SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :

NIP : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………
Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa peserta didik dibawah ini :
1 Nama Lengkap; destyana ayda alifia ………………………………………………………………………….
NIS : …………………………………………………………………………
. Kelas :9b
………………………………………………………………………….
2 Nama Lengkap : Muhammad ilham firdaus ………………………………………………………………………….
NIS : ………………………………………………………………………….
Kelas :9b ………………………………………………………………………….
3 Nama Lengkap : satrio cahyo wibowo………………………………………………………………………….
NIS : ………………………………………………………………………….
Kelas : 9c………………………………………………………………………….
4 Nama Lengkap : reyhan indra pratama ………………………………………………………………………….
NIS : ………………………………………………………………………….
Kelas : 9d………………………………………………………………………….
5 Nama Lengkap : wisnu ega wardani ………………………………………………………………………….
NIS : ………………………………………………………………………….
Kelas :9c ………………………………………………………………………….
6 Nama Lengkap : tsalis nasiqul mardiansah ………………………………………………………………………….
NIS : ………………………………………………………………………….
Kelas :9c

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Pendamping 1 Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

NIP : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dan pendamping dari (….diisi nama institusisekolah…).
2. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti SKANESSA GOT TALENT (Turnamen Futsal dan Volly
SMP/MTs 2023).
3. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.
4. Siap di proses hukum bila melakukan pemalsuan data. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. ………., ………… 2023 Kepala Sekolah …………………………... NIP.

Ditetapkan : di Ngimbang
Pada tanggal : 9 Januari 2023
Kepala

Drs. MOHAMMAD MAKHSUS, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 19620131 198303 1 009