Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 10 Jan 2022

BAB I.
KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Fakta
KRITE No. Ada/Tidak
Elemen Penilaian dan
RIA urut (✔)
Analisis
1.1.1 1 Ditetapkan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi
acuan dalam
penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan berdasarkan
hasil identifikasi dan
analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok
pikiran pada paragraf
terakhir. (R, D, W)
3 Rencana Lima Tahunan
Puskesmas disusun
dengan melibatkan lintas
program dan lintas sector,
dengan berdasarkan pada
rencana strategis Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)
4 Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program
dan lintas sektor,
berdasarkan rencana
strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota,
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil
5 penilaian
Rencana kinerja. (R, D,
Pelaksanaan
W).
Kegiatan (RPK)
Puskesmas disusun
bersama lintas program
sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota.
(R, D, W)
6 Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Bulanan disusun
sesuai dengan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
7 Apabila ada perubahan

kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah
dilakukan revisi
perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan

tentang hak dan kewajiban
pasien, dan jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan
yang disediakan oleh
Puskesmas. (R)
2 Dilakukan sosialisasi
tentang hak dan kewajiban
pasien kepada petugas
dan pengguna layanan,
jenis-jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
kepada petugas dan
pengguna layanan terkait
hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas
program maupun lintas
sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
4 Dilakukan upaya untuk

memperoleh umpan balik
dan pengukuran kepuasan
pengguna layanan serta
penanganan
aduan/keluhan dari
pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya
yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan dan dapat
akses oleh public (D, O,
W)
1.2.1 1 Ada struktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan
yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat
uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang, dan
persyaratan jabatan. (R)
2 Kepala Puskesmas
menetapkan Penanggung
jawab dan Koordinator
3 Ditetapkan kode perilaku
pelayanan Puskesmas. (R)
Pimpinan dan pegawai
yang ada di Puskesmas
(R, D,W)
4 Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
dari Kepala Puskesmas
kepada Penanggung
jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya
kepada koordinator
pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan
kepada pelaksana
pelayanan kegiatan
apabila meninggalkan
tugas atau terdapat
kekosongan pengisian
jabatan. (R, D)
1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata
naskah Puskesmas
sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran mulai
dari huruf a sampai huruf
g. (R)
2 Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka
acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan
UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium didasarkan
pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
1.2.3 1 Dilakukan identifikasi

jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring
Puskesmas di wilayah
kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)
2 Disusun dan dilaksanakan

program pembinaan
terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas dengan jadwal
dan penanggung jawab
yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran. (R, D,
W)
rencana dan jadwal
pelaksanaan program
1.2.4 1 Dilaksanakan
pembinaan jaringan dan
pengumpulan,
jejaring. (D)
penyimpanan, analisis
data dan pelaporan serta
distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan
perundang-undangan
terkait Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W).

penyelenggaraan Sistem
informasi Puskesmas
secara periodik. (D, W)
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai

sistem pelaporan dan
solusi bila terjadi dilema
etik dalam asuhan pasien
dan dalam pelayanan UKM
(R,D,W).
2 Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan
dalam pelayanan UKM. (D,
W)
3 Manajemen etik yang
mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi pada dilema
etik dalam pelayanan UKP
dan pelayanan UKM telah
dilaksanakan sesuai
regulasi (D,W).
1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan

dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan
pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan. (R, D)
2 Disusun peta jabatan,

uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan
dan analisis beban kerja.
(R, D, W)
3 Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis,
jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis
beban kerja, (D, W) .
4 Tersedia mekanisme yang
menjamin pegawai
memiliki pendidikan,
keterampilan dan
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan
yang relevan dan terkini
(D, W)
5 Tersedia hasil
kredensialing yang
mencakup sertifikasi dan
lisensi (D,W)
1.3.2 1 Ada penetapan uraian
tugas yang berisi tugas
pokok dan tugas tambahan
untuk setiap pegawai. (R)
2 Ditetapkan indikator
penilaian kinerja pegawai
sebagaimana diminta
dalam pokok pikiran. (R)
3 Dilakukan penilaian kinerja

pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan. (D, W)
4 Ditetapkan indikator dan
mekanisme survei
kepuasan pegawai
terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP
dan kinerja pelayanan
Puskesmas. (R)
5 Dilakukan pengumpulan
data, analisis dan upaya
perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan
pegawai. (D, W)
1.3.3 1 Tersedia informasi

mengenai peluang
Pendidikan dan pelatihan
bagai semua tenaga yang
ada di Puskesmas (R,D).
2 Ada dukungan dari

manajemen bagi semua
tenaga Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang
tersebut (D,W)
3 Jika ada tenaga yang

mengikuti Pendidikan atau
pelatihan , dilakukan
evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja
(D,W)
4 Dilakukan
pendokumentasian
Pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh
pegawai Puskesmas (D)
1.3.4 1 Ditetapkan dan tersedia

kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang
terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D, O, W)

tindak lanjut secara
periodik terhadap
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)
1.3.5 1 Kegiatan orientasi

dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang
2 Dilakukan
disusun. (D, evaluasi
W) dan
pelaksanaan orientasi
(D.W)
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai
disusun, ditetapkan,
dilaksanakan, dan
dievaluasi. (R, D, W)
2 Dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan
program yang telah
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
3 Ada program dan

pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko
4 Dilakukan konseling dan
dalam pelayanan. (D, W)
pegawai yang terpapar
penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera
akibat kerja. (D, W)
1.4.1 1 Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalam
MFK serta tersedia
program MFK yang
2 ditetapkan
Puskesmas setiap tahun
menyediakan
berdasarkan
akses yang mudah identifikasi
dan
risiko.
aman (R)bagi pengguna
layanan dengan
keterbatasan fisik. (D,W)
3 Dilakukan identifikasi
terhadap area-area
berisiko yang meliputi
huruf a sampai huruf f
pada pokok pikiran. (D,W)

tindak lanjut per tri wulan
terhadap pelaksanaan
program MFK meliputi
huruf a sampai huruf f
pada pokok pikiran. (D)
1.4.2 1 Dilakukan identifikasi

terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih
daya (outsourcing)
(D,O,W)
2 Dilakukan inspeksi fasilitas
secara berkala meliputi
bangunan, prasarana dan
peralatan (D,O,W)
3 Dilakukan simulasi
terhadap kode darurat
secara berkala. (D, O,W).
1.4.3 1 Dilaksanakan program

pengelolaan limbah B3
(angka satu sd tujuh huruf
b kriteria 1.4.1) dan
sampah (R, D)
2 Pengolahan limbah B3 dan
sampah dilakukan sesuai
standar (pemilahan,
pewadahan dan
penyimpanan/TPS,
transportasi serta
pengolahan akhir) (D,W)
3 Tersedia IPAL sesuai

dengan ketentuan
undangan. (D, O)
4 Ada laporan, analisis, dan
penanganan tumpahan
dan paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3. (D,W)
1.4.4 1 Dilakukan identifikasi risiko

terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai
dengan letak geografis
Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
2 Dilaksanakannya program
manajemen bencana
meliputi angka satu
sampai dengan angka
tujuh huruf c pada kriteria
1.4.1. (D, W).
Dilakukan simulasi dan

evaluasi tahunan meliputi
angka dua sampai dengan
angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap
program kesiapan
menghadapi bencana yang
telah disusun, dan
dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
Dilakukan perbaikan
terhadap program
kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil
1.4.5 1 Dilakukan
simulai dan program
evaluasi
pencegahan
tahunan. (D) dan
penanggulangan
kebakaran angka satu
2 sampai
Dilakukanangka empat
inspeksi,
huruf d pada kriteria 1.4.1.
pengujian dan
(D, O, W)
pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm,
jalur evakuasi, serta
3 keberfungsian
Dilakukan simulasi dan alat
pemadam api. (D, terhadap
evaluasi tahunan O, W)
program pengamanan
kebakaran. (D, W)
4 Ditetapkan kebijakan
larangan merokok bagi
petugas, pengguna
layanan, dan pengunjung
di area Puskesmas. (R)
1.4.6 1 Dilakukan inventarisasi

alat kesehatan sesuai
dengan ASPAK. (R, D)
2 Dilakukan inspeksi dan

pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)
3 Dilakukan pelatihan bagi

staf agar kompeten untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu (D, W)
4 Dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)
1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi

system utilitas sesuai
dengan ASPAK (R)
2 Dilaksanakan program
pengelolaan sistem utilitas
dan sistem penunjang
lainnya sesuai huruf f
pada kriteria 1.4.1. (R)
3 Sumber air, listrik dan gas
medik tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas.
(D,O)
1.4.8 1 Ada rencana program

pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas. (R)
2 Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen
bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)
tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan
program Manajemen
bagi petugas. (D,W)
1.5.1 1 Ditetapkan Petugas

Pengelola Keuangan
Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung
jawab dan wewenang. (R)
2 Ditetapkan kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan
Puskesmas. (R)
1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
2 pemerintah
Dilakukan Pusat dan
pengawasan,
Daerah (R)
pengendalian dan
penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan
pada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W)
tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)
4 Dilakukan analisis
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
digunakan dalam
perencanaan kegiatan
masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas
(D)
5 Hasil pengawasan,
pengendalian dalam
bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja
6 Hasil pengawasan,
Puskesmas dan revisi
pengendalian
perencanaan dan
kegiatan
penilaian
bulanan (D, kinerja
W) dalam
bentuk Laporan Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP),
serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
1.6.2 1 Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan tribulanan
secara konsisten dan
periodik untuk
mengkomunikasikan,
2 mengkoordinasikan
Dilakukan pembahasandan
mengintegrasikan upaya
permasalahan, hambatan –
upaya
dalam Puskesmas (D,W)
pelaksanaan
kegiatan dan rekomendasi
3 tindak
Dilakukan lanjut
tindak dalam
lanjut
lokakarya
terhadap mini (D,W)
rekomendasi
lokakarya mini bulanan
dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)
1.6.3 1 Kepala Puskesmas

membentuk tim audit
internal dengan uraian
2 tugas,
Disusun wewenang, dan
rencana program
tanggung
audit internaljawab yang
tahunan yang
jelas. (R) kerangka acuan
dilengkapi
audit dan dilakukan
kegiatan audit sesuai
dengan rencana yang
telah disusun. (R)
3 Ada laporan dan umpan

balik hasil audit internal
kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil
audit internal baik oleh
kepala Puskesmas,
penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
5 Kepala Puskesmas
bersama dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
6 Rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi. (D)
1.7.1 1 Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/ Kota
menetapkan struktur
organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
undangan. (R)
2 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
menetapkan kebijakan
pembinaan Puskesmas
secara periodik yang
dituangkan dalam
program kerja yang jelas
dan terukur (R, D)
3 Ada bukti Dinas Kesehatan

Daerah Kabupaten/Kota
melaksanakan pembinaan
secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim
TPMDK sesuai ketentuan
kepada Puskesmas secara
periodik dengan
4 menggunakan indikator
Ada bukti Dinas Kesehatan
pembinaan program
Daerah Kabupaten/ Kota dan
menyampaikan
melakukan pendampinganhasil
pembinaan
penyusunan kepada
Rencana
Puskesmas.
Usulan (D,W)Kegiatan
Puskesmas dan Rencana
5 Pelaksanaan Kegiatan.
Ada bukti Dinas Kesehatan(D,
W)
Daerah Kabupaten/ Kota
menindaklanjuti
pelaksanaan lokakarya
mini Puskesmas yang
menjadi wewenang dalam
rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
6 Ada bukti Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota
melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)
7 Puskesmas melakukan
pembinaan Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (D, W)
Informasi
Regulasi Dokumen Bukti
tambahan
Regulasi tentang visi, misi, tujuan

dan tata nilai Puskesmas.
Regulasi tentang penetapan jenis- Bukti identifikasi dan

jenis pelayanan yang disediakan analisis data yang
puskesmas. Regulasi ini dapat menjadi dasar
disusun dalam bentuk Surat penetapan jenis-jenis
Keputusan Kepala Puskesmas pelayanan sesuai yang
tentang Kebijakan Kepemimpinan diminta pada pokok
dan Manajemen Puskesmas pikiran. Bukti
dilengkapi dengan Pedoman pertemuan untuk
Manajemen Puskesmas sebagai melakukan identifikasi
lampiran. Baik dan Kebijakan dan analisis
maupun pedoman juga memuat
tentang identifikasi dan analisis data
sebagai dasar untuk penetapan
jenis-jensi pelayanan dan
perencanaan Puskesmas.
Rencana lima tahunan puskesmas Bukti pertemuan
penyusunan rencana
limat tahunan. Bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
penyusunan rencana
lima tahunan. Bukti
Kesesuaian rencana
lima tahunan dengan
rencana strategis Dinas
Kesehatan
Rencana Usulan Kegiatan Bukti pertemuan

(lokmin) penyusunan
rencana usulan
kegiatan. Bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
penyusunan rencana
usulan kegiatan. Bukti
Rencana pelaksanaan kegiatan Kesesuaian rencana
Bukti pertemuan
tahunan lima tahunan
(lokmin) dengan
penyusunan
rencana
rencana strategis
pelaksanaanDinas
Kesehatan dan rencana
kegiatan. Bukti
lima tahunanlintas
keterlibatan
Puskesmas
program dalam
penyusunan rencana
usulan kegiatan. Bukti
Kesesuaian rencana
lima tahunan dengan
rencana alokasi
anggaran yang
ditetapkan Dinas
Kesehatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bukti pertemuan lokmin
bulanan bulanan untuk
menyusuan rencana
bulanan. Kesesuaian
rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan
dengan RPK tahunan
dan hasil capaian
kinerja bulanan revisi
Bukti dokumen (lihat
notulen
rencanalokmin bulanan)
pelaksanaan
kegiatan tahunan dan
atau bulanan sebagai
akibat terjadinya
perubahan kebijakan
SK Kepala Puskesmas tentang

kebijakan pelayanan UKP,
didalamnya memuat hak dan
kewajiban pasien. SK tentang
penetapan jenis-jenis pelayanan dan
kegiatan Puskesmas baik UKM
maupun UKP Bukti sosialisasi tentang
hak dan kewajiban
pasien dan jenis-jenis
pelayanan serta
kegiatan puskesmas,
dapat berupa tetap
muka, media cetak dan
atau media elektronik
Bukti evaluasi terhadap
dan tindak lanjutnya,
evaluasi dapat
dilakukan dengan
angket survei oleh
Puskesmas terhadap
kejelasan, kelengkapan
informasi, mudah tidak
dipahami, manfaat
informasi, menarik atau
tidak, dsb sesuai
dengan media yang
digunakan untuk
menyampaikan
informasi
Bukti adanya upaya

untuk mendapat umpan
balik dari pasien,
keluarga, sasaran UKM,
masyarakat sesuai
metoda yang
digunakan, bukti survei
kepuasan, bukti
penerimaan
aduan/keluhan, bukti
analisis, dan bukti
tindak lanjutnya
SK Bupati/Walikota atau SK Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang struktur organisasi
puskesmas yang dilengkapi dengan
uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan jabatan

pengisian jabatan penanggung
jawab dan koordinator
SK penetapan kode perilaku (Penilaian perilaku
Pimpinan dan pegawai sesuai dengan kode
perilaku yang
ditetapkan)
Kebijakan dan SOP tentang Bukti-bukti kegiatan

pendelegasian wewenang struktural. pendelegasi wewenang
Kebijakan ini dapat dituangkan struktural yang pernah
dalam SK tentang kebijakan dilakukan
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas (lihat 1.1.1 EP 2)
SK tentang pedoman tata naskah
yang memuat a sd g pada pokok
pikiran
Kumpulan SK, Pedoman, Panduan,

Kerangka Acuan, SOP terkait
dengan KMP, UKM dan UKPP
Bukti dokumen
identifikasi jaringan dan
jejaring yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas
Kerangka acuan program pembinaan Bukti pelaksanaan

jaringan dan jejaring pembinaan jaringan dan
jejaring sesuai dengan
kerangka acuan yang
disusun
Bukti pencatatan
kegiatan, evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
pedoman tentang sistem informasi pengumpulan,
jejaring
puskesmas, yang memuat penyimpanan, analisis
pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan
data dan pelaporan serta distribusi serta distribusi informasi
informasi. Kebijakan tentang sistem manual dan atau
informasi dapat juga disatukan elektronik sesuai
dalam satu SK tentang kebijakan dengan ketersediaan
Kepemimpinan dan Manajemen sistem informasi yang
Puskesmas (lihat 1.1.1 EP 2) ada di Puskesmas
Bukti evaluasi
penyelenggaraan
sistem informasi dan
tindak lanjutnya.
Evaluasi dapat
dilakukan melalui
pertemuan evaluasi,
ataupun meminta
SK Kepala Puskesmas dan atau masukan dari PJyang
Bukti form-form dan
pedoman, SOP pelaporan dan tindak pelaksana terhadap
tersedia untuk
lanjut bila terjadi dilema etik dalam sistem
pelaporaninformasi yang
dan tindak
pelayanan ada, dan manfaatnya,
lanjut jika terjadi dilema
yang
etik kemudian dibahas
bersama untuk
perbaikan dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
pelaporan jika terjadi
dilema etik
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut jika ada
pelaporan terkait
dengan dilema etik
Rencana kebutuhan tenaga Bukti pelaksanaan

berdasarkan analisis jabatan dan analisis jabatan dan
analisis beban kerja, yang meliputi beban kerja
jenis, jumlah dan kompetensi
SK Bupati/Walikota atau Kepala Peta jabatan, bukti

Dinas Kesehatan tentang Struktur analisis kebutuhan
organisasi Puskesmas yang tenaga yang disusun
dilengkapi dengan uraian jabatan berdasar analisis
untuk setiap jabatan yang ada pada jabatan dan analisis
struktur beban kerja
Bukti upaya untuk

pemenuhan kebutuhan
tenaga, baik jenis,
jumlah dan kompetensi
Bukti evaluasi
pendidikan,
keterampilan,
kompetensi,
pengalaman dan
orientasi serta
pendidikan untuk setiap
pegawai terhadap
persyaratan jabatan,
dan bukti tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan
kredensial
SK penetapan uraian tugas untuk

tiap pegawai yang berisi tugas pokok
dan tugas tambahan
SK penetapan indikator penilaian

kinerja pegawai
Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya
SK penetapan survei dan indikator
kepuasan pegawai. SOP Survei
kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja
pelayanan Puskesmas
Bukti pelaksanaan
survei kepuasan
pegawai, analisis dan
tindak lanjutnya
Kerangka acuan program diklat Bukti penyampaian

pegawai Puskesmas informasi peluang diklat
kepada semua pegawai
yang ada di puskesmas
Bukti dukungan kepala

puskesmas, para PJ
untuk mendorong atau
mengusulkan atau
menyediakan
fasilitas/biaya untuk
memanfaatkan peluang
diklat
Bukti evaluasi sesudah

mengikuti diklat
Bukti dokumentasi
pelaksanaan diklat
dalam file kepegawaian
SK Kepala Puskesmas tentang file kepegawaian setiap

kelengkapan isi file kepegawaian karyawan dan lengkap
sesuai dengan
kebijakan yang
ditetapkan
Bukti evaluasi
kepegawaian
(kerangka acuan orientasi pegawai) Bukti pelaksanaan

orientasi pegawai
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
pegawai
kerangka acuan program K3 Bukti pelaksanaan
(sebaiknya diintegrasikan dengan kegiatan program K3
program MFK) sesuai dengan
kerangka acuan yang
disusun)
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan
berkala
Bukti pelaksanaan
kegiatan imunisasi
pegawai
Bukti pelaksanaan
konseling dan tindak
lanjut jika terjadi
paparan penyakit
infeksi, kekerasan, dan
cedera akibat kerja
SK penetapan petugas yang

bertanggung jawab dalam MFK,
Kerangka Acuan Program MFK
(sebaiknya diintegrasikan dengan
program K3) Bukti dokumentasi
upaya-upaya yang
dilakukan untuk
menyediakan akses
yang mudah dan aman
bagi pengunjung
dengan keterbatasan
fisik, dapat identifikasi
pengunjung dengan
keterbatasan fisik, dan
upaya untuk membantu,
tentang layanan untuk
pengunjung yang
mempunyai
keterbatasan fisik
Bukti identifikasi area
berisiko
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan program
MFK
Bukti pelaksanaan
identifikasi pengunjung,
petugas dan petugas
alih daya
Bukti pelaksanaan
inspeksi fasilitas secara
berkala dengan
menggunakan check list
Bukti dokumentasi
pelaskanaan simulasi
kode darurat
Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan

(sebaiknya diintegrasikan dengan program pengelolaan
program K3) didalamnya memuat limbah B3
program pengelolaan limbah B3
Bukti pelaksanaan
pengelolaan limbah B 3
dan sampah mulai dari
pemilahan, pewadahan,
penyimpanan, dan
transportasi serta
pengolahan akhir,
termasuk PKS dengan
pihak ketiga transporter
dan pengolah akhir
Izin IPAL yang masih

berlaku
Bukti pencatatan
laporan tumpahan dan
atau pajanan, analisis
dan tindak lanjutnya
Bukti identifikasi risiko

bencana
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan
yang sebaiknya diintegrasikan program manajemen
dengan program K3, didalamnya bencana
memuat program manajemen
bencana)
(disaster plan kesiapan menghadapi Bukti simulasi dan

bencana) evaluasi tahunan
terhadap disaster plan.
Bukti dilakukan
debriefing, bukti
perbaikan disaster plan
berdasar hasil simulasi
Bukti perbaikan disater

plan berdasar hasil
simulasi
yang sebaiknya diintegrasikan program pencegahan
dengan program K3, didalamnya dan penanggulangan
memuat program pencegahan dan kebakaran
penanggulangan kebakaran) Bukti pelaksanaan
inspeksi, pengujian, dan
pemeliharaan alat
deteksi kebakaran
Bukti dilakukan simulasi

kebakaran dan evaluasi
terhadap simulasi yang
dilakukan
SK larangan merokok Bukti pelaksanaan
kebijakan larangan
merokok: sosialisasi,
teguran, papan
pengumuman
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi alat

yang sebaiknya diintegrasikan kesehatan pada ASPAK
dengan program K3, didalamnya
memuat program pengelolaan
peralatan kesehatan) Bukti inspeksi,
pemeliharaan dan
pengujian terhadap alat
kesehatan secara
periodik
Bukti pelatihan staf

untuk mengoperasikan
peralatan tertentu
Bukti pelaskanaan
pemeliharaan dan
kalibarasi peralatan
kesehatan
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi

yang sebaiknya diintegrasikan sistem utilitaspad a
dengan program K3, didalamnya ASPAK
memuat program pengelolaan sistem
utilitas)
yang sebaiknya diintegrasikan program pengelolaan
dengan program K3, didalamnya sistem utilitas dan
memuat program pengelolaan sistem penunjang lainnya
utilitas)
Bukti pemantauan
ketersediaan air, listrik,
gas medis 7 x 24 jam,
bukti laporan jika terjadi
gangguan ketersediaan
dan tindak lanjutnya.
(Kerangka Acuan Program MFK PKS untuk ketersediaan
yang sebaiknya diintegrasikan air, listrik, dan gas
dengan program K3, didalamnya medis
memuat program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas) Bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan program
pendidikan dan
pelatihan MFK
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
pelaksanaan program
pendidikan dan
pelatihan MFK bagi
petugas
SK penetapan petugas pengelolaan

keuangan Puskesmas (SK
Bupati/Walikota), disertai uraian
tugas dan tanggung jawab
SK tentang kebijakan pengelolaan
keuangan Puskesmas dan SOP-
SOP nya
SK tentang penetapan indikator

kinerja Puskesmas (dapat disatukan
juga dengan SK Indikator mutu)
SK tentang kebijakan pengawasan, Bukti pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja, pengendalian, dan
dan SOP-SOP pengawasan, penilaian kinerja: baik
pengendalian, penilaian kinerja, baik melalui supervisi,
melalui supervisi, pertemuan, pertemuan, lokakarya
lokakarya mini, audit, RTM dsb mini, audit, dsb
Bukti evaluasi terhadap
hasil pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya:
baik tindak lanjut
supervisi, tindak lanjut
pertemuan, tindak lanjut
lokakarya mini, tindak
lanjut audit, tindak lanjut
RTM
Bukti analisis terhadap

hasil pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja, dan
bukti tindak lanjutnya:
baik yang dilakukan
dengan supervisi,
pertemuan, lokakarya
mini, audit,
rekomendasi RTM
Bukti tindak lanjut

perbaikan kinerja,
berdasar hasil hasil
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja. Bukti
revisi rencana
Laporan
pelaksanaanpenilaian
kegiatan
kinerja Puskesmas
bulanan berdasar hasil dan
tindak lanjut perbaikan
pengawasan,
ke Dinas Kesehatan
pengendalian, dan
Kabupaten/Kota
penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan
lokmin bulanan dan
tribulanan sebagai
sarana untuk
komunikasi, koordinasi
dan integrasi
Bukti upaya-
pembahasan
upaya Puskesmas
permasalahan,
hambatan, rekomendasi
tindak lanjut dalam
lokakarya
Bukti tindakmini, dilihat
lanjut
pada notulen
terhadap rapat
rekomendasi
lokmin
lokmin, surveior
mencocokkan
pelaksanaan tindak
lanjut dibandingkan
dengan rekomendasi
tindak lanjut pada
lokmin
SK pembentukan tim audit internal
Kerangka Acuan Program Audit

internal, Kerangka Acuaan kegiatan
Audit internal untuk setiap kegiatan
audit yang direncanakan pada
kerangka acuan program audit
Bukti pelaksanaan dan

laporan serta umpan
balik hasil audit
Bukti tindak lanjut
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil
audit internal
Bukti rencana dan

pelaksanaan RTM
dengan agenda sesuai
dengan yang diminta
pada pokok pikiran
Bukti pelaksanaan
kegiatan sebagai tindak
lanjut RTM, bukti
evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan
SK Struktur Organisasi (lihat 1.2.1

EP 1)
SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Bukti pelaksanaan
Pembinaan Puskesmas oleh Dinas pembinaan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Kesehatan
Program kerja Pembinaan Kabupaten/Kota pada
Puskesmas oleh Dinas Kesehatan Puskesmas yang
disurvei
Bukti pelaksanaan
pembinaan secara
terpadu termasuk
pembinaan oleh tim
TPMDK. Rekomendasi
hasil pembinaan kepada
kepala Puskesmas
Bukti pendampingan
dari Dinas dalam
penyusunan RUK dan
RPK
Bukti tindak lanjut Dinas

Kesehatan
Kabupaten/Kota
terhadap masalah
kesehatan yang tidak
dapat diselesaikan di
tingkat Puskesmas
Bukti verifikasi dan
umpan balik dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
terhadap laporan
evaluasi kinerja
Puskesmas
Bukti-bukti tindak lanjut

terhadap hasil
pembinaan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
0.00%
Kepala Puskesmas,
Tim Manajemen
Puskesmas, para
penanggung jawab
tentang proses
penetapan jenis-jenis
pelayanan berdasar
analisis data
Kepala Puskesmas,
Tim Manajemen
Puskesmas, para
penanggung jawab
tentang proses
penyusunan rencana
lima tahunan
Kepala Puskesmas, 0
Tim Manajemen
Puskesmas, para
penanggung jawab
tentang proses
penyusunan rencana
usulan kegiatan
Kepala Puskesmas, 0
Tim Manajemen
Puskesmas, para
penanggung jawab
tentang proses
penyusunan rencana
Kepala Puskesmas, 0
Tim Manajemen
Puskesmas, para
penanggung jawab
tentang proses lokmin
bulanan dan evaluasi
kinerja bulanan, dan
penyusunan rencana
bulanan
Kepala Puskesmas, 0
Tim Manajemen
Puskesmas, para
penanggung jawab
tentang proses revisi
rencana pelaksanaan
kegiatan tahunan dan
atau bulanan bila ada
perubahan kebijakan
pemerintah
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKP, P{J UKM petugas
pendaftaran:
bagaimana melakukan
sosialisasi tentang hak
dan kewajiban pasien,
dan jenis-jenis
pelayanan, kepada
pasien, sasaran UKM,
lintas program, lintas
sektor
UKP, PJ UKM: tentang
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
tentang hak dan
kewajiban pasien,
Kegiatan Kepala Puskesmas, PJ 0

terkait dengan UKP, PJ UKM: tentang
upaya untuk bagaimana mendapat
mendapat umpan balik
umpan balik, masyarakat,
kegiatan bagaimana
penanganan pelaksanaan survei
aduan/keluhan kepuasan, bagaimana
, kegiatan penanganan
tindak lanjut aduan/keluhan
yang dilakukan
0
(Kepala Puskesmas, 0
Tata Usaha, semua PJ
tentang penyusunan
kode perilaku,
sosialisasi,
pelaksanaan dan
evaluasinya)
0
0
Kepala Puskesmas, 0
semua PJ, dan
koordinator,
bagaimana proses
pembinaan jaringan
dan jejaring
0
Kepala Puskesmas, 0
tata usaha, petugas
yang diberi tanggung
jawab mengelola
sistem informasi, para
PJ tentang
pelaksanaan
pengumpulan,
penyimpanan, analisis
data, pelaporan dan
distribusi informasi di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, 0
tata usaha, petugas
yang diberi tanggung
jawab mengelola
sistem informasi,
tentang evaluasi sistem
informasi mulai dari
pengumpulan,
penyimpanan,
Kepala Puskesmas,analisis
PJ 0
data, pelaporan
UKM, PJ UKP, tata dan
distribusi informasi
usaha tentang sistemdan
pemanfaatannya
pelaporan dan solusidi
Puskesmas
tindak lanjut jika terjadi
dilema etik
UKM, PJ UKP, tata
usaha tentang
pelaporan jika terjadi
dilema etik
UKM, PJ UKP, tata
usaha tentang tindak
lanjut jika terjadi
pelaporan terkait
dengan dilema etik
Kepala Puskesmas, 0
tata usaha: proses
analisis jabatan,
analisis beban kerja,
penyusunan uraian
jabatan, dan peta
jabatan, penyusunan
kebutuhan tenaga
kepala Puskesmas: 0
upaya untuk memenuhi
kebutuhan tenaga
kepala Puskesmas: 0
bagaimana mekanisme
dan upaya untuk
menjamin pegawai
memiliki pendidikan,
keterampilan dan
kompetensi,
pengalaman, orientasi
dan pelatihan yang
relevan dan terkini
Kepala Puskesmas, 0
tata usaha:
pelaksanaan penilaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
0
Kepala Puskesmas, 0
tata usaha, para PJ
tentang pelaksanaan
survei kepuasan
pegawai, analisis dan
tindak lanjutnya
Kepala puskesmas, 0
tata usaha, para PJ
tentang dukungan
untuk memanfaatkan
peluang diklat bagi
pegawai puskesmas
Kepala puskesmas, 0
tata usaha, para PJ
tentang evaluasi
setelah mengikuti diklat
0
Mencocokkan Tata usaha upaya 0

kelengkapan untuk melengkapi file
file kepegawaian tiap
kepegawaian pegawai
untuk
beberapa
sampel file
kepegawaian
Tata usaha tentang 0

bagaimana evaluasi
kepegawaian dan
tindak lanjut untuk
melengkapi file
kepegawaian tiap
pegawai
Kepala puskesmas, 0
tata usaha, PJ tentang
Kepala
pegawaipuskesmas, 0
tata usaha, PJ tentang
evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan
petugas
orientasi yang diberi
pegawai 0
tanggung jawab
K3/MFK tentang
penyusunan dan
pelaksanaan program
K3
tata usaha, dan 0
petugas yang diberi
tanggung jawab
K3/MFK tentang
pelaksanaan dan
tindak lanjut
pemeriksaan
kesehatan berkala
tata usaha, dan 0

petugas yang diberi
tanggung jawab
K3/MFK tentang
tata usaha, dan 0
pelaksanaan imunisasi
petugas yang diberi
pegawai
tanggung jawab
K3/MFK tentang
pelaksanaan konseling
dan tindak lanjut jika
terjadi paparan
penyakit infeksi,
kekerasan, dan cedera
akibat kerja pada
pegawai
Fasilitas yang Kepala Puskesmas, 0

diberikan untuk PJ, pegawai
memudahkan Puskesmas: upaya
akses yang yang dilakukan
aman pada Puskesmas untuk
pengunjung memudahkan akses
dengan yang aman bagi
keterbatasan pengguna layanan
fisik dengan keterbatasan
fisik
Kepala Puskesmas, 0
PJ, petugas yang diberi
tanggung jawab
MFK/K3 tentang
identifikasi area
berisiko dan upaya
untuk mengatasi
Kepala Puskesmas, 0
tata usaha, pegawai:
proses identifikasi
pengunjung, petugas,
dan petugas alih daya
Kondisi failitas: Kepala Puskesmas, PJ 0
bangunan, sarana dan prasarana:
prasarana, dan pelaksanaan inspeksi
peralatan fasilitas secara berkala
Tanda-tanda Kepala Puskesmas, PJ 0

dan simbol sarana dan prasarana,
terkait dengan PJ UKP: pelaksanaan
kode darurat simulasi kode darurat
0
Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung ajwab MFK,
PJ Sarana dan
prasarana:
pengelolaan limbah B3
dan sampah
Kondisi IPAL 0
Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab MFK,
PJ UKP, PJ Sarana
dan prasarana:
pelaporan dan tindak
lanjut jika terjadi
tumpahan dan atau
pajanan
0
Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab MFK,
tim penanggulangan
bencana: pelaksanaan
program manajemen
bencana
Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab MFK,
tim penanggulangan
bencana: penyusunan
disaster plan,
pelaksanaan simulasi
disaster plan,
debriefing dan
perbaikan disaster plan
Periksa alat Kepala Puskesmas, 0

deteksi petugas yang diberi
kebakaran tanggung jawab MFK
yang ada tentang pelaksanaan
inspeksi, pengujian,
dan pemeliharaan
Kepala Puskesmas, alat 0
deteksi
petugaskebakaran
yang diberi
tanggung jawab MFK
tentang pelaksanaan
simulasi kebakaran,
evaluasi dan tindak
lanjutnya
0
kondisi Kepala Puskesmas, 0

peralatan petugas yang diberi
kesehatan tanggung jawab MFK,
yang ada, dan PJ Sarana dan
bukti-bukti Prasaran tentang
terkait pelaksanaan inspeksi
inspeksi, pemeliharaan dan
pemeliharaan pengujian alat
dan pengujian kesehatan
yang ada pada
peralatan
tersebut
Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab MFK,
PJ Sarana dan
Prasarana, petugas
yang mengoperasikan
peralatan
tertentutentang
pelaksanaan pelatihan
untuk mengoperasikan
peralatan tertentu
bukti-bukti Kepala Puskesmas, 0
yang ada pada petugas yang diberi
peralatan tanggung jawab MFK,
terkait PJ Sarana dan
pemeliharaan Prasarana, tentang
dan pengujian pelaksanaan
peralatan pemeliharaan dan
tersebut kalibrasi peralatan
Ketersediaan 0
air, linstrik, dan
gas 7 x 24 jam
di puskesmas.
Adanya
sumber listrik,
sumber air, 0
dan gas
cadangan
Petugas yang diberi 0

tanggung jawab
MFK/K3, PJ sarana
dan prasarana: proses
pelaksanaan program
pendidikan dan
pelatihan MFK
Petugas yang diberi 0
tanggung jawab
MFK/K3, PJ sarana
dan prasarana: proses
evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan
program pendidikan
dan pelatihan MFK
bagi petugas
Kepala Puskesmas, 0
para Pj: proses
penilaian kinerja, hasil-
hasil dan tindak
lanjutnya
0
0
Kepala Puskesmas, 0
para PJ: pelaksanaan
lokmin bulanan dan
tribulanan
Kepala Puskesmas, 0
pembahasan dalam
lokmin bulanan dan
tribulanan
Kepala Puskesmas, 0
rekomendasi lokmin
bulanan dan tribulanan
0
0
Mutu, para PJ, Auditor
Internal: rencana dan
pelaksanaan RTM
0
0
Perwakilan dari Dinas 0

Kesehatan, tim
TPMDK, Kepala
Puskesmas, para PJ:
tentang proses
pelaksanaan
pembinaan oleh tim
TPMDK dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kesehatan, tim
TPMDK, Kepala
Puskesmas, para PJ:
tentang proses
pendampingan dari
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kesehatan, tim pada
waktu penyusunan
TPMDK, Kepala
RUK dan RPK
Puskesmas, para PJ:
tentang tindak lanjut
terhadap masalah yang
tidak dapat
diselesaikan di tingkat
Puskesmas
Kesehatan, tim
TPMDK, Kepala
Puskesmas, para PJ:
tentang verifikasi dan
umpan balik terhadap
laporan evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, 0
rekomendasi hasil
pembinaan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
No. Fakta dan Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian
urut Analisis (✔)
2.1.1 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga
dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (R,D, W))
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program
dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
3 Data capaian kinerja pelayanan

UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)
4 Tersedia Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D,W)
2.1.2 1 Terdapat kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
2 Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
3 Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
2.1.3 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) tahunan UKM
yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
(R)
2 Tersedia RPK bulanan untuk
masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan.
(R)
3 Tersedia Kerangka Acuan
Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan
dari masing-masing Pelayanan
UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R)
4 Dilakukan evaluasi terhadap
rencana pelaksanaan pelayanan
UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
5 Jika terjadi perubahan rencana

pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan (D)
2.2.1 1 Tersedia jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2 Jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan
(D, W).
3 Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
4 Hasil penyampaian informasi

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti
(D.W)
2.2.2 1 Dilakukan penyampaian informasi
tentang kegiatan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan,
pentahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan

dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)
3 Umpan balik/keluhan dari

masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti.
(D,W)
2.3.1 1 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan komunikasi
dan koordinasi kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)

lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang
sudah dilaksanakan (D.W).
2.4.1 1 Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan kepada
pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
2 Penanggung jawab UKM,
Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, (D,W)
3 Penanggung jawab UKM,

melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
2.5.1 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga,

tenaga administrasi dan surveior
dengan uraian tugas yang jelas.
(R)
2 Tim Pembina Keluarga melakukan

kunjungan keluarga dan intervensi
awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
3 Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga
Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat). (D)
4 Tim Pembina Keluarga

menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis
hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5 Tim Pembina Keluarga bersama
Penanggung jawab UKM,
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
6 Penanggung jawab UKM

mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)
2.5.2 1 Tim pembina keluarga bersama

dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D,
W)
2 Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakarya
triwulan Puskesmas.(D,W)
3 Dilaksanakan intervensi lanjutan

sesuai dengan rencana yang
disusun (D,W)

Puskesmas berkoordinasi dengan
Penanggung jawab UKPP,
Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)

lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
6 Koordinator pelayanan dan
melaksanakan intervensi lanjut
dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
2.5.3 1 Ditetapkannya sasaran Germas

dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas. (R)
2 Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas. (D,O,W)
3 Dilakukan upaya pelaksanaan
pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4 Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu
dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan terbentuknya
UKBM. (D,W)

pembinaan gerakan masyarakat
hidup sehat. (D,W)
2.6.1 1 Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran.
(R,D).
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
3 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4 Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke
dalam RUK. (D,W)
5 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)
esensial Kesehatan Lingkungan

(D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R.D)
esensial Kesehatan Keluarga

upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

dalam RUK

ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial Gizi.
(R.D)
esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
(D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit. (R.D)
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

(D.W.O)

dalam RUK (D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
2.7.1 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)
2 Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan.
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)

(D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
2.8.1 1 Penanggung Jawab UKM
menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2 Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan
kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM . (D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis
mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
4 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)

Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksanan
kegiatan (D,W)

menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai
dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
2.8.2 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2 Dilakukan pembahasan terhadap

hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM
oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)

Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan.
(D,W)

Penanggung jawab UKM bersama
Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)

pelayanan UKM. (R)

melakukan pengumpulan data
capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan
periodisasi pengumpulan yang
telah ditetapkan. (D,W)
3 Penanggung Jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
4 Disusun rencana tindaklanjut

berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
5 Dilakukan pelaporan data capaian

kinerja beserta kegiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6 Ada bukti umpan balik (feedback)
dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. (D)
7 Dilakukan tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota. (D)
2.8.4 1 Kepala Puskesmas, Penanggung

Jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua
kali setahun (D,W)

terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM
(D,W).
3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
4 Ada bukti umpan balik (feedback)

dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan
UKM (D)
5 Hasil umpan balik (feedback) dari

dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti
SK tentang kebijakan Pelayanan Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan
UKM, didalamnya termasuk dan harapan masyarakat, kelompok
mengatur tentang identifikasi masyarakat, keluarga, dan individu
kebutuhan dan harapan sasaran pelayanan UKM
masyarakat sebagai dasar untuk
Perencanaan pelayanan UKM
Puskesmas. SOP identifikasi
masyarakat, keluarga dan individu
sasaran pelayanan UKM (lihat
juga 1.1.1 EP 2)
Bukti dilakukan analisis terhadap

hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat bersama
dengan lintas program dan lintas
sektor, baik melalui pertemuan
pembahasan dalam lokakarya mini
atau pertemuan yang lain, serta
laporan hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan
analisisnya. Rencana Lima Tahunan,
Rencana Usulan Kegiatan, dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)
Bukti dilakukan analisis data capaian

kinerja bersama lintas program dan
lintas sektor baik melalui pertemuan
pembahasan dalam lokakarya mini
atau pertemuan yang lain, serta
laporan hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan
analisisnya. data capaian kinerja,
data PIS PK dan analisisnya sebagai
dasar untuk perencanaan UK
Puskesmas. Rencana Lima
Tahunan, Rencana Usulan Kegiatan,
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
RUK Puskesmas yang memuat
rencana untuk masing-masing
pelayanan UKM. Surveyor perlu
melihat keterkaitan hasil analisis
kebutuhan masyarakat, hasil capaian
kinerja, dan data PIS-PK yang
digunakan sebagai dasar
penyusunan RUK
RUK dan RPK Puskesmas yang

memuat rencana kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Bukti keterlibatan masyarakat

pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat, mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan
evaluasi, dapat berupa masukan
yang diperoleh secara langsung atau
melalui pertemuan, keikut sertaan
dalam kegiatan yang direncanakan,
aktif dalam kegiatan UKBM,
partisipasi dalam bentuk dana,
terlibat dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-pertemuan
monitoring dan evaluasi, dsb
Bukti keterlibatan masyarakat yang

bersumber dari swadaya masyarakat
dan atau kontribusi swasta baik
dalam bentuk dana, kegiatan yang
dibiayai dan diselenggarakan dari
swadaya masyarakat atau kontribusi
swasta, sarana, prasarana, peralatan,
barang, dsb
Bukti dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut: laporan evaluasi dan tindak
lanjut, bukti-bukti pelaksanaan
pertemuan, bukti-bukti pelaksanaan
tindak lanjut hasil evaluasi
RPK Tahunan Puskesmas yang di
dalamnya memuat Rencana
Pelaksanaan Kegiatan tiap
pelayanan UKM secara
terintegrasi
RPK bulanan untuk tiap-tiap
pelayanan UKM
KAK-KAK untuk setiap kegiatan

yang direncanaan dalam RPK
bulanan
Bukti evaluasi terhadap rencana

pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM dalam lokakarya mini bulanan
berdasar hasil pemantauan
Bukti perubahan rencana

pelaksanaan kegiatan pelayanan
UKM yang dibahas melalui forum
lokakarya mini berdasar hasil
pemantauan atau bila terjadi
perubahan kebijakan
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM,

bukti koordinasi untuk kesepakatan
jadwal
Bukti penyampaian informasi tentang

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran, masyarakat,
program, lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak, media
elektronik

perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media cetak,
media elektronik
Bukti evaluasi terhadap penyampaian

informasi dan tindak lanjutnya, yang
dapat dilakukan melalui angket survei
dan dibahas dalam lokakarya mini
atau pertemuan yang lain
kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media cetak,
media elektronik
Kejelasan metoda dan tehnologi yang

digunakan dalam pelayanan UKM
yang dilihat pada KAK tiap kegiatan
pelayanan UKM. Dapat dilakukan
juga anket survei oleh Puskesmas
untuk mendapat masukan tentang
metoda dan tehnologi yang
digunakan apakah sesuai atau tidak
Bukti umpan balik dari masyarakat,

kelompok masyarakat, sasaran UKM
yang dapat disampaikan secara
langsung melalui tatap muka, anket
survei, kotak saran, media elektronik.
Bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap umpan balik yang diberikan
untuk perbaikan pelayanan UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi lintas program dan lintas
sektor baik melalui tatap muka,
pertemuan, komunikasi lewat telpon,
SMS, WA
Bukti evaluasi terhadap koordinasi

dan komunikasi yang dilakukan, yang
dapat diperoleh melalui tatap muka,
pertemuan, anket survei dsb. Bukti
tindak lanjut untuk perbaikan
koordinasi dan komunikasi
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh

PJ UKM terhadap para koordinator
dan pelaksana kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka langsung,
supervisi, pertemuan pembinaan,
melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log
book pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan oleh
PJ UKM terhadap para koordinator
dan pelaksana kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka langsung,
supervisi, pertemuan pembinaan,
melalui telpon, SMS, WA, dsb. Log
book pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis masalah
dan hambatan
Bukti tindak lanjut berdasar hasil

pembinaan sesuai dengan
rekomendasi terhadap masalah dan
hambatan yang dibahas
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut pembinaan. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi tersebut
SK Tim Pembina Keluarga,

lengkap dengan uraian tugas
Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga: pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
Hasil penghitungan IKS tingkat

keluarga, RT, RW dan Puskesmas
Laporan kegiatan Tim Pembina

Keluarga. Bukti pertemuan dengan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
koordinator pelayanan UKM,
pelaksana pelayanan UKM untuk
menganalisis hasil kunjungan
keluarga
Bukti dilakukan intervensi lanjut pada
keluarga
Bukti dilakukan koordinasi oleh PJ

UKM untuk pelaksanaan intervensi
lanjut, baik melalui tatap muka, SMS,
telpon, WA dsb
Bukti dilakukan pertemuan lintas

program dan lintas sektor untuk
analisis IKS awal, pemetaan masalah
di tingkat wilayah. Bukti penyusunan
rencana intervensi lanjut tingkat
wilayah. Rencana Intervensi Lanjut
Bukti dilakukan komunikasi dan

koordinasi melalui lokmin bulanan
dan lokmin triwulan tentang rencana
intervensi lanjut
Bukti-bukti pelaksanaan intervensi

lanjut sesuai dengan rencana yang
disusun
Bukti PJ UKM melakukan koordinasi

dengan PJ UKP, PJ Jaringan dan
Jejaring untuk pelaksanaan intervensi
lanjut baik melalui tatap muka,
pertemuan, telpon, WA dsb
Bukti pelaksanaan supervisi, bukti

laporan, bukti pelaksanaan loka karya
mini dan pertemuan kinerja sebagai
evaluasi dan tindak lanjut pada setiap
tahapan PIS PK
Laporan intervensi lanjut oleh
koordinator dan pelaksana kegiatan
pelayanan UKM. Bukti updating
dokumentasi pelaksanaan PIS PK

sasran Germas
(Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan Pembinaan

Pembinaan Germas dan Germas
cocokkan dengan yang ada pada
RPK)
Bukti koordinasi dan komunikasi
dengan lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan pembinaan
Germas
Bukti-bukti kegiatan pemberdayaan

masyarakat, keluarga, dan individu
terkait dengan kegiatan Germas.
Hasil Evaluasi IKS yang
menunjukkan perbaikan
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

pembinaan Germas. Bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
SK Indikator kinerja pelayanan Capaian indikator kinerja pelayanan

UKM Esensial Promosi Kesehatan UKM Esensial Promosi Kesehatan
(lihat 1.6.1. EP 1)
Bukti dilaksanakan upaya promotif

dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan RPK
Bukti pemantauan dan penilaian
serta tindak lanjut terhadap capaian
indikator. Laporan pemantauan,
laporan evaluasi, bukti-bukti
pertemuan untuk memantau dan
melakukan evaluasi, serta bukti
upaya tindak lanjut terhadap capaian
yang tidak tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan dan penilaian. Rencana
tindak lanjut untuk penyusunan RUK
yang akan datang
Bukti-buki pencatatan dan pelaporan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

UKM Esensial Kesehatan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1)
pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Lingkungan sesuai dengan RPK

yang tidak tercapai

yang akan datang

UKM Esensial Kesehatan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1)

pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan RPK

yang tidak tercapai

yang akan datang


UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1. EP UKM Esensial Gizi
1)
pelayanan UKM Esensial Gizi sesuai
dengan RPK
yang tidak tercapai

yang akan datang


UKM Esensial Pencegahan dan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendaian Penyakit (lihat Pengendalian Penyakit
1.6.1. EP 1)
pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan RPK

yang tidak tercapai

yang akan datang

UKM Pengembangan (lihat 1.6.1. UKM Pengembangan
EP 1)
pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan RPK

yang tidak tercapai

yang akan datang

KAK supervisi Bukti penyusunan KAK dan Jadwal

bersama Kepala Puskesmas. Jadwal
supervisi
Bukti penyampaian KAK dan jadwal

supervisi kepada koordinator dan
pelaksana
Bukti pelaksanaan analisis mandiri

Bukti dokumentasi pelaksanaan
supervisi oleh Kepala Puskesas dan
PJ UKM
Bukti dokumen rekomendasi hasil

supervisi
Bukti tindak lanjut terhadap

rekomendasi hasil supervisi
Bukti-bukti pelaksanaan pemantauan

kegiatan pelayanan UKM sesuai
dengan jadwal dan kerangka acuan
kegiatan, baik melalui supervisi,
pemantauan terhadap laporan
kegiatan, dsb
Bukti pembahasan hasil

pemantauaun dan capaian kinerja
dalam lokmin bulanan dan lokmin
triwulan. Lihat pada agenda dan
notulen lokmin
Bukti tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan
Bukti penyesuaian rencana kegiatan

berdasar hasil pemantauan, dapat
dilihat pada notulen lokmin tentang
perubahan rencana pelaksanaan
kegiatan bulan berikutnya berdasar
hasil pemantauan
Bukti penyampaian informasi
SK indikator pelayanan UKM (lihat

1.6.1 EP 1)
Bukti pengumpulan data kinerja. Bukti

laporan capaian indikator kinerja
pelayanan UKM
Bukti pembahasan capaian indikator

kinerja pelayanan UKM, baik melalui
pertemuan dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Bukti pembahasan tindak lanjut

terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM, baik melalui
pertemuan dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Bukti laporan capaian kinerja UKM ke

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(lihat 1.6.1 EP 6)
Umpan balik dari Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota terhadap laporan
capaian kinerja UKM
Bukti tindak lanjut terhadap umpan

balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan Pertemuan

Tinjauan Manajemen membahas
capaian kinerja UKM
Bukti rencana tindak lanjut terhadap

capaian kinerja yang tidak tercapai
dari hasil pertemuan tinjauan
manajemen
Bukti laporan kinerja UKM ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat
1.6.1 EP 6)
Umpan balik dari Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota terhadap laporan
capaian kinerja UKM
Bukti tindak lanjut terhadap umpan

balik dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Observasi Wawancara Simulasi Nilai
PJ UKM dan para koordinator 0
pelayanan UKM tentang cara,
proses dan hasil identifikasi
masyarakat, keluarga dan
individu

pelayanan UKM tentang cara,
proses dan hasil analisis
terhadap hasil identifikasi
masyarakat, keluarga dan
individu, dan bagaimana
pemanfaatannya untuk
perencanaan UKM Puskesmas
oleh masing-masing
koordinator pelayanan UKM

pelayanan UKM tentang
analisis data capaian kinerja,
data PIS PK dan
pemanfaatannya untuk
perencanaan UKM Puskesmas
penyusunan RUK

penyusunan rencana kegiatan

bagaimana dan dalam bentuk
apa saja keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan

kegiatan permberdayaan
masyarakat yang bersumber
dari swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta
0
0
Kepala Puskesmas, PJ UKM: 0

tentang evaluasi rencana

proses penyusunan jadwal dan
kesepakatan jadwal, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal
kegiatan

bagaimana penyampaian
informasi tentang jadwal
kepada sasaran, masyarakat,
program, lintas sektor

bagaimana penyampaian
informasi tentang perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, lintas program,
lintas sektor

bagaimana evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampaian
informasi tentang jadwal dan
perubahan jadwal
proses penyampaian informasi
tentang kegiatan pelayanan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, lintas program,
lintas sektor

bagaimana memastikan bahwa
metoda dan tehnologi yang
digunakan dikenal oleh
masyarakat

bagaimana memperoleh
umpan balik dari masyarakat,
analisis, dan tindak lanjutnya

bagaimana komunikasi dan
koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor
untuk kegiatan pelayanan
UKM

bagaimaa evaluasi dan tindak
koordinasi dan komunikasi
kegiatan pelayanan UKM

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM
pelayanan UKM dan
pelaksana tentang kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM, apa
saja yang dibahas pada saat
pembinaan

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang tindak lanjut
terhadap kegiatan pembinaan
oleh PJ UKM

pelayanan UKM dan
pelaksana tentang evaluasi
terhadap tindak lanjut kegiatan
pembinaan oleh PJ UKM
Tim Pembina Keluarga tentang 0

pelaksanaan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
hasil kunjungan keluarga yang
dilakukan oleh Tim Pembina
Keluarga
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi lanjut
pada tingkat keluarga

tentang bagaimana koordinasi
tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan
penyusunan rencana
intervensi lanjut tingkat
pukesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM 0

tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut PIS
PK kepada lintas program dan
lintas sektor

tentang bagaimana
PIS PK k
PJ UKM: bagaimana 0
koordinasi dengan PJ UKP, PJ
Jaringan dan Jejaring untuk
Kepaa Puskesmas, PJ UKM, 0

Tim Pembina Keluarga tentang
evaluasi dan tindak lanjut
untuk setiap tahapan kegiatan
PIS PK
PJ UKM, Koordinator dan 0
pelaksana kegiatan pelayanan
UKM tentang laporan
intervensi lanjut dan updating
dokumentasi pelaksanaan PIS
PK
Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang perencanaan 0

Germas di lapangan dan pelaksanaan pembinaan
Germas
PJ UKM: bagaimana 0
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan
Pembinaan Germas
PJ UKM tentang kegiatan 0

pemberdayaan yang terkait
dengan kegiatan Germas.

tentang evaluasi dan tindak
pembinaan Germas
0
Pelaksanaan upaya promotif PJ UKM, koordinasi dan 0

dan preventif di lapangan pelaksana UKM Esensial
Promosi Kesehatan tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan
Pelaksanaan pemantauan di PJ UKM, koordinasi dan 0
lapangan pelaksana UKM Esensial
pemantauan dan evaluasi
dilakukan
PJ UKM, koordinasi dan 0

pelaksana UKM Esensial
rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan evaluasi
dilakukan
Lihat dokumen pencatatan PJ UKM, koordinator 0

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Promosi
apakah sesuai dengan yang Kesehatan tentang pencatatan
diminta dalam pedoman dan pelaporan kegiatan

Kesehatan Lingkungan
tentang pelaksanaan upaya
upaya promotif dan preventif
yang dilakukan

tentang pemantauan dan
evaluasi pelaksanaan upaya
yang dilakukan

tentang rencana tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan
dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Kesehatan
apakah sesuai dengan yang Lingkungan tentang
diminta dalam pedoman pencatatan dan pelaporan
kegiatan
0

dan preventif di lapangan pelaksana UKM Kesehatan
Keluarga tentang
dilakukan

Kesehatan Keluarga tentang
dilakukan

pelaksana UKM Kesehatan
Keluarga tentang rencana
dilakukan

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Kesehatan
apakah sesuai dengan yang Keluarga tentang pencatatan
diminta dalam pedoman dan pelaporan kegiatan

dan preventif di lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
yang dilakukan
lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
yang dilakukan

pelaksana UKM Esensial Gizi

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Gizi tentang
apakah sesuai dengan yang pencatatan dan pelaporan
diminta dalam pedoman kegiatan

Pencegahan dan
yang dilakukan

Pencegahan dan
yang dilakukan

Pencegahan dan
dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM Pencegahan
apakah sesuai dengan yang dan Pengendalian Penyakit
diminta dalam pedoman tentang pencatatan dan
pelaporan kegiatan
0

dan preventif di lapangan pelaksana UKM
Pengembangan tentang
dilakukan

lapangan pelaksana UKM
dilakukan

pelaksana UKM
rencana tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan dan evaluasi
dilakukan

dan pelaporan yang ada, pelayanan UKM
apakah sesuai dengan yang Pengembangan tentang
diminta dalam pedoman pencatatan dan pelaporan
kegiatan
0

tentang penyampaian
informasi jadwal supervisi
Koordinator masing-masing 0
kegiatan pelayanan UKM dan
pelaksana tentang analisis
mandiri sebelum supervis
dilakukan
Kepala Puskesmas dan PJ 0
UKM, koordinator, dan
UKM tentang pelaksanaan
supervisi
Kepala Puskesmas dan PJ 0

UKM, koordinator, dan
UKM tentang hasil supervisi
pelaksanaan supervisi
PJ UKM, koodinator, dan 0

tentang tindak lanjut terhadap
hasil supervisi

tentang pemantauan kegiatan
pelayanan UKM

tentang pembahasan hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM, koordinator dan 0

pelaksanan kegiatan
pelayanan UKM: tentang
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM

tentang penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan
tentang bagaimana
menyampaikan informasi

Koordinator masing-masing
pengumpulan data dan
pelaporan data capaian
indikator

pembahasan capaian indikator
kinerja UKM

pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator
kinerja UKM
Kepala Puskesmas, PJ Mutu 0

tentang pelaksanaan
Pertemuan Tinjauan
Manajemen membahas
capaian kinerja UKM
Kepala Puskesmas, PJ Mutu 0

tentang tindak lanjut
Pertemuan Tinjauan
Manajemen terkati dengan
capaian kinerja UKM
0
0
Capaian
0.00%
No. Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
urut (✔)
3.1.1 1 Puskesmas menyediakan informasi
yang jelas, mudah diphamai dan
mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap
(D,W).
2 Pendaftaran dilakukan sesuai

dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
3 Persetujuan umum diminta saat

pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat
inap (D,W)
4 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
5 Tersedia kebijakan dan prosedur

yang mangatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus.(R)
3.2.1 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan

pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan praktik
klinis, termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam medik (R,
D, O, W)
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak
tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
3 Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W).
4 Dilakukan asuhan pasien termasuk

jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)
5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
3.3.1 1 Pasien diprioritaskan atas dasar

kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
2 Pasien gawat darurat yang perlu
dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
3.4.1 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan

oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur . (D, O, W)
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien
(D)
3.5.1 1 Disusun rencana asuhan gizi

berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien.
(D)
2 Makanan disiapkan dan disimpan

dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan (D, O, W).
3 Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan didokumentasikan.
(D, W)
4 Pasien dan/ atau keluarga diberi

edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
5 Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
6 Respons pasien terhadap terapi

gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
3.6.1 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan kriteria pemulangan.
(D)
2 Resume medis diberikan kepada

pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan
atau rujukan. (D, O, W)
3.7.1 1 Pasien/keluarga pasien

memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain (D, W)
2 Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
3 Dilakukan serah terima pasien

yang disertai dengan informasi
yang lengkap (SBAR) kepada
petugas.(D, W)
3.7.2 1 Dokter/dokter gigi penangggung

jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari
FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
2 Dokter/dokter gigi penanggung

jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)
3 Monitoring dalam proses rujukan
balik harus di catat dalam form
monitoring. (D)
3.8.1 1 Penyelenggaraan Rekam Medis

dilakukan secara berurutan dari
sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan: registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis, isi
rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan data
dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam
medis, penjaminan mutu,
pelepasan informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk iwayat alergi obat
dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(D,O,W)
2 Rekam Medis diisi secara lengkap

dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
3.9.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan

nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
2 Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D, O, W)
3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i, dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O,
W)
4 Dilakukan pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
3.10.1 1 Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas. (D)
2 Dilakukan pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan

pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D,O,W)
4 Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian
obat (D, O, W)
5 Dilakukan edukasi pada setiap

pasien tentang indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)
6 Obat emergensi tersedia pada unit-

unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (O, D, W)

lanjut ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti
Bukti pemberian informasi
tentang pelayanan: tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, rujukan,
ketersediaan tempat tidur baik
melalui media cetak dan atau
media electornik maupun
secara on-line
Regulasi tentang pelayanan UKP Bukti pelaksanaan proses

di dalamnya termasuk kebijakan, pendaftaran sesuai dengan
pedoman/panduan, SOP tentang regulasi yang ada, bukti
pendaftaran, dan tentang penyampaian hak dan
penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien
Bukti dilakukan persetujuan

umum (general consent)
Bukti pelaksanaan informed

consent
Regulasi tentang pelayanan UKP

di dalamnya termasuk kebijakan,
pedoman/panduan, SOP yang
mengatur tentang pembenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus
Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan skrining.

di dalamnya termasuk yang Bukti petugas yang
mengatur tentang skrining oleh melakukan skrining
tenaga yang kompeten untuk mempunyai kompetensi yang
mengidentifikasi kebutuhan dipersyaratkan dalam regulasi
pelayanan, dan penanganan nyeri.
Ketersediaan panduan praktik
klinis
Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan
didalamnya memuat pengaturan pelimpahan wewenang secara
tentang pelimpahan wewenang tertulis
Bukti pelaksanaan kajian

awal, bukti adanya rencana
asuhan (SOAP), bukti
pelaksanaan monitoring dan
perkembangan pasien, dan
tindak lanjutnya baik pasien
rawat inap maupun rawat
jalan (CPPT)
Bukti pelaksanaan asuhan,

bukti pelaksanaan asuhan
kolaboratif (jika diperlukan),
bukti pencatatan lengkap
dalam rekam medis untuk
pemeriksaan penunjang,
tindakan, dan pengobatan,
agar tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Bukti pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasinya
yang dicatat dalam rekam
medis
(Regulasi tentang pelayanan UKP Bukti pelaksanaan triase pada

didalamnya memuat pengaturan pasien berdasar kegawatan
tentang triase)
(Regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti dalam rekam media

didalamnya memuat pengaturan bahwa pasien yang akan
tentang rujukan ke FKRTL) dirujuk diperiksa, dilakukan
stabilisasi, dan ada
komunikasi dengan FKRTL
untuk memastikan pasien
diterima di fasyanken rujukan
(regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti catatan laporan anestesi

didalamnya memuat pengaturan yang ditandatangani oleh
tentang pelayanan anestesi lokal) petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam medis
Bukti catatan laporan anestesi
yang ditandatangani oleh
petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam medis,
yang memuat jenis, dosis,
tehnik anestesi, dan
pemantauan status fisiologi
pasien
Bukti kajian kebutuhan gizi

dan rencana asuhan gizi
Bukti dokumentasi/pencatatan
bahan makanan yang masuk,
daftar menu, bukti pengaturan
suhu ruang dan kelembaban
di ruang penyimpanan, atau
lemari pendingin
Bukti pelaksanaan distribusi

makanan. Bukti pelaksanaan
pemberian makanan. Bukti
evaluasi ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan
pemesanan
Bukti edukasi pada pasien

dan atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien
Bukti proses kolaboratif untuk

merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi
medis
Bukti pemantauan terapi gizi

medis untuk mengetahui
respons pasien terhadap
terapi gizi yang diberikan
Bukti pemulangan pasien
sesuai dengan kriteria
pemulangan, bukti rencana
pemulangan pasien. Bukti
pelaksanaan rujukan pasien
Bukti pemberian resume

medis baik kepada pasien
maupuan pihka yang
berkepentingan baik pada
waktu pemulangan maupun
rujukan
Bukti pemberian informasi

rujukan kepada pasien dan
keluarga. Bukti persetujuan
untuk dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang
lain
Bukti dilakukan komunikasi

dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan.
Bukti stabilitasi pasien dalam
rekam medis
Bukti serah terima pasien

dilengkapi dengan prose
SBAR
(regulasi tentang pelayanan UKP, Bukti pelaksanaan kejian

didalamnya memuat pengaturan ulang untuk pasien PRB
tentang pelayanan pasien rujuk
balik)
Bukti pelaksanaan rujuk balik

sesuai rekomendasi umpan
balik rujukan yang dicatat
dalam rekam medis
Bukti pencatatan tindak lanjut
rujuk balik dalam form
monitoring pada rekam medis
(regulasi pelayanan UKP yang di Bukti penyelenggaraan rekam

dalamnya memuat pengaturan medis sesuai dengan regulasi:
tentang penyelenggaraan rekam egistrasi pasien,
medis) pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan
data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk iwayat
alergi obat
Bukti kelengkapan pengisian

rekam medis
Penetapan nilai normal, rentang

nilai rujukan pemeriksaan
laboratorium (dapat sebagai
ketetapan sendiri atau dimasukkan
dalam regulasi pelayanan UKP)
Bukti pencatatan ketersediaan

reagen esensial dan bahan
lain yang diperlukan untuk
pelayanan laboratorium. Bukti
pelaksanaan proses untuk
menyatakan jika reagensia
tidak tersedia
Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan
laboratorium
Bukti pelaksanaan PMI dan
PME
Bukti pelaksanaan evaluasi

dan tidak lanjut terhadap
waktu pelaporan hasil
pemerikaan laboratorium
Formularium obat Puskesmas
(regulais pelayanan UKP, Bukti-bukti pelaksanaan

didalamnya memuat tentang pengelolaan sediaan farmasi
pengelolaan sediaan farmasi dan dan BMHP: mulai dari order,
BMHP) penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan
obat, edukasi pemakaian
obat, dsb)
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi

obat, yang dicatat dalam form
rekonsiliasi obat dalam rekam
medis
Bukti pelaksanaan kajian

resep dan bukti pelaksanaan
kajian pemberian obat dengan
benar
Bukti edukasi tentagn indikasi

dan cara penggunaan obat
(dicatat dalam rekam medis
pasien rawat inap, dicatat
dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)
Bukti monitoring dan

penggantian obat emergensi
oleh petugas farmasi
Bukti evaluasi dan tindaklanjut

terhadap ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
Petugas pendaftaran, 0 0.00%
petugas customer service
(kalau ada), PJ UKP
tentang proses pemberian
informasi. Surveior dapat
juga melakukan
wawancara pada pasien
atau keluarga pasien
tentang ketersediaan
informasi tentang
pelayanan di Puskesmas
Proses pelaksanaan Petugas pendaftaran simulasi 0

pendaftaran, cocokkan tentang proses proses
dengan regulasi yang pendaftaran dan pendaftaran
ada. Proses penyampaian hak dan
penyampaian hak dan kewajiban pasien
kewajiban pasien
Petugas pendaftaran: 0
proses meminta
persetujuan umum
Proses pelaksanaan Petugas yang melakukan 0

skrining skrining, PJ UKP: tentang
bagaimana proses
pelaksanaan skrining
0
Petugas pemberi asuhan 0

(PPA): tentang proses
kajian awal, penyusunan
rencana asuhan, kajian
ulang, serta tindak
lanjutnya
PPA tentang proses 0

pemberian asuhan, dan
upaya mencegah supaya
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
Proses pemberian 0
penyuluhan/pendidikan
kesehatan pada pasien
dan keluarga
Proses pelaksanaan Simulasi 0

triase pasien gawat pelaksanaan
darurat triase
Proses rujukan pasien 0
Proses pelaksanaan PPA yang melakukan 0

anestesi lokal anestesi tentagn proses
pelaksanaan anestesi lokal
0
Proses penyiapan dan Petugas gizi: proses 0

penyimpanan bahan penyiapan dan
makanan dan penyimpanan makanan
makanan jadi yang dan bahan makanan untuk
akan didistribusikan mencegah kontaminasi dan
pembusukan
Petugas gizi dan perawat: 0

proses distribusi dan
pemberian makanan
PPA: jika pasien 0

membutuhkan terapi gizi
bagaimana pelaksanaan
proses kolaboratif untuk
merencanakan,
memberikan, dan
memantau terapi gizi
0
0
Proses pemulangan PPA: proses pemulangan, 0

dan rujukan pasien, dan proses pemberian
dan proses pembuatan resume medis pada waktu
dan pemberian resume pemulangan dan rujukan
medis
PPA: Proses pemberian 0

informasi rujukan dan
persetujuan untuk rujukan
PPA: proses rujukan, 0

memastikan kelangsungan
layanan di fasyankes
tujuan rujukan, komunikasi
dengan fasyankes tujuan
rujukan, proses stabilitasi
pasien
Proses serah terima pasien 0

rujukan
Pelaksanaan 0
pelayanan pasien rujuk
balik
Pelaksanaan PPA: proses tindak lanjut 0

pelayanan pasien rujuk pasien rujuk balik
balik
0
Proses Petugas rekam medis 0

penyelenggaraan tentang proses
rekam medis penyelenggaraan rekam
medis
Lakukan observasi PPA, petugas rekam medis 0

kelengkapan isi rekam tentang kelengkapan isi
medis dengan telaah rekam medis, bagaimana
rekam medis tertutup upaya agar rekam medis
maupun terbuka diisi lengkap, monitoing
dan evaluasi serta tindak
lanjut kelengkapan isi
rekam medis
pelabelan dan Petugas laboratorium: 0

penyimpnanan reagen bagaimana memastikan
ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain
yang diperlukan,
bagaimana proses
penyimpanan, dan
bagaimana jika reagen
tidak tersedia
Proses Petugas laboratorium: 0

penyelenggaran bagaimana prosees
pemeriksaan penyelenggaraan
laboratorium mulai dari pelayanan laboratorum
a sd i
Proses pelaksanaan Petugas laboratorium: 0
PMI bagaimanan proses
pelaksanaan PMI dan PME
serta tindak lanjutnya
Petugas laboratorium: 0
tentagn evaluasi dan tindak
lnjut terhadap waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0

pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, 0

rekonsilitasi obat dokter: proses rekonsilitasi
obat
Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 0

kajian resep dan kajian resep dan kajian
proses pelaksanaan pemberian obat dengan
kajian pemberian obat benar
dengan benar
Proses edukasi pasien Petugas farmasi: proses 0
tentang indikasi dan edukasi pasien tentang
cara penggunaan obat indikasi dan cara
penggunaan obat
Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, 0

emergensi pada unit- dokter: ketersediaan obat
unit dimana diperlukan, emergensi, monitoring dan
dengan segel khusus penggantiannya
Petugas farmasi, dokter: 0

tentang evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
No.
urut
4.1.1 1 Ditetapkannya indikator dan target
kinerja stunting disertai analisis
capaiannya (R,D,W)
2 Ditetapkan program pencegahan dan

penurunan stunting. (R)
3 Kegiatan pencegahan dan penurunan

stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (D.W)

kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi
dan balita yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan program penurunan AKI dan

AKB. (R)
3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (R,D, O, W)
4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada

masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan,
kewajiban penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R, D, W)
5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor.
(D, W)
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

program penurunan AKI dan AKN
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas. (D, W)

yang telah ditetapkan. (D. O, W)

kinerja imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)
3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai
dengan kebutuhan program imunisai.
(D,O,W)
4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R,D, O, W)
5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi dikoordinasikan dan
dan prosedur yang telah ditetapkan
bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi

serta tindaklanjut upaya perbaikan
program imunisasi. (D, W)

yang telah ditetapkan. (D.O, W)

kinerja pengendalian tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan rencana program

penanggulangan tuberkulosis. (R)
3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
4 Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D, O, W)
5 Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ( R,D, O, W).
6 Program penanggulangan tuberkulosis

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor. (D, W)
7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi

serta tindaklanjut upaya perbaikan
program penanggulangan tuberculosis.
(D, W)

yang telah ditetapkan. (D.W, O)

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang disertai capaian dan analisisnya.
(R,D,W)
2 Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM. (R)
3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan
yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)
4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D,
O, W)
5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten. ( R,D, O, W)
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

program pengendalian penyakit tidak
menular. (D, W)

yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Ada/Tidak
Informasi tambahan Regulasi
(✔)
Regulasi tentang penetapan indikator
dan target kinerja stunting (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus diukur
di Puskesmas)
Kerangka Acuan Program

Pencegahan dan penurunan stunting

dan target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita (dapat
disatukan dengan SK Kepala
di Puskesmas)
Regulasi tentang : Standar alat, obat,
bahan habis pakai, prasarana
pendukung termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Regulasi tentang pelayanan KIA yang

memuat: pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED

dan target kinerja pelayanan
imunisasi (dapat disatukan dengan
penetapan indikator-indikator yang
harus diukur di Puskesmas)
SOP rantai dingin
Regulasi tentang pelayanan

imunisasi

dan target kinerja pengendalian
tuberkulosis (dapat disatukan dengan
penetapan indikator-indikator ynag
harus diukur di Puskesmas)
SK tim TB DOTS
Standar kebutuhan logistik baik OAT

maupun non OAT
Regulasi tentang tata laksana kasus
TB (kebijakan, pedoman, panduan,
prosedur)

dan target kinerja pengendalian PTM
(dapat disatukan dengan SK Kepala
di Puskesmas)
Kerangka acuan program

pengendalian PTM
SOP pelaksanaan kegiatan PTM di

posbindu
Panduan Praktik Klinis, algoritme
untuk tata laksana PTM
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Proses pelaksanaan PJ UKM, PJ UKP, lintas

sesuai dengan program yang disusun. baik UKP maupun program, lintas sektor:
Bukti-bukti pelaksanaan koordinasi UKM terkait dengan pelaksanaan kegiatan
lintas program dan lintas sektor pencegahan dan program pencegahan dan
penurunan stunting: penurunan stunting
baik pelaksanaan
intervensi gizi spesifik
maupun intervensi gizi
sensitif
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak PJ UKM, PJ UKP, lintas

lanjut terhadap pelaksanaan program program, lintas sektor:
pencegahan dan penurunan stunting pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program
pencegahan dan
penurunan stunting
Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas,

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan petugas yang diberi
pencegahan dan penurunan stunting pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
dengan form-form penanganan stunting:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan
Kerangka Acuan program penurunan

AKI dan AKB
Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan alat, PJ UKM dan koordinator
pemakaian alat, obat, bahan habis obat, bahan habis KIA: bagaimana
pakai dan prasarana pendukung pakai dan prasarana memastikan ketersediaan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan alat, obat, bahan habis
baru lahir kesehatan ibu dan pakai dan prasarana
bayi baru lahir pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi
baru lahir
Dokumentasi pelaksanaan pelayanan PJ UKM, PJ UKP,

kesehatan masa hamil, masa koordinasi KIA, pelaksana
persalinan, masa sesudah melahirkan pelayanan KIA:
dan bayi baru lahir sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
prosedur yang ditetapkan, kewajiban pelayananan kesehatan
penggunaan partograph pada saat pada masa hamil, masa
pertolongan persalinan dan upaya persalinan, masa
stabilisasi pra rujukan pada kasus sesudah melahirkan dan
komplikasi termasuk pelayanan pada bayi baru lahir sesuai
Puskesmas mampu PONED (dilihat dengan prosedur yang
dari rekam medis, dan buku-buku ditetapkan, kewajiban
register yang ada) penggunaan partograph
pada saat pertolongan
persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas PJ UKM, PJ UKP,

program dan lintas sektor: bukti-bukti koordinasi KIA, pelaksana
pertemuan tata muka, koordinasi pelayanan KIA: koordinasi
melalui surat, maupun media kegiatan penurunan Aki
elektronik dan AKN

pencegahan dan penurunan AKI dan pemantauan, evaluasi,
AKN tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan program
pencegahan dan
penurunan AKI dan AKN

pencegahan dan penurunan AkI dan pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
AKN dengan form-form penanganan AKI dan
yang ditentukan AKN: proses pencatatan
dan pelaporan
Kerangka Acuan program Imunisasi
Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan, Kepala Puskesmas, PJ
pemakaian vaksin dan logistik untuk penyimpanan vaksin UKM, koordinator
imunisasi dan logistik imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
ketersediaan vaksin dan
logistik imunisasi
Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses Kepala Puskesmas, PJ

penerimaan vaksin, penyimpanan pengelolaan vaksin UKM, koordinator
vaksin, pemantauan suhu lemari imunisasi, pelaksana:
pendingin, penyiapan vaksin untuk bagaimana memastikan
pelayanan pengelolaan rantai dingin
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai Kepala Puskesmas, PJ

dengan kerangaka acuan program UKM, koordinator
yang disusun, bukti koordinasi lintas imunisasi, pelaksana:
program, bukti koordinasi lintas sektor pelaksanaan kegiatan
(baik melalui tatap muka, surat program imunisasi,
menyurat, media elektronik) koordinasi lintas program
dan lintas sektor

imunisasi pemantauan, evaluasi,
program imunisasi

imunisasi pelaporan sesuai tanggung jawab untuk
dengan form-form pelayanan imunisasi:
yang ditentukan proses pencatatan dan
pelaporan
Kerangka acuan program

penanggulangan tuberkulosis
Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan logistik Kepala Puskesmas, PJ

pemakaian obat dan logistik untuk dan obat untuk UKM, koordinator tim TB
pelayanan TB pelayanan TB DOTS: memastikan
ketersediaan obat dan
logistik untuk pelayanan
TB, dan pemakaiannya
Bukti pelaksanaan tata laksana kasus pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ
TB sesuai dengan form-form yang pelayanan pasien TB UKM, dokter, perawat,
harus digunakan farmasi, koordinator tim
TB DOTS: tata laksana
kasus dan pemberian
obat
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Kepala Puskesmas, PJ

program dan lintas sektor: bukti-bukti UKM, koordinator tim TB
pertemuan tata muka, koordinasi DOTS: proses koordinasi
melalui surat, maupun media lintas program dan lintas
elektronik sektor untuk pelayanan
TB
Bukti pemantauan, evaluasi, tindak Kepala Puskesmas, PJ

lanjut terhadap pelaksanaan program UKM, koordinator tim TB
penanggulangan TB DOTS, lintas program,
lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
program penanggulangan
TB
Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP,
penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai koordinator tim TB DOTS:
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form proses pencatatan dan
yang ditentukan pelaporan
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Proses pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ

program dan lintas sektor: bukti-bukti kegiatan pengendalian UKM, PJ UKP tentang
pertemuan tata muka, koordinasi PTM (surveior dapat proses dan pelaksanaan
melalui surat, maupun media melihat proses koordinasi lintas program
elektronik pelayanan baik untuk dan lintas sektor
kegiatan UKP maupun
UKM, terkait dengan
pengendalian PTM)
Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan kegiatan Kepala Puskesmas, PJ

Posbindu termasuk PTM di posbindu UKM, PJ UKP tentang
pemeriksaan/skrining proses dan pelaksanaan
kegiatan PTM di posbindu
Bukti pelaksanaan tata laksana kasus Proses pelayanan Kepala Puskesmas, PJ
PTM dalam rekam medis UKP untuk pasien UKP, dokter, perawat,
PTM (mulai dari PPA yang lain tentang
skrining, kajian awal, proses dan pelaksanaan
rencana asuhan, tata laksana kasus PTM
pelaksanaan asuhan,
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan pemantauan, Kepala Puskesmas, PJ

evaluasi dan tindak lanjut program UKM, PJ UKP tentang
pengendalain PTM pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut program
pengendalian PTM
Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian Kepala Puskesmas, PJ

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan UKM, PJ UKP tentang
pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai pencatatan dan
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form pelaporan program
yang ditentukan pengendalian PTM
Nilai Capaian
0 0.00%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
No.
urut
5.1.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing.
(R, D, W)
2 Tim Mutu menyusun dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)
3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor. (D, W)
4 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)
5.1.2 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan
mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran
keselamatan pasien, dan PPI. (R)
2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien.
(D,W)
3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan

mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis
capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan
dan perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)
5.1.3 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

indikator mutu menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)
2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran. (D, O, W)
3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja
mutu kepada masyarakat. (D, W)
5.1.4 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat

rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. (D,W)
2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan. (D.W)
3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu

kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota minimal setahun sekali. (D, W)
5.2.1 1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP.
(D,W)
2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi didokumentasikan dalam register
risiko. (D)
5.2.2 1 Program manajemen risiko disusun berdasar
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi

reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)
3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas

dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
serta dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program manajemen
risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi.(D, W)
4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
5.3.1 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)
5.3.2 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap
dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
3 Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
5.3.3 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun.(D,O,W)
2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert). (D, O, W)
5.3.4 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,
W)
5.3.5 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D,
O, W).
5.4.1 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)
5.4.2 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku

yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D,O,W)
2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
5.5.1 1 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
2 Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut

dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
5.5.2 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (D, O, W)
2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
5.5.3 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f

sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
5.5.4 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien. (D,W)
2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan

tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)
5.5.5 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
yang disusun. (D,O,W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
5.5.6 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)
2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)
Ada/Tidak
Informasi tambahan Regulasi
(✔)
Kerangka Acuan Progam Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen
Risiko, dan PPI, SK pembentukan
Tim Mutu lengkap dengan uraian
tugas dan persyaratan kompetensi
SK tentang prioritas peningkatan
mutu pelayanan, sasaran
keselamatan pasien, dan PPI dan
indikator-indikator nya
RUK dan RPK memuat program
manajemen risiko. Program
manajemen risiko disusun
berdasarkan analisis pada waktu
penyusunan register risiko (lihat 1.1.1
EP 3, 4, 5)
Kerangka Acuan Program PPI
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Pemenuhan persyaratan Ketua tim mutu, 0
kompetensi dari tim yang ada para koordinator:
proses penyusunan
program,
penjelasan tentang
program yang
disusun
Bukti penyusunan dan Ketua tim mutu, 0

perbaharuan program, bukti para koordinator
pertemuan penyusunan penanggung jawab,
program atau pembahauan dan pelaksana:
program, bukti implementasi, proses penyusunan
bukti evaluasi, dan bukti dan pembaharuan
pelaksanaan upaya perbaikan program, proses
mutu pelaksanaan
kegiatan,
monitoring dan
evaluasinya
Bukti penyampaian program Kepala Puskesmas, 0

mutu kepada lintas program tim mutu: proses
dan lintas sektor, dapat penyampaian
melalui pertemuan on site program mutu
maupun on line, atau melalui kepada lintas
media sosial program dan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan Kegiatan Ketua tim mutu, 0

pengawasan, pengendalian, pengawasan, para koordinator:
penilaian, tindak lanjut pengendalian, cara dan proses
pelaksanaan program penilaian mutu, monitoring,
peningkatan mutu, keselamatan pengendalaian,
keselamatan pasien, pasien, penilaian, dan
manajemen risiko, dan PPI manajemen risiko, tindak lanjut
dan PPI yang terhadap
dilakukan, hasil- pelaksanaan
hasil perbaikan program
yang dapat diamati peningkatan mutu,
oleh surveior untuk keselamatan
memperkuat bukti pasien, manajemen
pelaksanaan risiko dan PPI
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, dan
tindak lanjut
0
Bukti pengumpulan data dan Ka Puskesmas, PJ 0

analisis capaian indikator mutu Mutu, Koodinator
dan SKP Keselamatan
Pasien tentang
pengumpulan data
dan analisis data
capaian indikator
mutu dan SKP
Bukti evaluasi efektivitas Ka Puskesmas, PJ 0

upaya peningkatan mutu Mutu, tentang
berupa terjadinya perbaikan bagaimana menilai
capaian indikator mutu Bukti efektivitas
analisis capaian indikator mutu perbaikan mutu
puskesmas yang dilakukan.
Bukti rencana diklat mutu Ka Puskesmas, PJ 0

untuk Tim Mutu dan pegawai Mutu, tentang
Puskesmas upaya-upaya diklat
untuk meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan dalam
pebaikan mutu
Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 0

indikator mutu Bukti analisis Mutu, tentang
dengan menggunakan metoda metoda analisis dan
dan tehnik statistik yang tehnik statistik yang
dibutuhkan. Paparan Kepala digunakan.
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang capaian dan analisis
indikator mutu pada saat
survei akreditasi
Bukti pelaksanaan validasi Publikasi indikator Ka Puskesmas, PJ 0

data indikator mutu mutu, laporan INM Mutu, tentang
melalui aplikasi validasi data
indikator mutu.
Bukti kajibanding dengan Ka Puskesmas, PJ 0
puskesmas lain. Bukti analisis Mutu, tentang
data capaian indikator kajibanding data
dibandingkan dengan indikator mutu dan
puskesmas lain. Paparan analisisnya.
Kepala Pukesmas atau PJ
Mutu terkait capaian indikator,
analisis, dan kajibanding
Bukti penyampaian capaian Ka Puskesmas, PJ 0
indikator mutu ke masyarakat Mutu, tentang
melalui papan pengumuman, penyampaian
web, dan aplikasi INM kepada masyarakat
tentang capaian
indikator mutu
Bukti pelaksanaan PDSA dan Ka Puskesmas, PJ 0

PDSA terhadap capaian Mutu, tentang
indikator mutu dan SKP yang pelaksanaan upaya
tidak tercapai berdasarkan perbaikan mutu
prioritas dan ketersediaan berkesinambungan
sumber daya terhadap capaian
indikator mutu dan
SKP
Bukti evaluasi hasil ujicoba Ka Puskesmas, PJ 0

melalui siklus PDSA dan bukti Mutu, tentang
tindak lanjutnya pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
ujicoba perbaikan
yang dilakukan
Bukti dokumentasi Ka Puskesmas, PJ 0

pelaksanaan kegiatan Mutu, tentang
perbaikan. Bukti sosialisasi pelaksanaan
dan komunikasi hasil sosialisasi dan
perbaikan. Laporan komunikasi
Peningkatan Mutu Puskesmas terhadap hasil-hasil
perbaikan yang
dilakukan
Laporan PMP ke Dinas Ka Puskesmas, PJ 0

Kesehatan Kabupaten/Kota Mutu, tentang
pelaksanaan
pelaporan PMP ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota
Bukti identifikasi dan analisis Kepala Puskesmas, 0

risiko yang terkait dengan para PJ tentang
KMP, UKM, dan UKPP, proses identifikasi
berupa pertemuan-pertemuan risiko yang terkait
untuk melakukan identifikasi dengan KMP, UKM,
dan analisis risiko yang dan UKPP dan
mungkin terjadi dan pernah bagaimana
terjadi analisisnya
Register Risiko KMP, UKM, 0

dan UKPP
Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, 0
perencanaan puskesmas PJ Mutu, dan para
membahas tentang PJ tentang proses
manajemen risiko penyusunan
program
manajemen risiko
Bukti tindak lanjut dan tata Kepala Puskesmas, 0

laksana untuk reduksi dan PJ Mutu, dan para
mitigasi risiko terkait dengan PJ tentang upaya
Keselamatan pasien, K3, tindak lanjut dan
MFK, dan PPI. Bukti tata laksana reduksi
pemantauan pelaksanaan tata dan mitigasi risiko
laksana risiko
Laporan pelaksanaan program Kepala Puskesmas, 0

manajemen risiko, hasil-hasil PJ Mutu,
dan tindak lanjutnya koordinator
manajemen risiko
tentang pelaporan
pelaksanaan
program
manajemen risiko
Bukti pelaksanaan FMEA Kepala Puskesmas, 0

untuk satu proses prioritas PJ Mutu,
yang berisiko tinggi: bukti koordinator
pemilihan proses prioritas manajemen risiko
yang akan dianalisis untuk tentang cara
didisain ulang, bukti pemilihan proses
pertemuan-pertemuan yang prioritas yang akan
dilakukan, bukti disain ulang dianalisis dengan
proses prioritas, evaluasi dan FMEA, proses
tindak lanjutnya. Paparan pelaksanan FMEA,
Kepala Puskesmas atau PJ evaluasi dan tindak
Mutu tentang pelaksanaan lanjutnya
FMEA pada saat survei
akreditasi
Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 0

pasien sebelum dilakukan pasien sebelum identifikasi pasien
prosedur diagnostik, tindakan, dilakukan prosedur
pemberian obat, pemberian diagnostik,
imunisasi, dan pemberian diit,. tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit
Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 0

pasien pada kondisi khusus. pasien pada identifikasi pasien
kondisi khusus pada kondisi
khusus
Bukti pelaksanaan pemberian PPA: proses 0
perintah secara verbal (SBAR- pelaksanaan
TBK) pemberian perintah
secara verbal
(SBAR-TBK)
Bukti pelaporan nilai kritis hasil Proses Petugas Simulasi 0
pemeriksaan laboratorium penyampaian hasil laboratorium, PPA: proses
dengan TBK lab kritis proses pelaporan penyampaian
nilai kritis hasil nilai kritis hasil
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium
Bukti serah terima pasien Proses serah Dokter, perawat, Simulasi 0

sesuai dengan form yang terima pasien bidan proses serah proses serah
dibakukan terima pasien terima pasien
Daftar obat yang perlu Penyimpanan dan PJ UKP, petugas 0

diwaspadai pelabelan obat farmasi: daftar obat
yang perlu yang perlu
diwaspadai diwaspadai,
penyimpanan dan
pelabelan obat
yang perlu
diwaspadai
Bukti pengawasan dan Penyimpanan yang PJ UKP, petugas 0
pengendalian obat aman untuk obat farmasi:
psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkoti pengawasan dan
obat yang perlu diwaspadai. ka, dan pengendalian obat
Kartu stok, pencatatan penyimpanan obat psikotropika/narkoti
distribusi dan pemkaisn yang perlu ka dan obat yang
diwaspadai dan perlu diwaspadai
pelabelannya
Proses penandaan Dokter, perawat, 0

sisi operasi bidan: proses
penandaan sisi
operasi
Bukti dokumentasi verifikasi Proses verifikasi Dokter, perawat, 0
sebelum tindakan operasi atau sebelum tindakan bidan: proses
tindakan medis operasi atau verifikasi sebelum
tindakan medis tindakan operasi
atau tindakan medis
Bukti dokumentasi Dokter, perawat, 0

pelaksanaan time-out bidan: proses time-
out
Pelaksanaan Dokter, perawat, Pelaksanaan 0
skrining risiko jatuh bidan, pegawai skrning risiko
Puskesmas cara jatuh dan
skrining risiko jatuh upaya untuk
dan upaya untuk mengurangi
mengurangi risiko risiko jatuh
jatuh
Bukti evaluasi terhadap upaya Proses skrining, Dokter, perawat, 0

untuk mengurangi risiko jatuh upaya mengurangi bidan, pegawai
dan bukti tindak lanjutnya. risiko jatuh, dan Puskesmas cara
Dokumentasi dalam rekam pemantauan serta skrining risiko jatuh
medis terhaap pasien dengan evaluasinya dan upaya untuk
risiko jatuh, upaya untuk mengurangi risiko
mengurani risiko, jatuh, pemantauan
pemantauan, evaluasi dan dan evaluasinya
tindak lanjutnya
Bukti pelaporan IKP, bukti Kepala Puskesmas, 0

investigasi sederhan, bukti PJ Mutu,
RCA dan bukti pelaksanaan koordinator
tindak lanjut Keselamatan
Pasien tentang
proses pelaporan
dan tindak lanjut
jika terjadi IKP
Bukti pelaporan IKP ke KNKP 0
Bukti identifikasi perilaku- Observasi Kepala Puskesmas, 0

perilaku yang tidak terhadap perilaku PJ Mutu,
mendukung budaya pegawai terkait Koordinator
keselamatan pasien yng tidak dengan budaya Keselamatan
boleh dilakukan. Standar keselamatan Pasien tentang
perilaku yang sesuai dengan pasien pelaporan perilaku
budaya keselamatan yang tidak
pasen.Bukti pelaporan mendukung budaya
perilaku yang tidak keseamatan pasien
mendukung budaya dan tindak lanjutnya
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan diklat mutu Kepala Puskesmas, 0

dan keselamatan pasien bagi PJ Mutu,
PPA Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaksanaan diklat
keselamatan pasien
Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan PPI 0
kegiatan-kegiatan sesuai di Puskesmas baik
dengan yang direncanakan untuk kegiatan
dalam Kerangka Acuan dalam gedung
Program PPI maupun kegiatan
di lapangan
Bukti pengumpulan data Kepala Puskesmas, 0

indikator PPI, bukti Koordinator
pelaksanaan kegiatan program PPI
program PPI. Bukti tentang pemantuan,
pemantuan pelaksanaan evaluasi dan tindak
program PPI, Bukti Evaluasi lanjut pelaksanaan
Program PPI, Bukti tindak program PPI dan
lanjut pelaksanaan program indikator PPI
PPI
ICRA program PPI risiko-risiko infeksi Kepala Puskesmas, 0

terkait dengan Koordinator
sarana, prasarana, program PPI
peralatan, tentang ICRA
pembuangan program PPI
limbah, tata
laksana linen, dan
proses pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

strategi dan upaya untuk Koordinator
meminimalkan risiko sesuai program PPI
dengan ICRA yang disusun tentang tindak lanjut
terhadap ICRA
program PPI
Bukti dokumentasi Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

pelaksanaan kewaspadaan kewaspadaan Koordinator
standar standar di program PPI
Puskesmas tentang bagaimana
mengupayakan
penerapan secara
konsisten dan
pemantauan
pelaksanaan
kewaspadaan
standar
PKS dengan pihak ketiga. Kepala Puskesmas, 0

Bukti pemantauan standar Koordinator
mutu (huruf f sampai dengan program PPI
huruf h) dan pelaksanan PPI tentang bagaimana
oleh pihak ketiga memantau dan
memastikan
penerapan standar
mutu oleh pihak
ketiga
Bukti pelaksanaan edukasi Kepala Puskesmas, 0
kebersihan tangan pada tenaa Koordinator
medis, pegawai puskesmas, program PPI
pasien dan keluarga tentang
pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan pada tenaa
medis, pegawai
puskesmas, pasien
dan keluarga
Daftar perlegkapan dan ketersediaan 0

peralatan untuk kebersihan perlengkapan dan
tangan peralatan untuk
kebersihan tangan
Bukti monitoring, evaluasi, dan Kepala Puskesmas, 0
tindak lanjut pelaksanaan Koordinator
kebersihan tangan. Check list program PPI
kebersihan tangan. Capaian tentang
indikator kebersihan tangan pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
kebersihan tangan
Bukti identifikasi penyakit Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

infeksi yang ditularkan melalui kewaspadaan Koordinator
transmisi airborne berdasar transmisi program PPI
airborne tentang upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Bukti pemantauan, evaluasi Tindak lanjut Kepala Puskesmas, 0

dan tindak lanjut pelaksanaan terhadap Koordinator
kewaspadaan berdasar pemantaun program PPI
transmisi airborne. Daftar tilik pelaksanaan tentang
untuk pemantauan, pertemuan kewaspadaan pemantauan,
evaluasi berdasar transmisi evaluasi dan tindak
airborne lanjut terhadap
upaya-upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Bukti dilakukan identifkasi Kepala Puskesmas, 0
kemungkinan outbreak infeksi PJ Mutu,
di wilayah kerja, bukti koordinator PPI
pelaksanaan pertemuan untuk tentang identifikasi
mengidentifikasi, bukti kemungkinan
identiikasi dan rencana outbreak infeksi di
penanggulangan jika terjadi wilayah kerja
outbreak puskesmas
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

penanggulangan outbreak jika PJ Mutu,
terjadi, sesuai dengan rencan koordinator PPI
penanggulangan yang tentang
disusun, sesuai dengan penanggulangan
peraturan perundangan, dan outbreak yang
protokol-protokol yang ada pernah terjadi atau
yang mungkin
terjadi
Capaian
0.00%

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 10 Jan 2022

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen Rdows Akreditasi Puskesmas 10 Jan 2022

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB I.

KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

4 Rencana Usulan Kegiatan

7 Apabila ada perubahan

1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan

4 Dilakukan upaya untuk

4 Terdapat kebijakan dan

1.2.3 1 Dilakukan identifikasi

2 Disusun dan dilaksanakan

2 Dilakukan evaluasi dan

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai

1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan

2 Disusun peta jabatan,

3 Dilakukan upaya untuk

3 Dilakukan penilaian kinerja

1.3.3 1 Tersedia informasi

2 Ada dukungan dari

3 Jika ada tenaga yang

1.3.4 1 Ditetapkan dan tersedia

2 Dilakukan evaluasi dan

1.3.5 1 Kegiatan orientasi

3 Ada program dan

1.4.1 1 Terdapat petugas yang

4 Dilakukan evaluasi dan

1.4.2 1 Dilakukan identifikasi

1.4.3 1 Dilaksanakan program

3 Tersedia IPAL sesuai

1.4.4 1 Dilakukan identifikasi risiko

Dilakukan simulasi dan

1.4.6 1 Dilakukan inventarisasi

2 Dilakukan inspeksi dan

3 Dilakukan pelatihan bagi

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi

1.4.8 1 Ada rencana program

1.5.1 1 Ditetapkan Petugas

1.6.3 1 Kepala Puskesmas

3 Ada laporan dan umpan

1.7.1 1 Dinas Kesehatan Daerah

3 Ada bukti Dinas Kesehatan

Regulasi tentang visi, misi, tujuan

Regulasi tentang penetapan jenis- Bukti identifikasi dan

Rencana Usulan Kegiatan Bukti pertemuan

SK Kepala Puskesmas tentang

Bukti adanya upaya

SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan dan SOP tentang Bukti-bukti kegiatan

Kumpulan SK, Pedoman, Panduan,

Kerangka acuan program pembinaan Bukti pelaksanaan

Rencana kebutuhan tenaga Bukti pelaksanaan

SK Bupati/Walikota atau Kepala Peta jabatan, bukti

Bukti upaya untuk

SK penetapan uraian tugas untuk

SK penetapan indikator penilaian

Kerangka acuan program diklat Bukti penyampaian

Bukti dukungan kepala

Bukti evaluasi sesudah

SK Kepala Puskesmas tentang file kepegawaian setiap

(kerangka acuan orientasi pegawai) Bukti pelaksanaan

SK penetapan petugas yang

Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan

Izin IPAL yang masih

Bukti identifikasi risiko

(disaster plan kesiapan menghadapi Bukti simulasi dan