delapan rupiah
dengan rincian :
UNSUR
No. Nama / Golongan SPJ LANGSUNG SPJ REMUN PIMPINAN
1 2 3 4 5
1 dr. Anugrah Ilahi Rp. 1,806,188 Rp. 450,000 Rp. 25,000
Gol. III/d
2 Agus Putra Petir Rp - Rp - Rp -
Gol. III/c
3 Indah Dewi Buana
Gol. II/d
4 Endra Harimurti
Gol. II/a
5 M. Rendianto
Gol. -
6 Bumil Risti
Gol. -
JUMLAH Rp. 1,806,188 Rp. 450,000 Rp. 25,000
Penanggungjawab
dr. ANUGRAH ILAHI

NIP. 19810506 200804 1 013
Mengetahui/setuju dibayar
KPA Kegiatan Penyediaan Biaya
Dr. SYAIFUL RAHMAD, M.Si

NIP. 19630219 198903 1 006

NIP. 19630219 198903 1 006
REKAPITULASI BELANJA JASA PELAYANAN PERSALINAN JKN
uluh delapan rupiah
PPH SPJ PPH SPJ UNSUR

JUMLAH LANGSUNG PPH SPJ REMUN PIMPINAN JUMLAH PPH
6 7 8 9 10
Rp. 2,281,188 Rp. 90,309 Rp. 22,500 Rp. 1,250 Rp. 114,059
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp. 2,281,188 Rp. 90,309 Rp. 22,500 Rp. 1,250 Rp. 114,059
Bojonegoro, -
Pengelola Jasa Pelaya
AGUS PUTRA PET

NIP. 19780123 200501
Lunas dibayar tgl……

Pejabat Pelaksana Teknik Bendahara Penge
Kegiatan ( PPTK ) Pembantu
RAHMADHAN H, S.Sos PRISTIYA M, S

NIP. 19671123 198803 1 004 NIP. 19841216 2011
Pejabat Pelaksana Teknik Bendahara Penge
Kegiatan ( PPTK ) Pembantu
RAHMADHAN H, S.Sos PRISTIYA M, S

NIP. 19671123 198803 1 004 NIP. 19841216 2011
JUMLAH BERSIH Kode Rekening
11 12
Rp. 2,167,128 00885511450
Rp. 2,167,128
Bojonegoro, - 2013
Pengelola Jasa Pelayanan
AGUS PUTRA PETIR

NIP. 19780123 200501 1 003
Lunas dibayar tgl……………….

Bendahara Pengeluaran
Pembantu
PRISTIYA M, SKM.
NIP. 19841216 201101 2 015
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
PRISTIYA M, SKM.
NIP. 19841216 201101 2 015
REKAPITULASI

KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.08
TERBILANG : Dua juta seratus enam puluh tujuh ribu seratus dua puluh delapan rupiah
dengan rincian :
REKAP RAWAT REKAP RAWAT REKAP
No. Nama / Golongan REKAP PERSALINAN JALAN INAP RUJUKAN
1 2 4 5 6
1 dr. Anugrah Ilahi Rp. 2,281,188
Gol. III/d
2 Agus Putra Petir Rp - Rp - Rp -
Gol. III/c
3 Indah Dewi Buana
Gol. II/d
4 Endra Harimurti
Gol. II/a
5 M. Rendianto
Gol. -
6 Bumil Risti
Gol. -
JUMLAH Rp. 2,281,188 Rp - Rp - Rp -
Penanggungjawab
dr. ANUGRAH ILAHI

NIP. 19810506 200804 1 013
Mengetahui/setuju dibayar

NIP. 19630219 198903 1 006

NIP. 19630219 198903 1 006
REKAPITULASI BELANJA JASA PELAYANAN JAMKESDA
delapan rupiah
JUMLAH BRUTO
JASPEL PPH PERSALINAN PPH RAWAT JALAN PPH RAWAT INAP PPH RUJUKAN
7
Rp. 2,281,188 Rp. 114,059
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp. 2,281,188 Rp. 114,059 Rp - Rp - Rp -
Pejabat
Pelaksana
Teknik
Kegiatan
( PPTK )
RAHMADHA
N H, S.Sos
Pejabat
Pelaksana
Teknik
Kegiatan
( PPTK )
RAHMADHA
N H, S.Sos
NIP.
19671123
198803 1
004
JUMLAH PPH JUMLAH BERSIH Kode Rekening
13
Rp. 114,059 Rp. 2,167,128 00885511450
Rp. 114,059 Rp. 2,167,128
Bojonegoro, -
2013
Pengelola Jasa
Pelayanan
AGUS PUTRA
PETIR
NIP. 19780123
Lunas dibayar
200501 1 003
tgl……………….
Bendahara
Pengeluaran
Pembantu
PRISTIYA M, SKM.
NIP. 19841216
201101 2 015
tgl……………….
Bendahara
Pengeluaran
Pembantu
PRISTIYA M, SKM.
NIP. 19841216
201101 2 015
DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN ……….. BULAN …. S/D ……..
PUSKESMAS ……. KABUPATEN BOJONEGORO
NO NAMA PENERIMAAN Nama Bank NO REKENING

MEI JUNI TOTAL
1 dr. Anugrah Ilahi Gol. III/d 800,000 800,000 Bank Jatim 0086567059
Agus Putra Petir Gol. III/c
2 650,000 Bank Jatim 0082133054
3 Indah Dewi Buana Gol. II/d 285,000 Bank Jatim 0082054644
4 Endra Harimurti Gol. II/a 285,000 Bank Jatim 0082313753
5 M. Rendianto Gol. - 300,000 Bank Jatim 0082763473
6 Bumil Risti Gol. - 285,000 Bank Jatim 0082645616
dst dst dst dst dst
JUMLAH 2,605,000
Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN Bendahara Pengeluaran
KABUPATEN BOJONEGORO
NINIK SUSMIATI, S.KM, M.MKes. MOKH. SALIM

Pembina Tingkat I NIP. 19690122 199203 1 004
NIP. 19680325 199302 2 001
EMAIL: rahmadan218@gmail.com
DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN JKN BULAN SEPTEMBER 2017 S/D OKTOBER 2017
PUSKESMAS NGASEM KABUPATEN BOJONEGORO
PENERIMAAN
NO NAMA TOTAL Nama Bank NO REKENING
SEPTEMBER OKTOBER
1 dr.Fitri Munira Pitaloka,III/c Rp 780,981 Rp 237,869 1,018,850 Bank Jatim 0082861157
2 Ernie Iriantini,A.Md.Keb,III/d Rp 766,752 Rp 61,222 827,974 Bank Jatim 0082100455
3 Dhuriyati,A.Md.Keb, III/d Rp 63,467 Rp 15,760 79,227 Bank Jatim 0082041422
4 Misrotun,A.Md.Keb,III/d Rp 74,062 Rp 18,425 92,487 Bank Jatim 0082338675
5 Juwinarsih,A.Md.keb,III/d Rp 63,467 Rp 15,760 79,227 Bank Jatim 0083009677
6 Lilik Sukorini,A.Md.Keb,III/d Rp 56,318 Rp 13,984 70,302 Bank Jatim 0083038099
7 Wiwik Afifah,A.Md.Keb,III/d Rp 2,223,048 Rp 344,655 2,567,703 Bank Jatim 0083028211
8 S.A. Yumayaroh,SST,III/d Rp 63,721 Rp 15,760 79,481 Bank Jatim 0082017615
9 Isnani'atin,SH,III/c Rp 159,945 Rp 32,666 192,611 Bank Jatim 0082042800
10 Utuh Sujadi,S.Kep,III/c Rp 150,741 Rp 31,818 182,559 Bank Jatim 0082089522
11 Bobby Marcandra,A.Md.AK,III/c Rp 56,505 Rp 13,984 70,489 Bank Jatim 0082763481
12 dr.Rizka Dianita Anggraini,III/b Rp 389,921 Rp 17,982 407,903 Bank Jatim 0082862137
13 Sunanik,A.Md.Keb,III/b Rp 74,194 Rp 18,425 92,619 Bank Jatim 0082638695
14 Neni Feri S,A.Md.Keb,III/b Rp 55,867 Rp 13,984 69,851 Bank Jatim 0082802371
15 M.Kusnindar,II/d Rp 21,177 Rp 9,159 30,336 Bank Jatim 0082047844
16 Yulianto S.A.Md.Gz,II/d Rp 47,991 Rp 11,918 59,909 Bank Jatim 0082812113
17 Sri Pujiati,A.Md.Keb,II/d Rp 105,183 Rp 60,622 165,805 Bank Jatim 0082134964
18 Lisyati,A.Md.Keb,II/d Rp 707,658 Rp 14,722 722,380 Bank Jatim 0082338683
19 Hj.Sri Endang S.A.Md.Keb,II/d Rp 2,906,837 Rp 36,494 2,943,331 Bank Jatim 0082639047
20 Uswatun Hasanah,A.Md.keb,II/d Rp 58,958 Rp 14,722 73,680 Bank Jatim 0082802291
21 Sri Utami,A.Md.Keb,II/d Rp 59,283 Rp 14,722 74,005 Bank Jatim 0082604189
22 Nurul Hidayah,A.Md.Keb,II/d Rp 1,654,383 Rp 163,897 1,818,280 Bank Jatim 0082414177
23 Munari,II/c Rp 33,260 Rp 10,923 44,183 Bank Jatim 0083013022
24 Rina Pangestu W.A.Md.Keb,II/c Rp 59,283 Rp 14,722 74,005 Bank Jatim 0082638938
25 Silawati Rp 807,177 Rp 14,722 821,899 Bank Jatim 0082787241

Musyayadah,A.Md.Keb,II/c
26 Fajrin Isna Bastian,A.Md.Keb,II/c Rp 58,935 Rp 114,172 173,107 Bank Jatim 0082787178
27 Nur Soffiatin,A.Md.Kep,II/a Rp 59,607 Rp 14,722 74,329 Bank Jatim 0082864113

28 Suprapto,II/a Rp 31,494 Rp 7,712 39,206 Bank Jatim 1332006653
29 drg. Alfa Zahra 'Irfana Rp 210,560 Rp 40,722 251,282 Bank Jatim 0082786988
30 Santi,A.Md.keb Rp 2,933,705 Rp 164,982 3,098,687 Bank Jatim 0082787608
31 Suci Mukti,A.Md.Keb Rp 1,666,814 Rp 362,797 2,029,611 Bank Jatim 0082787593
32 Yuni S,A.Md.Keb Rp 59,283 Rp 14,722 74,005 Bank Jatim 0082113355
33 Sulistianik,A.Md.Keb Rp 1,356,033 Rp 14,722 1,370,755 Bank Jatim 1336022041
34 Elinda Pratiwi,A.Md.Keb Rp 59,283 Rp 14,722 74,005 Bank Jatim 0082104275
35 Erwina S,A.Md.Kep Rp 156,883 Rp 14,722 171,605 Bank Jatim 1332011754
36 Indra A.Md.Kep Rp 132,053 Rp 14,722 146,775 Bank Jatim 0082876812
37 Nurin N,A.Md.Kep Rp 133,143 Rp 14,722 147,865 Bank Jatim 0082103970
38 Musrianik,A.md.Kep Rp 59,283 Rp 14,722 74,005 Bank Jatim 0082787003
39 Faried,A.Md.Kep Rp 87,583 Rp 15,412 102,995 Bank Jatim 1332011789
40 Puguh,A.Md.Kep Rp 100,903 Rp 14,722 115,625 Bank Jatim 1332011835
41 Rina Dhatul,A.Md.Keb Rp 90,283 Rp 14,722 105,005 Bank Jatim 0082103732
42 Suhermin,A.Md.Kep Rp 108,823 Rp 14,722 123,545 Bank Jatim 1332008451
43 Hetty Mustika Ari S,A.Md.Kep Rp 81,033 Rp 14,722 95,755 Bank Jatim 1332008460
44 Setiyowati,A.Md.Kep Rp 206,073 Rp 14,722 220,795 Bank Jatim 1332008478
45 Margiana Anggraini K,A.Md.Kep Rp 123,513 Rp 14,722 138,235 Bank Jatim 0082786996
46 Khusnul Khotimah,A.Md.Kep Rp 97,983 Rp 14,722 112,705 Bank Jatim 0082103708
47 Pujo Santoso,A.Md.Kep Rp 408,583 Rp 198,322 606,905 Bank Jatim 1332011843
48 M.Iksanto Rp 349,530 Rp 236,510 586,040 Bank Jatim 1332011827
JUMLAH 20,011,499 2,580,187 22,591,686
Mengetahui,

NIP. 19680325 199302 2 001
1018851
827974
2943331
3098687
39
2
DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN JKN BULAN SEPTEMBER 2017 S/D OKTOBER 2017
1 dr.Fitri Munira Pitaloka,III/c 1,018,850 Bank Jatim 0082861157
2 Ernie Iriantini,A.Md.Keb,III/d 135,285 Bank Jatim 0082100455
3 Dhuriyati,A.Md.Keb, III/d 79,227 Bank Jatim 0082041422
4 Misrotun,A.Md.Keb,III/d 74,743 Bank Jatim 0082338675
5 Juwinarsih,A.Md.keb,III/d 2,238,809 Bank Jatim 0083009677
6 Lilik Sukorini,A.Md.Keb,III/d 77,706 Bank Jatim 0083038099
7 Wiwik Afifah,A.Md.Keb,III/d 504,600 Bank Jatim 0083028211
8 S.A. Yumayaroh,SST,III/d 79,481 Bank Jatim 0082017615
9 Isnani'atin,SH,III/c 89,172 Bank Jatim 0082042800
10 Utuh Sujadi,S.Kep,III/c 421,739 Bank Jatim 0082089522
11 Bobby Marcandra,A.Md.AK,III/c 70,489 Bank Jatim 0082763481
12 dr.Rizka Dianita Anggraini,III/b 407,903 Bank Jatim 0082862137
13 Sunanik,A.Md.Keb,III/b 39,603 Bank Jatim 0082638695
14 Neni Feri S,A.Md.Keb,III/b 61,975 Bank Jatim 0082802371
15 M.Kusnindar,II/d 30,336 Bank Jatim 0082047844
16 Yulianto S.A.Md.Gz,II/d 719,575 Bank Jatim 0082812113
17 Sri Pujiati,A.Md.Keb,II/d 2,967,458 Bank Jatim 0082134964
18 Lisyati,A.Md.Keb,II/d 73,680 Bank Jatim 0082338683
19 Hj.Sri Endang S.A.Md.Keb,II/d 2,943,331 Bank Jatim 0082639047
20 Uswatun Hasanah,A.Md.keb,II/d 1,669,105 Bank Jatim 0082802291
21 Sri Utami,A.Md.Keb,II/d 47,982 Bank Jatim 0082604189
22 Nurul Hidayah,A.Md.Keb,II/d 223,180 Bank Jatim 0082414177
23 Munari,II/c 818,100 Bank Jatim 0083013022
24 Rina Pangestu W.A.Md.Keb,II/c 73,657 Bank Jatim 0082638938
25 Silawati 74,329 Bank Jatim 0082787241

26 Fajrin Isna Bastian,A.Md.Keb,II/c 145,666 Bank Jatim 0082787178

27 Nur Soffiatin,A.Md.Kep,II/a 225,282 Bank Jatim 0082864113
28 Suprapto,II/a 39,206 Bank Jatim 1332006653
29 drg. Alfa Zahra 'Irfana 1,707,536 Bank Jatim 0082786988
30 Santi,A.Md.keb 3,098,687 Bank Jatim 0082787608
31 Suci Mukti,A.Md.Keb 1,718,830 Bank Jatim 0082787593
32 Yuni S,A.Md.Keb 74,005 Bank Jatim 0082113355
33 Sulistianik,A.Md.Keb 171,605 Bank Jatim 1336022041
34 Elinda Pratiwi,A.Md.Keb 146,775 Bank Jatim 0082104275
35 Erwina S,A.Md.Kep 147,865 Bank Jatim 1332011754
36 Indra A.Md.Kep 74,005 Bank Jatim 0082876812
37 Nurin N,A.Md.Kep 102,305 Bank Jatim 0082103970
38 Musrianik,A.md.Kep 115,625 Bank Jatim 0082787003
39 Faried,A.Md.Kep 105,695 Bank Jatim 1332011789
40 Puguh,A.Md.Kep 123,545 Bank Jatim 1332011835
41 Rina Dhatul,A.Md.Keb 95,755 Bank Jatim 0082103732
42 Suhermin,A.Md.Kep 220,795 Bank Jatim 1332008451
43 Hetty Mustika Ari S,A.Md.Kep 138,235 Bank Jatim 1332008460
44 Setiyowati,A.Md.Kep 112,705 Bank Jatim 1332008478
45 Margiana Anggraini K,A.Md.Kep 423,305 Bank Jatim 0082786996
46 Khusnul Khotimah,A.Md.Kep 364,252 Bank Jatim 0082103708
47 Pujo Santoso,A.Md.Kep 198,322 Bank Jatim 1332011843
48 M.Iksanto 20,248,009 Bank Jatim 1332011827
JUMLAH 2,580,187
Mengetahui,

NIP. 19680325 199302 2 001
39
2
DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN JKN BULAN OKTOBER 2017 S/D JANUARI 2018
PENERIMAAN
NO NAMA TOTAL Nama BankNO REKENING
OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JANUARI
dr.Fitri Munira
1 Rp 506,942 Rp 1,010,539 Rp 858,467 Rp 485,138 2,861,086 Bank Jatim 0082861157
Pitaloka,III/c
Ernie
2 Rp 52,191 Rp 85,036 Rp 93,615 Rp 58,837 289,679 Bank Jatim 0082100455
Iriantini,A.Md.Keb,III/d
Dhuriyati,A.Md.Keb,
III/d
Misrotun,A.Md.Keb,III/
4 Rp 68,760 Rp 112,032 Rp 444,634 Rp 582,416 1,207,842 Bank Jatim 0082338675
d
Juwinarsih,A.Md.keb,III
/d
Lilik
Sukorini,A.Md.Keb,III/d
Wiwik
7 Rp 1,284,103 Rp 889,946 Rp 1,372,765 Rp 58,837 3,605,651 Bank Jatim 0083028211
Afifah,A.Md.Keb,III/d
S.A.
8 Yumayaroh,SST,III/d Rp 58,819 Rp 95,833 Rp 105,503 Rp 66,309 326,464 Bank Jatim 0082017615
9 Isnani'atin,SH,III/c Rp 141,823 Rp 210,609 Rp 216,183 Rp 134,898 703,513 Bank Jatim 0082042800
10 Utuh Sujadi,S.Kep,III/c Rp 134,666 Rp 203,035 Rp 210,988 Rp 131,828 680,517 Bank Jatim 0082089522
Bobby
11 Marcandra,A.Md.AK,III Rp 52,191 Rp 85,036 Rp 93,615 Rp 58,837 289,679 Bank Jatim 0082763481
/c
12 dr.Rizka Dianita Rp 374,929 Rp 705,762 Rp 603,517 Rp 415,965 2,100,173 Bank Jatim 0082862137
Anggraini,III/b
13 Sunanik,A.Md.Keb,III/b Rp 68,760 Rp 112,032 Rp 123,334 Rp 77,516 381,642 Bank Jatim 0082638695

Neni Feri
S,A.Md.Keb,III/b
15 M.Kusnindar,II/d Rp 32,886 Rp 31,259 Rp 34,412 Rp 21,628 120,185 Bank Jatim 0082047844
16 Yulianto S.A.Md.Gz,II/d Rp 44,475 Rp 72,464 Rp 79,773 Rp 50,138 246,850 Bank Jatim 0082812113
Sri
17 Pujiati,A.Md.Keb,II/d Rp 54,939 Rp 89,513 Rp 98,544 Rp 61,935 304,931 Bank Jatim 0082134964
18 Lisyati,A.Md.Keb,II/d Rp 54,939 Rp 89,513 Rp 98,544 Rp 61,935 304,931 Bank Jatim 0082338683
19 Hj.Sri Endang Rp 5,071,141 Rp 5,148,484 Rp 10,615,642 Rp 7,794,850 28,630,117 Bank Jatim 0082639047
S.A.Md.Keb,II/d
20 Uswatun Rp 54,939 Rp 89,513 Rp 98,544 Rp 61,935 304,931 Bank Jatim 0082802291

Hasanah,A.Md.keb,II/d
Sri
Utami,A.Md.Keb,II/d
Nurul
Hidayah,A.Md.Keb,II/d
23 Munari,II/c Rp 39,878 Rp 49,729 Rp 54,746 Rp 34,409 178,762 Bank Jatim 0083013022

Rina Pangestu
24 W.A.Md.Keb,II/c Rp 54,939 Rp 89,513 Rp 98,544 Rp 61,935 304,931 Bank Jatim 0082638938
Silawati
25 Musyayadah,A.Md.Keb Rp 54,939 Rp 89,513 Rp 98,544 Rp 61,935 304,931 Bank Jatim 0082787241
,II/c
Fajrin Isna
26 Bastian,A.Md.Keb,II/c Rp 1,351,689 Rp 234,863 Rp 98,544 Rp 61,935 1,747,031 Bank Jatim 0082787178
PENERIMAAN
NO NAMA TOTAL Nama BankNO REKENING
OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JANUARI
Nur
Soffiatin,A.Md.Kep,II/a
28 Suprapto,II/a Rp 28,778 Rp 46,887 Rp 51,619 Rp 32,442 159,726 Bank Jatim 1332006653
29 drg. Alfa Zahra 'Irfana Rp 177,990 Rp 279,390 Rp 287,781 Rp 179,644 924,805 Bank Jatim 0082786988
30 Santi,A.Md.keb Rp 707,618 Rp 1,097,330 Rp 1,755,883 Rp 69,800 3,630,631 Bank Jatim 0082787608
31 Suci Mukti,A.Md.Keb Rp 2,000,064 Rp 238,688 Rp 98,544 Rp 61,935 2,399,231 Bank Jatim 0082787593
32 Yuni S,A.Md.Keb Rp 54,939 Rp 89,513 Rp 98,544 Rp 61,935 304,931 Bank Jatim 0082113355
33 Sulistianik,A.Md.Keb Rp 54,939 Rp 89,513 Rp 98,544 Rp 61,935 304,931 Bank Jatim 1336022041

Elinda
Pratiwi,A.Md.Keb
35 Erwina S,A.Md.Kep Rp 205,649 Rp 332,323 Rp 635,594 Rp 289,955 1,463,521 Bank Jatim 1332011754
36 Indra A.Md.Kep Rp 119,039 Rp 222,583 Rp 98,544 Rp 61,935 502,101 Bank Jatim 0082876812
37 Nurin N,A.Md.Kep Rp 114,689 Rp 221,443 Rp 332,644 Rp 247,545 916,321 Bank Jatim 0082103970
38 Musrianik,A.md.Kep Rp 141,389 Rp 233,763 Rp 285,384 Rp 189,305 849,841 Bank Jatim 0082787003
39 Faried,A.Md.Kep Rp 128,936 Rp 189,305 Rp 103,241 Rp 64,891 486,373 Bank Jatim 1332011789
40 Puguh,A.Md.Kep Rp 118,639 Rp 185,273 Rp 98,544 Rp 61,935 464,391 Bank Jatim 1332011835
41 Rina Dhatul,A.Md.Keb Rp 132,539 Rp 190,583 Rp 315,894 Rp 170,285 809,301 Bank Jatim 0082103732
42 Suhermin,A.Md.Kep Rp 129,169 Rp 187,213 Rp 98,544 Rp 61,935 476,861 Bank Jatim 1332008451

Hetty Mustika Ari
S,A.Md.Kep
44 Setiyowati,A.Md.Kep Rp 136,739 Rp 254,223 Rp 98,544 Rp 61,935 551,441 Bank Jatim 1332008478

Margiana Anggraini
45 K,A.Md.Kep Rp 128,419 Rp 199,293 Rp 364,674 Rp 228,045 920,431 Bank Jatim 0082786996
46 Khusnul Rp 98,439 Rp 212,313 Rp 393,214 Rp 225,805 929,771 Bank Jatim 0082103708

Khotimah,A.Md.Kep
47 Pujo Santoso,A.Md.Kep Rp 153,989 Rp 423,813 Rp 98,544 Rp 61,935 738,281 Bank Jatim 1332011843
48 M.Iksanto Rp 26,161 Rp 731,125 Rp 643,626 Rp 580,293 1,981,205 Bank Jatim 1332011827
JUMLAH 14,796,739 16,329,352 22,640,130 13,834,473 67,600,694
Mengetahui,
NINIK SUSMIATI, S.KM,

M.MKes. MOKH. SALIM
NIP. 19680325 199302 2
001
1018851
827974
1207842
289679
3639776
680517
289679
2100173
381642
304931
29858617
803831
1747031
3098687
2399231
1463521
502101
916321
849841
464391
809301
476861
935841
551441
920431
929771
738281
1981205
39
2
DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN JKN BULAN OKTOBER 2017 S/D JANUARI 2018

dr.Fitri Munira
1 2,861,086 Bank Jatim 0082861157
Pitaloka,III/c
Ernie
2 289,679 Bank Jatim 0082100455
Iriantini,A.Md.Keb,III/d
Dhuriyati,A.Md.Keb,
3 326,464 Bank Jatim 0082041422
III/d
Misrotun,A.Md.Keb,III/
4 1,207,842 Bank Jatim 0082338675
d
Juwinarsih,A.Md.keb,III
5 326,465 Bank Jatim 0083009677
/d
Lilik
6 289,679 Bank Jatim 0083038099
Sukorini,A.Md.Keb,III/d
Wiwik
7 3,605,651 Bank Jatim 0083028211
Afifah,A.Md.Keb,III/d
S.A.
8 Yumayaroh,SST,III/d 326,464 Bank Jatim 0082017615
9 Isnani'atin,SH,III/c 703,513 Bank Jatim 0082042800
10 Utuh Sujadi,S.Kep,III/c 680,517 Bank Jatim 0082089522

Bobby
11 Marcandra,A.Md.AK,III 289,679 Bank Jatim 0082763481
/c
12 dr.Rizka Dianita 2,100,173 Bank Jatim 0082862137
Anggraini,III/b
13 Sunanik,A.Md.Keb,III/b 381,642 Bank Jatim 0082638695
Neni Feri
14 289,679 Bank Jatim 0082802371
S,A.Md.Keb,III/b
15 M.Kusnindar,II/d 120,185 Bank Jatim 0082047844
16 Yulianto S.A.Md.Gz,II/d 246,850 Bank Jatim 0082812113
Sri
17 Pujiati,A.Md.Keb,II/d 304,931 Bank Jatim 0082134964
18 Lisyati,A.Md.Keb,II/d 304,931 Bank Jatim 0082338683
19 Hj.Sri Endang 28,630,117 Bank Jatim 0082639047

S.A.Md.Keb,II/d
20 Uswatun 304,931 Bank Jatim 0082802291

Sri
21 304,931 Bank Jatim 0082604189
Utami,A.Md.Keb,II/d
Nurul
22 809,831 Bank Jatim 0082414177
Hidayah,A.Md.Keb,II/d
23 Munari,II/c 178,762 Bank Jatim 0083013022
Rina Pangestu
24 W.A.Md.Keb,II/c 304,931 Bank Jatim 0082638938
Silawati
25 Musyayadah,A.Md.Keb 304,931 Bank Jatim 0082787241
,II/c
Fajrin Isna
26 Bastian,A.Md.Keb,II/c 1,747,031 Bank Jatim 0082787178
Nur
27 304,931 Bank Jatim 0082864113
Soffiatin,A.Md.Kep,II/a
28 Suprapto,II/a 159,726 Bank Jatim 1332006653
29 drg. Alfa Zahra 'Irfana 924,805 Bank Jatim 0082786988
30 Santi,A.Md.keb 3,630,631 Bank Jatim 0082787608
31 Suci Mukti,A.Md.Keb 2,399,231 Bank Jatim 0082787593
32 Yuni S,A.Md.Keb 304,931 Bank Jatim 0082113355
33 Sulistianik,A.Md.Keb 304,931 Bank Jatim 1336022041
Elinda
34 304,931 Bank Jatim 0082104275
Pratiwi,A.Md.Keb
35 Erwina S,A.Md.Kep 1,463,521 Bank Jatim 1332011754
36 Indra A.Md.Kep 502,101 Bank Jatim 0082876812
37 Nurin N,A.Md.Kep 916,321 Bank Jatim 0082103970
38 Musrianik,A.md.Kep 849,841 Bank Jatim 0082787003
39 Faried,A.Md.Kep 486,373 Bank Jatim 1332011789
40 Puguh,A.Md.Kep 464,391 Bank Jatim 1332011835
41 Rina Dhatul,A.Md.Keb 809,301 Bank Jatim 0082103732
42 Suhermin,A.Md.Kep 476,861 Bank Jatim 1332008451
Hetty Mustika Ari

43 935,841 Bank Jatim 1332008460
S,A.Md.Kep
44 Setiyowati,A.Md.Kep 551,441 Bank Jatim 1332008478
Margiana Anggraini
45 K,A.Md.Kep 920,431 Bank Jatim 0082786996
46 Khusnul 929,771 Bank Jatim 0082103708

Khotimah,A.Md.Kep
47 Pujo Santoso,A.Md.Kep 738,281 Bank Jatim 1332011843
48 M.Iksanto 1,981,205 Bank Jatim 1332011827
JUMLAH 67,600,694
Mengetahui,

M.MKes. MOKH. SALIM
NIP. 19680325 199302 2
001
39
2
DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN JKN BULAN FEBRUARI 2018 (Persalinan dan Rawat Inap)
PENERIMAAN
FEBRUARI
dr.Rizka Dianita
1 Rp 657,733 Rp 657,733 Bank Jatim 0082861157
Anggraini,III/b
2 Ernie Iriantini,A.Md.Keb,III/d Rp 40,190 Rp 40,190 Bank Jatim 0082100455
3 Dhuriyati,A.Md.Keb, III/d Rp 45,293 Rp 45,293 Bank Jatim 0082041422
4 Misrotun,A.Md.Keb,III/d Rp 52,949 Rp 52,949 Bank Jatim 0082338675
5 Juwinarsih,A.Md.keb,III/d Rp 45,293 Rp 45,293 Bank Jatim 0083009677
6 Lilik Sukorini,A.Md.Keb,III/d Rp 40,190 Rp 40,190 Bank Jatim 0083038099
7 Wiwik Afifah,A.Md.Keb,III/d Rp 40,190 Rp 40,190 Bank Jatim 0083028211
8 S.A. Yumayaroh,SST,III/d Rp 45,293 Rp 45,293 Bank Jatim 0082017615
9 Isnani'atin,SH,III/c Rp 86,616 Rp 86,616 Bank Jatim 0082042800
10 Utuh Sujadi,S.Kep,III/c Rp 85,624 Rp 85,624 Bank Jatim 0082089522
11 Bobby Rp 40,190 Rp 40,190 Bank Jatim 0082763481

Marcandra,A.Md.AK,III/c
12 Sunanik,A.Md.Keb,III/b Rp 52,949 Rp 52,949 Bank Jatim 0082862137
13 Neni Feri Susanti Rp 40,190 Rp 40,190 Bank Jatim 0082638695

N,A.Md.Keb,III/b
14 M.Kusnindar,II/d Rp 14,774 Rp 14,774 Bank Jatim 0082802371
15 Yulianto S.A.Md.Gz,II/d Rp 34,248 Rp 34,248 Bank Jatim 0082047844
16 Sri Pujiati,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082812113
17 Lisyati,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082134964
18 Hj.Sri Endang S.A.Md.Keb,II/d Rp 3,919,220 Rp 3,919,220 Bank Jatim 0082338683
19 Uswatun Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082639047

20 Sri Utami,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082802291
21 Nurul Hidayah,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082604189
22 Munari,II/c Rp 23,503 Rp 23,503 Bank Jatim 0082414177
Rina Pangestu
23 Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0083013022
W.A.Md.Keb,II/c
Silawati
24 Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082638938
Fajrin Isna
25 Bastian,A.Md.Keb,II/c Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082787241
26 Nur Soffiatin,A.Md.Kep,II/a Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082787178
27 Suprapto,II/a Rp 22,160 Rp 22,160 Bank Jatim 0082864113
28 drg. Alfa Zahra 'Irfana Rp 115,723 Rp 115,723 Bank Jatim 1332006653
29 Santi,A.Md.keb Rp 47,678 Rp 47,678 Bank Jatim 0082786988

30 Suci Mukti,A.Md.Keb Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082787608
31 Yuni S,A.Md.Keb Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082787593
32 Sulistianik,A.Md.Keb Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082113355
33 Elinda Pratiwi,A.Md.Keb Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 1336022041
34 Erwina S,A.Md.Kep Rp 184,866 Rp 184,866 Bank Jatim 0082104275
35 Indra A.Md.Kep Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 1332011754
36 Nurin N,A.Md.Kep Rp 179,766 Rp 179,766 Bank Jatim 0082876812
37 Musrianik,A.md.Kep Rp 143,916 Rp 143,916 Bank Jatim 0082103970
38 Faried,A.Md.Kep Rp 44,321 Rp 44,321 Bank Jatim 0082787003
39 Puguh,A.Md.Kep Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 1332011789
40 Rina Dhatul,A.Md.Keb Rp 138,956 Rp 138,956 Bank Jatim 1332011835
41 Suhermin,A.Md.Kep Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082103732
42 Hetty Mustika Ari S,A.Md.Kep Rp 163,056 Rp 163,056 Bank Jatim 1332008451
43 Setiyowati,A.Md.Kep Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 1332008460
44 Margiana Anggraini Rp 172,076 Rp 172,076 Bank Jatim 1332008478

K,A.Md.Kep
45 Khusnul Khotimah,A.Md.Kep Rp 168,316 Rp 168,316 Bank Jatim 0082786996
46 Pujo Santoso,A.Md.Kep Rp 42,306 Rp 42,306 Bank Jatim 0082103708
47 M.Iksanto Rp 20,177 Rp 20,177 Bank Jatim 1332011843
JUMLAH 7,426,930 7,426,930
Mengetahui,

M.MKes. MOKH. SALIM
NIP. 19680325 199302 2 001
1018851
827974
1207842
289679
3639776
680517
289679
2100173
381642
304931
29858617
803831
1747031
3098687
2399231
1463521
502101
916321
849841
464391
809301
476861
935841
551441
920431
929771
738281
39
2
DAFTAR PENERIMA JASA PELAYANAN JKN BULAN FEBRUARI 2018 (Persalinan dan Rawat Inap)

dr.Rizka Dianita
1 Rp 657,733 Bank Jatim 0082861157
Anggraini,III/b
2 Ernie Iriantini,A.Md.Keb,III/d Rp 40,190 Bank Jatim 0082100455
3 Dhuriyati,A.Md.Keb, III/d Rp 45,293 Bank Jatim 0082041422
4 Misrotun,A.Md.Keb,III/d Rp 52,949 Bank Jatim 0082338675
5 Juwinarsih,A.Md.keb,III/d Rp 45,293 Bank Jatim 0083009677
6 Lilik Sukorini,A.Md.Keb,III/d Rp 40,190 Bank Jatim 0083038099
7 Wiwik Afifah,A.Md.Keb,III/d Rp 40,190 Bank Jatim 0083028211
8 S.A. Yumayaroh,SST,III/d Rp 45,293 Bank Jatim 0082017615
9 Isnani'atin,SH,III/c Rp 86,616 Bank Jatim 0082042800
10 Utuh Sujadi,S.Kep,III/c Rp 85,624 Bank Jatim 0082089522
11 Bobby Rp 40,190 Bank Jatim 0082763481

Marcandra,A.Md.AK,III/c
12 Sunanik,A.Md.Keb,III/b Rp 52,949 Bank Jatim 0082862137
13 Neni Feri Susanti Rp 40,190 Bank Jatim 0082638695

N,A.Md.Keb,III/b
14 M.Kusnindar,II/d Rp 14,774 Bank Jatim 0082802371
15 Yulianto S.A.Md.Gz,II/d Rp 34,248 Bank Jatim 0082047844
16 Sri Pujiati,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Bank Jatim 0082812113
17 Lisyati,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Bank Jatim 0082134964
18 Hj.Sri Endang S.A.Md.Keb,II/d Rp 3,919,220 Bank Jatim 0082338683
19 Uswatun Rp 42,306 Bank Jatim 0082639047

20 Sri Utami,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Bank Jatim 0082802291
21 Nurul Hidayah,A.Md.Keb,II/d Rp 42,306 Bank Jatim 0082604189
22 Munari,II/c Rp 23,503 Bank Jatim 0082414177
Rina Pangestu
23 Rp 42,306 Bank Jatim 0083013022
W.A.Md.Keb,II/c
Silawati
24 Rp 42,306 Bank Jatim 0082638938
Fajrin Isna
25 Bastian,A.Md.Keb,II/c Rp 42,306 Bank Jatim 0082787241
26 Nur Soffiatin,A.Md.Kep,II/a Rp 42,306 Bank Jatim 0082787178
27 Suprapto,II/a Rp 22,160 Bank Jatim 0082864113
28 drg. Alfa Zahra 'Irfana Rp 115,723 Bank Jatim 1332006653

29 Santi,A.Md.keb Rp 47,678 Bank Jatim 0082786988
30 Suci Mukti,A.Md.Keb Rp 42,306 Bank Jatim 0082787608
31 Yuni S,A.Md.Keb Rp 42,306 Bank Jatim 0082787593
32 Sulistianik,A.Md.Keb Rp 42,306 Bank Jatim 0082113355
33 Elinda Pratiwi,A.Md.Keb Rp 42,306 Bank Jatim 1336022041
34 Erwina S,A.Md.Kep Rp 184,866 Bank Jatim 0082104275
35 Indra A.Md.Kep Rp 42,306 Bank Jatim 1332011754
36 Nurin N,A.Md.Kep Rp 179,766 Bank Jatim 0082876812
37 Musrianik,A.md.Kep Rp 143,916 Bank Jatim 0082103970
38 Faried,A.Md.Kep Rp 44,321 Bank Jatim 0082787003
39 Puguh,A.Md.Kep Rp 42,306 Bank Jatim 1332011789
40 Rina Dhatul,A.Md.Keb Rp 138,956 Bank Jatim 1332011835
41 Suhermin,A.Md.Kep Rp 42,306 Bank Jatim 0082103732
42 Hetty Mustika Ari S,A.Md.Kep Rp 163,056 Bank Jatim 1332008451
43 Setiyowati,A.Md.Kep Rp 42,306 Bank Jatim 1332008460
Margiana Anggraini
44 Rp 172,076 Bank Jatim 1332008478
K,A.Md.Kep
45 Khusnul Khotimah,A.Md.Kep Rp 168,316 Bank Jatim 0082786996
46 Pujo Santoso,A.Md.Kep Rp 42,306 Bank Jatim 0082103708
47 M.Iksanto Rp 20,177 Bank Jatim 1332011843
JUMLAH 7,426,930
2
Mengetahui,

M.MKes. MOKH. SALIM
NIP. 19680325 199302 2 001
39

Daftar Penerima Jasa Pelayanan JKN

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Daftar Penerima Jasa Pelayanan JKN

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CARA PENGHITUNGAN REMUNERASI JAMPERSAL (ASKES)

2 Ririn Bidan Rp. 2,437,500 Rp. 36,563 Rp - Rp -

AGUS PUTRA PETIR

Mengetahui/setuju dibayar Pejabat Pelaksana Teknik Lunas dibayar tgl……………….

BAMBANG SURYANTO, SH RUDI EKO PRASETYO, S.Psi. SRI WIDJIATI, SE.

BAMBANG SURYANTO, SH RUDI EKO PRASETYO, S.Psi. SRI WIDJIATI, SE.

No. Nama / Golongan Jabatan Remunerasi PPH Diterima Tanda Tangan

JUMLAH Rp. 450,000 Rp. 22,500 Rp. 427,500

dr. ANUGRAH ILAHI

Mengetahui/setuju dibayar Lunas dibayar tgl……………….

SRI WIDJIATI, SE.

JUMLAH Rp. 25,000 Rp. 1,250 Rp. 23,750

dr. ANUGRAH ILAHI AGUS PUTRA PETIR

Lunas dibayar tgl……………….

SRI WIDJIATI, SE.

SRI WIDJIATI, SE.

PUSKESMAS : UPAYA SEHAT

JUMLAH Rp. 1,806,188 Rp. 450,000 Rp. 25,000

dr. ANUGRAH ILAHI

Dr. SYAIFUL RAHMAD, M.Si

Dr. SYAIFUL RAHMAD, M.Si

uluh delapan rupiah

PPH SPJ PPH SPJ UNSUR

Pengelola Jasa Pelaya

AGUS PUTRA PET

Lunas dibayar tgl……

RAHMADHAN H, S.Sos PRISTIYA M, S

RAHMADHAN H, S.Sos PRISTIYA M, S

Pengelola Jasa Pelayanan

AGUS PUTRA PETIR

Lunas dibayar tgl……………….

PUSKESMAS : UPAYA SEHAT

JUMLAH Rp. 2,281,188 Rp - Rp - Rp -

dr. ANUGRAH ILAHI

Dr. SYAIFUL RAHMAD, M.Si

Dr. SYAIFUL RAHMAD, M.Si

Rp. 2,281,188 Rp. 114,059 Rp - Rp - Rp -

Rp. 114,059 Rp. 2,167,128

NO NAMA PENERIMAAN Nama Bank NO REKENING

NINIK SUSMIATI, S.KM, M.MKes. MOKH. SALIM

2 Ernie Iriantini,A.Md.Keb,III/d Rp 766,752 Rp 61,222 827,974 Bank Jatim 0082100455

3 Dhuriyati,A.Md.Keb, III/d Rp 63,467 Rp 15,760 79,227 Bank Jatim 0082041422

4 Misrotun,A.Md.Keb,III/d Rp 74,062 Rp 18,425 92,487 Bank Jatim 0082338675

5 Juwinarsih,A.Md.keb,III/d Rp 63,467 Rp 15,760 79,227 Bank Jatim 0083009677

6 Lilik Sukorini,A.Md.Keb,III/d Rp 56,318 Rp 13,984 70,302 Bank Jatim 0083038099

7 Wiwik Afifah,A.Md.Keb,III/d Rp 2,223,048 Rp 344,655 2,567,703 Bank Jatim 0083028211

8 S.A. Yumayaroh,SST,III/d Rp 63,721 Rp 15,760 79,481 Bank Jatim 0082017615

9 Isnani'atin,SH,III/c Rp 159,945 Rp 32,666 192,611 Bank Jatim 0082042800

10 Utuh Sujadi,S.Kep,III/c Rp 150,741 Rp 31,818 182,559 Bank Jatim 0082089522

11 Bobby Marcandra,A.Md.AK,III/c Rp 56,505 Rp 13,984 70,489 Bank Jatim 0082763481

12 dr.Rizka Dianita Anggraini,III/b Rp 389,921 Rp 17,982 407,903 Bank Jatim 0082862137

13 Sunanik,A.Md.Keb,III/b Rp 74,194 Rp 18,425 92,619 Bank Jatim 0082638695

14 Neni Feri S,A.Md.Keb,III/b Rp 55,867 Rp 13,984 69,851 Bank Jatim 0082802371

15 M.Kusnindar,II/d Rp 21,177 Rp 9,159 30,336 Bank Jatim 0082047844

16 Yulianto S.A.Md.Gz,II/d Rp 47,991 Rp 11,918 59,909 Bank Jatim 0082812113

17 Sri Pujiati,A.Md.Keb,II/d Rp 105,183 Rp 60,622 165,805 Bank Jatim 0082134964

18 Lisyati,A.Md.Keb,II/d Rp 707,658 Rp 14,722 722,380 Bank Jatim 0082338683

19 Hj.Sri Endang S.A.Md.Keb,II/d Rp 2,906,837 Rp 36,494 2,943,331 Bank Jatim 0082639047

20 Uswatun Hasanah,A.Md.keb,II/d Rp 58,958 Rp 14,722 73,680 Bank Jatim 0082802291

21 Sri Utami,A.Md.Keb,II/d Rp 59,283 Rp 14,722 74,005 Bank Jatim 0082604189

22 Nurul Hidayah,A.Md.Keb,II/d Rp 1,654,383 Rp 163,897 1,818,280 Bank Jatim 0082414177

23 Munari,II/c Rp 33,260 Rp 10,923 44,183 Bank Jatim 0083013022

24 Rina Pangestu W.A.Md.Keb,II/c Rp 59,283 Rp 14,722 74,005 Bank Jatim 0082638938