SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Agama : ........................................................
Alamat : ........................................................
Selanjutnya disebut pihak I

Nama : ........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Agama : ........................................................
Alamat : ........................................................
Selanjutnya disebut pihak ke-II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, ................
Yang Membuat Pernyataan Cerai
Pihak I Pihak II

Materai
 

........................ ......................