PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB :

NOMOR : BKPSDM.820/ /2023 DAFTAR MUTASI

1. PERUBAHAN NAMA 8. KENAIKAN GAJI BERKALA
INSTANSI INDUK/LEMBAGA : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA 2. PERKAWINAN 9. PENDIDIKAN
3. KELAHIRAN 10. PINDAH ALAMAT
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN – UPTD PUSKESMAS/UPTD RSUD 4. PERCERAIAN 11. PINDAH INSTANSI
5. PENGANGKATAN/ANAK TIRI 12. BERHENTI/PENSIUN
ALAMAT ORGANISASI : KOMPLEK PERKANTORAN PEMKAB ABDYA - KEUDE PAYA 6. PANGANGKATAN/ADOPSI ANAK 13. KEMATIAN
KEC. BLANGPIDIE, KAB. ACEH BARAT DAYAK 7. KENAIKAN PANGKAT 14. DAN LAIN-LAIN

TEMPAT / TANGGAL JENIS MUTASI SESUAI NAMA ISTERI NIP ISTERI/SUAMI

NO NAMA/NIP KET
KEJADIAN MUTASI DGN DAFTAR DIATAS SUAMI (ANAK) ISTERI/SUAMI YANG KEBERAPA
1 2 3 4 5 6 7 8

1 TEUKU MAS’ADI, S.Kom PEMERINTAH KABUPATEN PPPK ZAKIYAH - 1 -

NIP. 19890210 202012 1 006 ACEH BARAT DAYA /
31 AGUSTUS 2021

Perhatian:

1. Dalam hal pemakaian nama yang lama dan nama yang baru 2. Harap lampirkan Fhoto copy SK/ Dokumen seperti Surat Nikah,
Surat Keterangan Kematian, Akte Kelahiran, dll
jika berubah itu menyangkut nama pegawai sendiri 3. NIP Isteri/ Suami diisi bila Pegawai Negeri Sipil
Surat Keterangan Kematian, Kelahiran, dll
Blangpidie, 08 Juni 2023
MENGETAHUI :
3. PPPK YANG BERSANGKUTAN,
NIP
Istri/Suami diisi bila Pegawai Negeri
a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
KEPALA BIDANG MUTASI DAN PROMOSI, TEUKU MAS’ADI, S.Kom
NIP. 19890210 202012 1 006
 HENDRI YULISDA, S.AP
Penata/NIP. 19770815 200504 2 002
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama : TEUKU MAS’ADI, S.Kom

2. NIP . Nomor Identitas
3. Golongan
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Tempat dan Tanggal lahir
7. Jenis Kelamin
8. Agama / Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat
: 19890210 202012 1 006
: III/a
: Analis Sistem Informasi
: UPTD Puskesmas / UPTD RS Teungku Peukan
: Aceh Barat Daya, 10 Februari 1989
: Laki-laki
: Islam
: Dusun Setia, Desa Baharu, Kec. Blangpidie, Kab. Aceh Barat Daya

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI

TANDA TANGAN
NO NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN ALAMAT KET
ISTERI/SUAMI

1. ZAKIYAH 12 – 07 – 1991 19 – 08 – 2021 Blangpidie

B. ANAK

NO NAMA TGL. LAHIR NAMA AYAH/IBU KETERANGAN

Mengetahui, Blangpidie, 08 Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan Yang Bersangkutan,
Kabupaten Aceh Barat Daya,

(SAFLIATI, S.S.T., M.Kes.)

Pembina Utama Muda ( TEUKU MAS’ADI, S.Kom )
NIP. 19710302 199103 2 003 NIP. 19890210 202012 1 006

CATATAN :
1. AK = Anak Kandung
2. AT = Anak Tiri
3. AA = Anak Angkat
 Lampiran 1-A : SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : TEUKU MAS’ADI, S.Kom

b. Nip. : 19890210 202012 1 006
c. Golongan : III/a
d. Jabatan / Pekerjaan : Analis Sistem Informasi
e. Satuan Organisasi : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
f. Tempat dan Tanggal lahir : Aceh Barat Daya, 10 Februari 1981
g. Agama : Islam
h. Alamat : Dusun Setia, Desa Baharu, Kec. Blangpidie, Kab. Aceh Barat Daya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya:

a. Pada Tanggal : 19 Agustus 2021

b. Di : Mesjid Agung Baitul Ghafur Aceh Barat Daya

Telah Melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita seperti tersebut dibawah ini:

a. Nama : ZAKIYAH
b. Nip. :-
c. Pangkat Gol/Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Dosen
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan Tanggal lahir : Susoh, 19 Juli 1981
g. Agama : Islam
h. Alamat : Dusun Setia, Desa Baharu, Kec. Blangpidie, Kab. Aceh Barat Daya

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Foto copy SK PPPK sebanyak 2 lembar

b. Fotocopy surat nikah sebanyak 2 lembar
c. Pas Foto ukuran 2x3 sebanyak 3 lembar

Berhubung dengan ini maka saya harapkan :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya

3. Demikian laporan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dan penyelesaian
selanjutnya.

Mengetahui, Blangpidie, 08 Juni 2023

Kepala Dinas Kesehatan Yang Bersangkutan,
Kabupaten Aceh Barat Daya,

(SAFLIATI, S.S.T., M.Kes.)

Pembina Utama Muda ( TEUKU MAS’ADI, S.Kom )
NIP. 19710302 199103 2 003 NIP. 19890210 202012 1 006