KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DESA : ...................................

INSTRUKSI
Pilihlah Jawaban dengan Memberi Tanda (V) pada Kolom yang Tersedia dan Mengisi Jawaban di
kolom Keinginan dan Harapan
KEBUTUHAN
NO JENIS PELAYANAN KEINGINAN
YA TIDAK
A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1 Menurut Saudara apakah kegiatan pelayanan
pendaftran di UPT Puskesmas Bragolan
diperlukan ?
2 Menurut Saudara apakah pelayanan Rawat Inap
24 jam diperlukan ?
3 Menurut Saudara apakah pelayanan Pengobatan
Umum diperlukan ?
4 Menurut Saudara apakah pelayanan Manajemen
Balita Sakit di perlukan
Definisi Operasional MTBS
Yaitu suatu program yang bersifat menyeluruh
dalam menangani balita sakit yang datang ke
pelayanan kesehatan / Puskesmas
5 Menurut Saudara apakah pelayanan KIA dan KB
diperlukan ?
Definisi Operasional
Pelayanan KIA yaitu pelayanan upaya kesehatan
Ibu dan Anak yang menyangkut pelayanan dan
pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu
menyusui, bayi, dan anak balita serta anak pra
sekolah
Keluarga Berencana (KB) yaitu usaha untuk
mengukur jumlah dan jarak anak yang diinginkan
6 Menurut Saudara apakah pelayanan promkes
di perlukan ?
Definisi Operasional
Promosi Kesehatan yaitu proses untuk
meningkatkan kemampuan masyarakat dalam
memelihara dan meningkatkan kesehatannya
7 Menurut Saudara apakah pelayanan Pengobatan
Gigi diperlukan ?
8 Menurut Saudara apakah pelayanan konsultasi
Gizi
Definisi Operasional
Konsultasi Gizi yaitu Konseling gizi adalah :
Serangkaian kegiatan penyampaian pesan-pesan
gizi yang direncanakan dan dilaksankan dengan
proses komunikasi dua arah antara konselor
dan klien untuk meningkatkan dan menanamkan
pengertian, sikap, dan perilaku sehingga
membantu klien mengatasi masalah gizi yang
diperlukan
9 Menurut Saudara apakah pelayanan Fisioterapi
diperlukan ?
10 Menurut Saudara apakah pelayanan
Laboratorium diperlukan?
11 Menurut Saudara apakah pelayanan Imunisasi
diperlukan ?
12 Menurut Saudara apakah pelayanan obat
diperlukan ?

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

I PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Menurut Saudara apakah penyehatan Air
diperlukan ?
2 Menurut Saudara apakah Penyehatan perumahan
dan sanitasi dasar diperlukan ?
3 Menurut Saudara apakah pembinaan tempat-
tempat umum diperlukan ?
4 Menurut Saudara apakah Sanitasi Berbasis
 KEBUTUHAN
NO JENIS PELAYANAN KEINGINAN
YA TIDAK
Masyarakat (STBM) pemberdayaan masyarakat
diperlukan ?
5 Menurut Saudara apakah Pengawasan Depot Air
Minum (DAM) diperlukan ?
6 Menurut Saudara apakah penyehatan makanan
dan minuman diperlukan ?
7 Menurut Saudara apakah pengawasan dan
pengendalian kualitas lingkungan dperlukan
diperlukan ?
II PELAYANAN KIA DAN KB
1 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
pemantauan ibu hamil kasus ibu hamil resiko
tinggi dan ibu hamil yang tidak mau periksa
diperlukan ?
2 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
untuk perencaan persalinan dan pencegahan
komplikasi persalinan diperlukan ?
3 Menurut Saudara apakah kelompok belajar
bersama tentang kesehatan ibu dan anak
diperlukan ?
4 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
pemantauan ibu nifas resiko tinggi diperlukan ?
5 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
pasangan usia subur yang tidak ber KB
diperlukan ?
6 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
pemantauan bayi lahir 0-28 hari diperlukan?
7 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
pemantauan bayi lahir 0-28 hari risiko tinggi
diperlukan?
8 Menurut Saudara apakah pelacakan kematian
bayi lahir 0-28 hr diperlukan ?
9 Menurut Saudara apakah pemantauan stimulasi
tumbuh kembang bayi (1-11 bln) di posyandu
diperlukan ?
10 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
bayi ( 1-11 bln) resiko tinggi dengan penyimpangan
diperlukan
11 Menurut Saudara apakah pemantauan stimulasi
tumbuh kembang balita ( 12-59 bln ) diperlukan ?
12 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah
balita ( 12-59 bln ) resiko tinggi dengan
penyimpangan diperlukan ?
13 Menurut Saudara apakah penjaringan kesehatan
ke Sekolah TK diperlukan ?
III PELAYANAN GIZI
1 Menurut Saudara apakah penyuluhan gizi
diperlukan ?
2 Menurut Saudara apakah pengukuran Berat Badan
dan Tinggi Badan di Posyandu di perlukan ?
3 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah bagi
bayi dan balita yang tidak datang ke posyandu
diperlukan ?
4 Menurut Saudara apakah pemberian vitamin A
bulan Februari dan Agustus di Posyandu
diperlukan ?
5 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah untuk
pemberian vitamin A bagi bayi dan balita yang
tidak datang ke posyandu diperlukan ?
6 Menurut Saudara apakah kunjungan rumah bagi
kasus balita gizi buruk diperlukan ?
7 Menurut Sudara apakah pemberian PMT bagi
kasus balita gizi buruk diperlukan ?
8 Menurut Saudara apakah konseling ASI Eksklusif
diperlukan ?
9 Menurut Saudara apakah pemberian Tablet
Tambah darah bagi remaja putri diperlukan ?
10 Menurut Saudara apakah survei garam yodium
 KEBUTUHAN
NO JENIS PELAYANAN KEINGINAN
YA TIDAK
di Posyandu dan warung diperlukan ?
11 Menurut Saudara apakah pemberian PMT ibu
hamil KEK diperlukan ?
12 Menurut Saudara apakah refreshing kader
posyandu diperlukan ?
IV PELAYANAN PENCEGAHAN DAN
PENANGGULANGAN PENYAKIT
1 Menurut Saudara apakah penyuluhan penyakit
menular langsung ( TB dan HIV ) diperlukan ?
2 Menurut Saudara apakah penyuluhan penyakit
malaria dan DBD di perlukan ?
3 Menurut Saudara apakah penyuluhan penyakit
tidak menular di perlukan ?
V PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
1 Menurut Saudara apakah penyuluhan kesehatan
diperlukan ?
2 Menurut Saudara apakah pendataan RT, TTU,
Sekolah di perlukan ?
3 Menurut Saudara apakah pendataan pengobatan
tradisional diperlukan ?
4 Menurut Saudara apakah pendataan tempat -
tempat ibadah diperlukan?
5 Menurut saudara apakah pembinaan desa siaga
diperlukan ?

C. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PENGEMBANGAN
1 Menurut Saudara apakah pelayanan kesehatan
jiwa diperlukan ?
2 Menurut Saudara apakah upaya kesehatan gigi
masyarakat diperlukan ?
3 Menurut Saudara apakah Usaha Kesehatan
Sekolah ?
4 Menurut Saudara apakah pelayanan kesehatan
indera di perlukan ?

5 Menurut Saudara apakah pelayanan lansia diperlukan ?

Bragolan, ……………………………….
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bragolan

dr. Hanuke Ari Rachmawati. B, MM.

NIP. 19760526 200212 2 006