Dimension vertical. Una revision Resumen, La dimensin vertical puede ser definida pros- todénticamente como 1a medicién vertical de la cara entre dos puntos arbitrarios, sobre Ia linea media. La posicién fisiol6gica de descanso ha sido el punto de referencia més utilizado para su evaluaciGn clinica, pero ain hoy existe incerti- dumbre acerca de su localizacién exacta, en parte por las dificultades asociadas con la manipula- cién del maxilar superior, o por la imprecision de los métodos usados. Algunos de los métodos més cmpleados para determinar la dimension vertical son: distancia interoclusal, registros pre- extracci6n, deglucién, fonética, cefalometrfa, clectromiograffa, folugraffa, etc. Estudios com- parativos de diferentes métodos concluyen que €l juicio cifnico y 1a comodidad del paciente son los factores finales que determinarén 1a dimen- sin vertical. Andlisis electromiograficos mues- tran disminuci6n de la actividad muscular cuan- do 1a dimensi6n vertical se aumenta, encontrdndose su actividad electromiografica ba- Jorge Alberto Arismendi E.* Andrés Restrepo Echavarria** Nelson Cortés C.*** sal t6nica (actividad EMG de reposo) en una po- sici6n de apertura de entre 8-16 mm. En conclu- sin, 1a evidencia disponible sugiere que la po- sicién de descanso clinico y 1a posicién de actividad muscular mfnima (basal tonica), deter- minada clectromiogréficamente no coinciden. Importancia de Ia odontologia imensién vertical en la I. Definicion La dimensién vertical puede ser definida pros- todénticamente como 1a medicién vertical de 1a cara entre dos puntos arbitrarios, uno por encima y 011 por debajo de 1a boca, sobre Ia Tinea me- dia, (24) Esta forma describe el modo en que puede ser medida, para propésitos comparativos, pero la definicién requiere mucha mayor infor- ‘maci6n para ser stil clinicamente. Otra defini- ign habla de que la dimensién vertical es la lon- gitud de la cara determinada por la cantidad de separacién de los maxilares. Su determinacién * Hetudinnte IV semestre posgrade Odontologta Integral del Adulto, Universidad de Antioquia, '** Odontétogo Pontificia Universidad Javeriana, Profesor pregrado y posgrado Facultad de Odontologia de la Universidad de Antioquia. “** Profesor Departamento de Preventiva y Social, Facullad de Odontologia de la Universidad de Antioquia. Revista Facultad de Odontologts 35en pacientes edéntulos es uno de los pasos mas importantes para realizar prétesis con una ade- cuada estética y funcién. (5) La posicién fisiol6gica de descanso ha sido el punto de referencia més utilizado para la evaluaci6n clinica de 1a dimensién vertical de oclusién de los pacientes. La posicién de des- canso puede ser definida como la posicién pos- tural habitual de la mandfbula cuando el pa- ciente est4 en una c6moda posicién, relajado y recto. La dimensién vertical de oclusién se de- fine como 1a dimensién vertical de 1a cara cuando los dientes estén en oclusién céntrica. El espacio entre estas dos posiciones es la dis- tancia interaclusal. (24) I. Posicién fisiolégica de descanso El mecanismo de Ia posicién de descanso elinico ha sido algo evasivo. Se han sugerido tres explicaciones basadas en el tono muscular. Los reflejos miotdticos, y la gravedad-elastici- dad. A. Teorfa del tono muscular Sostiene que 1a posicién de descanso clinica es la resultante del balance del estado tdnico de los mmisculos; se piensa por ello que ésta sea una posicién de tonicidad postural. B. Reflejo miotatico o de estiramiento Otros sugieren que ta posici6n clinica de des- canso depende principalmente del reflejo miotd- tico. Segiin éste, los husos musculares son esti- ‘mulados por un estiramiento muscular, y envfan impulsos que son transmitidos por via aferente a los miicleos trigeminales mesencefalicos loca- lizados en el tallo cerebral. Posterior a la conexién con los nticleos mo- tores trigeminales, por via eferente legan impul- sos nerviosos a la placa motora terminal del mus- culo, causando una contraccién refleja. ‘Segtin Kawamura:! “Los mecanismos propio- ceptivos en los misculos mandibulares estén al- tamente desarrollados, y la informacién acerca de la tensi6n y longitud del mésculo es répida- ‘mente transmitida desde los propioceptores mus- culares hacia el sistema nervioso central, La po- 1 Véase a referencia bibliogréfica 5 36 Jorge A. Arismendi, Andrés Restrepo, Nelson Cortés sici6n de la mandfbula y el mantenimiento del espacio libre son controtados por la funcién pro- pioceptiva de los misculos mandibulares.” C. Teorta de la gravedad y ta elasticidad Se ha sugerido que 1a posicién mandibular puede ser bésicamente una posicién de equili brio pasivo, gobernada por la gravedad y las fucrzas eldsticas de los musculos asociados y otros tejidos. De 1a investigacién realizada en 20 sujetos, midiendo electromiogréficamente la actividad de los miisculos elevadores (masetero, tempo- ral y plerigoideo interno), y de los mésculos depresores (vientre del digistrico), durante el cierre mandibular, parecerfa determinarse que Ja posicién de descanso mandibular es enorme- Mente gobemada por el equilibrio de fuerzas elésticas cuando el sujeto esta completamente relajado. La influencia de otros factores tales ‘como gravedad, postura corporal, presin aérea intra-oral, y el nivel de la actividad muscular inducida por el medio ambiente puede también afectar 1a posici6n de equilibrio actual en cual- quier momento en un individuo; sin embargo, Parece que la elasticidad de los tejidos es pro- bablemente el principal factor que determina el rango de postura con los factores previamen- te mencionados, ademds con otros factores po- siblemente determinando 1a posicién en un mo- mento dado. (28) Otro punto de vista sugiere que en la posicién de descanso fisiol6gica es finalmente monitorea- do por el reflejo propioceptivo de las articula- ciones, mdsculos, ligamento periodontal y mu- cosa oral. Los tendones estarfan involucrados en menor cantidad. (24) El conocimiento de la posicién de descanso de la mandfbula es particularmente importante en odontologfa, Hasta ahora la posicién de des- canso de 1a mandfbula ha sido determinada por métodos como: el uso de registros pre-extrac- ci6n, uso de medidas promedio universales, eva luacién estética por el odontélogo, el paciente y su familia, el considerar la posicién de descanso similar @ la posicién interociusal fonética cuando €1 paciente pronuncia ciertas vocales 0 conso- Volumen 3 No. 1. Octubre 1991Dimensi6n vertical. Una revisién nantes, el uso de electromiograffa, uso de técni- cas radiogréficas y cefalométricas. ‘Ninguna de las técnicas parece ser satisfacto- ria, algunas no son seguras y otras requieren de ‘un equipo costoso el cual no es conveniente usar: ademés, se requiere mayor informacién acerca de Jos efectos del ejercicio muscular, 1a fatiga y los relajantes musculares. Los efectos de 1a sa- Iud, edad, y siquis sobre la posicién de descanso no han sido suficientemente estudiados. Es ne- cesario saber més acerca de la forma de la den- tadura, el espesor del paladar, los efectos del ta- mafio, forma e interrelaciones de los labios y a Jengua. Las interrelaciones de estos factores den- tro del paciente son muy complejas. (10) ‘La investigacion ha sido concluyente al indi- car que la posicién clinica de descanso variaré de acuerdo con cambios en Ia posicién de 1a ca- beza, pérdida de dientes, cambios en el medio ambiente, insercién de dentaduras, etc. ‘Aunque hay una variacién en la posicién de descanso fisiol6gica, ésta es clinicamente itil co- mo referencia general para ayudar a establecer (© mantener La distancia interoclusal. El espacio interoclusal también varfa de paciente a paciente, generalmente entre 1 y 3 mm, pero algunos pa- cientes presentan hasta 8 mm sin evidencia de patologfa. El establecimiento de la distancia in- {eroclusal exacta para un paciente espeeffico es por ello més de juicio y trabajo clinico. (24) HE. Dimensién vertical oclusal La dimensi6n vertical de 1a oclusién se refiere a la Jongitud de la cara determinada por la can- tidad de separacién de los maxilares. Su deter minaci6n es importante para la fabricacién de to- das las restauraciones. Muchas técnicas han sido usadas para medir Ia dimensién vertical de la oclusin en pacientes déntulos y edéntulos. Estos van desde registros de pre-extraccién, uso de Ia deglucién, posiciones maxilares adquiridas fun- cionalmente, asociadas con fonética, radiograffas cefalométricas y evaluacién de pasta radio-opaca en el surco vestibular. No hay un método uni- versalmente aceptado 0 completamente seguro de determinar la dimensién vertical en pacientes edéntulos. No parece haber ventajas significati- vas de una técnica a otra aparte de costo, tiempo Revista Facultad de Odontologia requerido y equipo. Es el resultado final 1o que importa. Deberé ser satisfactorio para el odont6- logo y el paciente desde el punto de vista estético y no inducir cambios degenerativos desde un punto de vista funcional. Independiente de la téc- nica, la dimensién vertical de la oclusién debe ser detenminada cuidadosamente por el odonté- Jogo para una prétesis exitosa. (5) Existe una controversia al considerar si la po- sicién de descanso y Ta oclustén eéntrica presen- tan o no estabilidad durante el tiempo. En a introduccidn de una investigacién (26) realizada para analizar esta situaci6n, se presen- tan conceptos tan diversos como: “Para Posselt (1962), excepto por cambios menores con la edad, maloclusion y pérdida de los diemtes, se debe aceptar una relativa estabi lidad de 1a posicién de descanso. Thompson y Brodie (1942), sugieren que Ia forma y propor ciones de 1a mandfbula son determinadas desde una edad temprana y que una vez establecidas ellas no cambian. También anotan que 1a posi- cin de la mandfbula en relacién al resta de la cara y la cabeza es una parte integral det patrén del individuo y es tan inalterable como su for- ma, Para ellos la posicién de la mandfbula es el resultado de una coordinacién muscular compleja que existe entre los miisculos poscer- vicales y aquellos grupos que caen anterior- mente los cuales se relacionan con fa mastica- cign, la respiraci6n, la deglucién y el habla; al actuar como una unidad contribuyen 2 la pos- tura balanceada de la cabeza. También afirman que si la mandfbula es forzada a una posicién mas alld de la del descanso fisiolégico, retor- naria a su posicin original a través de una acomodacién del proceso alveolar 0 una depre- si6n de los dientes. ‘Schweitzer (1942), habla de que la falta de armonfa articular, muscular y cuspfdea podrfa re- sultar en una posicién de descanso fisiol6gico de Iz mandibula diferente de 1a que ella asumirfa cuando todo esté nonnal. Un concepto diferente propone Atwood (2966) cuando concluye que 1a posicién postural de la mandfbula no es absoluta y Gnica, sino un Tango de posiciones. También pens6 que la va- riacién puede ocurrir dentro de los mismos in- dividuos en diferentes tiempos. 37Para Ricketts (1952), el mantenimiento de Ja posicién de la mandfbula es una funcién de sis- tema propioceptivo que sirve a Ja postura, oclu- sin, habla, degluci6n y respiraciOn. Tanto tiem- Po como permanezcan estas funciones y las partes que sirven a ellas inalteradas, la posicion de descanso de la mandfbula permaneceré sin cambios.” En a investigaci6n (26) realizada en 16 odon- t6logos edéntulos, con un seguimiento de la es- tabilidad de la posicién de descanso y la oclusién céntrica durante quince aftos. por medio de es- tudios cefalométricos y electromiograficos, se concluy6 que la posicién de descanso presentaba tun pequefio rango de estabilidad en todos los su- Jjetos, mientras que la dimensién vertical de 1a ‘oclusién céntrica se increments en diez sujetos, disminuy6 en dos, y permanecié igual en cuatro. IV. Métodos para determinar la dimensién vertical No existen reglas rigidas para la dete ign de la dimensign vertical oclusal en os pa- cientes, La incertidumbre acerca de la localiza- cién exacta de la posicién de descanso ain permanece, en parte por las dificultades asocia- das con 1a manipulacién del maxilar inferior, y en parte por la imprecisién de los métodos usa- dos para medir y registrar la dimensién vertical. Algunos de los métodos més empleados son: A, Distancia interoclusal La presencia 0 ausencia del espacio interoclu- sal es el criterio clinico final para determinar ta dimensi6n vertical de un paciente con propésitos diagndsticos y terapéuticos. (24) B, Regisiros pre-extracci6n Son muy stiles para determinar y establecer Ja dimensién vertical cn pacientes postcriormen- te edéntulos. (5) C. Deglucién Las fases oral y faringea de 1a deglucién in- volucran la actividad coordinada de varios gru- pos musculares entre los que estén los supra ¢ infrahioideos que elevan el hueso hioides; 1a musculatura peri-oral 1a cual generalmente apro- xima los labios; 1a musculatura de la lengua y Jos mdsculos clevadores de ta mandfbula los cua- les son los efeciores del reflejo de cierre mandi- 38 Jorge A. Arismendi, Andrés Restrepo, Nelson Cortés bular. El acto de Ia deglucién puede ser produ- cido voluntariamente 9 como un reflejo a una estimulacién débil del paladar 0 dorso de la len- gua por saliva o bolo alimenticio. El patrén de Ja acci6n muscular refleja ocurre en una relacién, secuencial definida al final de la cual los més- culos se relajan y se dice que la mandfbula asu- me una posicién de descanso. (23) D. Fonética En una relaciOn clase I esquelética, cuando el paciente pronuncia los sonidos /F/ 0 /V/, el borde incisal de los dientes maxilares deberfa tocar el bemmelldn del labio inferior. El borde incisal de los dientes anteriores mandibulares deberfa estar ligeramente lingual a los bordes incisales de los dientes superiores y al mismo tiempo tener un espacio no menor de 1 mm y nunca més de 2 mm cuando se pronuncia el sonido /S/. (5) Se ha sugerido que la pronunciacién lenta de Ta letra M produce la posicién de descanso man- Gibular y se ha observado que después de esto, hay un perfodo de silencio elécirico demostrado en los misculos elevadores y digéstricos. Hasta ahora no se ha ofrecido explicacién al uso de este sonido particular y parece que la pronuncia- cin de palabras que incluyan sonidos sibilantes y explosivos puede ser igualmente efectivo. (23) E. Cefalometria Podrfa ser el método mas seguro para deter- minar la posicién de descanso, pero aun con él se han reportado grandes variaciones intra ¢ in- terindividuales. (5) Una investigeci6n, (18) propone determinar el espacio libre en pacientes edéntulos por medio ‘de una evaluacién cefalométrica. El estudio fue realizado bajo La hipdtesis de que el poder con- tréctil del masetero y pterigoideo intemo influye no sélo en Ia forma del éngulo goniaco de la mandfbula en el cual ellos se insertan, sino tam- bién de que ellos juegan un papel principal en Ja determinaciGn de Ja cantidad de espacio libre presente en cualquier individuo. Se realizaron trazados cefalométricos en 130 sujetos déntulos y se midié el Angulo goniaco en cada caso. El espacio libre también fue medido, y los valores sujetos a andlisis estadfsticos. Se encontré que existe una gran correlacién inversa, indicando que una disminucién en el angulo goniaco es acompafiado por un incremento predecible en el Volumen 3 No. 1. Octubre 1991‘Dimensisn vertical. Una revisin espacio libre, Ast en un caso edéntulo, donde el valor del espacio libre es desconocido, se tiene un método para predecir su mejor valor por me- dio de la determinacién del Angulo goniaco a tra és del andlisis cefalométrico. Un estudio (25) evalué la posicion de descan- so mandibular en 30 sujetas con diferente mor- fologta dentofacial: diez sujetos fueron clasifica- dos cn cl grupo VME (exceso vertical maxilar) ‘cuyas caracterfsticas son un aumento en fa altura anterior total, en Ja altura facial anterior, en 1a altura dentoalveolar anterior, y en Ta angulacién del plano mandibular, Otros diez. sujetos fueron Clasificados en el grupo VMN (altura vertical ‘maxilar normal) y otros diez sujetos clasificados en el grupo VMD (deficiencia vertical maxilar) cuyas medidas lineales y angulares eran caracte- risticamente menores al compararlas con los gru- os anteriores. Se cvalué la dimensiéa vertical dc reposo mandibular midiendo la distancia i teroclusal posterior a la deglucién. Los resulta- dos obtenidos muestran que los individuos del grupo VME presentaban una distancia interoclu- sal menor, y que los individuos del grupo VMD presentaban una distancia interoclusal mayor. Un andlisis cefalométrico (17) propone una relacién entre 1a altura anterior inferior (dis- tancia medida sobre la Ifea facial, entre las intersecciones del plano palatal y el plano man- dibular) y la altura facial anterior total de 57% para hombres y 56% para mujeres a la edad de 18 afios. F. Electromiografia Es un procedimiento ideal para determinar 1a posicién de descanso. El principio esté basado en las descargas eléctricas mfnimas del tefido muscular. (26) G. Fotografia Se ha indicado que cuando los dientes estén en oclusién, la distancia desde el punto subna- sal-borde inferior de la mandfbula deberfa ser igual a la distancia de 1a pupila de los ojos-co- misura de los labios. (5) H. Radiotransmisores Aparatos electrénicos que son colocados den- tro de los rodetes de oclusién, los cuales regi tran las variaciones en Ja distancia, la medida corresponde a la posicién de descanso. (10) Revista Facultad de Odontologta 1. Posicién de descanso ablerto Un estudio radiogréfico realizado en 50 pa- cientes déntulos en una posicién de descanso abierto (posici6n relajada, y s6lo ligeramente més abierta que Ta posicién de descanso fisiol6- gica) encontré que el plano oclusal superior a nivel de bicdspides, se ubica a un promedio de 3 mm por encima de 1a comisura de los labios, y el plano oclusal inferior se ubica a unos 2 mm_ por debajo del plano oclusal. El autor concluye que si dichas medidas se consideran en Ia cons- truccién de prétesis, una adecuada distancia in- teroclusal se puede lograr. Sin embargo, el juicio clinico siempre jugaré una parte importante en Ta selecci¢n final de la dimensi6n vertical de la oclusién. (3) En una eveluacién para determinar la dimen- sién vertical, un estudio (4) comparé tres méto- dos: fonacién, deglucién y relajaci6n, tomando a la vez dos puntos de referencia: uno sobre te- jidos blandos (mentén) y otro sobre tejidos duros (Gientes anteroinferiores). Se encontré que la dis- tancia interoclusal era mayor con el método fo- nético que con el método de relajacién. También se encontré mayor seguridad en los registros to- mados con los dientes como punto de referencia, Un autor (12) considera que las entradas sen- soriales de todos los componentes del sistema masticatorio contribuyen a la percepcién de 1a posicién mandibular y la consecuente respuesta motora, y que la entrada no sincronizada de cual- quier fuente podria llevar a desarmonfa en Ja fun- cidn del sistema masticatorio, Si éste es el caso, en cualquier método para determinar 1a. altura oclusal vertical correcta parece importante remo- ver 0 reducir tanto como sea posible cualquier entrada. La mucosa oral y la piel peri-oral son posibles fuentes importantes de entrada. Otro estudio (27) investigs en 30 pacientes edéntulos si su dimensién vertical preferida de oclusi6n era afectada por la postura corporal ho- rizontal y vertical. Los resultados no mostraron ninguna diferencia significante entre las posicio- nes cuando los pacientes estaban sentados rectos © en una posicion supina. Una comparaci6n entre dos métodos para de- terminar la dimensién vertical de oclusi6n, la es- cala de perfil de Sorenson y la medicién desde la base del septumnasal al borde inferior del 39‘menién concluyé que ambos métodos son segu- ros; ademds dice el autor, independiente del mé- todo usado para registrar las medidas, los resul- tados deben ser evaluados por observaci6n adecuada de 1a distancia interoclusal, un espacio de fonacién més estrecho y la ausencia de ten- sin facial 0 incomodidad del paciente. (20) La comparacién de cuatro métodos diferentes para detcrminar 1a dimensién vertical de 1 po- sicién de descanso (relajacién, fonética, deglu- cién y posicién de apertura-cierre), presentaron los siguientes resultados: el método de fonacién produjo los mayores valores de dimensién ver- tical, y el método de degluci6n produjo los me- nores valores, estando Jos otros dos métodos en posiciones intermedias. Se concluy6, de acuerdo con el rango de posiciones establecidos con cada método, que 1a posici6n de descanso mandibular es muy variable. Cada uno de los cuatro métodos Investigados produjo diferentes posiciones de descanso, (22) tra sugerencia que se hace a los métodos pa- ra determinar la posicién de reposo mandibular ¢s Ia consideracién de mediciones horizontales, ademds de las verticales ya realizadas. Se ha ob- servado que el Tabio superior es desplazado en una direcci6n anteroposterior en mayor distancia de lo que ¢s en sentido superoinferior, indicando esto un gran efecto sobre 1a tonicidad y Ta esté- tica del contomo del labio. EI no considerar este desplazamiento y la ausencia de aparatos para sw medici6n, permite en parte 1a existencia de pr6- tesis que no restauran 0 recuperan la topografia del labio superior y conllevan al colapso de la comisura de los labios después del tratamiento con pritesis. (19) V. Respuestas a cambios en la dimension vertical El establecimiento de una dimensién vertical 6ptima de Ta cara en prostodoncia es eritico para 1a funcién del complejo estomatognatico. (9) ‘Mucho se ha comentado acerca de Ta estabi- lidad de la posicién de descanso mandibular a través de Ia vida, o las consecuencias que traerfa el tratar de aumentar una dimensiGn vertical por invasién del espacio interoclusal, incluso legén- dose a considerar este ditimo como un factor 40 Jorge A. Arismendi, Andrés Restrepo, Nelson Cortés ‘causal del s{ndrome de disfuncién dolorosa mio- fascial. ‘Aun asf, estudios anteriores hablan de 1a va- riacién que ocurre en la distancia interoclusal dentro del mismo individuo bajo condiciones ferentes durante cl habla, degluci6n, estados emocionales y premedicacién. La experiencia clinica también ha ensefiado con las placas oclu- sales que incluso un sdbito aumento cn la ‘mensi6n vertical, a veces aun excediendo la dis- tancia interoclusal, puede producir relajacién muscular. Se ha observado que el tono de los misculos se adapta a cambios extremos en la dimensién vertical, por medio de placas oclusales. En este. estudio, (9) un simple cierre era suficiemte para restaurar una nueva dimensi6n vertical, o retor- nar a Ja normal. El contacto dentario parece ser crftico, y puede decirse que las descargas afe- rentes de los receptores periodontales consti- tuyen el principal mecanismo de retroalimenta- cidn responsable de esta répida adaptaci6n, Otro estudio que incluy6 seis pacientes sanos alos cuales se les cementé una placa oclusal con, un aumento de la dimensién vertical oclusal de 4 mm en la regi6n incisiva, durante siete dias, evaluados clinica, radiografica y electromiogré- ficamente, presenta los siguientes resultados. (2) “El procedimiento excedié 1a distancia interoclu- sal previa de todos los pacientes y cre6 una nue- va posicién postural de la mandfbula”. Esta adaptabilidad del sistema masticatorio a los cam- bios verticales de la oclusién ha sido mostrado en estudios previos, pero se piensa que tales cambios son peligrosos para la salud de los mus- culos y las articulaciones, El examen elinico de Jos misculos y articulaciones; sin embargo, no presenté ningdn incremento de tensién a la pal- acin y los registros clectromiograficos mostra- ron una disminucién de la actividad muscular postural con las férulas insertadas. La actividad muscular postural electromiogréficamente regis- trada era inferior con la placa que sin ella; asf, 1 incremento en Ja dimensién vertical no parece inducir un aumento en la actividad muscular para restaurar la dimensién vertical original de oclu- sin, La falta de hallazgos electromiogréficos de actividad muscular alterada después del incre- mento de a dimensi6n vertical de oclusiéa en Volumen 3 No, 1. Octubre 1991‘Dimensién vertical. Una revisign este estudio, y la experiencia clinica de que la mayorfa de los pacientes se adaptan fécilmente a los cambios en la dimensién vertical, soportan el principio de que la determinaci6n de Ia altura de oclusién puede no ser un procedimiento tan crftico como se ha establecido. Un incremento moderado en la dimensiGn vertical no parece ser un procedimiento peligroso, desde que la estabi- lidad sea establecida, Otra evaluacién realizada, en cuanto a adap- tacién a una nueva dimensin vertical, ha sido con respecto al habla. Ocho sujetos divididos en tres grupos: grupo A denticién natural; grupo B protesis total superior e inferior; grupo C sujetos con sobredentadura inferior y protesis total su- perior. A todos se les cementé una placa oclusal que aumentaba Ia dimensién vertical en 4 mm, realizando prucbas de fonaci6n pre, durante y seis dfas después de la insercion de la placa. Los sujetos con denticiOn natural demostraron la ma- yor dificultad en el hable cuando ta dimensién vertical era aumentada y la més lenta adaptacion a Ia placa posteriomnente. Los sujetos con sobre- dentaduras presentaron un mfnimo de dificultad. Los sujetos con prétesis total superior e inferior guedaron en un punto intermedio. Esto parece sugerir que al menos dos factores estén involu- crados en la habilidad para adaptarse a la dimen- sin vertical alterada: la vfa sensorial de los dien- tes y la experiencia adaptativa que cl paciente haya tenido. Los pacientes con sobredentaduras retienen la via sensorial propioceptiva de los dientes pilares y el beneficio de una historia de uso protésico (experiencia adaptativa) en la cual estén involucrados factores de compensacién y acomodacién, Los sujetos con denticién natural relienen la vfa sensorial de sus dientes pero no tienen historia de experiencia adaptativa. Debido ‘a que los resultados de este tltimo grupo fueron los més pobres de los tres, parece que 1a expe- riencia adaptativa es un factor m4s significante que Ia vfa propioceptiva en la adaptacién a alte- raciones en Ta dimensién vertical. (8) VI. Dimension vertical y electromiografia ‘Se podrfa intentar, por medio de la fisiologia muscular, Ia explicacién de la generacién de do- lor muscular entre los usuarios de prétesis cau- sada por una invasién consciente 0 inconsciente Revista Facultad de Odontologia del espacio libre. El dolor en los musculos de la ‘masticaciOn esta asociado con un nivel aumen- tado de Ja actividad contréctil dentro de estos misculos. El espacio libre estarfa determinado en su Ifmite inferior por una posicién de reposo, como un expresi6n de un estado entre los com- Ponentes elisticos de los grupos opuestos de misculos elevadores y depresores. El Limite su- perior, en tcorfa, podrfa estar determinado por un mecanismo capaz de lograr una inhibicién muscular de su actividad funcional en el momen- fo en que se logra contacto dentario. El tinico mecanismo que parece capacitado para este gra- do de control es el de los husos musculares, junto con sus circuitos neurol6gicos asociados. Cual- quier estiramiento a su vez del huso muscular provocaria estimulos que producirfan contrac- cidn de las fibras extrafusales. Asi, se podrfa ‘identificar una posible causa de hiperactividad musculer. (16) Sin embargo, en los diltimos afios se han pre- sentado resultados muy contradictorios en cuanto a lo que se refiere a la actividad muscular en la posicién de descanso mandibular. Se han repor- lado resultados donde se indica que la actividad electromiogréfica basal t6nica (actividad EMG de reposo) de tres musculos mandibulares estu- diados (masetero, temporal anterior y posterior), disminuye cuando ta mandfbula es descendida més alld de la'posici6n oclusal, alcanzando su ‘mfnimo en cierto punto de la dimensién vertical espeeffico para cada misculo individual. Conse- cuentemente, la determinacién electromiogratica de la posici6n postural mandibular parece mas incienta. Se confirma la diferencia entre la lon- gitud de descanso de los mésculos elevadores mandibulares (de 10-16 mm de distancia intero- clusal) y Ia longitud postural de estos mésculos (posicién postural mandibular, de 1-3 mm de dis- tancia interoclusal). (15) Debido a la idea de que un aumento en la dimensi6n vertical produce un aumento en la ac- tividad muscular, se disefié un trabajo en tres pacientes con prétesis totales superior e inferior, a los cuales se les evaluaba la actividad muscular (temporal anterior, masetero y vientre anterior del digéstrico) mientras usaban protesis en di- ‘mensi6n vertical oclusal normal, y en dimensién vertical oclusal aumentada 4 y 8 mm, 41Los resultados del estudio (11) muestran que el nivel de la actividad muscular era mds alto en la que se consideraba una dimensién vertical ‘oclusal clfnicamente aceptable y disminufa cuan- do la dimensién vertical se aumentaba. Se puede concluir que 1a incomodidad de las protesis com- pletas con una dimensi6n vertical oclusal aumen- tada puede no estar relacionada a un aumento en fa actividad muscular perse o que la respuesta s6lo ocurre en algunos pacientes. Al analizar 41 pacientes que presentaban dis- funcién dolorusa miofascial, mediante la activi- dad electromiogréfica del masetero y temporal anterior, pre y postratamiento, en Ia posicién de Teposo se encontré que Ia actividad muscular masticatoria en reposo era mayor en pacientes con disfuncién que en un grupo control asinto- mitico; se observé una reduccién cn la actividad EMG de tados los pacientes tratados, incluyendo algunos que atin presentaban sintomatologta. La distancia interoclusal de reposo fue mayor des- pués de Ta terapia en pacientes tratados exitosa- mente. (1) En conclusién, Ja evidencia disponible sugie~ re que la posicién de descanso clinico y Ia po- sicién de actividad muscular mfnima determina- da electromiogréficamente no coinciden. Los métodos clectromiogréficos usados para produ- cir la posicién de descanso podrfan evar al es- tablecimiento de un espacio interoclusal mayor que el obtenido por técnicas clinicas convencio- nales. (23, 21) VII. Dimension vertical y ATM La radiograffa ha sido un elemento de diag- néstico utilizado en el manejo de problemas de ATM, La centricidad ha sido tomada como la relaci6n condilar radiogréfica Optima, asociado a 1a no-centticidad de los eGndilos con desarreglos intemos articulares, remodelado 0 cambios de- generativos en las articulaciones; sin embargo, un estudio que evalué 20 sujetos asintométicos alos cuales se les tom6 radiograffas transcranea- les de las ATM en cuatro posiciones de dimen- sin vertical (0, 2,5 y 10 mm) encontré que la imagen condilar en la radiograffa transcraneal oblicua cambi6 significativamente cuando Ia di- mensi6n vertical oclusal se aument6, En Ja ma- 2 Jorge A. Arismendi, Andrés Restrepo, Nelson Cortés yorta de los sujetos, la imagen condilar parecié moverse hacia abajo y adelante. Cuando se va a usar una radiograffa transcraneal, debe tenerse en cuenta el efecto de un posible cambio en la imensi6n vertical oclusal. (7) En cuanto a las alteraciones histol6gicas pro- ducidas en la ATM por cambios en la dimensién vertical, tenemos una evaluaci6n de los tejidos de dos micos, a los cuales se les aumenté Ja di- mensién vertical de 8 mm anteriormente, por medio de una placa durante 90 dfas, presentando los siguientes resultados: la integridad del cOn- dilo y el hueso del cuello condilar fueron des- truidos, el hueso subcondral estaba severamente ostenporstico, y el trabeculado desorganizado; el cartflago articular del cOndilo se habfa engrosado y el c6ndilo se habfa aplanado. Estos cambios podrfan estar relacionados con Ia naturaleza y se- veridad det cambio oclusal, en contraste con los efectos causados por desarmontfas oclusales las cuales resultan en microtrauma del céndilo a las estructuras articulares adyacentes. (6) ara los pacientes que presentan alteraciones © sigtomatatag(s muscular a articular, se, ban, propuesto muchas formas de terapia, entre ellas a placa oclusal. Aceptando que las placas oclu- sales mejoran las relaciones maxilo-mandibula- res, alteran la relaci6n e6ndilo-fosa, producen re- lajacién muscular y reduce el espasmo entre otras, se han disefiado trabajos para cvaluar su ‘uso en diferentes dimensiones verticales: | mm de la dimensién vertical oclusal; en un punto in- termedio enire la actividad electromiogréfica ba- sal t6nica y la dimensi6n vertical oclusal; en un sitio establecido por la actividad clectromiogré- fica ténica basal (en promedio a unos § mm de Ja dimensién vertical oclusal). Los resultados de estos estudios, en pacientes con sintomatologta muscular o articular, reportan una reduccién sig- nificativa de los sintomas clfnicos al final del ‘tratamiento (tres semanas) mayor en los grupos de pacientes que usan las placas con mayor au- mento de 1a dimensién vertical (grupos dos y tres). Se podrfa concluir que la elongacién de los misculos clevadores hasta 0 cerca de la dimen- sign vertical de menor actividad clectromiogré- fica por medio de placas oclusales es més efec- tivo en producir una relajaci6n neuromuscular. 4, 13) ‘Volumen 3 No. 1. Octubre 1991DimensiGn vertical. Una revisién La literatura dental no se ha puesto de acuerdo cn la existencia poca, mfnima o inexistencia de actividad electromiogréfica en la posicién de descanso clfnico. También hay controversia en cuanto al au- mento de la dimensi6n vertical y sus efectos, ya que unos estudios reportan resultados de disfun- ign de mdsculos y articulaciones, acompafiados incluso de intrusién en los dientes postcriores, mientras que otros cstudios no observan cambios electromiograficos que indiquen patologfa (en perfodos de hasta tres semanas), ante un aumento de 1a dimensi6n vertical. De Io anterior, se podrfa concluir que el au- mento de la dimensién vertical es benéfico al principio ya que reduce 1a actividad clectromio- ‘gréfica, pero para solucionar los problemas de la ATM, deben buscarse otros procedimientos que a largo plazo garanticen los resultados. (24) Conclusions El concepto de dimensi6n vertical en odonto- logfa ha tenido gran importancia desde cl punto de vista funcional, rehabilitador y estético. Alre- dedor de él se han elaborado diversas definicio- nes y se han disefiado diferentes formas de me- dici6n, La forma més generalizada de determinar Ja dimensién vertical se ha basado en la posici6n fisiolégica de descanso y la dimensién vertical de oclusién. De los diversos métodos utilizados para su medicién, ninguno ha demostrado ser superior a los otros e incluso se ha Hegado a concluir que es més importante en wltima instancia el juicio clinico del operador y la comodidad y estética del paciente. Por Giltimo con Ja clectromiograffa, 1a cual se ha considerado como uno de Jos métodos ideales de medici6n, se han reportado estudios donde se concluye que la posicién de descanso clfnico y Ia posicién de actividad muscular minima deter- minada electromiograficamente, no coinciden, Bibliografia 1, BUORDETTE, A. H. etal. “The effects of treatment on masticatory muscle activity and mandibular posture in myofascial pain-dysfunction patients”. J. Dents. Rest. 67 (8): 1126-1130. aug. 1988, Revista Facultad de Odontologia 2. CARLSSON, G. E. et al. “Effect of increasing vertical dimension on the masaticatory system in subjects with natural teth”. J. of Prosth, Dent. Vol. 41 G): 284, march, 1979. 3. DOUGLAS, J. R. “Open rest’, a new concept in the selection of the vertical dimension of occlusion”. J of Prosth. Dent. Vol. 15 (3): 850, sept. oct. 1965. 4. EKFELDT, A. ef al. “Interocclusal distance meas ‘meat comparing chin and tooth reference point”. J (of Prosth. Dent. 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