MINISTERIO DE SALUD 92.. de.....0.88 Visto, el Expediente N° 19-018780-001 que contiene la Nota Informativa N° 157-2019-DGAIN/MINSA y el Memorandum N° 100-2020-DGAIN/MINSA, de la Direccién General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional; el Informe N° 012- 2019-JME-DGOS/MINSA y el Memordndum N° 2661-2019-DGOS/MINSA, de la Direccién General de Operaciones en Salud; el Informe N° 212-2020-OGAJ/MINSA, de la Oficina General de Asesoria Juridica; y el Proveido N° 084-2020-SG/MINSA, de la Secretaria General; CONSIDERANDO: Que, los numerales | y II del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, sefialan que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, por lo que la proteccion de la salud es de interés publico, siendo responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla; Que, el numeral 1) del articulo 3 del Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, dispone como ambito de competencia del Ministerio de Salud, la salud de las personas; Que, el articulo 4 de la precitada Ley, establece que el Sector Salud esta _conformado por el Ministerio de Salud, como organismo rector, las entidades adscritas a él y aquellas instituciones publicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y personas naturales que realizan actividades vinculadas a las competencias establecidas en dicha Ley, y que tienen impacto directo 0 indirecto en la salud individual o colectiva; Que, asimismo, el articulo 4-A incorporado a la Ley antes referida a través de la Ley N° 30895, Ley que fortalece la Funcin Rectora del Ministerio de Salud, dispone que el Ministerio de Salud, en su condicién de ente rector y dentro del ambito de sus competencias, determina la politica, regula y supervisa la prestacién de los servicios de salud, a nivel nacional, en las siguientes instituciones: Essalud, Sanidad de la Policia Nacional del Peri, Sanidad de las Fuerzas Armadas, instituciones de salud del gobierno nacional y de los gobiernos regionales y locales, y demas instituciones publicas, privadas y publico-privadas; - deb. 2229 NSAQue, los literales a) y b) del articulo 5 del Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, modificado por la Ley N° 30895, sefialan que son funciones rectoras del Ministerio de Salud: formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la politica nacional y sectorial de promocién de la salud, prevencién de enfermedades, recuperacién, rehabilitacion en salud y buenas practicas en salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de gobierno; y, dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecucién y supervision de las politicas nacionales y sectoriales, la gestion de los recursos del sector, asi como para el otorgamiento y reconocimiento de derechos, fiscalizacién, sancién y ejecucién coactiva en las materias de su competencia; Que, los literales a) y b) del articulo 99 del Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, aprobado con Decreto Supremo N° 008-2017-SA, establece que la Direccién General de Aseguramiento Intercambio Prestacional tiene las funciones de proponer y supervisar politicas sectoriales, normas, lineamientos y demas documentos en materia de organizacién, funcionamiento, gestion y control de los servicios de salud; asi como, proponer politicas, procedimientos, criterios, esténdares, normas, lineamientos y documentos normativos, en materia de su competencia, con enfoque de calidad; asi como evaluar su implementacion; Que, la octava politica del Documento Técnico Politica Nacional de Calidad en Salud, aprobado con Resolucién Ministerial N° 727-2009/MINSA, establece que las organizaciones proveedoras de atencién de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administracién, implementen mecanismos para la gestién de riesgos derivados de la atencién de salud; Que, en ese contexto, mediante los documentos del visto, la Direccién General Aseguramiento e Intercambio Prestacional, en el marco de sus competencias y /funciones, ha propuesto la aprobacién de la “Directiva Sanitaria de Rondas de Seguridad del Paciente para la gestin del riesgo en la atencién de salud’, cuya finalidad es contribuir con la mejora de la calidad de vida de las personas usuarias de los servicios de salud, disminuyendo los riesgos en la atencién de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud publicas, privadas y mixtas del Sector Salud; Que, ante lo expuesto por la Direccién General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional; Con el visado del Director General de la Direccién General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional, del Director General de la Direccion General de Operaciones en Salud, de la Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica, de la Secretaria General y del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud; y, De conformidad con lo dispuesto en el Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacién y Funciones de! Ministerio de Salud y Decreto Supremo N° 008-2017- SA, que aprobé el Reglamento de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud, modificado por Decreto Supremo N° 011-2017-SA y Decreto Supremo N° 032-2017- SA;MINISTERIO DE SALUD SE RESUELVE: Articulo 1. - Aprobar la Directiva Sanitaria N° 42 -MINSA/2020/DGAIN: “Directiva Sanitaria de Rondas de Seguridad del! Paciente para la gestién del riesgo en la atencién de salud” que, en documento adjunto, forma parte integrante de la presente Resolucién Ministerial. Articulo 2. - Encargar a la Direccién General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional, la difusién, asistencia técnica, implementacion y supervision del ‘cumplimiento de la presente Directiva Sanitaria Articulo 3. — Dejar sin efecto la Resolucién Jefatural N° 393-2016-IGSS que aprobé la Directiva Sanitaria N° 003-IGSS/V.01: Rondas de Seguridad y Gestion del Riesgo para la Seguridad del Paciente. Articulo 4. - Encargar a la Oficina de Transparencia y Anticorrupcién de la Secretaria General la publicacién de la presente Directiva Sanitaria en el portal institucional del Ministerio de Salud Registrese, comuniquese y publiquese. ‘ Aan VICTOR M. ZAMORA MESIA Ministro de SaludDIRECTIVA SANITARIA N°42— MINSA/2020/DGAIN DIRECTIVA SANITARIA DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA LA GESTION DEL RIESGO EN LA ATENCION DE SALUD . FINALIDAD Contribuir con la mejora de la calidad de vida de las personas usuarias de los servicios de salud, disminuyendo los riesgos en la atencién de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS piblicas, privadas y mixtas del Sector Salud, OBJETIVO Establecer las disposiciones para la implementacién de las Rondas de Seguridad del Paciente como herramienta de gestion del riesgo en la atencién de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS publicas, privadas y mixtas del Sector Salud. AMBITO DE APLICACION La presente Directiva Sanitaria es de aplicacién obligatoria en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS publicas, privadas y mixtas del Sector Salud. BASE LEGAL * Ley N° 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias. Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. «Ley N° 30895, Ley que fortalece la funcién rectora del Ministerio de Salud. *Decreto Legislative N° 1161, que aprueba la Ley de Organizacién y Funciones del Ministerio de Salud. ‘Decreto Supremo N° 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. ‘*Decreto Supremo N° 031-2014-SA que aprueba el Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud - SUSALUD. *Decreto Supremo N° 020-2014-SA que aprueba el Texto Unico Ordenado de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. * Decreto Supremo N° 008-2017-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacién y funciones del Ministerio de Salud, y sus modificatorias. *Resolucién Ministerial N° 1472-2002-SA/DM; que aprueba el Manual de Desinfeccién y Esterilizacién Hospitalaria *Resolucién Ministerial N° 452-2003-SA/DM; que aprueba el Manual de Aislamiento Hospitalario.‘+ Resolucién Ministerial N° 753-2004/MINSA, que aprueba la NT N°020 - MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Prevencién y Control de Infecciones Intrahospitalarias. *Resolucin Ministerial N° 489-2005/MINA, que aprueba la NT N° 031 - MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de los Servicios de Cuidados Intensivos e Intermedios. + Resolucién Ministerial N° §23-2007/MINSA, que aprueba la Guia Técnica para la Evaluacién Interna de la Vigilancia, Prevencién y Control de las Infecciones Intrahospitalarias. ‘+ Resolucién Ministerial N° 184-2009/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N° 021-MINSA/DGE.V.01 Directiva Sanitaria para la Supervisién del Sistema de Vigilancia Epidemiolégica de Infecciones Intrahospitalarias + Resolucién Ministerial N° 326-2009/MINSA, que aprueba la Guia Técnica: Guia de Practica Clinica para el diagnéstico y tratamiento de Influenza por Virus A HIN1 + Resolucién Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba la Politica Nacional de Calidad en Salud + Resolucién Ministerial N° 372-2011/MINSA, que aprueba la Guia Técnica de Procedimientos de Limpieza y Desinfeccion de Ambientes en los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo. ‘+ Resolucién Ministerial N° 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS N° 021- MINSA/DGSP V.03 Norma Técnica de Salud: Categorias de Establecimientos del Sector Salud ‘+ Resolucién Ministerial N°1295-2018/MINSA, que aprueba la NTS N°144-MINSA. [2018/DIGESA Norma Técnica de Salud: Gestion Integral y Manejo de Residuos Sélidos en Establecimientos de Salud, Servicios Médicos de Apoyo y Centros de Investigacién. ‘+ Resolucién Ministerial N° 660-2014/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud NTS N° 110-MINSA/DGIEM-V.01 Infraestructura y Equipamiento de los Establecimientos de Salud del Segundo Nivel de Atencién. ‘+ Resolucién Ministerial N° 168-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico Lineamientos para la Vigilancia, Prevencién y Control de las Infecciones Asociadas a la Atencién de Salud. ‘*Resolucién Ministerial N° 302-2015/MINSA, que aprueba la NTS N°117- MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica de Salud para la Elaboracién y Uso de Guias de Practica Clinica del Ministerio de Salud * Resolucién Ministerial N° 414-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico Metodologia para la Elaboracién de Guias de Practica Clinica + Resolucién Ministerial N° 255-2016/MINSA, que aprueba la Guia Técnica para la Implementacién del Proceso de Higiene de Manos en los Establecimientos de Salud*Resolucién Ministerial N° 850-2016/MINSA, que aprueba el documento denominado, Normas para la elaboracién de Documentos Normativos del Ministerio de Salud. 5. DISPOSICIONES GENERALES 5.1. Definiciones Operativas: 5.1.1.Acciones de mejora: Es el conjunto de acciones preventivas, correctivas y de innovacién en los procesos de la organizacién que agregan valor a los productos. 5.1.2.Apreciacion del riesgo: Es el proceso que comprende la identificacién del riesgo, andlisis del riesgo y evaluacién del riesgo. 5.1.3.Accién insegura: Es la conducta que ocurre durante el proceso de atencién de salud, usualmente por accién u omisién de los miembros de! equipo. En un incidente pueden estar involucrados una o varias acciones inseguras. 5.1.4.Cultura de Seguridad: Es el patron integrado de comportamiento individual y de la organizacién, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al minimo el dafio que podria sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de atencién en salud. 5.1.5.Evento Adverso: Es una Lesién 0 resultado indeseado, no intencional, en la salud del paciente, directamente asociado con la atencién de salud. Puede ser causado por errores o por la imprevisible reaccién del organismo del paciente. 5.1.6.Evento Centinela: Es aquel evento adverso que produce la muerte o un dafio fisico 0 psicolégico severo de cardcter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento permanente o cambio en el estilo de vida cuya ocurrencia debe interpretarse como una sefial de alarma para el sistema de vigilancia de la calidad en salud, pues por lo general es la manifestacién de que algo esta fallando en el proceso de atencién. No todos los eventos adversos son eventos centinela. 5.1.7.Incidente relacionado con la seguridad del paciente: Es el suceso imprevisto y No intencional durante la atencién de salud que no ha causado dafio, pero que es susceptible de provocarlo en otras circunstancias. El dafio que podria haber ocasionado al paciente es innecesario e imprevisto. Cuando un incidente causa dafio o lesién se denomina evento adverso. 5.1.8.Infeccién Asociada a la Atencién de Salud - IAAS: Es toda condicién sistémica o localizada que resulta de la reaccién adversa a la presencia de microorganismos 0 su(s) toxina(s) en un paciente hospitalizado o en la atencién ambulatoria. Se considera IAAS si existe evidencia que esta condicién no estaba presente 0 en incubacién en el momento de la admisién, a menos que la infeccién esté relacionada a una admisién previa. Para muchas IAAS de tipo bacteriana, eso significa que la infeccién usualmente se hace evidente en 48 horas o mas, luego de la admisién en el establecimiento de salud. En el caso de los neonatos se considera como IAAS a la infeccién hospitalaria que se adquiere luego de 72 horas de permanencia hospitalaria.5.1.9.Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS: son aquellos establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, publics, privados o mixtos, creados 0 por crearse, que realizan atencién de salud con fines de prevencién, promocién, diagnéstico, tratamiento y/o rehabilitacién; asi como aquellos servicios complementarios 0 auxiliares de la atencién médica, que tienen por finalidad coadyuvar en la prevencién, promocién, diagnéstico, tratamiento ylo rehabilitacién de la salud. En adicién al cumplimiento de las normas de caracter general de! Ministerio de Salud, para brindar servicios de salud deberan encontrarse registradas en la Superintendencia Nacional de Salud. 5.1.10. Higiene de manos: Es la medida higiénica conducente a la antisepsia de las manos con el fin de reducir la flora microbiana transitoria. Consiste usualmente en frotarse las manos con un antiséptico de base alcohdlica o en lavarselas con agua y jabén normal o antimicrobiano, 5.1.11. Riesgo: Es el factor que incrementa la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso dentro del proceso de atencién de salud 5.1.12. Ronda de Seguridad del Paciente: Es una herramienta que permite evaluar la ejecucién de las Buenas Practicas de la Atencién en Salud, recomendada para fortalecer la cultura de seguridad del paciente, consiste en una visita programada a una UPSS seleccionada al azar en una determinada IPRESS, liderado por la maxima autoridad de ésta, para identificar practicas inseguras durante la atencion de salud y establecer contacto directo con el paciente, familia y personal de salud, siempre con actitud educativa y no punitiva 5.1.13. Seguridad del Paciente: Es la reduccién del riesgo de dafios innecesarios relacionados con la atencién sanitaria hasta un minimo aceptable, el cual se refiere a las nociones colectivas de los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atencion, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro. 5.1.14, Unidad Productora de Servicios (UPS): Es la unidad basica funcional del establecimiento de salud constituida por el conjunto de recursos humanos y tecnolégicos en salud (infraestructura, equipamiento, _medicamentos, procedimientos clinicos, entre otros), organizada para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados servicios, en relacién directa con su nivel de complejidad. 5.1.15. Unidad Productora de Servicios de Salud (UPSS): Es la UPS organizada para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados servicios de salud, en relacién directa con su nivel de complejidad, 5.1.16. Gestion del Riesgo: Es el procedimiento que permite, una vez caracterizado el riesgo, la aplicacién de las medidas més adecuadas para reducir al minimo los riesgos determinados y mitigar sus efectos, al tiempo que se obtienen los resultados esperados. 5.1.17.Prevencién del Riesgo: Es la modificacién del sistema para reducir las probabilidades de que surja el temido evento y regresar a un nivel de riesgo aceptable; toda medida orientada a aminorar la frecuencia y la gravedad del riesgo5.2.La presente Directiva Sanitaria estandariza la conformacién, funciones, organizacién, aplicacién y acciones post aplicacién de las Rondas de Seguridad del Paciente, con el objeto de identificar practicas inseguras y riesgos asociados a la atencién de salud 5.3. Se establece la metodologia para la valoracién y priorizaci6n de los riesgos identificados en la Ronda de Seguridad del Paciente, generando compromisos con la Direccién de la IPRESS y el personal de salud de las IPRESS piblicas, privadas y mixtas, para mejorar la seguridad del paciente. 5.4. Se establecen las disposiciones para la difusion, implementacién, supervision y evaluacién de la presente Directiva Sanitaria. 6. DISPOSICIONES ESPECIFICAS 6.1. De la conformacién y Funciones del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente: 6.1.1.De la Conformacion del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente EI Equipo de Rondas de Seguridad de! Paciente debe ser conformado mediante acto resolutivo 0 documento de la maxima autoridad o titular de la IPRESS, publica, privada 0 mixta, seguin corresponda; y actualizado anualmente. EI Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente esta conformado por: a. La maxima autoridad o titular de la IPRESS, quién es el Lider del Equipo. b. El responsable de administracién de la IPRESS c. El responsable de la Oficina/Unidad de Gestidn de la Calidad, o quien haga sus veces, quien ejerce la Secretaria Técnica d. El responsable de Epidemiologia o quien haga sus veces en la IPRESS. e. Los responsables de los Departamentos en Hospitales /Institutos 0 los responsable de las UPSS en las Micro-redes 0 sus equivalentes f. Elresponsable del Departamento! Servicio de Enfermeria g. El responsable de la UPSS de Farmacia ‘Asimismo, cuando se realiza la Ronda de Seguridad del Paciente en una IPRESS del II y Ill nivel, se incorporan al Equipo de Rondas, en tanto dure ésta, los siguientes responsables: + Elresponsable del Servicio visitado, o quien haga sus veces. + Elresponsable de Enfermeria del Servicio visitado, o quien haga sus veces. + Elresponsable de otras reas vinculadas al servicio visitado. 6.1.2.De las funciones de los miembros del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente: // Los Miembros del equipo de Rondas de Seguridad del Paciente tienen las siguientes funciones: a. El Secretario Técnico, en coordinacién con los demas miembros del equipo, elaboran el cronograma anual de Rondas de Seguridad del Paciente (Anexo 1), el cual debe ser aprobado y firmado por: el Titular/Responsable de la IPRESS, el Responsable la Oficina/Unidad de Gestién de la Calidad, 0 quien haga sus veces, el Responsable de Epidemiologia o quien haga sus veces y el Responsable del departamento/servicio de Enfermeria. Se debe incluir lafecha, hora y dia en que se aplicard la Ronda de Seguridad del Paciente, sin especificar la UPSS a visitar. b. El Lider del equipo debe convocar a los miembros del Equipo, segin el Cronograma aprobado. c. El Secretario Técnico del equipo, se encarga del registro y custodia de la informacion relacionada a las Rondas de Seguridad del Paciente, asi como, de todas aquellas acciones propias de su cargo. d. Todos los miembros del equipo firman la Hoja de Resultados de Evaluacién (Anexo 3) obtenida en cada Ronda de Seguridad del Paciente aplicada e. El Secretario Técnico, debe elaborar el informe respectivo de la Ronda de Seguridad del Paciente aplicada, y elevarlo al Despacho de la maxima autoridad o titular de la IPRESS, segiin corresponda. f, El Secretario Técnico, comunica a los responsables de las UPSS involucradas, las acciones inseguras encontradas en la atencién del paciente, asi como las recomendaciones respectivas para el monitoreo e implementacién de las mismas, segiin plazos establecidos en el Plan de Accién. 6.2. De la Organizacién, Aplicacién y Acciones post aplicacién de las Rondas de Seguridad del Paciente 6.2.1. Organizacién de las Rondas de Seguridad del Paciente a.El Lider del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente convoca al Equipo para dar inicio a la Ronda de Seguridad del Paciente, segun el Cronograma aprobado. (Anexo 1) b.La UPSS a ser visitada se identifica mediante sorteo el mismo dia de la programacién, ante la presencia de todos los miembros del Equipo de Rondas de Seguridad de! Paciente. ©.EI lider del Equipo de Rondas de Seguridad de! Paciente convoca al responsable de la UPSS seleccionada a visitar, a fin de ser incorporado al Equipo de Rondas. d.El Secretario Técnico, es el encargado de determinar el listado final de los criterios que se aplicaran a la UPSS a visitar. 6.2.2.Aplicacién de Rondas de Seguridad del Paciente a. Las Rondas de Seguridad del Paciente, en un inicio se aplican mensualmente, pudiéndose aplicar de forma quincenal, segiin lo defina el Lider de! Equipo de Rondas en el Cronograma anual. b.Las Rondas de Seguridad del Paciente se aplican en un horario diferente a la visita médica. c. La duracién de la Ronda de Seguridad de! Paciente debe ser como maximo de dos horas. d.La metodologia se basa en observacién directa, revisién documentaria y entrevistas al personal de salud y a los pacientes.e.Las observaciones deben estar centradas en identificar acciones inseguras durante la atencién del paciente, segin el Listado de Criterios de Evaluacién a ser utilizados (anexo 2). f. Al finalizar la Ronda de Seguridad del Paciente, el Secretario Técnico ingresa los datos e informacion recogida en la herramienta informatica de Rondas de ‘Seguridad del Paciente y presenta la Hoja de Resultados de Evaluacién (Anexo 3) a todos los miembros de! Equipo de Rondas para su firma en la Ronda de Seguridad del Paciente, en sefial de conformidad g.El Secretario Técnico, elabora y suscribe el informe de la Ronda de Seguridad del Paciente aplicada y adjunta la Hoja de Resultados de Evaluacién, en la que se encuentran consignadas las acciones inseguras identificadas. El informe es dirigido a la maxima autoridad o titular de la IPRESS. 6.2.3.Acciones post aplicacién de Rondas de Seguridad del Paciente - Gestion del Riesgo a.El Secretario Técnico, junto a los miembros del equipo de Rondas de Seguridad del Paciente realizan la Valoracién de los Riesgos identificados en la Ronda de Seguridad del Paciente, completando la Matriz de Riesgos. (Anexo 4) b. El Secretario Técnico, junto a los miembros del equipo de Rondas de Seguridad de! Paciente realizan la Priorizaci6n de los Riesgos identificados en la Ronda de ‘Seguridad del Paciente. (Anexo 5) ©.El Secretario Técnico, junto a los miembros del equipo de Rondas de Seguridad del Paciente convocan al responsable de la UPSS visitada, a fin de elaborar de manera conjunta el Plan de Accién a ser implementado. (Anexo 6) d.El Secretario Técnico, informa a la maxima autoridad 0 titular de la IPRESS, el Plan de Accién a ser implementado, €.El Secretario Técnico, designa a un miembro del Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente, quien es el responsable de velar por el cum de los compromisos (acciones de mejora) registrados en el Plan de Accién, encargandose ademas de realizar el monitoreo respectivo. (Anexo 7) 6.3. Difusién e Implementacién de la presente Directiva en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud 6.3.1. Direccién General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional y las Unidades de Gestion de IPRESS, realizan la difusi6n fisica y virtual de la presente directiva sanitaria en todas las IPRESS a nivel nacional. 6.3.2.La maxima autoridad o Titular de la IPRESS, segtin corresponda, debe difundir en medio fisico y digital la presente directiva a todas las UPSS y areas administrativas de la IPRESS. 6.3.3.Realizada la difusién, a la que se hace referencia en los numerales precitados, la IPRESS debe elaborar las estrategias que favorezcan la implementacion de la directiva considerando jornadas de sensibilizacion permanentes.6.3.4.El Secretario Técnico, debe desarrollar médulos de capacitacién integrales y holisticos considerando, como minimo, temas de seguridad del paciente, buenas practicas de atencién, andlisis causa-raiz y gestién del riesgo. Asimismo, considerar en el abordaje de temas, estrategias metodolégicas como talleres, trabajo de campo y evaluacién de informacién, entre otros 6.3.5.Los profesionales responsables de los Departamentos / Servicios o UPSS deben programar y gestionar los requerimientos de los equipos, materiales e insumos necesarios para cumplir con las buenas practicas evaluadas en las Rondas de Seguridad del Paciente, 64. Supervisién y Evaluacién del cumplimiento de Rondas de Seguridad del Paciente en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud 6.4.1.EI proceso de supervision se realiza mediante una herramienta preestablecida y esté a cargo de la Oficina/Unidad de Gestién de la Calidad, o quien haga sus veces, en la IPRESS. Las técnicas a utilizar son la observacién, entrevista y revision documentaria 6.4.2.La evaluacién de la aplicacién de Rondas de Seguridad del Paciente, esta a ‘cargo de la Oficina/Unidad de Gestion de la Calidad, o quien haga sus veces, en la IPRESS y se hace mediante los indicadores establecidos en la presente Directiva Sanitaria (Anexo 8) a, Porcentaje de Rondas de Seguridad de! Paciente aplicadas en la Institucion Prestadora de Servicios de Salud. b. Porcentaje de Cumplimiento de buenas practicas en la Institucién Prestadora de Servicios de Salud. c. Porcentaje de acciones de mejora implementadas en la Institucién Prestadora de Servicios de Salud. | FUENTE INDICADOR | FORMULA AUDIFABLE | FRECUENCIA % de Rondas de | N° de Rondas de - | Seguridad de! | | Seguridad det Se Tce Paciente | Paciente aplicadas | | aplicadas ena | IN* de Rondas de | Holas de Resultados | Institucién Seguridad del | Pon ae de. | ee Prestadora de Paciente ee titdad del | Servicios de | programadas x | BeGente aplcadas | ‘de Listado de Criterios | a he? N° de de Evaluacion. Practica sata |. Vetificadores | Hojas de Resultados faticas.en!@ | conformes / N° de | de Evaluacién de Trimestral Pree | _Vetificadores | Rondas de petadora 3° | evaluados x 100 | Seguridad del Salud | Paciente aplicadasN° de acciones de mejora implementadas/N° de acciones de % de acciones | de mejora | implementadas ena Instituci6n Prestadora de Plan de Accién Informe de Implementacién de acciones de mejora Fotos actualizadas de las acciones de Trimestral mejora propuestas Servicios de arity Selod mejora implementadas 7. RESPONSABILIDADES 7.1 La Direccién General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional, es la responsable de la difusién, asistencia técnica, implementacién y supervisién del cumplimiento de la presente Directiva Sanitaria 7.2 La supervision y evaluacién de la implementacién y aplicacién de la presente Directiva Sanitaria, esta a cargo de la oficina/unidad de Gestién de la Calidad, de la Microred, Red de Salud, DIRESA, GERESA, DIRIS, o quien haga sus veces, y en el nivel nacional, por la Direccién General de Aseguramiento e Intercambio Prestacional 7.3 La maxima autoridad o titular de la IPRESS, los Jefes de las UPSS 0 los responsables de las UPSS y los responsables de la administracién de la IPRESS, aplican la presente Directiva en la IPRESS, considerando el ambito de sus competencias. 8 DISPOSICIONES FINALES 8.1 Una vez aprobada la presente directiva, las Rondas de Seguridad del Paciente deben ser incluidas en el Plan Anual de Gestién de la Calidad de las IPRESS, segiin Criterios de Programacién anual, siempre en forma posterior a la conformacién del equipo que las aplicard. 8.2 Las acciones de mejora del Plan de Accién post Ronda de Seguridad del Paciente deben ser incluidas en los respectivos Planes Operativos de las IPRESS, asi come, en la programacién de actividades de las UPSS relacionados. 9 ANEXOS Anexo 1 Anexo 2: Anexo 3: Anexo 4: Modelo de Cronograma Anual de Rondas de Seguridad del Paciente. Criterios De Evaluacién Hoja de Resultados de Evaluacién \Valoracién de los Riesgos Identificados en la Ronda de Seguridad del Paciente. Priorizacién de las Intervenciones para Evitar, Reducir 0 Mitigar los Riesgos Identificados en la Ronda de Seguridad del Paciente. Modelo de Plan de Accion. Modelo de Ficha de Monitoreo. Indicadores de Evaluacién. Anexo 5: Anexo 6: Anexo 7. Anexo 8:or pepene 39 eoewapda ap agesodszy vers speus.o. sp sgeucdsoy ssite agenmesayenes 7 TPE TF tot f rope ewes |p vee wor | won [vane [won wows . ‘HaWIOIT ‘we IAON wwanDO a 7 pop evens oy yo wane | | of rar f rt t rote renan |= peck wrawoa| [== ror oH wow [was [vonos [ren was vane] | ree] ar ona ‘awnar og 1 / r zroWe 4 panos | | 7 ror zany 1 rr r rp eve ros twonoa | | oy rp Vann won | won. wow | wios | vonow | won moze vowow| | vow | vias | vanow Ta aver Oa or 3UN3I9¥d 130 GvaluND3S 30 SYONOY 30 TYNNY YYESONOUD ALNaIOVd 130 GVGTUNDAS 3d SVGNOY 3d TYNNV VWVYDONOUD aq O1300W TOXaNV Sd TEYSNOSSY/MINLL 24aIr “ap peur A EE ease vs pi sued op Sou eH HN “map einen mcr caso sae sel oe) sone 3 VEN "espana iegmeam coe ee wo pee sudo SU) BNE wna. 0 eo “evra mone ewer ve pues se) Eo HRI shengnensyqepune mentors enon ue urea sine Youre za “ae on Ha cane po pp seed op tou SN nl eager ve spine sant EM) eH HR ln convo seoastip ewe or as ate seayo sxc “aa mins eD Ha eves 68 pps seed op Sema SNH oF wR wad p sauepooe sop cx “ap ape aug a Fe saan ve pine sand op oc SRK w HRA rece pepe spat exe wo ope eed op so SU 9 20 sep myo emng seco ey ‘oo panei mas Wo ones ‘nog ng ‘804 snus sea} 9 a sae a stg DN ww Crepe ed p pe at: eae we spon satay toug wegs ee epnae specu ews meP 86H oovotumah 720 NolovMA330 901000130 YOOvaHaRSA svouoni sane NOIOWNTWAS 3G SOTUALTYD Zz OxaNya ouna.rs2. ram exe pspaq mag mney eR] [om psy aud ps sia of ene edu meumpoesupevay _sep mq seg inane ee ers pe ppg ses 9 san ma fy aa soeog exp eopenH map imag eg Ey aE caus 9 us spun sae ap soup sas wen ‘suaoed pp emreqpueny ep sey mapopaq mayen ee 0 9 wn mane saaced op 229 sw ure zx esaun sep magn en on» o pie sqacedw seaxy ma #9 sey ‘mp sag aug ot) Be oman pgs sat op sey soy owe ‘uit ppnyeweue eopence pow quauuesvg pwc cx io sys e pereenlnreeeeete oe el sme rota en mene SRA He TER A fa onan nyt ewe avalon ane [esa to» mony son as mrmmomen aren soso eau p ee koquae savor op SUD seams 6p wom Tow a seyse sep ve quae ap anquny pasty} Sienna eae = aac nom empcamecenareecenaal M-SSeCEEXOIYSNNY ETD AN AN eRBTAME YSNINDICR 2S NF Eee cate ame Se aaa fmm pa mace on an 8 ame ae 9 tag HOPhive eee | * ‘WONSYS=38 / OWOINILYINEON, ‘BOQVDISIEIA 130 NOIOWNTAS3O ¥jOOTO0OI3N | SoLLoyed SyNANE annoeT oem res Lente opt pa er oan; au botnet LSD $0 seansecntaippmmn may] jeaose used pee oo empo2 pueagRU BP DOCH CEH lot seantns pps] vm pu sma eproN se] sober saNEpEU EAP UACEUe ARES UADIOLAN HUE SSE muse ose REPS 329] 8) neSOOYSNN EO SINE YN FN eee rose an ona geieeewcan nte apna innme KOE sere eens eg SAM SE ZL cio sas yaa areca tn ese essences ean. 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PROBABILIDAD: Es la frecuencia en que una causa potencial de fallo (incumplimiento de un verificador) se produzca y dé lugar a un fallo o error, afectando la seguridad del paciente. Seleccionar una de las siguientes opciones: a. FRECUENTE (5): EI incumplimiento del verificador ha sido frecuente y recurrente, siendo casi inevitable. Es casi seguro que el fallo se producira frecuentemente. Muy alta probabilidad de ocurrencia. b. PROBABLE (4): EI incumplimiento del verificador se ha presentado con cierta frecuencia en procesos similares 0 en procesos previos que han fallado. Alta probabilidad de ocurrencia. €. OCASIONAL (3): El incumplimiento del verificador se ha presentado cocasionalmente en procesos similares 0 previos al actual. Moderada probabilidad de ocurrencia. d. INFRECUENTE (2): EI incumplimiento del verificador se ha presentado aisladamente en procesos similares 0 casi idénticos. Es razonable esperar que suceda, aunque es poco probable que suceda. e. RARO (1): El incumplimiento del verificador no se asocia a los procesos casi Idénticos, ni se ha dado nunca en el pasado, pero es concebible que suceda. PROBABILIDAD GRAVEDAD / IMPACTO: Determina la importancia o severidad del incumplimiento del verificador para el usuario (que puede ser el paciente, su familia 0 el gestor). Valora el nivel de sus consecuencias, por lo que el valor del indice aumenta en funcién de la insatisfaccién del usuario, la degradacién de las prestaciones esperadas ¥ los costes de recuperacién/ penalizacién/ indemnizacién. Seleccionar una de las siguientes opciones: a. CATASTROFICO (10): El incumplimiento del verificador es muy critico y afecta el funcionamiento de la seguridad del proceso de atencién o involucra seriamente el incumplimiento de las normas. Origina la total insatisfaccién del usuario, ya que produce la muerte del paciente. b. IMPORTANTE (7): El incumplimiento del verificador puede ser critico y afectar la seguridad del paciente. Produce un grado de insatisfaccién elevado en el paciente. Requiere de constantes reintervenciones que ponen en riesgo la vida del paciente. No existe incumplimiento de las normas. El paciente suele presentar secuelas o algin grado de discapacidad permanente. ¢. MODERADO (4): El incumplimiento del verificador produce cierto disgusto e insatisfaccién en el usuario. El usuario observara el deterioro en el rendimiento 28de la prestacién. Puede ocasionar reintervenciones. El paciente puede presentar secuelas 0 algtin grado de incapacidad temporal. TOLERABLE (2): El incumplimiento de! verificador originaria_un menor inconveniente al usuario. Probablemente, éste observard un pequefio deterioro del rendimiento de la prestacién sin darle importancia. Es facilmente subsanable. Puede requerir de una intervencién médica quiruirgica para resolver el fallo, sin generar discapacidad temporal o permanente. INSIGNIFICANTE (1): No es razonable esperar que el incumplimiento del verificador de poca importancia, origine efecto real alguno sobre el rendimiento de la prestacion. Probablemente, e! usuario no se dara cuenta del error. Puede requerir incrementar la estancia hospitalaria del paciente. * Predomina la valoracién cuya gravedad o impacto sea de mayor severidad.” GRAVEDAD / IMPACTO eases) rT IMPORTANTE 7] MODERADO. 4 TOLERABLE 2 Tee La VALORACION DEL RIESGO, es el producto de la relacién existente entre trascendencia (gravedad/impacto) con la magnitud (probabilidad de aparicién) de un riesgo, lo cual se valora en la Matriz de Riesgos de la herramienta informatica de Rondas de Seguridad del Paciente. a. Seleccionar una de las siguientes opciones. RIESGO INTOLERABLE (35 - 50): El incumplimiento del verificador se caracteriza por su altisima probabilidad y trascendencia de la aparicién de un riesgo. RIESGO IMPORTANTE (20 - 34): EI incumplimiento del verificador se caracteriza por presentar una probabilidad media de aparicién de un riesgo pero con repercusiones significativas. RIESGO MODERADO (4 - 19): El incumplimiento del verificador se caracteriza por tener probabilidad media o baja de aparicién de un riesgo y de trascendencia moderada o tolerable. RIESGO BAJO (1 - 3): El incumplimiento del verificador se caracteriza por su cescasa frecuencia y su insignificante relevancia para la aparicidn de un riesgo. [GRAVEOAD/ PAO a ene 3 (eal 16 | 28 Bua 6 | a2 |aezne aso 2 £ 4] 8 | 1 | 20 as Tal VALORACION DEL RIESGO fu RIESGO IMPORTANTE RIESGO MODERADO aaa 29MATRW DE RIESGOS acre farcome ao iaccome ‘GRAVEDAD / WPACTO ALORACION DEL RIESGO nas — = | 30L ANEXO 5 PRIORIZACION DE LAS INTERVENCIONES PARA EVITAR, REDUCIR O MITIGAR LOS RIESGOS IDENTIFICADOS EN LA RONDA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE FACTIBILIDAD DE INTERVENCION: Ei estudio de la evitabilidad o de factibilidad de una intervencién, exige considerar los siguientes aspectos: 1.1 La factibilidad cientifica, por medio de un andlisis de la evidencia disponible sobre los métodos de intervenciér 1.2 La factibilidad econémica y el costo-oportunidad de las actividades dirigidas a la intervencién, aspecto que necesariamente hay que valorar, a fin de hacer un so eficiente y efectivo de los recursos. 1.3 La estrategia de reduccién, considerando si va a ser por medio de normativas © procedimientos, de controles, de nueva tecnologia diagnéstica o terapéutica, entre otros. Seleccionar una de las siguientes opciones: a. EVITABLE (3): Cuando la Factibilidad Cientifica, Econémica y de Costo - Oportunidad, asi como la estrategia a emplear han demostrado que el riesgo puede ser eliminado 0 erradicado, a través de un Plan de erradicacién de Riesgos. b, REDUCIBLE (2): Cuando la Factibilidad Cientifica, Econémica y de Costo - Oportunidad, asi como la estrategia a emplear han demostrado que el riesgo puede ser reducido, buscando evitar la aparicién de consecuencias, a través de Un Plan de Reduccién de Riesgos. c. INEVITABLE (1): Cuando la Factibilidad Cientifica, Econémica y de Costo - Oportunidad, asi como la estrategia a emplear han demostrado que el riesgo es inevitable, por lo que es necesario limitar sus consecuencias, a través de un Plan de Mitigacién de Riesgos. FACTIBILIDAD DE INTERVENCION (ECONOMICA - CIENTIFICA) iL Ee REDUCIBLE 2 ECs ee PRIORIDAD DE INTERVENCION: Es el producto de la relacién existente entre el resultado de la Valoracién del Riesgo con la Factibilidad de la Intervencién, a partir del cual se construye el listado de priorizacién de intervenciones en el Plan de Accién. 31ce NoIDoVSaNVId NOIDOV 3d NV1d 3a 0130d0W 9 OXaNV— —E | moons | = | = | oma le a Se cooneeerain Feanmasnone| ronome = ~ | —_Notowunananam 3a arvanao¥od amemoaanoa ed ae sof eer aaa ‘OSNOLINOW 30 WHO O3YOLINOW 3G VHOI4 30 O10 LOxaNy1. ANEXO 8 INDICADORES DE EVALUACION PORCENTAJE DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE APLICADAS EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD ‘a. Formula de calculo: N° de Rondas de Seguridad del Paciente aplicadas/ N° de Rondas de Seguridad del Paciente programadas x 100 b. Tipo de Indicador: De Proceso c. Fuente Auditable: Cronograma de Rondas de Seguridad del Paciente, Hoja de Resultados de Evaluacién de Rondas de Seguridad de! Paciente aplicadas. d. Meta Anual: Porcentaje de Rondas de Seguridad del Paciente aplicadas en la Instituci6n Prestadora de Servicio de Salud > 90% e. Frecuencia de Reporte: Trimestral f. Responsable de la Medicién: Responsable de la Oficina/Unidad de Gestién de la Calidad de la IPRESS 0 quien haga sus veces. 4g. Responsable del Andlisis y Consolidacién: El Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente es responsable del andlisis y el Responsable de la Oficina/Unidad de Gestidn de la Calidad de la IPRESS o quien haga sus veces de la consolidacién. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE BUENAS PRACTICAS EN LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD a. Formula de cdlculo: N° de Verificadores conformes / N° de Verificadores evaluados x 100 b. Tipo de Indicador: De Resultado c. Fuente Auditable: Listado de Criterios de Evaluacién, Hoja de Resultados de Evaluacién de la Ronda de Seguridad del Paciente aplicadas. d. Meta Anual: Porcentaje de Cumplimiento de Buenas Practicas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud > 90% por Ronda de Seguridad del Paciente. fe. Frecuencia de Reporte: Trimestral f. Responsable de la Medicién: Responsable de la Oficina/Unidad de Gestién de la Calidad de la IPRESS 0 quien haga sus veces. 4g. Responsable del Analisis y Consolidacién: El Equipo de Rondas de Seguridad del Paciente es responsable del andlisis y el Responsable de la Oficina/Unidad de Gestidn de la Calidad de la IPRESS o quien haga sus veces, de la consolidacién. 34PORCENTAJE DE ACCIONES DE MEJORA IMPLEMENTADAS EN LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD a Formula de calculo: N° de acciones de mejora implementadas/ N° de acciones de mejora propuestas x 100 Tipo de Indicador: De Proceso y Resultado Fuente Auditable: Plan de Accién, Informe de Implementacién de acciones de mejora, fotos actualizadas de las acciones de mejora implementadas. Meta Anual: Porcentaje de acciones de mejora implementadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud > 90% por Ronda de Seguridad del Paciente, Frecuencia de Reporte: Trimestral Responsable de la Medicién: Responsable de la Oficina/Unidad de Gestién de la Calidad de la IPRESS 0 quien haga sus veces. Responsable del Andlisis y Consolidacién: EI Responsable de la Oficina/Unidad de Gestién de la Calidad de la IPRESS o quien haga sus veces de la 35