BSc a bale = HongLeong MSIG Takaful GENERAL MEDICAL QUESTIONNAIRE (To be completed by Applicant) (Untuk diisi oleh Pemohon) Cettificate Number/Nombor ijl Name/Nama New NRIC No/Nombor KP Baru Important Notice / Notis Penting: 1. PERSONAL DATA Hong Leong MSIG Takaful Bethad ("the Operator’) safeguards your personal data in accordance with applicable laws in Malaysia. The Operator uses personal data in accordance with the Operator Notice on Personal Data as. may be amended from time to time (‘Notice on Personal Data”). The Notice on Personal Data explains the data collection purposes, the persons to whom the Operator may transfer data, your data access and correction rights and how you may Contact the Operator's Data Protection Officer. Copies of the Notice on Personal Data are available upon request or from the Operator website (wivw-himsigtakaful.com my) DATA PERIBADI- Hong Leong MSIG Tekaful Berhad ("Pengendal’) melindungi data peribadi anda selaras dengan undang: tundang di Malaysia. Pengendali menggunakan data peribadi mengikut Notis Data Peribadi Pengendalisebagaimana yang dipinda dari semasa ke semasa ("Nolis Data Peribadi’). Notis Data Peribadi menerangkan tyjuan pengumpulan data, ‘orang yang kepadanya Pengendali boleh memindahkan data, data akses anda dan hakthak pembetulan anda dan bbagaimana anda boleh menghubungi Pegawai Perlindungan Date Pengendali Salinan Notis Data Peribadi boleh didapati atas permintaen atau daripada laman web Pengendai (www. himsigtakaful.com.my). 2. Pre-contractual Duty of Disclosure / Kewajipan Pendedahan Pra-Kontrak: 2.1 Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013 (“IFSA") imposes on you : Parenggan 5 Jadval 9Akta Perkhidmatan dan Kewangan Islam 2013 (“IFSA") yang dikenakan ke atas anda (2) a duty to take reasonable care not to make 2 mistepresentation to us when answering any question in this proposal form: and kewajipan untuk mengambil langkah yang sewajamnya untuk tidak membuat salahnyata kepada Pendengali Takafulketika menjawab mana-mana soafan di dalam boring cadangan in: dan (b) a duty to take reasonable care to disclose to us any other matter that you know may be relevant to our decision ‘on whether to accept the risk which we are being asked to accept and the rates and terms to be applied Kewajipan untuk mengambil langkah yang sewajamya untuk mendedahkan kepada lami mana-mana perkara Jain yang anda tahu yang mungkin relevan dengan keputusen kami sama ada untuk menerima rsiko yang kami diminta untuk menerima dan kadar dan terme yang hendek digunapakai 2.2. Paragraph 5 of Schedule 9 ofthe IFSA aso prescribes that your duties set out in (a) and (b) above shall continue until the time the policy contract is enteral into, varied or renewed, Perenggan 5 dalam Jadual 9 IFSA juga menetapken bahawa kewajipan anda yang dinyataken dalam (a) atau (b) di atas hendakiah berterusan sehingga kontvok polis itu dibuat, diubab atau diperbafaui What is the specific nature of your complaint? / Apakah ciriciri utama masalah/rungutan anda? Please give details of any hospital referals, investigations or treatment. / Sila berikan buti-butirrujukan hospital, kajian atau rawatan. Page tof 3 General Medical Questionnate by Applicant _v3.0_Feb20163 10, 1 2, BSc a bale = HongLeong MSIG Takaful ‘What was the actual diagnosis made? / Apakah diagnosis yang sebenar? Please state date of fist diagnosis. Sila nyatakan tarikh pertama diagnosis. Was any operation done? If yes, please state exact nature of operation and date of operation done. / Adakah sebarang pembedahan dilakukan? Jka ya, sila sebutkan cisi sebenar pembedahan dan tarikh penbedahan dilakukan. Which part of the body affected? / Bahagian anggota badan yang manakah teribat? Is there any residual impaiiment? If yes, please provide details. / Adakah terdapat kecacatan sampingan? Jika ya, sila berikan butran. Have post-operative or other check-up been required? / Adakah rawatan lanjutan kepada pembedahan atau Jain-ain rawatan diperlukan? Any further checkup required? If yes, at what interval (monthly, quarterly, ete? / Adakah rawatan selanjutnya akan dilakukan?jika ya, apakah kekerapan (bulanan, suku tahunan dan sebagainya)? What (post-operative or other) treatment is/was required? / Apakah rawatan yang diperlukan (selepas pembedahan atau lain-lain)? Is/was medication prescribed? / Adakah ubat-ubatan diberikan? Has all treatment/medication ceased? If yes, when did it cease? / Adakah semua rawatan/ubatubatan diberhentikan? ka ya, bilakah diberhentikan? Page 2013 General Medical Questionnaire by Applicant v3.0 Feb2016B 14 6, 16, 0. B 9, BSc a bale = HongLeong MSIG Takaful Has there been any recurrence of the symptoms? If yes, please provide details. / Adakah tanda-tanda tersebut berulang kembali?jka ya, sila berikan butican. Was this a single attack? If no, how often does the attack/symptom occur? / Adakah serangannya sekali sahaja? ka tidak, berapa keprapkah serangannya/tanda-tanda berulang? What is the date of last attack/symptome? / Bilakah tari terakhir serangan / tanda-tanda andanya? Have steroid drugs been prescribed? It yes, please state name, dosage and how frequently taken? / Pemahkah ubat yang mengandungi steroid diberikan? Jika ya, sila nyatakan nama ubat, kekerapan dan jumlah digunakan. What was the total period of incapacity? / Berapa lamakah tempoh ketidakupayaan? When did you return to ful time continuous work? / Bilakah anda kembali bekerja sepenuh masa? Have you fully recovered? If no, please provide details. / Adakah anda sudah pulih sepenuhnya? ska tidak, sila berikan butiran. Uhereby declare and agree that all the foregoing answers given and/or statements made in this questionnaire are full, complete and true. Saya mengaku dan bersetyju bahawa semua jawapan dan kenyataan yang diberikan di atas di dalam borang soal jawab ini adalah penuh, lengkap dan benar. Signature of Applicant /Tandatangan PeMOhOM : ...s0ssensnns Date/TarKh on. Page 3of 3 General Medical Questionnaire by Applicant v3.0 Feb2016